MONITORIZACIÓN Y ARRITMIAS PERIPARO
Núria Duran Mateo Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitari Sagrat Cor
MONITORIZACIÓN
A través de las palas del monitor. Si se prolonga el soporte vital: electrodos de superficie Derivación: la que mejor se vea No interferencia de los electrodos con las palas
MONITORIZACIÓN
Velocidad barrido: 25 mm/sg Obtener 12 derivaciones y/o una tira larga ( DII ) Atentos ante artefactos (FV) o desconexiones inadvertidas (asistolia) No permite valoración onda T ni segmento ST Integración del ritmo a la situación clínica (clínica siempre mandatoria)
Como leer una tira de ECG en situaciones de emergencia
para valorar el ritmo
1. ¿Hay alguna actividad eléctrica? 2. ¿Cual es la frecuencia ventricular (QRS)? 3. ¿Es el ritmo del complejo QRS regular o irregular? 4. ¿Tiene el complejo QRS un ancho normal o aumentado? 5. ¿Hay actividad eléctrica auricular?
(Si existe, ¿Hay ondas P normales u otra actividad auricular?)
6. ¿Cual es la relación entre la actividad eléctrica auricular y ventricular?
RITMO SINUSAL
P positiva en DII seguida de un QRS QRS: 100 msg (> 120 msg: QRS ancho)
Onda P y complejo QRS: contracción auricular y ventricular
TAQUICARDIA SINUSAL
FC 100-160 x` Ritmo regular Onda P normal QRS normal Cada onda P se sigue de QRS
Respuesta fisiológica a una amplia variedad de estímulos
(fiebre, hipoxemia, insuficiencia cardiaca, fármacos, etc)
EXTRASÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR
Onda P` adelantada Morfología P`distinta de la sinusal PR normal o prolongado QRS normal o ensanchado por aberrancia
Carece de importancia. Si son frecuentes pueden anticipar
arritmias auriculares más importantes
EXTRASISTOLE VENTRICULAR
QRS aparece antes de lo que los intervalos RR precedentes harían esperar Carece de onda P QRS ancho y diferente de los QRS precedentes
Carece de importancia cuando no existe cardiopatía subyacente. Si son frecuentes pueden anticipar arritmias ventriculares más
importantes
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
FC 150-250 x` Ritmo regular Ondas P frecuentemente no visibles (cuando se detectan suelen ser negativas y ocultas en la porción proximal del QRS) QRS normal (ensanchado si aberrancia)
Secundaria a amplia variedad de cardiopatías crónicas o agudas, alteraciones metabólicas, fármacos, tóxicos, o darse en corazones sanos. Repercusión muy variable, en función sobre todo de la función ventricular
FLUTTER AURICULAR
FA 250-350 x` Ritmo auricular regular No hay ondas P. Ondas F (en diente de sierra; DII, DIII, AVF y V1) Ritmo ventricular regular QRS normal Relación P:QRS 2:1, 3:1, 4:1
Cardiopatías orgánicas, mala tolerancia
FIBRILACIÓN AURICULAR
FA muy rápida (> 400x`) No hay ondas P. Ritmo ventricular siempre irregular QRS normal
Cardiopatías orgánicas. Repercusión variable, dependiendo de la frecuencia ventricular
TAQUICARDIA VENTRICULAR
FC > 100x` (140-250 x`) Ondas P frecuentemente no visibles (si se ven disociadas del QRS aseguran el Dx) Ritmo ventricular siempre irregular QRS ancho y distinto del normal
Cardiopatías orgánicas (especialmente cardiopatía isquémica).
Resolución inmediata
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Ondas P y QRS no identificables Actividad eléctrica limitada a una morfología continuamente variable e irregular
No genera actividad mecánica cardiaca y equivale a paro cardiaco. Resolución inmediata, SVA con desfibrilación inmediata
BRADICARDIA SINUSAL
FC < 60 x` Ritmo regular Ondas P normales QRS normales Cada P se sigue de un QRS
Carece de importancia. Normal en atletas y durante el sueño. Inducida por Hipotiroidismo, hipotermia, fármacos.
