Motivos de consulta nefrourològicos
Edema
• Sospechar su origen renal cuando es matinal, periorbitario y blando, generado por una aumento en la permeabilidad capilar, como ocurre en el sind nefrìtico.
Edema
• Puede presentarse tambièn en forma de anasarca, con piel blanda y de temperatura normal, asociado con hipoproteinemia como en el sind nefròtico.
Edema
• En este caso el edema es blando, simètrico y tiene un componente fisiopatològico de hipovolemia con retenciòn hidrosalina por el riñòn.
Edema
• El edema de la insuficiencia renal crònica es generalizado, pero asociado con un mecanismo de hipervolemia por retenciòn hidrosalina primaria.
• Hay prurito y tinte amarillento de la piel.
Dolor lumbar• El dolor como sìntoma de
enf renal incluye las raìces sensitivas de D6 a D12 y L1.
• Es habitual que su localizaciòn incluya la zona lumbar, sacra, parte superior de la regiòn glùtea, flancos, regiòn periumbilical, hipogastrio, fosas iliacas y genitales.
Dolor lumbar
• El dolor se origina por irritaciòn de la càpsula renal y el peritoneo parietal posterior, como en la pielonefritis, absceso perirrenal y tumores.
Dolor lumbar
• Los procesos expansivos que solo involucran el parènquima, evolucionan sin dolor hasta que se compromete la càpsula.
Dolor lumbar
• El dolor puede producirse por distensiòn brusca de las vìas urinarias como la pelvis y los ureteres, debido a obstrucciòn por càlculos, coàgulos o pus.
Dolor lumbar
• El comienzo agudo en un adulto, relacionado o no con el esfuerzo fìsico, es tìpico del còlico ureteral, es de carácter còlico, intensidad fluctuante, duraciòn variable, propagaciòn a los flancos y genitales y acompañado de naùseas y vòmitos.
Dolor lumbar
• El inicio brusco en un paciente con antecedentes de enf vascular perifèrica, aneurisma de la aorta, estenosis mitral o endocarditis infecciosa, orientarà hacia un infarto renal.
Dolor lumbar
• En una mujer con antecedentes de infecciòn urinaria, fiebre y disuria, la apariciòn de dolor lumbar sugiere pielonefritis aguda.
Dolor lumbar
• Si el dolor se acompaña de hematuria, puede tratarse de la ruptura de un quiste renal o el desplazamiento por un càlculo por la vìa urinaria.
Dolor lumbar
• El dolor lumbar lento y progresivo, gravativo, intensidad variable, curso crònico, es la manifestaciòn de un aumento progresivo de tamaño renal, como en la poliquistosis renal, tumores o procesos inflamatorios perirrenales.
Dolor lumbar
• Ademàs del dolor los pacientes pueden presentar contracciòn de los mùsculos paravertebrales con escoliosis, con flexiòn del tronco hacia el lado afectado.
Dolor lumbar
• Si el proceso inflamatorio involucra el mùsculo psoas(TBC, bacterias) , se produce retracciòn del muslo con abducciòn y leve rotaciòn externa.
• Signo del psoas.
Dolor lumbar
• Un dolor progresivo que se intensifica con la posiciòn de piè y disminuye con el decùbito dorsal puede indicar ptosis renal o un tumor de gran tamaño como en la poliquistosis o hidronefrosis.
Còlico renoureteral• Dolor lumbar de inicio
agudo, intensidad fluctuante, irradiaciòn anterior hacia el flanco y descendente hacia fosa iliaca y genitales acompañado por manifestaciones como sudoraciòn, naùseas, vòmitos o alteraciones de la motilidad intestinal, acompañado de angustia.
Còlico renoureteral
• Contractura refleja de los mùsculos paravertebrales, dolor a la puñopercusiòn renal y en puntos ureterales.
Còlico renoureteral• La orina puede ser turbia
o hematùrica, que suele acompañar el pasaje de un càlculo.
• Es provocado por la brusca distensiòn de la vìa urinaria, causada por obstrucciòn por impactaciòn de un càlculo o un coàgulo, lo que ocasiona un aumento de presiòn en el urèter.
Còlico renoureteral
• El aumento de presiòn aumenta la liberaciòn de prostaglandinas, que actùan como mediadores fìsicos del dolor.
