Dr .Silvio TorresUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
H.U.A
Monitor = vocablo derivado del idioma griego
...el que avisa ! !
...Pero con solo avisar no basta!!
Ningún dispositivo de monitoreo hemodinámico mejora la sobrevida a menos que esté acoplado a un tratamiento que por si mismo mejore la sobrevida
El monitoreo no es terapéutico y raramente es diagnóstico, ya que no nos informa que es lo que causo el cambio en las variables
Metab. Anaerobio Producción de Lactato
Deuda de Oxígeno
Producción de ATP limitada por DO2
( Si cae DO2 , aumenta O2ER hasta niveles 0.5‐0.6, luego de lo cual VO2 es dependiente de DO2 )
DISOXIA
FC
precarga
Función diastólica
contractilidad
poscarga
Concentración de
Hemoglobina
Gasto cardíaco
Saturación de Hb. O2 disuelto
DO2 VO2
Disoxia:Situación donde la producción de ATP se encuentra limitada por el oxígeno, impidiendo realizar la “respiración mitocondrial” , perdiéndose la estructura y función celular.
DO2 / VO2
DO2= Cont. Art. O2 X COVO2= (C ART O2 – CVEN O2 ) X CO
“En la población pediátrica el DO2 es el principal determinante del VO2…”
“Sequential physiologic interaccions in PediatricCardiogenic and Septic Shock” CarcilloJ.A, Pollack M, Ruttimanue.Crit.Care.Med 1989, 17:12‐16.
“...Los pacientes con Shock persistente, con un Gasto Cardíaco entre 3.3 ‐ 6 litros/ min/ m2, y VO2 > 200 ml/min/ m2, se asociaron a una mayor sobrevida..”
“Distributions of Cardiopulmonary variables in Pediatrics survivors and no survivors of septic shock”Pollack etal.Crit.Care.Med 1985,13:454‐9
Monitoreo Avanzado (UTI‐Ped)
PVC
Cateter Arterial (Tas‐Diast‐Tam )
Cateter Swan Ganz : P.Art Pulm‐P.Capilar Pulm.
SVO2
Ac.Lactico : DO2‐VO2
CO (Volumen Minuto): EcoCardio, Duplex, ETco2, Picco, USCOM
Perfusión Tisular : Ph Intramucoso Gastrico Nirss
Shock Séptico ‐ Respuesta Hemodinámica PEDIATRICS Vol. 102 No. 2 August 1998, p. e19 ELECTRONIC ARTICLE:Hemodynamic Support in Fluid‐refractory Pediatric Septic Shock Gary Ceneviva, J. Alan Paschall, Frank Maffei and Joseph A. Carcillo
From Departments of: Anesthesiology and Critical Care Medicine and Pediatrics, and the Center for Clinical Pharmacology, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania; the Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Children's National Medical Center, Washington, DC; and the Department of Pediatric Critical Care Medicine, Mary Bridge Children's Hospital, Tacoma, Washington.
Grupos:
1 58% � IC (<3.3 L/min/m2) � IRVS (>1600 dyne‐seg/cm5/m2)
2 20% � IC (>6.0 L/min/m2) � IRVS (>800 dyne‐seg/cm5/m2)
3 22% Disfunción cardíaca y vascular
GASTO CARDÍACO:
PrecargaPVC y POAPVariación en el volumen sistólico con la presión positiva/variación de la presión de pulsoElevación pasiva de las piernas
Poscarga :RVS y RVPContractilidad: FA y FEFunción diastólica: Ecocardiografía
FC
precarga
Función diastólica
contractilidad
poscarga
Concentración de
Hemoglobina
Gasto cardíaco
Saturación de Hb.O2 disuelto
DO2 VO2
PVCPVC
§Presión de fin de diástole de ventrículo derecho.
§Valoración con datos clínicos como tamaño del hígado, yugulares, fontanelas y balance.
PRECARGA
Mas importante que medir el valor absoluto de precarga es poder evaluar la respuesta al desafío con fluidos en las variables flujo de pendientes (GC, TAM, FC, Svo2,PVC, POAP) y poder predecir la misma.
