MIOPATÍAS INFLAMATORIASDRA. CORALIA ROMANA GUZMÁN CRUZ
MARÍA DOLORES MARTÍNEZ CALVO
INTRODUCCIÓN
Grupo heterogéneo de procesos.Debilidad de la musculatura proximal.Inflamación no supurativa del músculo esquelético.
Se ha utilizado polimiositis y síndrome polimiositis-dermatomiositis para incluir varios diagnósticos.
Formas adultas e infantiles. Miositis asociadas a otras enfermedades.
Miopatía inflamatoria idiopática.
Son enfermedades poco frecuentes.1 caso en 100 000 habitantes.Edad de presentación de dermatomiositis 10-15
años t 45-60 años.Polimiositis y dermatomiositis son mujer 2:1
hombre.Miositis por cuerpos de inclusión – hombres, >50
años.
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL MÚSCULO
Miopatías inflamatorias idiopáticas:o PolimiositisoDermatomiositisoDm juveniloMiositis asociada con enfermedad colágeno-
vascularoMiositis asociada con neoplasia malignaoMiositis con cuerpos de inclusión
Otras formas de miopatía inflamatoria:oMiositis asociada con eosinofiliaoMiositis osificanteoMiositis localizada o focaloMiositis de células gigantes
Miopatías causadas por infecciónMiopatías causadas por fármacos y toxinas
ETIOPATOGENIA
Participación viral: Epstein-Barr, coxsackievirus, parvovirus, paramixovirus, citomegalovirus.
Bacterias como Borrelia burgdorferi y estreptococos.
Las técnicas como PCR no han podido demostrar secuencias del genoma en el músculo de los pacientes con polidermatomiositis.
Patogenia autoinmune
Asociada a LES, ED, Graves-Basedow.
Autoanticuerpos. Marcadores
genéticos HLA.
HLA-DRB1*0301
, DR6, DR52,
DQA1*0501 y HLA-B8
AUTOANTICUERPOS EN MIOSITIS
ANA en 50-80% de los pacientes con polidermatomiositis por ELIZA a títulos bajos.
Ribonucleoproteínas involucradas en síntesis o transporte translacional de
las proteínas
MSA •Anticuerpos específicos de miositis
MAA •Anticuerpos asociados a miositis
Enfermedades
autoinmunes sin
miositis y en
subgrupos específicos
de miopatías
Anticuerpos específicos en miositis
30-40% de los pacientes con polidermatomiositis
Ac. Antihistidil-RNAt-sintetasa
Sx. De ac. anti.-RNAt sintetasa
Aminoacil-RNAt sintetasas citoplasmáticas
Anti-Jo-1 es el más frecuente
Se encuentra hasta en 70% de los pacientes.
Precede al desarrollo de los síntomas
Títulos variables de acuerdo al grado de
enfermedad.
Grundtman y Lundberg han propuesto un papel protagónico.
Anti-Jo-1 asociados a HLA-DRB1*0301, DQA1*0501 y DQB1*0201. PDM.
Enzima histidil-RNAt sintetasa – tejido pulmonar normal.
Respuesta autoinmune podría iniciarse en el pulmón u otro órgano, y el daño muscular sería secundario.
Histidil-RNAt sintetasa
Quimiocina a través del receptor CCR5
Recluta linfocitos CD4 y CD8 y células dendríticas inmaduras
Epitopo inmunodominantees expuesto por granzima B, proteasa de los linfocitos T
citotóxicos.
Proceso infeccioso
(viral)
Activación de linfocitos T
Liberación de granzima B
Actúa sobre la proteína
Expone el epitopo al
sistema inmune
Anti-Mi-2: dirigido a una proteína nuclear de 7 subunidades
que forma parte del complejo proteínico – transcripción
génica. 10-15% de los pacientes con inicio agudo y buena
respuesta al tx.
Anti-SRP: reacciona con la ribonucleoproteína de un complejo
de 6 proteínas unidas a RNA. Se asocia a miositis
necrotizante aguda sin respuesta al tx.
Anticuerpos asociados a miositis
Anti-PM/Scl: miositis, esclerodermia o sx de sobreposición PM/esclerodermia
Anti-Ku y anti-snRNP: sx de sobreposición de miositis con otras enfermedades del TC.
