DOCTOR RUIZ
MICOSIS # 2
NEUMOCISTOSIS:
Es una complicacin frecuente de los pacientes con VIH avanzado.
Vemos el pneumocystis jiroveci es un germen que tie exclusivamente con la
metenaminma de plata o la tincin gomori que es la misma.
Para diagnosticar la neumocistosis; el principal rgano comprometido por
neumocistis es el pulmn. As que este paciente por lo general siempre llega con
disnea, fiebre y tos seca.
Los infiltrados en la rx de toras son tpicamente intersticiales, difusos, bilaterales y de
una manera especial no muestra ningn compromiso mediastinal por adenopatas. La
mayora de los pacientes los encuentran con estertores bibasales, algo importante y
que siempre hace parte del diagnstico de neumocistosis es que en gases arteriales la
Pco2 va estar baja y definitivamente el aislamiento del germen bien sea en una
muestra de esputo que es bastante difcil por lo que los pacientes no expectoran (tos
seca). Casi siempre es por un lavado bronqueo alveolar o cuando se hace biopsia del
tejido pulmonar en donde se encuentra con la tincin gomori el patgeno. Entonces el
paciente tiene infiltrados intersticiales difusos, Po2 baja y tiene el aislamiento del
jirovecci en la muestra del tejido pulmonar.
Especialmente el jirovecci afecta a los
humanos, es raro el compromiso en otras
especies.
La enfermedad asintomtica es rara en el
sentido de que los pacientes VIH casi
siempre en las manifestaciones iniciales,
cuando la enfermedad ya est muy
avanzada es cuando ellos empiezan a tener
manifestaciones como tos, fiebre; pero casi
siempre la mayora de las veces, incluso en
las personas inmunocompetentes la
enfermedad puede estar all sin generar
ninguna manifestacin clnica importante.
El hallazgo importante a nivel de patologa
es la presencia de clulas plasmticas asociada a la presencia de neumocistis en las
biopsias.
Se conoce que hay dos grupos especiales de pacientes que pueden generar
neumocistosis: casi siempre son nios desnutridos o los adultos que tienen
alteraciones en la inmunidad celular; en este caso los pacientes VIH/ SIDA
avanzados o que estn en quimioterapia o en terapia inmunosupresora que
altere la inmunidad celular.
DOCTOR RUIZ
Como en todas las infecciones micoticas la mayora, factor de riesgo: la
inmunosupresin.
La principal transmisin es por va area,
la principal manifestacin es pulmonar. Si los
pacientes con VIH tienen recuentos menores de
CD4
DOCTOR RUIZ
despus de haber hidratado al paciente es un infiltrado intersticial difuso bilateral que se
puede confundir tambin con un SDRA y tambin puede comportarse como este pero en
este caso es ms el compromiso intersticial.
En el reporte de los gases arteriales tenemos: hipoxemia, hipocapnia, algunas veces los
gases pueden salir normales y el paciente estar muy sintomtico entonces se puede
confundir y pensar en otras cosas siempre tambin busquen que tenga un neumotrax la
radiografia, algo importante que tienen que solicitar es que se ha demostrado que el
paciente con pneumocistosis se le eleva el LDH, entonces pidan el LDH junto con su
radiografia y los dems exmenes (gases arteriales, hemograma, etc) obviamente van a
estar con linfopenia, y CD4 penia por ser una enfermedad avanzada de VIH,
desafortunadamente uno pensara que puede hacer IgG para pneumocistis? R/ no sirve,
no se ha logrado demostrar que sea til estos marcadores, realmente se confunden por
muchos falsos positivos con otras enfermedades y definitivamente lo que toca demostrar
es que el pneumocistis este ah en esputo o lavado bronco alveolar o biopsia por
fibrobroncoscopia porque este germen hasta el momento no ha podido ser cultivado
solamente ha podido ser aislado en las muestras pero si uds lo montan en un agar el no
crece, entonces lo que se observan son los quistes que vieron en la primera imagen, los
quistes de pneumocystis jiroveci.
Miren entonces la sensibilidad que tienen el lavado bronco alveolar y la biopsia que es
bastante alta, se puede llegar a hacer una PCR para aislar tambin al germen pero solo
con tener la biopsia que tiene una sensibilidad alta y especificidad alta para el diagnstico
de pneumoccistosis.
