Tratamiento farmacológico a través de escenarios clínicos
MÓDULO 2PRESENCIAL
>> Caso clínicoY después de metformina ¿qué?
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Y DESPUÉS DE METFORMINA ¿QUÉ?
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Objetivos
Individualizar los objetivos de control glucémico a alcanzar en personas con diabetes.Conocer como individualizar el tratamiento farmacológico a instaurar en personas con obesidad y diabetes no controladas con metfomina en monoterapia.Conocer las características de los agonistas de los receptores del GLP‐1.
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Presentación del caso clínico
Elena es una persona de 58 años diagnosticada de DM2 hace 3 años. Hasta hace poco ha estado bien controlada con medidas higiénico‐dietéticas y metformina 2.000 mg/día. Relata llevar una alimentación adecuada, pero la verdad es que no pierde peso a pesar de los esfuerzos que ha realizado para ello y la preocupación que le causa este hecho. Dislipemia en tratamiento con estatinas e hipertensión tratada con ramipril 10 mg.
Peso 86 Kg, IMC: 31,5 Kg/m2
Glucemias basales alrededor de 186 mg/dl y en último análisis una HbA1c: 8,1 %Fondo de ojo sin alteracionesResto de exploraciones sin interés
DM2: Diabetes mellitus tipo 2, IMC: Índice de masa corporal, HbA1c: hemoglobina glicosilada
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Tabla de PUNs & DENs
PUNs DENs
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Problem Based Learning (PBL)
¿Cuál es el objetivo de control glucémico a alcanzar en este paciente?¿Cuáles son las estrategias farmacológicas tras el uso de metformina en monoterapia?¿Conocer cuáles son los fármacos más adecuados para utilizar en personas con diabetes y obesidad?
PBL: problem‐based learning
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Objetivos de control a alcanzar en personas con diabetes
Control glucémico:
HbA1c < 7 %
Glucemia capilar preprandial 80 –130 mg/dl
Glucemia capilar posptrandial < 180 mg/dl
Presión arterial < 140/90
(< 130/80 en jóvenes)
Control lipídico:
Colesterol LDL < 100 mg/dl Con ECV < 70 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M)
Abandono del tabaco
Lograr y mantener un peso adecuadoHbA1c: hemoglobina glicosilada, LDL: lipoproteínas de baja densidad, HDL: lipoproteínas de alta densidad, ECV: Enfermedad Cardiovascular.
American Diabetes Asociation. American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s1‐s93
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¿Cuál debería ser su objetivo de control glucémico?
Factores psicosociales
6% 8%7%
Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad de autocuidado, sistemas integrales de apoyo
Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo
Riesgo de hipoglucemia
Edad del paciente (años)
Duración de la DM (años)
Comorbilidad
Complicaciones vasculares establecidas
Bajo Moderado Alto
40 45 50 55 60 65 70 75
5 10 15 20
Ninguna Poca o ligera Múltiple o grave
Macrovascular: Ninguna Enfermedad cardiovascularMicrovascular: Ninguna Incipiente Avanzada
‐ 8% ‐ 7% ‐ 6%
‐ 8% ‐ 7% ‐ 6%
‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6%
Más estricto Menos estricto
Modificado de Isamil‐Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154:554‐559
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Algoritmo de tratamiento de la DM2 modificado del propuesto por la ADA/EASD 2012. Una aproximación centrada en el paciente.
Modificada de Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012; 35(6):1364‐1379.ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of Diabetes
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¿Qué tratamiento antidiabético es mejor?
Diabetes Práctica 2014;5:18‐20. Disponible en www.redgdps.org
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Presentación del caso clínico
La paciente no ha alcanzado los objetivos prefijados con metformina en monoterapia, por lo que se decide introducir terapia combinada con otro fármaco antihiperglucemiante.Nuestra paciente es obesa y se encuentra muy preocupada por su peso, por lo que deberemos valorar este aspecto a la hora de añadir otro fármaco. Se decide introducir terapia combinada con un agonista de los receptores de GLP‐1. Este grupo de fármacos presentan un bajo riesgo de hipoglucemia, producen perdida de peso y dada su eficacia podría permitirnos alcanzar el objetivo de HbA1c prefijado.
