MODULACIÓN Y CONTROL DEL
DOLOR
ALEJANDRO GÓMEZ RODAS
PROFESIONAL EN CIENCIAS DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN
ESPECIALISTA EN ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUDFISIOTERAPEUTA Y KINESIÓLOGO
POSIBILIDADES DE ANALGESIA POR AGENTES FÍSICOS
• NIVEL PERIFÉRICO:
– ↓ Edema– ↓ Activación de nociceptores
• A NIVEL SEGMENTARIO E INTERSEGMENTARIO MEDULAR:
– Teoría de la Puerta de Melzack y Wall (1965)– El sistema de opiodes endógeno
DISMINUCIÓN DEL EDEMA
• El edema acompañante del proceso inflamatorio aumenta el dolor al:
– Comprimir y distender terminaciones nerviosas
• El edema se modula y controla en fase aguda y subaguda con:
– AINES– Estabilización y elevación de la extremidad implicada– Crioterapia – ultrasonido pulsado– Microonda en modalidad pulsátil atérmica
• Se disminuye entonces la descarga de estas terminaciones nerviosas y, por tanto, el dolor.
DISMINUCIÓN ACTIVACIÓN DE NOCICEPTORES
• En lesiones tisulares se liberan, por los mismos nociceptores:– Sustancia P– Prostaglandinas– Leucotrienos
• Estas sustancias disminuyen umbral de despolarización de nociceptores
• Se incrementa entonces respuesta al dolor
• La vasodilatación aumenta circulación y barrido de estas sustancias disminuyendo el dolor
CICLO DOLOR – ESPASMO - DOLOR
TEORÍA DE LA PUERTA O COMPUERTA DE MELZACK Y WALL
• Se propuso en 1965• Axioma:– La intensidad del dolor es determinada por el equilibrio
entre señales de entrada excitatorias e inhibidoras de las células T de la sustancia gelatinosa de la médula espinal
• Tres fibras nerviosas periféricas están implicadas en este mecanismo:– Fibras Aδ : dolor intenso y agudo– Fibras C: dolor lento y crónico– Fibras Aβ: información sensitiva cutánea no-nociceptiva
• Impulsos de fibras Aδ, C y Aβ estimulan sustancia gelatinosa al ingresar al asta posterior medular
• Esencialmente:– Hacen sinapsis con las llamadas células T (neuronas de
amplio rango)
– Las fibras Aβ no-nocipetivas inhiben los efectos de las fibras Aδ y C nociceptivas “Cerrando la puerta” de transmisión de éstas últimas a las neuronas de segundo orden
– El único mensaje ascendente será entonces el de las fibras Aβ
TEORÍA DE LA PUERTA O COMPUERTA DE MELZACK Y WALL
INTERNEURONAS LIBERADORAS DE ENCEFALINAS
• 1970 → Se logra descubrimiento y aislamiento de opioides endógenos
• Castel → introduce un análogo opioide a la teoría de la puerta
• Axioma:– La estimulación de fibras Aβ promueve liberación de
encefalina desde interneuronas del asta dorsal medular
• Estas aminas inhiben la transmisión de los mensajes de fibras Aδ y C bloqueando la transmisión de dolor a niveles superiores
SISTEMA DE OPIODES ENDÓGENO
• Involucra el influjo de moduladores del dolor desde centros nerviosos superiores
• La vía es una proyección dorsal lateral desde la sustancia gris periacueductal (SGPA) hasta los núcleos del rafe en el tallo cerebral
• Cuando la (SGPA) dispara, los núcleos del rafe también
• Se activa vía descendente efectora serotonérgica que hace sinapsis con interneuronas liberadoras de encefalinas de la sustancia gelatinosa
SISTEMA DE OPIODES ENDÓGENO• Las encefalinas son opiopeptinas (antes conocidos como
endorfinas)
• Controlan dolor uniéndose a receptores de opioides específicos
• Se descubrieronen 1973 encontrándose dos péptidos en cerdos:– Metionina-encefalina– Leucina-encefalina
• Tienen efectos similares a la morfina
• Despúes se descubrieron:– βendorfinas– Dinorfinas A y B
SISTEMA DE OPIODES ENDÓGENO
• La sinapsis con las interneuronas liberadoras de encefalinas por medio de receptores seretonérgicos suprime:– Liberación de sustancia P desde fibras Aδ y C
– La transmisión de impulsos desde fibras Aδ y C hacia la neurona de segundo orden aferente
• Existe otra vía descendente noradrenérgica:– Se proyecta desde protuberancia hasta astas posteriores
medulares– No se sabe si inhibe sinapsis en asta dorsal o estimula
liberación de encefalinas desde interneuronas
SISTEMA DE OPIODES ENDÓGENO
• βendorfinas y Dinorfinas:– Hay evidencia que al estimular fibras Aδ y C se
liberan otros opiodes endógenos denominados βendorfinas y dinorfinas
– Se encuentran en neuronas del SNC y periférico
– No se conoce bien cómo es su mecanismo de acción.
ESTIMULACIÓN DEL SISTEMA DE OPIODES ENDÓGENO
• El frío intenso, el TENS de baja frecuencia y elevada intensidad estimulan fibras aferentes nociceptoras de pequeño diámetro
• Producen analgesia por la llamada contrairritación. Paradójicamente es el alivio del dolor, provocando dolor.