MIELOMA MLTIPLE
Linfocitos T y B
Son las clulas encargadas de la defenza especfica del SI.
Presentan receptores en su membrana ( el TCR en los lin-focitos T y los ACS en los linfocitos B ), que les permite recono-cer una enorme variedad de patgenos.
Esta diversidad de receptores viene dada por la existencia de mltiples segmentos gnicos V ( D ) j, que se reagrupan du-rante el desarrollo linfocitario.
Esquema simplificado del Receptor del Linfocito B y del Linfocito T
Desarrollo Linfocitario
Los linfocitos T y B se originan en MO a partir de un progenitor lin-foide comn.
La diferenciacin hacia linfocitos B se produce en la MO, pasando por distintos estadios: cel pro-B, cel pre-B, cel B inmadura, linfocito B maduro
Los linfocitos T maduran en el Timo, y al igual que los linfocitos B pasan por distintos estadios caracterizados por una expresin diferen-cial de marcadores tpicos.
Clasificacin
LINFOCITOS B
Tipo B-1 Tipo B -2
Producen Acs IgM sin T delta - gama ayuda de los linf. T y se T alfa beta: dividen: B-1a y B-b Helper ( CD4+) Citotxicos( CD8+) B-2 y reguladores ( CD4+CD25+ ).
Caracterstica Celular
DEFINICINEl mieloma mltiple ( MM ) constituye el prototipo de gamapata monoclonal maligna y se caracteriza por proliferacin neoplsica de una clona de clulas plasmticas que producen una inmu-noglobulina de carcter monoclonal.
Definicin
Es la segunda neoplasia hematolgica mas frecuente, despus del linfoma no Hodgkin en EUA.1% de las enfermedades neoplasicas.13% de las neoplasias hematolgicas.
Incidencia es de 5.6 casos por 100,000.Mayor prevalencia en raza negra.Sobrevida de 3-4 aos.
Epidemiologa
Desarrollo Multi-paso
MGUS:Esta presente en el 3% de la poblacin > 50 aos.Progresa a mieloma 1% por ao.
SMM:Progresa a mieloma 10% por ao en los primeros 5 aos de diagnstico.3% por ao en los siguientes 5 aos.1.5% por ao de ah en adelante.
Desarrollo Multi-paso
Gamapatas Monoclonales( Enf. Inmunoproliferativas Malignas )Ocurren cuando de una expansin neoplsica de una clona de Clula B, se generan inmunoglobulinas idnticas entre s que se indentifican en el electroforetograma porque tienen una carga elctrica igual y por lo tanto una movilidad electrofortica homognea y simtrica:
M o Monoclonal Inmunoelectroforesis de protenas cadenas cadenas livianas pesadas
Origen de los linfomas Bsegn el desarrollo de los linfocitos
Las diferentes clases de inmunoglobulinas monoclonaes
Son designadas con la letra mayscula que corresponde a la clase de cadena pesada:IgG, IgA, IgM, IgE, IgD GAMEDLas subclases son:IgG1, IgG2, IgG4, IgA1, IgA2
Sus cadenas livianas que pueden ser:Kappa ( K ) O Lambda
Las gammapatas monoclonales se caracterizan por tres condiciones importantes
Conceptos monoclonales
Capacidad de diferenciacin y naturaleza de las clu-las B proliferantes.
Sintomatologa Clnica
IntroduccinDicha proliferacin da lugar a : Destruccin esqueltica osteoporosis osteolsis hipercalcemia anemia y en ocasiones plasmocitoma extramedular
El exceso de produccin de la protena puede conducir a: Insuficiencia renal,infecciones, Sndrome de hiperviscosidad.
EtiologaEpidemiologa
Las causas MM no estn establecidasLa incidencia anual es de 4/100.000 h.
Representa el 1% de todos los tumores.El 10% de todas las hemopatas.
La edad promedio se sita a los 65 aosEn menores de 33 aos es excepcional.
Caracterstica Biolgicas de la Clula Plasmtica
El MM es una proliferacin de cels L. B.La clula es relativamente madura.
Circula en la sangre perifrica.Las citocinas intervienen en la clona.
IL-6 como factor crucial para proliferar.Factor de necrosis tumoral a ( TNF a)
Principales manifestaciones clnicasDolores seos 70%Sndrome anmico 30%Prdida de peso 25%
Infeccin 10%Fiebre no infecciosa 1%Hepatomegalia 13%
Esplenomegalia 4%Plasmocitosis extraseos 10%
Anemia:73% de los pacientes, al diagnstico, todos en el curso de la enfermedad:Causa: por infiltracin de la MO o por IRC.
