Dr Xavier Flor EscricheEspecialista en Medicina Familiar i Comunitària.Grup Respiratòri Camfic. Eap Chafarinas. Barcelona Ciutat. ICS
INTEGRAL : ¿Quin paper te l´Atenció Primària?
AP: porta AP: porta dd´́entradaentrada al sistema al sistema sanitsanitààriri: :
-- DiagnòsticDiagnòstic precoprecoçç i control de la i control de la malaltiamalaltia-- AtenciAtencióón integral (n integral (ComorbilidadComorbilidad))-- PrevenciPrevencióó i i atenciatencióó--resoluciresolucióó dd´́exacerbacionsexacerbacions ******-- AtenciAtencióó al final de la vida i al final de la vida i AssistAssistèènciancia domicilidomiciliààriaria (ATDOM)(ATDOM)
Intervenció precoç
Diagnòstic precoçTractament precoç
Potenciar la Potenciar la CoordinaciCoordinacióó especialista de especialista de PrimPrimààriaria i especialista de Hospital i especialista de Hospital
i així començar abansamb la modificació de
factors de risc i mesures preventives
15% consultes AP/ 35-40% pneumología
• Tots el fumadors i exfumadors de mésde 40 anys especialment amb símptomes: ESPIROMETRIA+PBD
• MPOC: FEV1/FVC inferior 70% post-BD
Guía de pràctica clínica 2008. ICS Atención Integral al EPOC. Guía practica clínica 2010. Semfyc-Separ
Diagnòstic precoç amb espirometria
-- EspirometrEspirometrííeses de de qualitatqualitat
Soriano JB, et al. Soriano JB, et al. LancetLancet 2009: 374: 7212009: 374: 721--3232
Infradiagnòstic
IBERPOC 1997
EPISCAN2007
Infradiagnòstic 78% 73% Igual
Infratractament 81% 54% Millor
Infratractament en MPOC greu
50% 10% Millor
Soriano et al. ERJ 2010
OBJECTIUS tractamentMPOC
• Prevenir la progressió de la malaltia• Disminuir els símptomes• Millorar la tolerància al exercici• Prevenir les complicacions• Prevenir les exacerbacions• Reduïr la mortalitat• Reduïr els efectes secundaris
ACTIVITAT FÍSICA I MPOC
• Gradient dosis-resposta INVERS dels nivellsd´activitat respecte a la disminució de la funciópulmonar, tant en fumadors com antics fumadors.”Estudi de cohorts 6790 voluntaris adults en Dinamarca amb 11 anys de seguiment” García-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Antó JM. Regular physical activity modifies smoking-related lung function decline andreduces risk of COPD: a population-based cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:458-63.
Com a mínim 30 minuts/dia, 3 dies per setmana
• El baix pes:Deterior de la funció pulmonarRedueix la masa diafragmaticaDisminució de la capacitat per fer exerciciMajor taxa de mortalitatFerreira IM, et als. Nutritional suplementation for stable COPD. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD000998.
• En Mpoc estable, l´administració de suplements nutricionalssimples no ajuden. Cal seguir una dieta variada i equilibrada
Ferreira IM, et als. Nutritional suplementation for stable COPD. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD000998.
NUTRICIÓ I MPOC
Consell antitabacés una de les “intervencions clíniques més cost-efectives” per deixarde fumar (evidènciaA)
Forta relació dosis-resposta entre intensitat de l´intervenció per a deixar de fumar i els resultats:
A major intensitat = Taxes més altes d´èxit
• Els tractaments farmacològics per a deixar de fumar són més cost efectius que els tractamentsd´altres malalties còniques (evidència A)
Vareniclina: opció més efectiva a menor cost
Database Syst Rev 2004
(3):CD000146
Cochrane Database Syst Rev
2007 (1):CD006103
És esencial intervenir de manera efectiva en totsels fumadors en cada visita
Intervención mínima
Taxe abandonament tabac senseassistència
2-3% d`èxits
Consell mèdic:Intervenció breu durant una única consulta
2% deixen de fumar
Protocol d’ajuda intensiva6-7 visites en un any• 1-2 abans del dia D • 1 a los 3-8 dies • 1 a los 10-15 dies• 1 a los 15-30 dies• 1 a los 2-3 mesos• 1 a l’any
ActitutActitut proactivaproactiva frontfront el el tabaquismetabaquisme
VACUNES•Vacuna Antigripal- La administració anual de la vacuna antigripal redueix la mortalitat (risc de mortalitat en COPD per totes les causes), - Nº de hospitalitzacions durant els períodes epidèmics i les formes greus de la malaltia
Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and mortality in elderly persons with chronic lung disease. Ann Intern Med. 1999;130:397-403
Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Acute respiratory illnessin patients with COPD and the effectiveness of influenza vaccination: a randomized controlled study. Chest 2004;125(6):2011-20.