Casi siempre el tratamiento es emprico porque la gran
mayora, mas del 50% de los pacientes no se logra aislar
el hongo, entonces el tratamiento emprico inicial es el
trimetooprim- sulfa (12 a 15mg/kg), si el paciente no tolera
la via oral entonces iniciarla endovenosa
aproximadamente entre 5 a 10 das debe ser el
tratamiento y si a pesar de eso el paciente desde que
llego tiene estas manifestaciones: taquipnea e infiltrados,
DOCTOR RUIZ
perdn! La ltima parte lo que quiere decir es que cuando el paciente cuando llega y se le
instaura un tratamiento ms o menos entre 4 y 6 das todava tiene estas manifestaciones
(fiebre, taquipnea e infiltrados) y no hay que asustarse que el paciente llegue con
infiltrados y uds le arranquen el tratamiento y siga mal y uds pueden esperar incluso hasta
una semana para que el paciente empiece a tener mejora clnica importante, entonces
arrancan el manejo y le dan esa esperita de una semana para que el paciente empiece a
mejorar y puede incluso seguir febril despus de arrancar el tratamiento y muchas veces
confundir que tiene otro germen y arrancar otro
rgimen antibitico que no requiera.
Esto es muy importante, cuando uds arrancan
tratamiento para pneumocistosis se puede
empeorar en los primeros das la clnica del
paciente porque los microorganismos que se
mueren van a hacer respuesta inflamatoria y el
paciente va a empeorar de una manera mas rpida,
por esa razn uds cuando tengan un diagnostico de
pneumocistosis tienen que arrancar manejo
asociado con glucocorticoides en este caso
arrancar prednisolona 40mg c/12 h por 5 dias y
ah empezar a bajarlo progresivamente por ejemplo despus de los 5 das bajar la dosis a
la mitad a otros 5 das y despus ya comenzar con la mitad (20 mg c/ 12h) hasta que
acaben todo el tratamiento para pneumocistis entonces tengan en cuenta es una
indicacin de arrancar glucocorticoides en una infeccin fngica (casi que la unica)
y mas en un paciente con VIH y una de las indicaciones es que tenga: empeoramiento
de la PaO2 y la SatO2 (que estn bajas), en pacientes con SIDA el tratamiento ideal es
por 12 dias porque uno asume que la respuesta tan severa que hace la destruccin del
microorganismo puede llegar a empeorar con la condicin del paciente y en pacientes que
no tienen VIH ni SIDA avanzado se puede llevar a 14 dias.
Otras opciones para tratar la pneumocistosis estn la CLINDAMICINA + PRIMAQUINA
pero no tienen la misma efectividad que el TMP-SLX y en los pacientes que muestras un
proceso alrgico a este toca hacer un proceso de desensibilizacin para que lo pueda
continuar si no se puede por algn motivo, de pronto por un shock anafilctico por
trimetoprim toca darle la opcin de clincamicina + primaquina que es la ms adecuada.
Otras son la PENTAMINA que actualmente poco se usa para el manejo de la
pneumocistosis solamente para el paciente que hace alergia al segundo rgimen y la
ATOVACUONA que es la otra opcin pero se deja como tercera opcin por los efectos
adversos que tiene como cuarta opcin casi.
DOCTOR RUIZ
CRIPTOCOCOSIS
CRIPTOCOCO NEOFORMANS
Principal causa de meningitis micotica.
Siempre paciente con VIH manifestaciones
neurolgicas que tengan relacin con cefalea,
alteraciones comportamentales, que el TAC
cerebral no muestre ninguna leccin importante hay que hacer puncin lumbar y siempre
hay que pedirle estudios para criptococus, no solo paciente con VIH tambin cualquier
paciente con inmunosupresin.
Factores predisponentes
VIH
ENFERMEDAD DE HODKING
TTO CON GLUCOCORTICOIDES
RECEPTORES DE TRANSPLANTE
El examen que hay que realizar es el antgeno para criptococo en lquido cefalorraqudeo
o tambin srico.
Esta el cryptococcus neoformas y el gattii (los ms comunes)
Es una levadura encapsulada
Se encuentra en el suelo en el excremento de palomas esta en todo el mundo
Por inhalacin y entra a el pulmn
Rara vez por neumona
Hay una inmunidad celular alterada que causa diseminacin
SIGNOS Y SINTOMAS
PULMON: ndulos simples, infiltrados e insuficiencia respiratoria
Diseminacin por cualquier rgano tiene prediccin por el SNC
El primer sntoma de meningitis es la cefalea
La cefalea es porque el criptococo causa obstruccin de todo el drenaje de lquido
cefalorraqudeo y genera una hidrocefalia que es lo que genera el dolor, estos pacientes
mejoran al hacer las punciones lumbares frecuentes si no mejora con esto se les hace
derivacin del ventrculo peritoneal
Anomalas de pares craneales
Nausea, vomito
Rigidez de nuca en un 50% RARO EN pacientes con VIH
Hidrocefalia comunicante
DOCTOR RUIZ
Hay una infeccin cutnea primaria que simula una celulitis
Algo muy importante si el paciente VIH o inmunosuprimido empieza a recuperar su
inmunidad y no se trata el criptococo pueden hacer un sndrome de reconstitucin
inmunolgica y tambien pueden llegar a empeorar si por ejemplo se arranca manejo
para VIH y no se arranca para criptococo el paciente va a estar supuestamente mejor
y en un momento empeora.