Anti-Ro: ocurren casi exclusivamente en pacientes con sx de Sjögren y LES
PATOLOGÍA E INMUNOPATOLOGÍA
Polimiositis
Fibras musculares necróticas dispersas
Fibras de tamaño variable en regeneración
Infiltrado inflamatorio linfocítico multifocal y endomisial
Linfocitos T citotóxicos CD8 que invaden fibras lesionadas y sanas,
expresan moléculas clase 1 del MHC
Dermatomiositis
Inflamación a nivel perivascular y alrededor de los fascículos.
Infiltrado inflamatorio por linfocitos B y T CD4.
Vasos sanguíneos con hiperplasia endotelial
Fibras musculares con fagocitosis, necrosis y microinfartos
Miositis por cuerpos de inclusión
Semejantes a los de la polimiositis.Infiltrado inflamatorio por linfocitos T CD8 citotóxicos.
Necrosis mediada por perforina.Fibras musculares con depósito granular basófilo.
También hay depósitos de amiloide.
CITOCINAS EN LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
Interferon α y β, IL-1, IL-2, Il-6, IL-10, TNF-α y el TGF-β.Efecto miocitotóxico; fomentan la inflamación crónica y
fibrosis.A pesar de la presencia de citosinas no se ha demostrado que
tengan un papel determinante en la patogenia de la enfermedad.
Debilidad muscular = proceso inflamatorio en biopsia.Pérdida de capilares y cambios endoteliales.
CUADRO CLÍNICO
Polimiositis: manifestaciones musculares.Dermatomiositis: signos cutáneos acompañan o
preceden el compromiso muscular.Junto con la debilidad muscular puede haber datos
de participación articular, gastrointestinal, pulmonar, cardiaca entre otros.
Instalación insidiosa en semanas o meses
Insuficiencia respiratoria por compromiso de músculos intercostales.
Progesiva; ocasiona incapacidad para la deambulación y movilización libre en la cama
Síntomas musculares
Dolor muscular de intensidad variable y artralgias inespecíficas.
EF: debilidad muscular, sensibilidad normal y reflejos conservados.
Pueden perderse los reflejos por debilidad acentuada o atrofia muscular.
Manifestaciones
cutáneas
Preceden por meses o años a las musculares
Exantema eritematoso fotosensible
Exantema en
heliotropo
Lesiones eritematosas y dolorosas a nivel periungueal, cutícula distrófica.
Fenómeno de Raynaud.“Manos de mecánico” = fisuras y líneas oscura de
apariencia sucia en el lado palmar y lateral de los dedos.
Síndrome antisintetas
a
Fenómeno de Raynaud
Manos de mecánico
Fibrosis pulmonar intersticial
ArtritisAnticuerpos
anti Jo-1. Mala respuesta al tx,
Lesiones de vaculitis cutánea: nódulos subcutáneos, eritema, infartos periungueales y úlceras digitales.
Calcificaciones del TSC, pueden ulcerarse y salir material calcáreo.
Dermatomiositis amiatópica (sine miositis). Ac. Anti-CaDM-140
MANIFESTACIONES EXTRAMUSCULARES Y EXTRACUTÁNEAS
Disfagia por compromiso de los músculos de la orofarínge. (¡!)
5-45% compromiso pulmonar intersticial: bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, daño alveolar difuso, neumonía intersticial inespecífica y n. i. común. Pobre respuesta a los glucocorticoides y rápida evolución a I. R.
Anormalidades cardíacas asintomáticas. ECG= defectos de conducción y arritmias.
Compromiso renal es raro. Mioglobulinuria persistente. Glomerulonefritis.
Fiebre de bajo grado, hiporexia, pérdida de peso, malestar general.
POLIDERMATOMIOSITIS ASOCIADA A CÁNCER
20-25% > riesgo de neoplasia en la población general.Cáncer en 32% de los pacientes con dermatomiositis y en
15% de los pacientes con polimiositis. Hombre >60 años.Puede preceder 1-2 años a la neoplasia, ser simultáneo o
seguir a los síntomas de la neoplasia.Ovario, pulmón, mama, aparato GI y linfomas no Hodgkin.
MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN
Mayores de 50 años, hombres.Evolución lenta y progresiva.Compromiso muscular distal y asimétrico, acompañado
de atrofia muscular severa.Muñeca y músculos flexores de los dedos.Debilidad e hipotrofia muscular: extensores de las
rodillas, flexores de la cadera y flexores largos de los dedos.