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Acciones del GLP‐1 en tejidos periféricos
Neumiller JJ. Medical Clinics of North America 2015; 99 (1):107–129
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Efectos del incremento de la concentración de GLP‐1 en plasma. Efecto dosis‐respuesta
Horst JJ, et al. Trends Mol Med. 2008;14(4):161‐168
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Efectos glucémicos y extraglucémicos de las terapias con incretinas
Neumiller JJ. Medical Clinics of North America 2015; 99 (1):107–129
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Mecanismos de acción de los agonistas de los receptores de GLP‐1
Secreción glucagón
Secreción insulina
Vaciado gástrico
Apetito
Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998; 47:159‐169
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Características de las terapia con incretinas
Jodar E. Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 2):12‐17
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Terapias basadas en el sistema incretina
TERAPIAS DERIVADAS DE LAS INCRETINAS
INCRETIN ‐ POTENCIADORES INCRETIN ‐ MIMÉTICOS
Inhibidores de la DPP‐4
Agonistas del receptor de GLP‐1
Agonistas de los receptores de GLP‐1 de corta duración
con másEFECTO PRANDIAL
Agonistas de los receptores de GLP‐1 de larga duración
con másEFECTO BASAL
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GLP‐1 prandial
Apetito
Nausea
Glucagón
FlujoTranspilórico
Motilidadgástrica
Absorción Intestinal de glucosa
Glucose Posprandial Insulina
GLP‐1 de acción corta: Efectos biológicos
Meier JJ. 2012 Nature Reviews Endocrinology; 8: 728‐742
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GLP‐1 acción larga, no prandial
Glucosa ayunas
Glucagón
Insulina
Apetito
Náusea
GLP‐1 de acción larga: Efectos biológicos
Meier JJ. 2012 Nature Reviews Endocrinology; 8: 728‐742
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Accióncorta
Acciónlarga
Taspoglutide
Liraglutide
Exenatide‐LAR
H G E G T F T S D L S K Q M E E E A V R L F I E W L K N G G P S S E A P P S K K K K K KLixisenatide
H G E G T F T S D L S K Q M E E E A V R L F I E W L K N G G P S S E A P P S KExenatide
H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A A K E F I A W L V K E R ENative GLP‐1
H A E G T F TSDVS
SYLEGQ
AAK
E F I A W L V R E R E
DPP4
GLP‐1
16‐carbon fatty acid
HAEGTFTSDVSS Y L E G Q
AA
KEFIAWLVRERE E
AlbiglutideDulaglutide
Análogos GLP‐1: Estructura y farmacocinética
Meier JJ. Nature Reviews Endocrinology 2012;8:728‐742
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t ½ Frecuencia de administración
GLP‐1 nativo 1‐2 min.
Exenatida ≈2,4 h 2 veces al día
Liraglutida ≈13 h 1 vez al día
Exenatida LAR ≈2 semanas 1 vez a la semana
Lixisenatida ≈2,6 h (1,5‐4,5) 1 vez al día
Dulaglutida ≈ 4,7 días 1 vez por semana
Albiglutida ≈ 5 días 1 vez por semana
Semivida farmacológica y frecuencia de administración de los análogos de GLP‐1
Quianzon C. European Endocrinology, 2012;8(1):12–7
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Características de los agonistas de los receptores del GLP‐1
Exenatida Lixisenatida LiraglutidaExenatida‐
LARDulaglutida Albiglutida
Disminución de la HbA1c
‐0,94% a ‐1,18% ‐0,7 % a ‐0,92% ‐0,8% a ‐1,4% ‐0,9% a ‐2% ‐0,71% a ‐1,59 % ‐0,76% a ‐1,04%
Disminución PPG
+++ +++ ++ ++ ++ ++
Disminución GA + + +++ +++ +++ +++
Tolerabilidad Náuseas y vómitos
Náuseas y vómitos
Náuseas y vómitos
Náuseas y vómitos
Náuseas y vómitos
Náuseas y vómitos
Dosis 10‐20 mcg/día 10‐20 mcg/día 0,6‐1,8mg/día 2mg/semana0.75‐1,5 mg/semana
30‐50 mg/semana
Frecuencia de administración
Cada 12 horas Cada 24 horas Cada 24 horas1 vez a la semana
1 vez a la semana 1 vez a la semana
Vía de administración
Subcutánea Subcutánea Subcutánea Subcutánea Subcutánea Subcutánea
PresentaciónSolución inyectable de 0,25 mg/ml
Solución inyectable de 0,50 mg/ml
Solución inyectable de 0,5 mg/ml
2 mg polvo y disolvente para suspensión inyectable
Solución inyectable de 0,75mg en 0,5 ml
30 mg polvo y disolvente para solución inyectable
GA: glucemia en ayunas