DATOS DE LABORATORIO
PULMONAR: cultivo de secreciones de esputo o pleura
SNC: puncin lumbar y tiene estas caractersticas:
1. Presin de apertura elevada ( de 45 a 50 sale casi a chorro)
2. Pleocitosis variable
3. Hipoglucorraquea hiperproteinorraquea
4. Tinta china y tincin de gram ( se ven levaduras en gemacin)
Si sale positivo Tinta china y Gram: Es casi seguro que la infeccin es por criptococo
Antigeno en LCR y Srico: 95% si es (+) es diagnostico
Si se sospecha criptococoma (paciente esta focalizado, atxico, o tiene aplejia): se
pide RMN, la cual es mejor que el TAC donde pueden pasar inadvertidas las lesiones
Si hay paciente focalizado con tinta china (+), hay que pedir RMN antes de.
Tratamiento
Evitar azoles inicialmente. El criptococo es resistente a los azoles cuando el inoculo es
muy grande
Se debe iniciar manejo con Anfotericina B: 0,7-1 mg/kg/da por 14 das
Seguido de Fluconazol oral 400 mg/da por 8 semanas (para evitar recaida con un
tiempo menor)
Este rgimen logra esterilizacin del LCR en el 70%
Flucitosina prolonga supervivencia 100 mg/kg/da cada 6h. (Causa muchos efectos
adversos): NO LA UTILIZAMOS
Requerimiento de:
Puncion lumbar repetidas PL (si el paciente esta muy sintomtico, esto le mejora
mucho la cefalea, y sirve para medir Ag del criptococo, para ver si ha bajado y para
cultivar a ver si el cultivo es negativo)
Derivacion ventrculo peritoneal (DVP)
Indicaciones de suspender Anfotericina B e iniciar azoles:
no fiebre
no cefalea
no nausea ni emesis
DOCTOR RUIZ
mejora en la concentracin de antgenos demostrado por PL 200 cel/UL
ASPERGILOSIS
Aspergillus fumigatus
Causa ms frecuente de infeccin micotica invasora en pacientes post-transplantados
(Ej: Medula sea)
Factores predisponentes: Leucemia, TMO, VIH avanzado
Afecta predominantemente: Pulmones, Senos paranasales y SNC
Hay que medir en suero: Galactomanano o D-glucano
Clnica
Aspergilosis broncopulmonar alrgica:
Se produce en pacientes con enfermedades pulmonares previas, en especial ASMA
previa
Puede afectar pacientes con fibrosis qustica pero es ms raro
Generanlmente los pacientes tienen una inmunosupresin de base por su patologa
pulmonar
Produce empeoramiento de broncoespasmo e infiltrados a nivel pulmonar (aunque la
persona este usando inhaladores)
Eosinofilia, IgE elevada
Si los infiltrados son atpicos, se puede pedir galactomanano para saber si hay
Aspergillus en sangre
Aspergilosis Invasora: (inmunocompetentes)
Sinusitis crnica (que no mejora con nada)
Aspergiloma (colonizacin previa de cavidades, ejemplo se mete a cavernas secuelas
de TBC)
Aspergilosis pulmonar necrosante crnica
Aspergilosis invasora con peligro para la vida: mas comn en
Postransplantados (sobre todo de Medula Osea)
Produce Aumento de LDH
Hay duda de si debe tratarse o no.
Aspergilosis Invasora (con peligro para la vida)
DOCTOR RUIZ
Sinusitis crnica
Aspergiloma (colonizacin previa de cavidades)
Aspergilosis pulmonar necrosante crnica
Aspergilosis invasora con peligro para la vida (Trasplantados)
(especialmente postrasplantados Md sea)
Pctes a los q se les debe hacer mediciones seriadas de LDH. Y si se eleva con
manifestaciones pulmonares, sospechar aspergilosis
Pedir el galactomanano
Entre ms positivo el galactomanano predice ms mortalidad, > riesgo de complicaciones.
Uso previo de B lactmicos previos puede dar falsos positivos para galactomanano
Por eso se pide juntos galactomanano con D-glucano Beta
Radiolgicamente
Signo del halo
Es una imagen q se sita en la periferia de la lesin, en donde se puede observar la
caverna q pudo tener previamente el pcte.