Còlico renoureteral
• Diagnòstico diferencial• En mujeres en edad
fèrtil, anexitis.• En el hombre y en la
mujer, diverticulitis y apendicitis retrocecal.
Disuria
• Es la dificultad en la eliminaciòn de la orina.
• Se vincula con enf de la vìa urinaria baja (vejiga, uretra y pròstata).
• De carácter inflamatorio u obstructivo, pero puede relacionarse con el pasaje de càlculos o coàgulos.
Disuria
• Puede referirse como dolor o ardor al orinar.
• Es muy frecuentes en mujeres en edad fèrtil como manifestaciòn de una infecciòn de vìas urinarias bajas.
Disuria
• En los hombres con prostatitis o agrandamiento de la pròstata, la disuria puede evidenciarse como demora al comenzar la micciòn, pujo, eliminaciòn de orina interrumpida o disminuciòn en la fuerza del chorro.
Polaquiuria
• Es un aumento en la frecuencia de las micciones, sin aumento concomitante en el volumen de orina.
Polaquiuria
• Se relaciona con enf inflamatorias u obstructivas del aparato gènitourinario, irritaciones quìmicas de la mucosa vesical o alteraciones en su inervaciòn.
Tenesmo vesical
• Es la persistencia del deseo de orinar una vez terminada la micciòn, con sensaciòn de evacuaciòn incompleta de la vejiga.
Retenciòn urinaria
• Imposibilidad de evacuar la vejiga total o parcialmente en forma espontànea como consecuencia de obstrucciòn del flujo urinario, completa o incompleta, desde el cuello vesical hasta el meato uretral.
Retenciòn urinaria
• La causa màs comùn es la hipertrofia prostàtica, pero tambièn puede ocurrir por obstrucciòn por coàgulos, càlculos o trauma de la uretra.
Poliuria
• Es la eliminaciòn de màs de 3 L de orina al dìa.
• Poliuria fisiològica• Se presenta por ingestiòn
abundante de agua libre de solutos, como ocurre en la polidipsia psicògena.
• El volumen de orina disminuye al restringir los lìquidos.
Poliuria patològica
• Causas renales• En la insuficiencia renal
aguda en la fase poliùrica y en la insuficiencia renal crònica de cualquier etiologìa.
• Està alterado el mecanismo de concentraciòn medular de la orina.
Poliuria patològica
• La diabetes insìpida nefrogènica por una falta de respuesta de los receptores en el tubo colector a la ADH.
Poliuria patològica
• Causas extrarrenales• En la diabetes insìpida
neurogènica por disminuciòn completa o parcial en la liberaciòn de ADH.
• En la diabetes mellitus por diuresis osmòtica.
• Otra causa es la hipercalcemia.
Oliguria
• Es la eliminaciòn inferior de 500 cc de orina.
• El paciente puede referirlo como la eliminaciòn de escasa cantidad de orina de color oscuro.
Causas prerrenales
• Situaciones que disminuyen el flujo sanguìneo renal como la deshidrataciòn, la insuficiencia cardiaca, el sind nefròtico.
• La hipovolemia activa el sist. Renina-angiotensina, agudizando la oliguria.
Causas renales
• Son lesiones agudas o crònicas que producen daño renal.
• La insuficiencia renal aguda en la fase oligùrica y la insuficiencia renal crònica en la etapa terminal.
Causas postrenales
• Enf. Obstructivas de las vìas urinarias.
Anuria
• Es la ausencia absoluta de producciòn y eliminaciòn de orina.
• Causas renales• De origen vascular
como la necrosis cortical bilateral y la trombosis de las venas renales.
Anuria
• Causas postrenales• Incluyen la obstrucciòn
ureteral bilateral por càncer ginecològico o rectal, la ligadura accidental de los ureteres durante la cirugìa o la obstrucciòn ureteral en el riñòn ùnico o transplantado.
Nicturia
• Alteracion del ritmo normal de la diuresis en que la persona debe orinar varias veces durante la noche.
Causas renales
• En la insuficiencia renal crònica por la carga osmòtica que genera la ùrea y la incapacidad progresiva del riñòn para concentrar la orina.
Causas extrarrenales
• En los estados edematosos como la insuficiencia cardiaca y el sind nefròtico, en los cuales la diuresis aumenta porque el decùbito favorece la reabsorciòn de edemas.