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Cambios de los niveles de HbA1c en los ensayos clínicos con agonistas del receptor de GLP‐1
Fernandez JC, et al. Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 2):18‐22
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Cambios de los niveles de HbA1c en los ensayos clínicos con agonistas del receptor de GLP‐1
Fernandez JC, et al. Med Clin (Barc). 2014;143(Supl 2):18‐22
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Estudios en fase 3 con dulaglutida
Cambios de los niveles de HbA1c en los ensayos clínicos con agonistas del receptor de GLP‐1
Kuritzky L, et al. Postgrad Med2014 Oct;126(6):60‐72
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Estudios en fase 3 con dulaglutida a largo plazo
Cambios de los niveles de HbA1c en los ensayos clínicos con agonistas del receptor de GLP‐1
Kuritzky L, et al. Postgrad Med2014 Oct;126(6):60‐72
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Estudios en fase 2 con albiglutida
Cambios de los niveles de HbA1c en los ensayos clínicos con agonistas del receptor de GLP‐1
Woodward HN, et al. Patient Preference and Adherence 2014:8 789–803
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Phung O, et al. JAMA. 2010;303(14):1410‐1418
% Change in HbA1c HbA1c Goal Achieved Change in Body Weight, kg Overall Hypoglycemia
Group vs Placebo No. of Trials WMD (95%CI) No. of
Trials RR (95%CI) No. of Trials WMD (95%CI) No. of
Trials RR (95%CI)
All drugs 20 ‐0.79 (‐0.90 to‐0.68)a 10 2.56 (1.99 to 3.28)b 12 0.14 (‐1.37 to 1.65)a 19 1.43 (0.89 to 2.30)
Sulfonylureas 3 ‐0.79 (‐1.15 to ‐0.43)a 1 3.38 (2.02 to 5.83) 2 1.99 (0.86 to 3.12) 3 2.63 (0.76 to 9.13)a
Glinides 2 ‐0.71 (‐1.24 to‐0.18) 1 3.20 (1.47 to 7.58) 2 0.91 (0.35 to 1.46) 2 7.92 (1.45 to 43.21)
Thiazolidinedbnes 3 ‐1.00 (‐1.62 to ‐0.38)b 1 1.69 (1.24 to 2.33) 1 2.30 (1.70 to 2.90) 2 2.04 (0.50 to 8.23)
AGIs 2 ‐0.65 (‐1.11 to ‐0.19) 0 NA 1 ‐1.80 (‐2.83 to‐0.77) 2 0.60 (0.08 to 4.55)
DPP‐4 inhibitors 8 ‐0.79 (‐0.94 to ‐0.63)b 6 2.44 (1.78 to 3.33)b 4 ‐0.09 (‐0.47 to 0.30)b 8 0.67 (0.30 to 1.50)
GLP‐1 analogs 2 ‐0.99 (‐1.19 to‐0.78) 1 3.96 (2.37 to 6.79) 2 ‐1.76 (‐2.90 to‐0.62) 2 0.94 (0.42 to 2.12)
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Descensos de HbA1c y de peso conseguidos con agonistas del receptor del GLP‐1 frente a placebo y otros fármacos antihiperglucemiantes
Monami M, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2014;6:38–47
MÓDULO 2 • Presencial | Tratamiento farmacológico a través de escenarios clínicos
Pérdida de peso lograda con algunos agonistas de los receptores de GLP‐1
Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin 2008;24:275‐286.
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Cambios en la TAS durante 6 meses en pacientes con DM2 tratados con exenatida
Okerson T, et al. Am J Hypertens. 2010;23(3):334‐339.
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Descensos de Hb1Ac con inhibidores de SGLT2
Vasilakou D, et al. Ann Intern Med. 2013;159:262‐74
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Efectos adversos gastrointestinales de los agonistas de los receptores de GLP‐1
Aroda VR, et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 528–542.
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Efectos secundarios. Náuseas
Blonde, et al. Can J Diabetes 2008;32(Suppl): A107 (LEAD 6)
Proporción de sujetos con náuseas por semana y tratamiento
Prop
orción
de su
jetos(%
)
Tiempo (semanas)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
10
8
64
2
0
12
14
18
20
16 Exenatida 10 μg BID
Liraglutida 1.8 mg OD
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Proporción de sujetos con náuseas por semana y tratamiento
Garber, et al. The Lancet, early online publication, 25 Sept 2008 (LEAD 3).
MÓDULO 2 • Presencial | Tratamiento farmacológico a través de escenarios clínicos
Li L, et al. BMJ. 2014 Apr 15;348:g2366.
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Antidiabéticos y enfermedad renal crónica (ERC)
Gómez Huelgas, et al. Med clin 2014; 142:e1‐e10
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