ALTERACIONES DE LABORATORIO Y GABINETE
Enzimas inflamatorias CK TGP, DHL y aldolasa
Mioglobina [] en sangre y orina >Valores séricos altos en 70-
80%
ANA Título bajo en 60-80% Anti Jo-1
IRM: estándar de oro. Identifica tipo de lesión, extensión y localización.
US muscular: no puede identificar alteraciones en masas musculares profundas.
US-Doppler: vascularidad tisular y cambios en la perfusión muscular inducidos por inflamación.
EMG: incremento de la actividad espontánea y la inserción, potencial de fibrilación, descargas repetidas de ondas agudas, potenciales de unidades motoras polifásicas pequeñas.
Calcinosis difusa en brazo
y antebrazo que ocasiona contractura
permanente de codo en una
dermatomiositis
Biopsia muscular: establece el diagnóstico de miopatía inflamatoria. En áreas de compromiso muscular activo.
Se recomienda la quirúrgica tradicional.Necrosis y signos de regeneración de las fibras
musculares, infiltrado linfocitario.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico + elevación de enzimas + datos emg + biopsia de músculo.
En dermatomiositis: las alteraciones de piel orientan.
En miositis con cuerpos de inclusión: debilidad muscular en etapas tempranas.
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CRITERIOS PARA CLASIFICACIÓN DE LA DERMATOMIOSITIS/POLIMIOSITIS
1. Lesiones dérmicasExantema en heliotropo(eritema rojo púroura, edematoso en
párpados sup)Signo de Gottron(pápulas queratósicas rojo púroura, atrofia,
eritema o máculas en la superficiie extensora de las articulaciones de los dedos)
Eritema en superficie extensora de articulaciones de las extremidades; eritema rojo púrpura sobre codos y rodillas
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2. Debilidad muscular proximal (extr sup,inf o tronco).
3. Niveles séricos elevados de creatinfosfocinasa o aldosa.
4. Dolor muscular al apretar-sujetar firmemente o dolor espontáneo.
5. Cambios miogénicos en la EMG (potenciales de unidades motoras polifásicas, de corta duración y con potenciales de fibrilación espontáneos).
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6. Ac´s anti-Jo-1 (histidil tRNA sintetasa) positivos.
7. Artralgias o artritis no destructiva.
8. Signos de proceso inflamatorio sistémico( fiebre >37°C axilar, elevación de proteína C reactiva sérica o elevación de VSG >20mm.
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9. Hallazgos patológicos compatibles con miositis inflamatoria (i.i. del tejido musculoesquelético con degeneración o necrosis de fibras musculares; puede observarse fagocitosis activa, núcleos centrales o evidencia de regeneración).
Al menos 1 de las lesiones incluidas en el criterio 1 y al menos 4 de los criterios de 2-9. S94.1%
E90.3%
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Miastenia grave: trastorno autoinmunitario.Debilidad muscular.Reflejos y sensibilidad normales.Dificultad respiratoria.Dificultad para deglutirMás común en mujeres y hombres de edad avanzada.
Deficiencia de miofosforilasa: Debilidad muscular.Cansancio, dolor muscular.Fatiga.Rigidez.Niveles de CK elevados.
Fibromialgia: Debilidad.Fatiga.Dolor generalizado.Sin alteraciones en BH.Más común en mujeres.
Miopatías por fármacos: Los glucocorticoides causan debilidad y atrofia de los músculos proximales.
Biopsia muscular: atrofia de las fibras tipo II.Colchicina, cloroquina e hidroxicloroquina cursa con
niveles altos de CK.Al suspender el fármaco hay mejoría clínica.
Infecciones: Niños con influenza A y B experimentan mialgias intensas asociadas a niveles altos de CK.
Necrosis de las fibras.Infiltración por células inflamatorias en la biopsia
muscular.
TRATAMIENTO
Reposo absoluto con ejercicios pasivos para evitar las contracturas.
Glucocorticoides. Prednisona a 1mg/kg/día en dosis divididas. Hasta que la CK disminuya.
Descenso a razón de 10 mg cada 3-4 semanas.
Azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetil, ciclosporina A y ciclofosfamida se emplean en casos de no respuesta a glucocorticoides.
En polidermatomiositis refractaria a glucocorticoides e inmunosupresores se usa IG humana intravenosa, antagonistas de TNF-α y rituximab.
PRONÓSTICO
Para la mayoría es aceptable.Hay casos que evolucionan con reactivación
inflamatoria.En compromiso pulmonar el pronóstico es grave.En miositis por cuerpos de inclusión el pronóstico
es reservado.
¡GRACIAS!