Trazado de PVC
A‐ contracción auricular. Ausente en FA. Alargada en estenosis tricuspídea, estenosis pulmonar e hipertensión pulmonar.C – pulsaciones transmitidas de la carótida. X – relajación auricular.V – corresponde con el aumento de la presión auricular antes de la apertura de la VT. Y – corresponde con el vaciamiento auricular.Onda Canon – ondas que no se corresponden con a, v o c. Compatible con bloqueo cardíaco o arritmias de la unión.
Monitoreo TA: Onda de presión arterial
*Primera derivada aplanada: Mala contractilidad.
*Diferencial baja: Bajo volumen sistólico..
*Onda dicrota aplanada , significa baja presión diastólica
*Vasodilatación sistémica ( Bajas resistencias )
*Alternancia respiratoria: hipovolemia. Taponamiento, disfunción de VD.
Hipertensión Arterial:
Porción dicrótica aumentada
“dicrotismo acentuado”
Aumento de vasoconstricción
periférica
MONITOREO HEMODINÁMICO: DO2‐VO2
Lactato
Saturación venosa de oxígeno
LACTATO
Hipoxia tisularDisoxia tisular : sepsis, tóxicos, errores congénitos del metabolismoGlicólisis aeróbica aceleradaAdministración exógena de lactatoHiperventilación aguda
LACTICO VO2 / DO2Valor normal >= 3
mmol / l
Por hipoperfusión tisular y falla en los Sist.Enzimáticos de depuración = PH
No relación lineal entre Deuda O2 y Lactacidemia
Limitación DO2 puede Lactato
Controversias en Sepsis
Sin embargo, es uno de los mejores marcadores de metabolismo celular en el paciente crítico
Es útil Monitorizar la Respuesta al Tratamiento
Sepsis y FMO = Lactico > 3mmol/ l en las primeras 12 y 24 hs.
VPP (Muerte ) 56‐71%Duke et al, Arch.Dis.Child 1999,81:343‐350
v Posqx.C.C.V
v Enterocolitis Necrotizante
v ECMO
C.O F.C
SATURACIÓN VENOSA MIXTA
Precarga‐Contractilidad‐Poscarga
Actividad Metabólica
HB SAT.O2
Vol. Sist
“ El Monitoreo de la SVO2 bajo estabilidad respiratoria, es expresión de las variantes del Gasto Cardiaco..”
Importancia de Monitorizar SCVO2
Optimizar signos vitales y PVC , no asegura que un paciente pueda tener hipoxia tisular global
Dificultades técnicas para colocar un cateter en Arteria Pulmonar
Capnografía :PetCo2Disminución sugiere Hipoflujo pulmonar (hipovolemia , bajo gasto) por menor eliminación de Co2 y mayor ventilación del espacio muerto fisiológico
Aumento etCO2: Estados hipermetabólicos, Sepsis, Obstrucción vía aérea
Siempre medir el Gasto Cardíaco, mejora el pronóstico en pacientes críticos, al orientar el tratamiento
(Crit,Care, Med, 1994, 22:573‐579) Mimoz, O;Rauss,A et al.
Pero...Dificultades Técnicas, en la población pediátrica, hacen fracasar la colocación del cateter Swan‐Ganz
Futuro Utilizar técnicas menos Invasivas
...Buscando la evidencia
Monitoreo CO“Measurement of cardiac output and tissue perfusion”Shane Tibby, Ian Murdoch.,Current Opinion in Pediatrics 2002,14:303‐309
…entonces que pasa con el Gasto Cardíaco??
Metodos para calcular vigentes
Fick :VO2 (calorimetría)
Termodilución: Swanz Ganz cateter y Transpulmonar
Eco Doppler Cardíaco
USCOM :Monitor de Output Cardíaco por UltrasonidoAnalisis contorno Onda del Pulso
PICCOPULSE CO SYSTEMEvaluación del Vol.Intravascular :ITBV
Nuevas tecnologías en proceso
Lithium dilution(LIDCO )BioimpedanciaFick no invasivo (Usando CO2)
Doppler:Transtorácico Transesofagico
Evaluación del Vol.Intravascular
ITBV
FC
precarga
Función diastólica
contractilidad
poscarga
Concentración de
Hemoglobina
Gasto cardíaco
Saturación de Hb.O2 disuelto
DO2 VO2
Gasto Cardiaco
Relacionado con el metabolismo celular y el consumo de oxígeno.El consumo de O2 varía con la masa corporal, por lo tanto el gasto cardíaco se ajusta a la misma.Solo en condiciones extremas de caída de DO2 cae VO2.