Wongsurakiat P, Lertakyamanee J, Maranetra KN, Jongriratanakul S, Sangkaew S. Economic evaluation of influenza vaccination in Thaichronic obstructive pulmonary disease patients. J Med Assoc Thai 2003;86(6):497-508.
Poole 2006 Revision Cochrane
Shembri S, morant S, Winter JH, MacDonald TM. Influenza but not pneumococcal vaccination protects againts all- cause mortality imCOPD. Thorax 2009;64(7):567-72.
Cal recomanar-la a tots els MPOC (Evidència A).
• Vacuna Antipneumocòcica : -MPOC de 65 anys o més: Redueix la possibilitat de bacterièmia (Evidència B) - i dona protecció per les pneumònies adquirida en la comunitatsobretot en pacients MPOC de menys de 65 anys i amb obstrucció greu (FEV1<40%) (Evidència B).Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA, et al. Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Swedish Pneumococcal Vaccination Study Group. Lancet. 1998;351:399-403.
Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax. 2006;61:189-95.
Shembri S, morant S, Winter JH, MacDonald TM. Influenza but not pneumococcal vaccination protects againts all- cause mortality imCOPD. Thorax 2009;64(7):567-72.
VACUNES
No evidències per recomanar a tots els MPOC
Nivells evidència RHB Respiratòriasegons ATS
(American Thoracic Society)
Component Nivell d´evidència
Entrenament de camesEntrenament de braçosEntrenament de musculs respiratòrisEducació, FisioteràpiaRecolçament psicosocial
AABBC
Benefícis
Dispnea
Qualitat de vida
Recursos econòmics ( cost efectiva)
Supervivència
AAB
C
2010
SupervivènciaSupervivència
Rehabilitació pulmonar en la MPOC
Persistencia de dispnea, tos, i/o expectoraciómalgrat el tractament correcte :
• Símptomes respiratoris importants en fase estable• Limitació activitat diària i deteriorament de la qualitat de vida• Índex Bode 5-10• Actitud col·laboradora i motivació per col.laborar
Qualsevol MPOC pot beneficiar-se ( Gold 2010) ( Evid A)
Cal impulsar-laGuía pràctica clínica 2010: cal oferir-la a tots, prioritzant segons recursos (Evidència Alta, recomanació forta)
3 sessions x setmana/ 8 setmanes. Beneficis duren 6-12 mesos Després indefinits en el domiciliSolanes I, et al. Respir Med 2009;103:722-8
OXIGENOTERÀPIA DOMICILIÀRIAIndicacions :
Oxigenoteràpia domiciliària
• El tractament amb oxigenoteràpia domiciliària contínua (ODC) augmenta la supervivència dels pacients amb MPOC greu i insuficiència respiratòria (Evidència A).El seu efecte depèn de la durada de la seva administració. Amb 18 h/dia, els efectes són superiors als produitsamb 15 o 12 h/dia (Evidència A).
