Presentación de un caso
Mg. Pamela Bertoldo
M es una adolescente de 15 años. Acude a la consulta de urgencias del
centro de salud, acompañada por una amiga. Le cuenta a su médico de
cabecera que ¡por mala suerte! se le ha roto el preservativo a su novio.
Ella había oído hablar sobre “la píldora del día después”. Ha buscado
por internet información y ha encontrado una página del laboratorio que
la comercializa, en la que informa sobre su uso y asegura que no
produce aborto. Viene a pedir al médico la receta para comprarla en la
farmacia.
Pero se encuentra con que el médico plantea objeción de conciencia ya
que, en su opinión, uno de los mecanismos de la píldora es su acción
abortiva. Desorientada sale y consulta en una farmacia…………………
(Caso extraído de Fisterra, adaptado para el desarrollo del taller)
Resolución del caso
1. En función de su formación farmacéutica; ¿concuerda
técnicamente con el médico? Justifique su respuesta desde el
mecanismo de acción.
2. ¿Cuál cree que es el papel del farmacéutico en una situación
semejante?
3. ¿Qué información cree que debe dar a conocer a la paciente en
estas circunstancias?
4. Habitualmente al dispensar la “píldora del día después”, ¿da a
conocer datos relacionados con su eficacia y la seguridad?
Mg. Pamela Bertoldo
5. ¿Ha tenido consultas de reacciones adversas asociadas al uso de la píldora del día después? En caso afirmativo, comente brevemente.
6. ¿Considera que ha existido un incremento en el empleo de la “píldora del día después”? En caso afirmativo, ¿Cuáles cree que serían las causas?
7. ¿Qué otras recomendaciones cree que serían útiles de brindar a este grupo de pacientes como miembro del equipo de salud?
8. ¿Identifica usted actualmente reacciones adversas no ginecológicas con algún tipo de anticonceptivos? Describa
9. ¿Sustituye diferentes anticonceptivos a solicitud del paciente?
Mg. Pamela Bertoldo
Resolución del caso
Prúrito
RAE: Del lat. Prurītus: Comezón, picazón.
Síntoma subjetivo e inespecífico, con el que se manifiestan un gran
número de enfermedades, tanto cutáneas como sistémicas
Prúrito
Dimensión afectada
generalizado
localizado
Mecanismo fisiopatológico
Pruritoceptivo
Neuropático
Neurogénico
Psicógeno
etiología
Primario
secundario
Mg. Pamela Bertoldo
Prurito vs otras enfermedades
con manifestaciones cutáneasInfecciones externas Pediculosis, escabiosis.
Picaduras de insectos.
Dermatofitos.
Foliculitis.
Enfermedades inflamatorias Penfigo.
Dermatitis herpetiforme, atópica o seborreica.
Psoriasis.
Urticaria.
Prurito acuagénico.
Hipersensibilidad por fármacos.
Erupción lumínica polimorfa.
Liquen escleroso y atrófico, plano.
Enfermedades
InfecciosasVaricela.
SIDA.
Candidiasis.
Parásitos (Ej., oxiuros)
Mg. Pamela Bertoldo
Prurito vs otras enfermedades sin manifestaciones cutáneas
Enfermedad renal: Insuficiencia renal crónica.
Enfermedad hepática: biliar obstructiva, cirrosis colangitis.
Enfermedad endocrina: Diabetes mellitus, hiper e hipotiroidismo, hipoparatiroidismo,
hiperuricemia.
Trastornos hematológicos: Ej. Policitemia vera. Ferropenia. Linfoma Hodgkin. Leucemia.
Neoplasia interna EJ: Tumores que causan colestasis.
Carcinoma de células escamosas.
Prurito acuagénico: Idiopático o asociado a policitemia vera.
Causas relacionadas con el embarazo: Secundario a dermatosis propias de la gestación o
alteraciones metabólicas como la colostasis benigna recurrente del embarazo.
Infecciones: Ej. Ascaridiasis.
Zoonosis.
Medicamentos: derivados opiáceos, antimaláricos, amiodarona, hormonas.
Mg. Pamela Bertoldo
Tratamientos
Medidas generales
Mejorar hidratación de la piel
Tratamientos específicos y/ó generales
Mg. Pamela Bertoldo
Mejorar hidratación de la piel
Utilizar cremas emolientes que eviten la sequedad y
deshidratación
Utilizar jabones para pieles sensibles
Evitar talcos y productos con iones metálicos (Ej. aluminio),
antisépticos,
Mg. Pamela Bertoldo
Tratamientos específicos y/ó generales
Sistémicos
Antihistamínicos: inhiben la liberación de histamina por parte de los
mastocitos activados. Son especialmente eficaces si se asocia urticaria o
alergia.