Medición del gasto cardíaco
Método de Fick
Termodilución
Eco Doppler
PiCCO
Cateter en la arteria Pulmonar (Swan –Ganz )
Termodilución
Inyecto un indicador en la sangre venosa que mido en el extremo arterialDetectable y no debe afectar la dinámica circulatoriaMétodo: Inyección en ADTermistor en APMicroprocesador : área bajo la curva para el calculo
Presiones medidas por catéter AP
PAD: 2‐8 mmhg
PSVD: 15‐30 mmhg PFDVD:2‐8 mmhg
PSAP:15‐30 mmhg PDAP:4‐12 mmhg PMAP:9‐18 mmhg
POAP:2‐12 mmhg
Colocación correcta del catéter de en la AP
PRECARGA‐POAPProblemas en la Interpretación
Enclavamiento incompleto o sobreenclavadoOverdamping: burbujas de aire, coágulos punta del catéter, catéter doblado.Dificultad para interpretar por aumento de la presión intrapleural Dar excesivo valor a la POAP: ajustar la POAP a la patología, no la precarga a la POAP
POAP‐PEEPMedir en zona 3Solo interfiere peep cuando es mayor a pAIPOAP~PEEP trazado anormalAseguro:∆ POAP>∆PSAPSDRA: transmite 24‐37% peepHiperinsuflación dinamica :
Desconectar 30‐60seg
PRECARGA‐POAPSobrestima PFDVI: obstrucción de la válvula mitral‐gran onda VSubestima PFDVI: cuando cae la compliance miocárdicaNecesito POAP más altas cuando cae la compliance ventricular, hay sobredistensión pulmonar o espiración forzadaNormalmente 10‐12 mmhg, caída compliance > 18 mmhg, sepsis 14 mmhg
Swan Ganz : Metaanálisis de RCTShah,Hasselbald et al . Jama 2005Vol294Nº131664‐1669
13 RCTs,5051 pacientesOR para mortalidad: 1.04(ic95%0.90‐1.20)NSDiferencia en días de internación:0.11(‐0.51 a 0.74) NSOR Uso de Inotrópicos:1.58(ic95%1.19‐2.12) p=0.02OR Uso de Vasodilatadores: 2.358(ic95% 1.75‐3.15) p00.001
Que pasa con el Cateter de Swan‐Ganz?
MBEDificultades técnicas en la colocaciónDiversos operadores han interpretado las curvas de diferente manera.No diferencias en la sobrevida Nuevas tendencias con métodos no invasivos limitarían su indicación???
Ecocardiografía en Terapia Intensiva
Nociones acerca de la función sistólica, diastólica, estado de precarga y poscarga, presencia de derrame pericardicoEvaluar la respuesta al tratamiento: Expansiones, inotrópicos y vasodilatadores.
Técnicas DopplerCalcula por doppler la velocidad del flujo sanguíneo en la válvula aórtica integrado en el tiempo (distancia que recorre la sangre en un ciclo cardíaco) y multiplico por el área de sección de la misma (calculado por fórmula de superficie midiendo el diámetro por modo M, o por tablas de superficie corporal)
Tecnicas Doppler‐Errores
La aorta es oval, no redondaEl transductor debe estar a 20º del eje axial del flujo (manguito supraesternal o transesofágico)Pierde exactitud si el paciente esta muy taquicárdico, anémico o tiene insuficiencia valvular
USCOM :Una alternativa
Transducer Placement• Ventana Supraesternal– Válvula Aórtica
• Ventana borde Izquierdo Esternal–Válvula Pulmonar
Gráficos
PICCO Y GASTO CARDÍACO
1. Calculo continuo por análisis contorno onda de pulso arterial
2. Intermitente por técnica de Termodilución Trasnpulmonar
¿Cual es la tecnología‐PiCCO?•PiCCO es una combinación única de 2 técnicas para una monitorización hemodinámica avanzada y el manejo volumétrico sin la necesidad de un catéter de arteria pulmonar:
2. Análisis Contorno del Pulsoü Basado en un patrón real no en índices
antropométricos
CV Inyección de bolus
PULSIOCATH
CALIBRACION
1. Termodilución transpulmonar
inyección
t
T
P
t
Que mide el picco?