MÍNIM 15 HORES AL DIA
Tractament farmacològic MPOC fase estable
• 1. BRONCODILATADORS:
B2 curta (SABA)LABA (B2 llarga durada): Salmeterol, Formoterol i IndacaterolANTICOLINÈRGICS: Ipratoprio i Tiotropio (LAMA:llarga durada)
• 2. CORTICOSTEROIDES INHALATS
• 3. ALTRES: Roflumilast, Mucolítics
*
1 Tractament esglaonat(Gold 2010)
2 Tractament dirigit segons fenotip
Estratègies detractament
Pacient amb peculiaritats que fan difícil un abordatge esglaonat i uniforme per a tots
Els pacients a la vida real són méscomplexos que en assaigs clínics
Lleu≥ 80%
Modificar fact. Risc + vacuna antigripal+ BD a demanda
Els de curta durada: reaguditzacions i pacients moltlleus amb símptomes intermitents e infrequents(Tashkin DP et al. Chest 2004;125.249-59) (Miravitlles M. EPOC. Med Clin(Barc). 2005;125(2): 66-74)
TIOTROPI: 1 ª línia de tractament simptomàtic en MPOC en qualsevol nivell de gravetat ( Miravitlles M. EPOC. Med Clin(Barc). 2005;125(29: 66-74) // UPLIFT
Moderada50-80% FEV1
Igual +Tractament regular amb 1 o mésBD LL DuradaRHB
Greu (III)30-50% FEV1
Igual +Tractament regular amb 1 o mésBD LL DuradaRHB
Si exacerbacions de repetició (3 en els darrers3 anys): corticosteroidesinhalats *Roflumilast
Molt Greu<30% FEV1 <50% + cor pulmonale
Igual +Tractament regular amb 1 o mésBD LL DuradaRHB +Tractament de complicacionsO2 crònic si cal
Si exacerbacions de repetició (3 en els darrers3 anys ): corticosteroidesinhalats) *Roflumilast
* Sí exacerbacions frequents i BC
TRACTAMENT ESGLAONAT MPOC FASE ESTABLE
Altres Estratègies de tractament
Les guiades només pel FEV1 no abarquen tota l´expressió clínica de la MPOC
Darrerament es consideren altres aspectes clínics: • Existeixen altres variables independents del FEV1:
Grau de dispneaNúmero d´exacerbacionsCapacitat a l´exerciciComposició corporal etc …
• Indexs multidimensionals amb implicació pronòstica (BODE, ADO)
Però encara manquen propostes de tractamentconcretes en la pràtica clínica
Proposta de sistematització: Estratègia tridimensional López Campos JL. Arch Bronconeumologia. 2010;46(12):617-620
FEV1
MRCEXACERBACIONS
BD RESCATE
BD LLARGA
2 BD LLARGA O 1BD+ CI *
TRIPLE TERAPIA(LABA+LAMA+CI)
34 41
31 22
20%
40%60%80%
* DEPENENT DE VARIABILITAT O SEVERITAT I FREQÜÈNCIA D´EXACERBACIONS
L´EIX MÉS SEVER REGEIX L´ESTRATÈGIA DEL TRACTAMENTDEL PACIENT
Estratègia controvertida però serveix d´inici pel futur
Fenotips Mpoc
1. Enfisema2. Bronquitis Crònica (BC)3. Emfisema amb afectació bronquial ( Mixte)4. Fumador amb asma crònica5. Asma amb BC
Miravitlles M. Arch bronconeumol 2009; 45(supl):27-34.
Utilitat de la evaluació del MPOC amb TC toràcica per mesurarla intensitat de l´emfisema i identificar bronquièctasi( Mathenson MC, et al . Respir Med 2007,101:1730-7.
• Genotip + influència de factors ambientals• Un fenotip MPOC ha de ser capaç de classificar als
pacients en subgrups diferents que proporcionen: - Informació pronòstica
- Determinar el millor tractament
Enfisema (hiperinsuflació)
TabacActivitat física VacunacióBroncodilatadorsIdentificar Fenotips
Asociació de BD(LAMA (Tiotropi)+LABA)Rehabilitació
LAMA i/o LABA + CI
Aguditzador (≥2) Asmatiforme(hiperreactiu)
LABA + CITriple asociació
(LAMA + LABA + CI)
Tractament en tots
Bronquític crònic
AntibióticsMucolíticsRoflumilast
RHB: tots però sobre tot elstipus enfisema ja que tenen més dispnea
2011.