Antidepresivos tricíclicos
Corticoides, solo en lesiones asociadas de la piel
Antagonistas opiode: Los opioides liberan histamina y participan en
la transmisión del prurito. Son de elección en personas tratadas con
opioides valorando siempre posible síndrome de abstinencia o irrupción
de dolor; en estos casos es útil rotar opioides. Están indicados también
en uremia y prurito por colestasis (se producen endocanabinoides).Mg. Pamela Bertoldo
Tratamientos específicos y/ó generales
Sistémicos
Gabapentina: se utiliza en prurito idiopático, componente ansioso, perfil
similar al dolor neuropático. De interés en prurito de tipo urémico,
etiología neurogénica o neuropática
Colestiramina: resina polimérica con capacidad para fijar los ácidos
biliares. la resina de colestiramina libera un ion cloruro y se combina con
los ácidos biliares presentes en el intestino para formar complejos
insolubles que se excretan en las heces.
Mg. Pamela Bertoldo
Tratamientos específicos y/ó generales
Mg. Pamela Bertoldo
Grupo farmacológico Fármaco Dosis /día
Antihistamínicos
Anti H1
Producen sedación Clorfeniramina 4 mg cada8 h
Ciproheptadina 2-4 mg cada 6-8 h
Hidroxizina 25-100 mg cada 6-8
h).
No producen sedación Cetirizina 10 mg-max. 20 mg
cada 24 h
Loratadina 10 mg cada 24 h
Antagonistas opiodes Naloxona 10-20 mg cada 24hs ;
hasta 40 mg en
colestasis
Mg. Pamela Bertoldo
Tratamientos específicos y/ó generales
Tópicos
Capsaicina: interfiere sobre la función de los nociceptores y fibras C. El
uso reiterado conduce a deterioro selectivo de estos receptores. Puede
producir irritación.
Pasta lazzar
Vaselina mentolada
Formulas emolientes
Prurito
Mg. Pamela Bertoldo
Prurito Senil
Prurito en la mujer embarazada
Prurito en el paciente oncológico
Prurito en uso de fármacos
Es una manifestación en la piel que aparece con
ronchas rojizas, elevadas y a menudo el
paciente refiere prurito y que
frecuentemente son una reacción alérgica a
algún alimento o medicamento
Mg. Pamela Bertoldo
Urticaria
Causas
Inmunológico basado en una
reacción de hipersensibilidad
mediada por Ig-E (alimentos,
infecciones parasitarias, fármacos,
etc.)
NO inmunológico
-factores que producen
desgranulación directa de mastocitos,
-reacciones mediadas por
complemento,
-urticarias físicas o relacionadas con
el metabolismo del ácido
araquidónico
Mg. Pamela Bertoldo
Tratamiento sistémicoAntihistamínicos (Anti –H1) de segunda generación.
Principio activo Dosis Características
Loratadina 10 mg/ 24 horas Metabolito activo: Desloratadina.
Des loratadina 5 mg/ 24 horas
Cetirizina 10 mg/ 12-24 horas Metabolito hidroxizina
Sedación leve
Ajuste Insuf.Renal y Hepática (mitad
dosis).
Corticoides por vía oral
Prednisolona 40mg/día/ 4 días Acortan la duración de los síntomas de
la enfermedad
Mg. Pamela Bertoldo
Antihistamínicos Anti –H1 de primera generación.
Principio activo Dosis Observaciones
Hidroxicina 25 mg/ 6-8 horas Sugerir al paciente la administración nocturna.
Interacción con IMAOS, depresores SNC, cimetidina.
Contrarresta acción Adrenalina.
Clorfeniramina
Difenhidramina 50 mg/ 6-8 horas Amplia experiencia.
Sedación importante.
Escaso efecto gastrointestinal.
Más indicada en cuadros de mareos, vértigos y
vómitos de origen laberíntico.
Ciproheptadina 4 mg/ 6-8 horas No emplear en ataques agudos de asma, úlcera
péptica.
Prometazina 50 mg/ 8-12 horas A altas dosis: pueden presentarse reacciones extra
piramidales.
Vía oral, intramuscular, intravenosa.
Mg. Pamela Bertoldo
Mg. Pamela Bertoldo
Inhibidores de la bomba de protones IBP
Antagonistas de receptores de la histamina-2 (ARH2).
19801970
Problemas gástricos
1988 Dr. James Black Premio Nobel de Fisiología por el descubrimiento de los receptores H2
gástricos (cimetidina 1976)
1973, con la primera descripción experimental en la rana mujidora de la Bomba de protones o
H+K+trifosfatasa de adenosina (ATP asa)Gansejl y Forte
timoprazol (1975), hasta llegar al omeprazol en 1989,
2005 Dres. Barry J Marshall y J. Robin Warren Premio Nobel de Medicina por descubrimiento
del Helicobacter pylori como una de la principales causas de ulcera duodenal
Mg. Pamela Bertoldo
Unión covalente e irreversible de los IBPs a la H,K-ATPasa gástrica hace
que la duración de la acción (inhibición de la secreción acida gástrica),
de 48 horas
Vida media de los IBPs es en promedio 60 minuto (tenatoprazole 9h).