Causas extrarrenales
• Tambièn puede deberse a una disminuciòn en la capacidad vesical o irritaciòn de esta.
• Enuresis• Es la micciòn
involuntaria e inconsciente durante el sueño.
Alteraciòn de las caracterìsticas de la orina
• La orina normal recièn emitida es:
• Color amarillo àmbar, olor particular, sin espuma o escasa, la cual desaparece espontàneamente o al agitarla.
Alteraciòn de las caracterìsticas de la orina
• Algunos alimentos o medicamentos pueden alterar el color de la orina como la remolacha y la rifampicina que dan un color rojizo.
Hematuria
• Se debe a una cantidad anormal de glòbulos rojos en la orina.
• La hematuria microscòpica se define como la presencia de màs de 5 eritrocitos por campo del sedimento urinario.
• Siempre se debe establecer su origen.
Hematuria
• Hematuria tipo I o glomerular
• Con eritrocitos dismòrficos o deformados y la presencia o no de cilindros hemàticos.
• Indica glomèrulonefritis.
Hematuria
• Hematuria tipo II o de la vìa urinaria
• Con eritrocitos conservados se aprecia en tumores o quistes renales, litiasis o infecciòn urinaria.
Intensidad
• Si la orina contiene glòbulos rojos y se tiñe de color hemàtico se llama hematuria macroscòpica.
• Si no cambia de color se llama hematuria microscòpica o microhematuria.
Intensidad
• Una hematuria macroscòpica con un pH àcido puede ser de color marròn, color humo o cafè.
• Las hematuria intensas o con un pH alcalino son de color rojo brillante.
Intensidad
• Las dos pueden verse en las enf glomerulares y del tracto urinario.
• Ademàs pueden ser persistentes o recurrentes.
• Si se acompaña de otros sìntomas se llama hematuria sintomàtica.
Origen
• De acuerdo con su origen las hematurias pueden ser:
• Glomerulares.• Trastornos urològicos.
Origen
• Puede presentarse al inicio de la micciòn:
• Origen prostàtico.• Al terminar. • Origen vesical.• Durante toda la
micciòn:• Parènquima renal.
Etiologìa
• Parènquima renal• Glomèrulopatìas
primarias y secundarias.• Vasculopatìas:• Hipertensiòn arterial
maligna.• Embolia o trombosis de
la arteria renal.
Etiologìa
• Enf intersticiales• Poliquistosis renal.• Nefritis intersticiales.• Otras:• Papilitis necrosante.• Tumores• Litiasis • Trauma
Etiologìa
• Tracto urinario• Pelvis renal y ureteres• Carcinoma• Litiasis.• Vejiga• Carcinoma• Cistitis• Litiasis
Etiologìa
• Pròstata• Adenoma• Carcinoma• Prostatitis.• Alteraciones de la
coagulaciòn• Trastornos de las plaquetas
o dèficit de factores de coagulaciòn.
• Tratamiento con heparina o warfarina.
Ingestiòn de medicamentos
• AINES: Necrosis papilar.• Anticonceptivos: Sind
de dolor lumbar y hematuria.
• Antimicrobianos: Nefritis intersticial.
• Ciclofosfamida: Cistitis hemorràgica.
Historia clìnica
• Una historia familiar de sordera e insuficiencia renal hace pensar en sind de Alport.
• Un agrandamiento renal por quistes, acompañado de hipertensiòn arterial, hacia la enf poliquìstica.
Historia clìnica
• Una causa frecuente de seudohematuria es la contaminaciòn de la orina por sangrado vaginal.
• La presencia de cilindros hemàticos es muy especìfica de lesiòn glomerular.
Mioglobinuria
• La hematuria debe diferenciarse de otras patologìas que tiñen la orina de rojo como la hemoglobinuria y la mioglobinuria, donde no hay eritrocitos pero sì la presencia de estos pigmentos.
Coluria
• Es el color pardo amarillento de la orina y se debe a la eliminaciòn de cantidades excesivas de bilirrubina directa como en la hepatitis, cirrosis hepàtica, colestasis u obstrucciòn d elas vìas biliares.
Porfirias
• Color rojo parduzco como el vino oporto en las porfiria congènitas o asociadas a la intoxicaciòn por plomo y responden a la presencia de uroporfirinas.
