Modificaciones orgánicas del Puerperio
UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO ENFERMERIA MATERNA
Loreto Vargas Mardones
Matrona, Lic. Obstetricia y Puericultura
ENFM 121
Clasificación
INMEDIATO: primeras 24 hrs, se ponen en acción los mecanismos hemostáticos
TEMPRANO: 2º a 10º día, comienza la lactancia y actúan los mecanismos evolutivos
TARDIO: hasta 45 días posparto
PUERPERIO
“Periodo que abarca desde la expulsión de placenta y membranas (alumbramiento), hasta que los órganos reproductores regresan a su estado pregestacional”
PuerperioPuerperio
Puer (niño) y parere (producir)
Implica:
-Cambios anatomo-fisiológicos
-Regresión de los cambios gestacionales
-Duración: 6 semanas posparto (42-45 días)
Modificaciones del Sistema Reproductor
Modificaciones uterinas
RETRACCION:
Contracción miometrial(“Ligaduras vivas de Pinard”)
Primera fase de la Involución
Función: hemostasis de herida placentaria
Duración: 24 hrs posparto
INVOLUCION:
Acortamiento de la fibra miometrial
Procesos autolíticos (degradación proteica)
Permiten la disminución del tamaño individual de las células
Duración 6 semanas (herida placentaria)
INVOLUCION
Post alumbramiento
Posalumbramiento:
Consistencia sólidaParedes anterior y posterior se acercanDisminuye tamaño de la cavidad
Porción adherida de la decidua
esponjosa
NECROSIS
LOQUIOS
INVOLUCION
En un lapso de 2 a 3 días la decidua basal:
Se diferencia en dos capas
La mas profunda (adherida al miometrio)
se encarga de generar nuevo endometrio
Nuevo endometrio
Aprox. 2 a 3 semanas
posparto
Cambio de peso del útero:
-Inmediatamente después del parto: aprox. 1 kg
-Al final de la 1ª semana: aprox. 500 grs
-Al final de la 2ª semana: aprox. 300 grs
-Al final del puerperio: entre 40 a 60 grs
Al examen obstétrico el fondo uterino va disminuyendo su tamaño hacia la cavidad pélvica:
-Inmediatamente ocurrido el alumbramiento zona media entre pubis y ombligo
-Luego se eleva a nivel supraumbilical
-A las 12 hrs posparto se espera a nivel umbilical
-Día a día disminuye tamaño 1 cm por día
Alrededor del 10º día posparto debiera
encontrarse intrapelvico
ENTUERTOS:
-Contracciones uterinas intermitentes posparto de intensidad variable.
-Doloras
PRIMIPARAS
MULTIPARAS
Miometrio asume un estado de contracción tónica permanente
Más frecuentes
-Pérdida de calidad de la fibra
-Proceso de contracción y acortamiento mas dificultoso
-Contracción no es constante
Frecuentemente se producen al amamantar ya que la succión del RN estimula la secreción de oxitocina por la neurohipófisis
Expulsión de loquios
LOQUIOS Descarga vaginal ocurrida posparto
Evoluciona a medida que avanza el puerperio y responde al proceso de cicatrización de la cavidad uterina
Contienen principalmente sangre, mucosidad, partículas deciduales y desperdicios celulares
Perdida sanguínea en una semana
Posparto debiera ser entre
500 a 800 ml
Evolución aspecto de los loquios
Primeras 24 hrs “Sangrado”
“Loquios hemáticos o
rubros”
Principalmente sangre
Primeros 3 días
Sin coágulos grandes
Sin membranas
No deben ser excesivos
“Loquios serohemáticos
o rosados”
4º y 7 días posparto
Disminuye el escurrimiento sanguíneo de la superficie de cicatrización
La descarga aumenta en secreción serosa
Comienza a adquirir una tonalidad rosada
“Loquios albos o blancos”
7º a 10º dia posparto
Disminuyen su espesor y cantidad
Se tornan prácticamente serosos o blancos
Se debe tener en cuenta:
Al final de la 3ª semana debieran desaparecer
Olor característico a sangre o menstruación
Cualquier variación de estas características puede significar alteración
Cambios cervicales
Inmediatamente después del parto
Colapsa y casi no tiene tono
Apariencia suave y edematosa
Laceraciones múltiples y pequeñas
El OCE dilatado hasta 3 cm y 1m de espesor
El epitelio endocervical queda casi intacto
24 hrs posparto las paredes se acortan
y engruesan (disminuye
dilatación del OCE)
Desde el 4º día posparto:
-Regresión de la hipertrofia glandular e hiperplasia del embarazo
-Se reabsorbe la hemorragia intersticial
El cuello uterino sufre zonas de equimosis ,
ulceras y laceraciones varios días posparto
Miden en su mayoría me nos de 4 mm
Desaparecen entre 6 y 12 sem posparto
No todos los cuellos uterinos recuperan su apariencia pregestacional:
Cuello de nulípara
Cuello de multípara
OCE ensanchado
Aparencia de ranura transversal
“Boca de pez”
Cambios en Vagina e Introito
Vagina