(-) inflamació+lesió pulmonar(-) resposta Cortic Inh
HipersecretorColonitzatS´infecta mésATB cíclics en algúns
Cal identificar per tractar-los millor
Antecedents infància sibilantsAtòpiaAnteced. vacunacions i ara ve amb MPOC. (++) Sibilants
(NO ho fa un emfisematós, ho fa el fenotip asmàtic)
EosinofíliaComença pel nas i baixa al pit: atòpic
( el MPOC no li baixa) IgE elevadesPBD (+) al menys la 1ª vegadaEosinofília en el esput
Persistencia de síntomas
Agudizaciones frecuentesSignos de “Asma”
Tiotropioy
Salmeterol ó Formoterol
Salmeterol / Fluticasona óFormoterol / Budesonida ó Tiotropio y
Fluticasona ó Budesonida
FEV1 40-55%
FEV1 > 55%
FEV1/FVC < 70% ySíntomas respiratorios ó
Limitaciones en la actividad diaria
Persistencia de síntomas
Tiotropio óSalmeterol ó Formoterol
No Sí
Tiotropio ySalmeterol ó Formoterol
y TeofilinaSalmeterol + Fluticasona óFormoterol + Budesonida
y Tiotropio
Tiotropio ySalmeterol + Fluticasona / Formoterol + Budesonida
y Teofilina
FEV1 < 40%Persistencia de síntomas
Tiotropio ySalmeterol ó Formoterol
Salmeterol / Fluticasona óFormoterol / Budesonida ó
Tiotropio y Fluticasona ó Budesonida
Mira
vitll
es M
. Arc
hB
ronc
oneu
mol
2009
** Ipratopio . Mpoc CIM 2007.
Guia pràctica clínica 2010 Separ-semfic
• Estudi controlat, Observacional.
• Longitudinal de 2164 MPOC 3 anys
Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, Miller B, Lomas DA, Agusti A, Macnee W, Calverley P, Rennard S, Wouters EF, Wedzicha JA; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints
(ECLIPSE) . N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38.
• Carateritzar l’heterogeneicitat de la MPOCInvestigar el nivell d’heterogeneicitat de la malaltia segons el GOLD i l’índex BODE
• Investigar les potencials diferències entre gèneres
• Contrastar la hipòtesis de que existeix un fenotip “aguditzadorfreqüent” independent de la severitat
p<0.001
EclipseA (+) severitat (+) simptomes i (+) exacerbacions
• El fenotip sol mantenir-se estable sobretot els que no tenen exacerbacions.• No hi ha relació entre fumar i el nº de reaguditzacions
La proporció de reaguditzacions freq. (2 o més) en els GOLD 4 són el doble que en els GOLD 2.
Year 2Year 3
Eclipse
Susceptibilitat a les exacerbacionsrecurrents independentment de la severitat
Year 2
Year 1
El fenotip sol mantenir-se ESTABLE sobretot els que no tenen exacerbacions. També independent de la severitat
La variable més fortament associada amb les exacerbacionsdurant el primer any de seguiment va ser una Història prèvia de les mateixes
Proposta de nova estratègia terapèutica
i/o ROFLUMILAST
ROFLUMILAST
BD acció llarga
2 BD llarga durada
2 BD llarga durada +
BD llarga durada + CI
CI
Nou enfoc: fenotipsGESEPOC
Guía española de EPOC
Semergen
Proposta de nova estratègia terapèutica 2010:
Intent d´integrar propostes prèvies: O´Donnell, et at. 2007Marc Miravitlles 2005-2009Arcnalich B, et al. 2009López-Campos, et al. 2010…
ESTADIATGE I: LLEUFEV1 > = 80% POSTBDFEV1/FVC < 70% POSTBDAmb o sense símptomes
ESTADIATGE II: MODERATFEV1 50%-80% POSTBD FEV1/FVC < 70% POSTBDUsualment símptomes crònics (tos, esput, dispnea)
Estudi UPLIFT
Tiotropi
• UPLIFT Understanding the Potential Long-TermImpacts on function with Tiotropium
Multicèntric, > 6000 mpoc majors de 40 anys
FEV1 inferior o igual al 70% postbroncodilatació, 4 anys
doble cec, controlat amb placebo