Piuria
• La orina puede ser turbia por la presencia de piuria en las infecciones urinarias, donde se puede apreciar olor amoniacal por las bacterias que desdoblan la ùrea.
Fìstulas
• Olor fètido en las fìstulas rectovesicales y la presencia de espuma abundante indica la presencia de proteinuria.
Antecedentes nefrourològicos
• En las mujeres jòvenes existe una alta prevalencia de infecciones urinarias.
• En el varòn anciano es frecuente la uropatìa obstructiva por adenoma de la pròstata.
Exposiciòn laboral
• Algunas sustancias de exposiciòn laboral pueden provocar lesiòn renal.
• Por ej plomo, mercurio, arsènico, fòsforo.
Antecedentes personales
• El antecedente de infecciones estreptocòcicas como faringitis o escarlatina se relaciona con el hallazgo de glomèrulonefritis aguda.
Antecedentes personales
• El antecedente de crisis gotosas orienta al diagnòstico de litiasis renal o insuficiencia renal por precipitaciòn de cristales.
• La litiasis càlcica orienta hacia enf que cursan con hipercalcemia como sarcoidosis, linfoma y metàstasis òseas.
Antecedentes personales
• Enfermedades que en su curso pueden afectar al riñòn:
• Hipertensiòn arterial.• Diabetes Mellitus.• Endocarditis infecciosa.• Vasculitis.• Enf del colàgeno.• Mieloma mùltiple.• Cirrosis.
Antecedentes personales
• Isquemia renal por pèrdida de sangre o lìquidos.
• Exposiciòn a sustancias nefrotòxicas como los aminoglucòsidos y los AINES.
Antecedentes familiares
• Antecedentes de insuficiencia renal en familiares cercanos debe alertar sobre poliquistosis renal, riñòn en herradura, sind de Alport o sind de Fanconi.
Examen general
• En la IRC en estados avanzados produce deterioro del estado general y nutricional.
• La piel se observa pàlida amarillenta debido a la anemia por dèficit de eritropoyetina asociada a la acumulaciòn en piel de pigmentos cromògenos.
Examen general
• Pueden aparecer petequias o equìmosis debido a la alteraciòn plaquetaria en la uremia.
• Pueden verse lesiones por prurito.
Inspecciòn
• El edema leve, facial y periorbitario orienta hacia sind nefrìtico.
• El edema de gran magnitud, pàlido, blando, con fòvea orienta al sind nefròtico.
• Detectar hipertensiòn arterial.
Examen de la regiòn renal
• Inspecciòn• En ocasiones en el paciente
en decùbito dorsal pueden observarse abultamientos abdominales que permiten sospechar agrandamiento renal por hidronefrosis, poliquistosis o càncer renal.
Examen de la regiòn renal
• La presencia de signos inflamatorios en la regiòn lumbar indica perinefritis o absceso perirrenal.
• Una tumoraciòn en hipogastrio orienta hacia un globo vesical en especial si es dolorosa.
Palpaciòn renal
• En la Tècnica de Guyòn el paciente debe estar en decùbito dorsal y el mèdico del mismo lado del riñòn que se va a palpar.
• Se utiliza una mano posterior que se coloca transversalmente con los dedos en la regiòn costomuscular.
Palpaciòn renal
• La mano anterior, activa se coloca paralela a la lìnea media, por fuera de los rectoa anteriores del abdomen y se palpa avanzando lentamente desde la fosa iliaca derecha hacia arriba en busca del riñòn, intentando reconocerlo durante la espiraciòn.
Palpaciòn renal
• En condiciones normales en personas delgadas se puede palpar el polo inferior de ambos riñones, el cual es elàstico y profundo.
Puntos dolorosos
• Costovertebral.• Costomuscular.• Ureteral superior:• 5 cms por fuera del
ombligo• Ureteral medio:• Intersecciòn de la lìnea
biiliaca con el borde externo de los rectos anteriores.
Puñopercusiòn
• Se realiza con el puño cerrado o con el borde cubital de la mano y normalmente es indolora.
• La presencia de dolor sugiere pielonefritis, perinefritis, litiasis, tumor renal.
Auscultaciòn
• En regiòn periumbilical o lumbar puede detectar la presencia de soplos por estenosis de la arteria renal, comùn en hipertensos jòvenes de difícil tratamiento.