Epitelio atróficoHasta la 3ª a 4ª semana posparto
Se alisan
Edema
Hipotono
Reaparecen en la 4ª semana
Puede persistir la planicie vaginal
No tan gruesas como nulíparas
Relativa falta de estrógenos
Se recupera 10ª semana posparto (reinicio menstruación)
Hipolubricación y congestión vaginal
Reducción de la respuesta
sexual
Reinicio actividad sexual
Dos meses posparto
La recuperación de la satisfaciónsexual puede ser de hasta 3 meses
Carúnculas
El aumento de vascularización, edema e hipertrofia del embarazo comienzan un proceso de regresión que casi se completa aprox. a las 3 semanas posparto
En la porción inferior de la vagina generalmente se producen laceraciones superficiales o pueden verse afectadas por desgarros que involucren fascia y hasta musculatura, así como también en aquellos casos en que se realiza episiotomía
INTROITO
Aparencia edematosa y eritematosa
En ausencia de hematomas o infecciones cicatriza rapidamente
La mayor parte de las mujeres pueden experimentar dolor en peritéhasta un mes posparto
Cambios en tubas uterinas y ligamentos
Tubas uterinasReducción en sus células ciliadas y secretoras con
atrofia del epitelio (embarazo)
Recuperan su estado folicular entre la 6ª y 8ªsemana posparto
Hacia los cuatro días posparto pueden experimentar una inflamación aséptica transitoria disminuyendo su lumen
Ligamentos Experimentan gran elongación y tensión durante
el embarazo
Después del parto se relajan recuperando su estado pregestacional en forma lenta
Modificaciones de las mamas
Embarazo Prolactina, cortisol, lactógeno placentario, e insulina
Desarrolllo de lóbulos y conductos galactóforos
Ramificación y elongación
Últimos meses del embarazo
ALUMBRAMIENTO
Hipertrofia de las células del parénquima alveolar
Producción de calostro
Expulsión placentaria
Mayor producción de calostro y luego entre segundo y tercer día del puerperio leche
Caída del estrógeno y progesterona
2º a 3º día posparto
Mamas se engurgitan o congestionan
Mayor numero y tamaño alveolar
Ploriferación vascular e hiperplasia de conductos
Lactancia eficaz
Modificaciones de la pared abdominal
La pared abdominal recupera de modo parcial el exceso de elongación durante el embarazo
La piel recupera su elasticidad a través del tiempo pero las estrías de distensión no desaparecen
Distensión muscular execiva Diastasis de los rectos
Perdida del tonoSeparación de músculos rectosAbdomen extremadamente blandoPared abdominal delgadaFácil palpación de organos
El proceso de involución de las estucturas abdominales requieren de al menos 6 semanas y la recuperación del tono depende del ejercicio físico y contenido adiposo
El piso pelviano contiene los órganos y estructuras
pélvicas
Durante el parto ocurre LESION
Relajación pélvica por debilitamiento y elongación
Distensión y separación de la musculatura, laceraciones de la fascia y elongación o rotura de estructuras de apoyo
Se hacen evidentes en el periodo perimenopausico
Originan los prolapsos o exposición de los órganos pélvicos
Modificaciones del piso pelviano y fascias
Modificaciones del sistema cardiovascular
VOLUMEN SANGUINEO
Embarazo Volumen sanguíneo aumenta 40 %
Aumenta aprox. 1000 ml
Expulsión placentaria
Disminuye la vasodilatación
Lecho vascular se reduce en 10% a 15%
Perdida de las funciones endocrinas
12 a 24 hrs posparto
Movilización del L.E.V al L.I.V
Aumento transitorio de 15% a 30% en el volumen circulatorio
Efecto de hemodilución con reducción del hematocrito y aumento del gasto cardiaco
Volumen sanguíneo total se reduce:
Embarazo:
5 a 6 Lt4 Lt
pregestacional
GASTO CARDIACO
Retorno venoso mayor por pérdida de la circulación placentaria
El aumento del vol/latido se mantiene al menos 48 hrs después del parto
Aumento del GC cerca de un 35% en puerperio inmediato
Diuresis del posparto produce reducción temporal del Vol sanguíneo
El GC disminuye cerca de un 3% a las dos semanas posparto
PRESION ARTERIAL Y PULSO
Bradicardia fisiológica transitoria
24 a 48 hrs posparto
Frecuencia cardiaca
40 a 50 lat x ‘
Una semana posparto Bradicardia leve de 50 a 70 lat x ‘
Normalidad hacia los 3 meses posparto
COMPONENTES SANGUINEOS
Posterior a la hemodilución temprana por movilización de Liquido intersticial
La mayor perdida de volumen plasmático que células sanguíneas
+Diuresis elevada
Hemoconcentración Aumento del Hcto
3 a 7 día
Leucocitosis
Recuperación
4ª- 5ª sem
posparto
Hasta 20.000/mm3