Objectiu Principal:Analitzar el declinar del FEV1, tots els graus de MPOC
Periodo de tratamiento4 años
Diseño del estudio UpliftRun in
4 semanas 30 días seguimiento
Placebo 1v/d
Tiotropio 1v/dStop: Tiotropio 1v/dStart: Ipratropio 4v/d
Espirometría
Screening
Espirometría+ SGRQ
Espirometría Espirometría+ SGRQ
Día 1Randomización Día 30
Cada 6 meses
Espirometría+ SGRQ
4 añosFinal del estudio
Final del seguimiento
Espirometría
Permitidas todas las medicaciones respiratorias previamente prescritas(excepto anticolinérgicos inhalados)
Taxa de disminució en valors mitjansdel FeV1 / any
*valor p no ajustada
Caída Media desde el día 30 hasta completar el tratamiento doble-ciego
Tiotropio (mL/a) Control (mL/a) ∆ Tio - Con P-valor*
n Media (DE)
N Media (DE)
Media (DE)
Pre-bronc 2557 30 (1) 2413 30 (1) 0 (2) 0.95
Post-bronc 2554 40 (1) 2410 42 (1) 2 (2) 0.20
No diferències significatives, tampoc amb CVF…Pre: 43,3(3) ml/any a 39,3(3) ml/any// Post 61(3)ml/any a 61(3)ml/any
No compleixEnd point primari, són similars Tiotropi i placebo
No dif. Signif. en la taxa de disminució
del FEV1 pre i postBD i de la CVF
FEV1 Pre- i Post-broncodilatadorValors mitjans en qualsevol punt de l´estudi a
favor de tiotropi
1,00
1,10
1,20
1,30
1,40
1,50
FEV 1
(L)
Tiotropium Control
*
Día 30(steady state)
* ** * * * *
*
06 12 18 24 30 36 42 480 1
Meses
* * * * * * * * *
Post-Bronc FEV1∆= 47 a 65 mL
p<0,001
Pre-Bronc FEV1∆= 87 a 103 mL
p<0,001
(n=2516)
(n=2374)
(n=2494)
(n=2363)
*P<0.0001 vs. control.Pacientes con ≥3 PFTs aceptables después del día 30 fueronincluidos en el análisis.També amb CVF
Tiotropi: Millora del FEV1 i CVF
abans i després de la BD i
al llarg de tot l´estudi
Mortalitat : Tipus d´anàlisisOn-treatment (EN TRACTAMENT)
– Muertes ocurridas durante el periodo de tratamiento en pacientesque recibían la medicación(incluyendo el último día de la medicación más 30 días)
Análisis ITT:Muertes on-treatment + “Vital status”
• Muertes ocurridas en pacientes que abandonaron prematuramente el estudio
– 4 años de estudio (día 1440)– 4 años + 30 días seguimiento (día 1470)
Reducción significativa de la mortalidad de un 16%
Reducción significativa de la mortalidad de un 16%
Reducción significativa de la mortalidad de un 13%
Reducción significativa de la mortalidad de un 13%
Reducción NO significativa de la mortalidad de un 11%
Reducción NO significativa de la mortalidad de un 11%
Durant el tractament el risc de mortalitatVa ser inferior en el grup de tiotropi HR 0,84 IC95%:0,73-0,97
La avaluació final no va mostrar dif. Estad Signif. HR0,89%, IC95%:0,79-1,02
Anàlisi ITT: també va ser inferior en el grup de tiotropi HR 0,87 IC95%:0,76-0,99
TiotropioMedia (SE)
ControlMedia (SE) Ratio 95% CI P-value
Exacerbacions per pacient-any 0.73 (0.02) 0.85 (0.02)
0.86(0,81-0,91)
0.81, 0.91 <0.001
Exacerbacions amb hospitalitzacions per pacient-any 0,15 (0,001) 0,16 (0,01)
0,94(0,82-1,07)
0,82-1,070,34
Dies exacerbacionsper pacient-any 12,11 (0,32) 13,64 (0,35)
0,89 (0,83-0,95)
0,83-0,950,001
Dies d´hospitalitzacionsper pacient any
3,17 (0,17) 3,13 (0,17)1.01
(0,87-1,18)0,87-1,18
0,86
Total exacerbacions2001 2049 NA NA 0,35
Hospitalizacions per exacerbacions 759 811 NA NA 0,18
UPLIFT: Estadío GOLD II
El estudio UPLIFT incluye un elevado número de pacientes en estadio GOLD II (2,739 pacientes,
46% del total de pacientes randomizados)Es poden fer subanàlisis
Decramer M et al. Lancet 2009; 374:1171-78.