Variables hemodinámicas en forma continua:
CO( análisis corregida onda pulso)FC,PAS,PAD,PAMediaRVSVol Sist, Variabilidad VolSistContractilidad Cardíaca ( método de veloc.max de incremento PAS, como dP/dtmax)
Métodos por contorno del pulso arterial
Relacionado con el volumen sistólicoImpedancia y compliance AO Resistencia del sistema vascular, la morfología y área bajo la curva de la presión arterial (por TA invasiva )Debe ser calibrado por un método alternativo de medición de GC
AbsolutosIndexados
Parámetros Abbr. Unit Abbr. Unit Gasto cardiaco continuo PCCO l/min
PCCI l/min/m2
Resistencia Vascular Sist. SVR dyn•s•cm‐5
SVRI dyn•s•cm‐5•m2
Variación del volumen latido SVV %
Variación de la presión del pulso PPV %
Índice de contractibilidad del v. izquierdo dPmx mmHg/s
Presión arterial sistólica APsys mmHg
Presión arterial diastólica APdia mmHg
Presión arterial media MAP mmHg
Ritmo cardiaco HR min‐1
Volumen Latido SV mlSVI ml/m2
Parámetros por contorno de pulso
Medición en forma discontinua, tras obtener curva de termodilución transcardíaca
CO (termodilución)Volumen fin de diastole (GEDV)Vol Sangre Intratorácica(ITVB)Agua Extravasc. pulm(EVLW) Índice Func.Cardíaca ( relación entre Vol diast / CO)
Como lo hace?
Análisis del comportamiento de una muestra térmica introducida en la circulación gral (15cc a <10°c)Desde la AD, se transporta hasta Aorta que percibe una termocupla.Modelo matemático que asume cavidades en serie y corrige por constantesVía venosa central y Cateter Intraarterial o Termocupla distal (femoral, axilar, humeral,umbilocal) conectado a transductor de presión.
Monitor interpreta señal térmica y arroja datos de CO y Volúmenes Cardíacos
CO: área bajo la curva termodilución (Stewart‐Hamilton)Vol Diastólico Final Cardíaco:Identificación del tiempo de tránsito de la muestra térmica X COMonitor transforma la curva en una ecuación logarítmica. Midiendo la integral del área bajo la curva.
Parámetros por termodiluciónAbsolutos
Indexados Parámetros Abbr. Unit Abbr.
Unit
Gasto cardiaco transpulmonar COa l/min CIa l/min/m2
Volumen global al final de la diástole GEDV ml GEDIml/m2
Agua pulmonar extravascular EVLW ml ELWI ml/kg
Fracción de eyección global GEF % n.a.
Índice de permeabilidad PVPI % n.a
Volumen de sangre intratorácica ITBV ml ITBI ml/m2
Monitoreo de la perfusión tisularTonometría Gastrica: Detección temprana de anomalías de la perfusión tisular regional.Equilibrio de la CO2 intralumen /mucosa.NIRSS : Near – Infrared Spectroscopy (Soller et al, Crit Care MED 2003,31:2324‐2331)
Microcirculación : Videomicroscopía lecho ungueal /Laser Doppler (De Backer, Dubois,Current Opinion Crit Care,20001,7:200‐203)
Otras.Radionucleidos y RMN Limitados por no ser bed‐side
Corolario…regreso a las basesParámetros Clínicos ( Mirando al paciente)TAR‐PVC‐SatO2‐ECG‐FC‐FR‐SatVenosa MixtaSaber que voy a usar, por que , cuando y como? ... en relación al Contexto, algoritmos y/o GPC.Swan‐Ganz en niños? : Mas de lo mismo!Tendencias :EcoDopler /Uscom Picco :Necesidad de sólida evidencia NIRSS. El futuro?
Gracias Totales!!!