Aumento de segmentados y eosinófilos. Reducción linfocitos
FACTORES DE COAGULACION
EMBARAZO
Y
PUERPERIO
Factores I, II, VIII, IX y X Aumentados
Disminuyen en el trasncurso de algunos días
Fibrinógeno
Y
tromboplastina
Elevados hasta la 3 sem posparto
Otros componentes
Electrolitos plasmaticos
Excreción rápida de LIV a través de la diuresis
Balance negativo de cloruros
El Na+ serico se eleva por las pérdidas de agua
Aumenta el K+ por catabolismo de los tejidos en involución
Estos cambios se invierten a las dos semanas posparto
Modificaciones del sistema respiratorio
Cambios de presión abdominal y toráxica
Alteración del funcionamiento pulmonar
•Vol residual
•Ventilación de reposo
•Consumo de oxígeno
•Capacidad de inspiración
•Capacidad vital
•Capacidad respiratoria max
Durante la gestación
Durante el puerperio
Durante el trabajo de parto
Saturación de oxígeno alta
Saturación de oxígeno disminuye, especialmente en posición supina (disminución relativa del GC)
La saturación a 95% el 1º día posparto
Modificaciones del sistema urinario
Posparto Mucosa vesical edematosa, hiperemia y reducción del tono
Pérdida o disminución del deseo miccional
“Globo vesical” Dificulta la retracción
Con correcto vaciado, la vejiga recupera su tono a la sem posparto
La TFG permanece alta durate la 1ª sem del puerperio y combinado con el aumento del vol sanguíneo producen un aumento de la diuresis de hasta
3000 ml/día en los primeros 3 días
Uréteres y pelvis renal, distendidos durante el embarazo, permanecen hipotónicos hasta 3 a 6 semanas posparto
Modificaciones del sistema digestivo
Restricción de líquidos y alimentos en el T. de Parto sumado al Gasto energético
Hambre y sed puerperal
Relajación intestinal y distensión de los músculos abdominales ESTREÑIMIENTO
1ª defección puede demorarse hasta 3 a 4 días posparto
Influyen dolor en la zona perineal y/o episiorrafia y/o hemorroides
Pérdida de peso Aprox. 5,45 kg por salida fetal, placenta, LA y sangre
Debieran perderse otros 4 a 5 Kg por la diuresis aumentada, perdida loquial, diaforesis e involución uterina
En el puerperio se espera una pérdida de peso de aprox 10 Kg
Modificaciones del sistema tegumentario
Embarazo aumenta
MELAMINAHiperpigmentación
En el puerperio disminuye en forma gradual, pero existe probabilidad de permanencia y/o
atenuación
El vello fino que aumenta en el embarazo desaparece
El vello grueso generalmente permanece
Sudoración
o Diaforesis
Eliminación de sudor durante el puerperio se acelera a tal grado que la mujer se “baña” en sudor
Se produce con mayor frecuencia en la noche
No requiere tratamiento
Modificaciones de la termorregulación
Primeras 24 hrsposparto
Pueden producirse ligeras alzas que no debieran sobrepasar los 38ºC
Trabajo de parto genera
pirógenos endógenos
+
Deshidratación
Cualquier temperatura que exceda el valor referencial en las hrs siguientes del puerperio se considera cuadro febril
Modificaciones psicológicas
Cambio del rol social Mujer v/s madre
Hijo imaginario Hijo realHijo real
Primeras horas posparto:
Alivio y alegría de obtener un/a hijo/a sano/a
Condiciones neurofisiológicas de madre e hijo/a los hacen receptivos
Cruciales para un buen desarrollo del “Apego”
Etapas de adaptación maternal de Rubin
Etapa de aceptación:
Conducta dependiente, puede durar desde unas pocas horas hasta 2 días
Madre físicamente agotada por la experiencia del parto
Busca ayuda del personal y/o familiares para los cuidados propios y del/la RN
Se mantiene en duda ante la capacidad para atender
Etapa de apoyo:
La madre hace valer su independencia en el cuidado de su hij/a y de sí misma
Etapa de abandono:
La mujer adopta conductas mas independientes
Suele tener lugar despues del alta (cuando recupera su sitio en el hogar y comienza a vera su hijo/a como un ser independiente)
La mujer necesitará pasar por una evolución en la relación con su pareja y otros miembros de su familia:
-Los padres necesitarán reencontrarse como pareja
-Si existen otros/as hijos/as, trabajar en la integración del/la nuevo/a integrante
Tristeza puerperal
Llanto
Cambios de humor
Sensibilidad exagerada
Cambios hormonales bruscos
Cansancio
Dolor y malestar general
Cambio en la imagen corporal
Temor o ansiedad por sus nuevas responsabilidades
Aparecen alrededor del 3º
día
Se suelen resolver en un plazo de una semana a 10 días, pero ante su persistencia se necesita de atención profesional que asesore o realice terapia
GRACIAS….