*P <0,0001 vs. control. Se utilizó la medición repetida ANOVA para calcular las medias. Se ajustaron las medias a los valores basales. Los valores del mes 0 indican medias. Se incluyeron en el análisis los pacientes con ≥3 PFT aceptables tras 30 días.Tiotropio: Mes 0 n = 1.196, Mes 48 n = 923; Control: Mes 0 n = 1.140, Mes 48 n = 853
GOLD estadio II: FEV1
FEV1Postbroncod. ∆ = 52-82 mL
FEV1Prebroncod.
∆ = 100-119 mL
1,80
*
Día 30(situación basal)
* * * * * * * *
06 12 18 24 30 36 42 4801
Mes
* * * * * * * * *
1,20
1,40
1,60
FEV 1
(L)
Tiotropio Control
Decramer Et Al, Published On www.thelancet.com August 28, 2009 DOI: 10.1013/SO140-6736(09)61298-8
Ralentització en el deterior de la funció pulmonar (FEV1 Post BD) que va ser del 43 ml per any en el grup de Tiotropi en comparació amb 49 ml/any en el grup control (p:0,024) Tasa de caída del FEV1
postbroncodilatador. ∆ = 6 mL/año, p=0,02
Mes
*P <0,0001 vs. control. Se utilizó la medición repetida ANOVA para calcular las medias. Se ajustaron las medias a los valores basales. Los valoresdel mes 0 indican medias. Se incluyeron en el análisis los pacientes con ≥2 puntuación aceptable del SGRQ tras 6 meses. Tiotropio: Mes 0 n = 1.179, Mes 48 n = 906; Control: Mes 0 n = 1.117, Mes 48 n = 833
GOLD II: puntuació total del SGRQ (Qualitat de vida)
06 12 18 24 30 36 42 480
mej
ora
* ** * * * *
*
Diferència: 2,9 - 3,9 unitats (p <0,001 en tots els moments)
35
40
45
50
SGR
Q p
untu
ació
nto
tal (
Uni
dade
s) Tiotropio Control
Decramer Et Al, Published On www.thelancet.com August 28, 2009 DOI: 10.1013/SO140-6736(09)61298-8
Però: 4 punts és de relevància clínica
GOLD estadiatge II: exacerbacions
Tiotropion = 1.384
Controln = 1.355
Ratio (95% CI)
Valor-P
Tiempo a la primeraexacerbación (meses) 23,1 (21,0; 26,3) 17,5 (15,9; 19,7) 0,82 (0,75; 0,90)* <0,0001*
Número medio de exacerbaciones/pt año(CI 95%)
0,56 (0,52; 0,60) 0,70 (0,65; 0,75) 0,80 (0,72; 0,88)† <0,0001†
* La Hazard ratio (control vs. tiotropio) y el valor de p se calcularon utilizando la regresión de Cox con tratamiento, el estadio de GOLD y el tratamiento según el estadio de GOLD stage como covariantes. † La ratio (tiotropio/control) y el valor de p se calcularon según el modelo de dispersión de Poisson ajustándolo a la exposiciónal tratamiento. Se incluyeron en el análisis los pacientes aleatorizados que tomaron ≥1 dosis de la medicación en estudio.