Inhiben hasta un 70% de bomba de protones gástrico.
En 2 a 3 días se llega a fase estable de la inhibición de la secreción acida gástrica.
Vida media de la bomba de protones gástrico tasa de recambio, duración efecto.
54h en ratas (= humanos). 20% de nuevas bombas de protones/24hs
No es uniforme durante dicho periodo, > noche comparada con el día.
Recidiva nocturna de la acidez (nocturnal acid breakthrough):
caída en el pH gástrico por debajo de 4 durante al menos una hora
entre las 10:00 pm y las 6:00 am.
Mg. Pamela Bertoldo
Se toma a la noche?
No ya no habrá disponible por Vd1/2
Administrando un IBP una vez al día, 30 a 60 minutos antes
del desayuno (cuando cerca del 70% de las bombas de protones están
activas) se logra inhibir cerca del 66% de la producción de acido máxima,
cuando se llega a un estado estable de inhibición.
Optimización:
Incremento de la frecuencia de administración (antes del
desayuno y la cena) aumentar la inhibición hasta 80%;
Incremento de la dosis única diaria: poco efecto por encima
de la dosis optima.
Farmacocinética IBP
Mg. Pamela Bertoldo
OSCANOA ESPINOZA, Teodoro Julio. Seguridad de los
Inhibidores de la bomba de protones. Rev. gastroenterol. Perú
[online]. 2011, vol.31, n.1 [citado 2014-07-27], pp. 49-55
Dispepsia
o dolor ó molestia asociado o no
o sensación de plenitud
o saciedad precoz,
o distensión
o eructos
o náuseas
o vómitos
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
o pirosis
o regurgitación
Mg. Pamela Bertoldo
Problemas gástricos
Ulcera péptica
Tratamiento de dispepsia
Mg. Pamela Bertoldo
1-Anti secretores
• 2-Antihistmínicos
H2
• Inhibidores de la
bomba de H+
2-Pro cinéticos
• Mosapirde-
cisapride
SNC
• Antidepresivos,
• Ansiolíticos
4 semanas
En persistencias
Mg. Pamela Bertoldo
Tratamiento úlcera gástrica
IBP
Claritromicina ó
Amoxicilina
Ranitidina Metronidazol
1ra línea
¿Cuánto tiempo damos el tratamiento?
Mg. Pamela Bertoldo
Dos veces al día dos semanas (BID)
• Amoxicillina 1000 mg +
• Claritromcina 500 mg +
• Omeprazol 20 mg
• Éxito en la erradicación del H. pylori
4–5 semanas posteriores a completar el tratamiento
Mg. Pamela Bertoldo
Diseño de Estudio L. AullóInformación para pacientes sobre las lesiones por Aines
realizado para el laboratorio Farmacéutico AstraZeneca.
AINES …..
Mg. Pamela Bertoldo
Dispepsia 60%
Gastritis, úlcera gástrica y/o duodenal 15-30%
Hemorragia y perforación de la mucosa 1-4%
(Laine L, 2003; 2004).Fármaco RR
Ibuprofeno 1
Ácido acetil salicílico 1,6
Diclofenaco 1,8
Naproxeno 2,2
Indometacina 2,4
Piroxicam 3,8
Ketoprofeno 4,2
Mg. Pamela Bertoldo
Algunos autores
Conclusión de los autores: el riesgo de sufrir un efecto adverso
GI, de los incluidos en la variable principal, fue menor en los
pacientes tratados con un COX-2 que en los tratados con un AINE
no selectivo más un inhibidor de la bomba de protones.
http://www.sefap.org/resumen-estructurado/2
Celecoxib frente a diclofenaco más omeprazol, produce menos anemias pero sin
diferencias en las complicaciones gastrointestinales2
Mg. Pamela Bertoldo
Algunos autores
Conclusión de los autores: “El riesgo de HDA es variable para cada
AINE a las dosis habitualmente utilizadas en la población general. Se
asociaron con mayor riesgo los de vida media larga o formulación de
liberación lenta y/o que tienen una inhibición fuerte y de ambas
isoenzimas de la COX”
Extraído de
.http://www.sefap.org/resumenestructurado/index.php?CATEGORY2=0&PAGE=3
Mg. Pamela Bertoldo
MENSAJE PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA: “Utilizar paracetamol de
primera elección en situaciones en las que el componente
analgésico sea predominante . Cuando sea imprescindible utilizar
un AINE, prescribir aquéllos asociados con menor riesgo de
efectos adversos gastrointestinales (ibuprofeno y como
alternativa diclofenaco, tras valorar riesgo cardiovascular del
paciente) a la dosis mínima eficaz, durante el menor tiempo
posible. Los coxibs aunque con menor riesgo de HDA no están
exentos del mismo”.