Debilidad y fatiga.
Normoctica Normocrmica.
Cuadro clinico
Lesiones seas: Se encuentran en el 80% de los recin diagnosticados. 58% Refieren dolor seo, exacerbado por cambios de posicin.
Aplastamiento de los cuerpos vertebrales (dorso-lumbar): Acortamiento de la estatura.Parestesias: compresin radicular. Fracturas patolgicas: En los huesos largos. Osteoporosis generalizada.
Cuadro clnico
Myeloma kidneyAlteraciones en la funcin renal: Se reporta hasta en el 20-40% de los pacientes.
Cuadro clnico
Alteraciones en la funcin renal:IRA por deshidratacin.Nefritis intersticial por depsito de calcio.
Mayor susceptibilidad a nefrotoxicidad por frmacos:AminoglucosidosCisplatinoAnfotericina BCiclosporina ACuadro clnico:
Hipercalcemia30-40% de los pacientes.Traduce enfermedad en fases avanzadas.Es el hallazgo inicial en el 15% de los pacientes:LetargiaPoliuriaPolidipsiaConstipacinNausea y vmitoCorregir Ca con albuminaCuadro clnico
Sndrome de hiperviscosidad:Mielomas tipo IgA, por su polimerizacin.Hemorragias en mucosas.Trastornos visuales (disminucin de la agudeza visual, con edema papilar)Neurolgicos: Cefalea, vrtigo, estupor.
Cuadro clnico
Susceptibilidad a infecciones:Secundaria a hipogamaglobulinemia.Organismos encapsulados (25%): Streptococcus pneumoniae y HaemophilusInfluenzae.
Mas frecuentes: Bacilos gram negativos: 60%.Iniciar tratamiento emprico: Cefalosporinas 3 generacin y penicilinas de amplio espectro.
Cuadro clnico
Datos de Laboratorio
Hemoglobina < 90g/L 55%Plaquetas < 100 x 109 /L 10-15%
Cels plasmticas en m.o. > 40% 15%Creatinina 2 mg/dL 20-25%
Calcio 11,5 mg/dL 15-20%
Fenmeno de Rouleaux
Rin del MielomaInsuficiencia Renal
El 10% de los pacientes con mieloma
Causas: Hipercalcemia Deshidratacin
Cilindros de cadenas ligeras depositados en los tbulos distales y colectores.
Depende de la cuanta de la excrecin
Estudio cualitativo de las Inmunoglobulinas
Lesiones Osteolticas
Lesiones Osteolticas
Radiografa de Trax
Resonancia Magntica Nuclear
Diagnstico
Aspirado Medular
Criterios Diagnsticos mnimos de Mieloma
Presencia de >10% de clulas en m.o.
Demostracin de un plasmocitoma, ms uno de los siguientes criterios: 1- Componente M srico 30g/L2- Presencia de cadenas ligeras en orina3- Lesiones osteolticas
Ndulo cutneo mielomatosoPlasmocitoma
Plasmocitoma
Factores Pronsticos
Clsicos: Edad Estado General Insuficiencia Renal Hemoglobina Calcemia Respuesta al tx.
Factores Prognsticos
Nuevos : B2- microglobulina Fase sntesis Citogentica
Tratamiento
La respuesta es difcil con quimioterapia
Melfalan - ciclofosfamida prednisona
Poliquimioterapia VCMP
Tratamiento de mantenimiento Tratamiento de recadasTrasplantes de progenitores ICT -
Tratamiento de las Complicaciones
Infecciones constituyen una causa muy importante de morbilidad y mortalidad.
Estado granulocitopnico por la QMT.
Streptococcus pneumonaie, Haemophilus influenzae y staphilococcus aureus.
Insuficiencia renal, bacterias grannegativas Vacunacin neumoccia.La eritropoyetina en la anemia
Tratamiento de las Complicaciones
La plasmafresis es ineficaz en la I.R.G.
La hipercalcemia hidratacin D.asa- glucocorticoides bisfosfonatos
Compresin medular dexametasona - radioterapia
Mieloma no Secretor
No se puede detectar componente monoclonal srico ni urinario por: 1- Electroforesis 2- Inmunoelectroforesis o 3- Inmunofijacin
La incidencia de insuficiencia renal es menor.
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