Tto
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Prednisolona 1 mg/kg da reduccin gradual en meses (hasta q al pcte revierta los
sntomas)
Itraconazol 200mg/da x 16 sem
DOCTOR RUIZ
En aspergilsis el tto es muy prolongado pq hay una alta probabilidad de q rechace el
tto
Aspergilosis invasora
Itraconazol 200 mg (si los sntomas ceden el tto puede ir de semanas a meses, lo q se
necesite para negativizar los niveles de galactomanano en sangre y q los sntomas
desaparezcan.
Aspergiloma
Reseccin quirrgica
Pcte con secuelas de TBC y q de un momento a otro empeora parte respiratoria, con rx
y/o TAC con signo del halo, galactomanano (+). Mandar al CX para retirarlo
Aspergilosis pulmonar necrosante
Est en duda si se trata o no por ser una entidad crnica.
Pero si hay un aspergiloma resecarlo, pero la mayora de las veces es mejor dar tto
(meses de tto Itraconazol 200 mg 2 veces/da
Aspergilosis invasora con peligro para la vida (pcts postrasplantados M.O)
Inmunosuprimidos
Voriconazol 6mg/kg primer da. Luego 4mg/kg/da
O Anfotericina B 3 a 5 mg/kg/da
O caspofungina Micafungina (Equinocandinas)
Si no se trata oportunamente con estos mdtos mortalidad del 50%
Estos pctes son de un trato urgente.
Pctes postrasplantados en Unid de postrasplantados con mltiples cuidados. A estos
pctes hay q dejarlos q se recuperen de su neutropenia y leucopenia pq en cualquier
momento pueden llegar a hacer estas infecciones.
OTROS HONGOS QUE PUEDEN AFECTAR
Mucormicosis: Generalmente son frecuentes, se aslan en cultivos de piel o de
secreciones corporales
Blastomicosis: Poco frecuente en Colombia, afecta ms en EEUU
Paracoccidioidomicosis: Es tambin llamada blastomicosis sudamericana, es
comn en Mxico, Brasil. Afecta pctes inmunosuprimidos con HIV y la mayora de las
veces hacen compromiso pulmonar y cutneo
Esporotricosis
Cromoblastomicosis Se encuentran en pctes con SIDA avanzado
Micetoma Se aslan en tejidos de la piel
La mayora el tratamiento es con Anfotericina B
Se contina el tratamiento con fluconazol
DOCTOR RUIZ
Casi siempre son manifestaciones inespecficas con compromiso pulmonar y cutneo
Los hallazgos se hacen cuando se toma biopsia o cultivos de secreciones
TRATAMIENTO MICOTICO
Anfotericina B liposomal y lipdica no se encuentra en Colombia
Cefepime-amikacina hay que aadirle caspofungina como manejo emprico.
El fluconazol la dosis que va de 100-800 mg da puede ser una vez o dos vez al da
penetra el SNC por eso razn dispone que ustedes arranca manejo con Anfotericina B
hacen el paso a fluconazol y estar pendiente de la funcin heptica.
Itraconazol que ya lo maneja ms lo que es infectologia
Anfotericina poco es esta usando por los efectos adversos tiene la leucopenia severa lo
que puede causar Anfotericina
Medicamento Dosis Depuracin
Renal Penetra SNC Toxicidad Espectro
Anfotericina B 0.3-1.5mg/kg/da EV No
Pobre, pero la dosis que se necesita para llegar a SNC no es muy alta
Temblores, azoemia,
hipokalemia Medir funcin renal seriada, niveles de K y
Mg
Cubre la mayora de hongos patgenos
Anidulafungina (Ecalta)
Dosis inicial: 100mg EV Se continua 50mg/da
En candidemia no albicans: 200mg EV inicial y se continua
100mg/da
DOCTOR RUIZ
Por eso cuando tiene infecciones por criptococo cuando se inicia Anfotericina puede
mejor ms rpido porque entra ms rpido al SNC
El ketoconazol acta bien entre histoplasmosis no menngea, las especies de
coccidiomicosis, actan bien sobre candidiasis mucosa pero cuando tenga infeccin
urinaria por candida no dar ketoconazol porque no les va servir.
Aminofungina que es otra equinocandina no la tenemos aca, el posaconazol es de ms
de uso por parte de infectologa, tiene una actividad especial contra zigomicosis pero lo
maneja infectologa.
La terbinafina es importante que usted la conozca por que se formula mucho se puede
dar de 150 mg da en una sola dosis se excreta por rion, penetra SNC, genera
reacciones adversas que hay que tener en cuenta y es muy efectivas contra dermatofitos
(pacientes con tia arranque terbinafina no le arranque fluconazol la tia peds (el pie de
atleta) la tia cruris, la tia corporis siempre arranca fluconazol) el tratamiento de
eleccin es la terbinafina y el Tto se lleva a 21 da, cero alcohol por eso das 250mg
de terbinafina, tambin es muy efectiva contra la esporotricosis.