Algunos autores
Extraído de
.http://www.sefap.org/resumenestructurado/index.php?CATEGORY2=0&PAGE=3
¿a quién protegemos?
Mg. Pamela Bertoldo
http://www.google.es/imgres?imgurl=http%3A%2F%2Fstatic-
es.hudo.com%
•> 60-65 años.
•Dosis elevadas de AINE.
•Glucocorticoides , anticoagulantes, aspirina a
bajas dosis.
• Enfermedad hepática, cardiovascular
hipertensos, diabéticos Hepatopatía
•Antecedentes de complicaciones :úlcera,
hemorragia, perforación.
Mg. Pamela Bertoldo
Tratamiento gastroprotector
Anti H2
• Dosis estándar reduce riesgo de úlcera duodenal
• Dosis doble úlcera gástrica
Inhibidoras BPDosis estándar reduce
riesgo en úlcera gástrica Omeprazol. Vs
Lanzoprasol
MisoprostolÚnico con ECC demostrado disminuye incidencia de
úlcera gástrica y duodenal
200 mcg 4 veces
al día
Tratamiento ERGE
Mg. Pamela Bertoldo
Estilos de vida . Medidas higiénico
dietéticas
• Cama
• Tabaco
• Sobrepeso
• Alimentos
Fármacos
• Antiácidos
• Anti H2
• IBP
• Pro cinéticos
• antiácidos
• +alginatos !!!
Cirugía
Mg. Pamela Bertoldo
Tratamiento ERGE
Grupo farmacológico
Fármaco Dosis ESTANDARES
Anti H2 Cimetidina 800-1.000 mg/día
Ranitidina 300 mg/día
Famotidina 40 mg/día
Inhibidoras BP Omeprazol 20 mg/día
Lansoprazol 30 mg/día
Pantoprazol 40 mg/día
Esomeprazol 40 mg/día
Efectividad clínica
Mg. Pamela Bertoldo
OSCANOA ESPINOZA, Teodoro Julio. Seguridad de los
Inhibidores de la bomba de protones. Rev. gastroenterol. Perú
[online]. 2011, vol.31, n.1 [citado 2014-07-27], pp. 49-55
Reacciones adversas
Toxicidad del sistema nervioso central: mareos, somnolencia, insomnio y vértigo 1,9%,
Función renal alterada
Eventos hematológicos: pancitopenia y agranulocitosis 0,0023%, reversible
Alteraciones reversibles en las pruebas hepáticas Ej. hepatitis aguda sin ictericia.
Toxicidades cardiovasculares Ej. taquicardia, bradicardia
Mg. Pamela Bertoldo
Interacciones de (ARH2)
Interacciones farmacológicas
debido a su potente efecto inhibidor sobre el sistema de
enzima citocromo oxidasa.
Ejemplos: afecta el tiempo de protrombina en asociación
con anticoagulantes cumarínicos como warfarina,
aumenta los niveles plasmáticos de teofilina,
metronidazol, imipramina, diazepam,
fenitoína, lidocaína, nifedipina y propranolol
Mg. Pamela Bertoldo
¿y los IBP?
Omeprazol y esomeprazol, no afectan a
los medicamentos metabolizados
por el citocromo P450 hepáticos (como
diazepam, fenitoína y warfarina.
Menos eventos adverso ,incluyendo
dolor de cabeza, diarrea, mareos,
prurito y erupciones, infrecuentes y auto
limitados
Mg. Pamela Bertoldo
Datos del estudio
Mg. Pamela Bertoldo
11 541 paciente
Indicaciones: reflujo gastro esofágico (22.7%) dispepsia (16.9%).
Médicos generalistas 81.9% es efectivo
Se reportaron 107 eventos en 80 pacientes, 20 fueron reportados
Recomendaciones
Mg. Pamela Bertoldo
Conclusión de los autores : “El uso concomitante de clopidogrel e IBP
distintos a pantoprazol en pacientes con IAM reciente se asocia a un
incremento en el riesgo de reinfarto. En los pacientes tratados con
clopidogrel, los antihistamínicos H2 podrían ser una alternativa válida.
Si está indicado un IBP, el pantoprazol sería el fármaco de elección. “
Extraído de http://www.sefap.org/resumen-
estructurado/index.php?CATEGORY2=0&PAGE=3
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