Ciudad,____________________ del 2012
Señor
Director Provincial de
Consejo Nacional Electoral
Presente.-
Yo,_______________________________________________ portador de la cédula de ciudadanía Nº ___________________, domiciliado en la ciudad de _____________ provincia de___________________ pongo en su conocimiento que mi nombre y número de cédula consta como afiliado/adherente permanente/adherente. en el Partido o Movimiento Político __________________________________ para el cual nunca he suscrito ni como afiliado, ni como adherente, razón por la cual solicito de manera expresa, se anule tal registro, con el fin de que este ilícito no cause o siga causando perjuicio a mis derechos.
Atentamente,
_____________________
Cc:
*Adjunto mi copia de cédula a la presente.