No precisa de tratamiento a no ser que sea sintomática
RITMO NODAL
FC 40- 60 x` Ritmo regular Ondas P no visibles (ocultas por QRS) o negativas en II, III y aVF, precediendo al QRS o siguiéndolo QRS normal
Ritmo de escape y defensivo. Buscar causa que lo origina y tratarla
BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 1º GRADO
FC normal Ritmo regular Ondas P normal QRS normal Cada onda P se sigue de QRS pero con un intervalo anormal (PR > 200 msg)
Carece de importancia. En cardiopatías agudas y PR muy aumentado se aconseja vigilancia
BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 2º GRADO Mobitz I
FA normal FC normal o lenta. Ritmo auricular regular Ritmo ventricular irregular Ondas P normal QRS normal El PR se prolonga de latido a latido progresivamente hasta que hay una P que no conduce.
Su importancia depende del grado de bradicardia y de su repercusión. Requiere vigilancia ante la posibilidad de progresión
a formas más avanzadas de bloqueo.
BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 2º GRADO Mobitz II
FA normal FC normal o lenta. Ritmo auricular regular Ritmo ventricular regular Ondas P normal QRS normal PR constante Periódicamente ondas P no conducidas
Su importancia depende del grado de bradicardia y de su repercusión. Requiere vigilancia ante la posibilidad de progresión
a formas más avanzadas de bloqueo.
BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 3º GRADO
FA normal FC lenta Ritmo auricular y ventriculares regulares QRS normal o ancho No existe relación entre ondas P y QRS
Síntomatología por bajo gasto cardiaco, precisa de estimulación con marcapasos
ASISTOLIA
Ausencia de actividad eléctrica Excluir siempre desconexión de electrodos Ondas P aisladas sin respuesta ventricular Ritmo agónico
Ausencia de actividad circulatoria. Exige maniobras de SVA de forma inmediata
ARRITMIAS PERIPARO Bradicardias Taquicardias
Complejo estrecho Complejo ancho
BRADIARRITMIAS (incluye frecuencias lentas inapropiadas al estado hemodinámico)
¿Signos adversos?
Tas < 90 mmHg FC < 40 x`
Arritmias ventriculares que comprometen TA IC
Si está indicado: administra O2, canaliza vena y realiza ECG 12 derivaciones
NO
¿Riesgo de asistolia?
Asistolia reciente BAV II Mobitz II
BAVC con QRS ancho Pausa ventricular > 3 sg
NO
SI
Atropina 0.5 mg ev
¿Respuesta adecuada? SI
NO
Consulta con un experto Prepara electrocatéter
Observación
Medidas provisionales
Atropina 0.5 mg ev (máx 3 mg)
Adrenalina 2-10 µgr/min Fármacos alternativos
Marcapasos transcutáneo
SI
Fármacos alternativos Teofilina
Isoprenalina Dopamina Glucagon
Glicopirrolato
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte: Adminístración O2
canulación vena monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con FC < 150)
CV eléctrica sincronizada* (hasta 3 intentos)
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
Paciente inestable
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte: Adminístración O2
canulación vena monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con FC < 150)
CV eléctrica sincronizada* (hasta 3 intentos)
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir CV seguida de
amiodarona 900 mg en 24 h
Paciente inestable
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte: Adminístración O2
canulación vena monitorización ECG, TA, SpO2
ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con FC < 150)
CV eléctrica sincronizada* (hasta 3 intentos)
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir CV seguida de
amiodarona 900 mg en 24 h
Paciente inestable
* CV siempre bajo sedación o anestesia general
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2 canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
¿Duración del QRS?
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2 canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
¿Duración del QRS? QRS ancho (> 0.12 sg)
¿QRS regular?
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2 canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
¿Duración del QRS? QRS ancho (> 0.12 sg)
¿QRS regular? Regular
Si TV (o ritmo dudoso): amiodarona (300 mg ev 20-60`,
seguidos de 900 mg/24h) Si TPS confirmada con BR:
adenosina
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2 canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
¿Duración del QRS? QRS ancho (> 0.12 sg)
¿QRS regular? Irregular
ACFA con BR: tx como QRS estrecho
ACFA con preexcitación: amiodarona
TV polimórfica (torsadas): Mg 2 gr en 10 `
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2 canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
¿Duración del QRS? QRS ancho (> 0.12 sg)
¿QRS regular? Regular
Si TV (o ritmo dudoso): amiodarona (300 mg ev 20-60`,
seguidos de 900 mg/24h) Si TPS confirmada con BR:
adenosina
Irregular
ACFA con BR: tx como QRS estrecho
ACFA con preexcitación: amiodarona
TV polimórfica (torsadas): Mg 2 gr en 10 `
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2 canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
¿Duración del QRS? QRS estrecho (< 0.12 sg)
¿QRS regular?
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2 canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
¿Duración del QRS? QRS estrecho (< 0.12 sg)
¿QRS regular? Regular
Maniobras vagales Adenosina 6-12-12
Monitorización ECG
¿Ritmo sinusal?
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2 canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
¿Duración del QRS? QRS estrecho (< 0.12 sg)
¿QRS regular? Regular
Maniobras vagales Adenosina 6-12-12
Monitorización ECG
¿Ritmo sinusal?
Probable TPSV: hacer ECG-12 deriv en RS Si recurre: adenosina y
considerar profilaxis antiarrítmicas
SI
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2 canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
¿Duración del QRS? QRS estrecho (< 0.12 sg)
¿QRS regular? Regular
Maniobras vagales Adenosina 6-12-12
Monitorización ECG
¿Ritmo sinusal?
NO
Pble flutter A: control FC (ejem:B bloq)
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2 canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
¿Duración del QRS? QRS estrecho (< 0.12 sg)
¿QRS regular? Irregular
Pble ACFA: Control FC:
B bloq, digoxina, diltiazem Si inicio antes de 48h
considerar amiodarona (300 mg 20-60`ev, 900 mg en 24h)
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2 canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
¿Duración del QRS? QRS estrecho (< 0.12 sg)
¿QRS regular? Irregular Regular
Maniobras vagales Adenosina 6-12-12
Monitorización ECG
¿Ritmo sinusal?
Probable TPSV: hacer ECG-12 deriv en RS Si recurre: adenosina y
considerar profilaxis antiarrítmicas
SI
Pble ACFA: Control FC:
B bloq, digoxina, diltiazem Si inicio antes de 48h
considerar amiodarona (300 mg 20-60`ev, 900 mg en 24h)
NO
Pble flutter A: control FC (ejem:B bloq)
TAQUICARDIA CON PULSO
Medidas de soporte:
Adminístración O2 canulación vena
monitorización ECG, TA, SpO2 ECG 12 derivaciones y/o una tira de una derivación
Identificación y tratamiento causas reversibles
¿Signos de inestabilidad? Disminución del nivel de conciencia
Dolor torácico TA s < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca (Síntomas poco frecuentes con
frecuencias < 150 latidos min-1)
Paciente estable
Amiodarona 300 mg IV 10-20 ` Repetir descarga seguida de Amiodarona 900 mg en 24 h
¿Duración del QRS? QRS ancho (> 0.12 sg)
QRS estrecho (< 0.12 sg)
¿QRS regular? Regular
Si TV (o ritmo dudoso): amiodarona (300 mg ev 20-60`,
seguidos de 900 mg/24h) Si TPS confirmada con BR:
adenosina
Irregular
ACFA con BR: tx como QRS estrecho
ACFA con preexcitación: amiodarona
TV polimórfica (torsadas): Mg 2 gr en 10 `
¿QRS regular?
Irregular Regular
Maniobras vagales Adenosina 6-12-12
Monitorización ECG
¿Ritmo sinusal?
Probable TPSV: hacer ECG-12 deriv en RS Si recurre: adenosina y
considerar profilaxis antiarrítmicas
SI
Pble ACFA: Control FC:
B bloq, digoxina, diltiazem Si inicio antes de 48h
considerar amiodarona (300 mg 20-60`ev, 900 mg en 24h)
NO
Pble flutter A: control FC (ejem:B bloq)