Decramer Et Al, Published On www.thelancet.com August 28, 2009 DOI: 10.1013/SO140-6736(09)61298-8
5,6 meses de diferència
Malgrat que els II pateixen menys exacerbacions
• 53% pacients amb TIOTROPI segueixen tractament al any vs/ 7-30% d´altres tractaments(p inferior 0,0001) Cramer JA, Bradley-Kennedy C, Scalera A. treatment persistence and compliance with medications for chronic obstructivepulmonary disease. Can Respir J. 2007;14:25-9.
• Pacients amb Tiotropi continuen el tractament 2-3 vegades més que BI, LABA o combinaccióLABA + CI Breekveldt-Potsma NS, Koerselman J, Erkens JA, Lammers J-WJ, Herings RMC. Enhanced persistence with tiotropiumcompared with other respiratory drugs in COPD. Respir Med 2007; 101:1398-405.
• LABA i TIOTROPI resultats clínicament relevants similars ( QL, exacerbacions, dispnea) encara que discreta milloría TIOTROPI Però actualment i malgrat un cost més elevat, el TIOTROPI mostra avantatges en quant posología i major compliment
Guía pràctica clínica EPOC Separ-semfyc 2010
Guía de pràctica clínica 2010. EPOC. Desde la atención primaria a la especializada. SEMFYC- SEPAR
• El major cost queda compensat per la seva eficacia superior sobre tot per la reducció d´aguditzacionsRutten-van Mölken M, Oostenbrink JB, Miravitlles M, Monz BU, Modelling the 5-year cost effectiveness of tiotropium, salmeteroland ipratropium for the treatment of COPD in Spain. Eur J Health Econ. 2007;8: 123-35.
Estudio POETEstudio POET
Diseño: Ensayo aleatorizado, doble ciego, comparativo de Tiotropio frente a Salmeterol (TIO HandiHaler 18 µg OD vs. SAL MDI 50 µg BID)
Variable Principal: Evaluar el tiempo transcurrido hasta primera exacerbación
Variable Secundaria: otras variables relacionadas con las exacerbaciones, como hospitalizaciones, mortalidad, acontecimientos adversos graves
Población: 7.376 pacientes• >40 años• Índice Paquetes/año >10• FEV1 < 70% teórico• FEV1/FVC < 0.7• >1 exacerbación durante el año previo
Duración: 1 año
Vogelmeier et al. Reductions in COPD Exacerbations with Tiotropium Compared to Salmeterol. Poster presented at ERS 2010, September 19th. Barcelona
EstudioEstudio POETPOET
Vogelmeier et al. Reductions in COPD Exacerbations with Tiotropium Compared to Salmeterol. Poster presented at ERS 2010, September 19th. Barcelona
2007 Estudi TORCH ( Towards Revolution in COPD Health)
SALM/PFluticasona 50/500 µg c/12 h n;1533
SALM 50 µg c/12 h n:1521
Placebo n.1524
Duración del estudio 3 años (6.112 pacientes)
Preinclusión dedos semanas
PFluti 500 µg c/12 h n:1534
Carverley P M A, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obsrtuctive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007; 356:775-89
2007 Estudi TORCH ( Towards Revolution in COPD Health)
MPOC Moderat o Greu FEV1≤ 60%
• OBJECTIU PRIMARI: REDUCCIÓ DEL RISC DE MORTALITAT, PERÒ NO ESTADISTICAMENT SIGNIFICATIU a favor combinació
Reducció absoluta de la mortalitat en 3 anys del 2,6% Fluti+Salmet /respecte a placebo ( p 0,052)
i Reducció relativa del risc de morir del 17.5% [ (12.6% - 15.2%)/15.2% = 17.5% ]
2007 Estudi TORCH ( Towards Revolution in COPD Health)
• F+S: Reducció absoluta del risc de morir del 2.6% [ 15.2% - 12.6% = 2.6% ]
P = 0.047Pa = 0.052
SFC va ser millor que placebo i que els seuscomponents en millorar FEV1 (p<0.05)
La combinació a favor :”Va confirmar a estudis previs”:
- La reducció del risc d´exacerbacions del 25% (1,13 a 0,85 ) p <0.001
- Millora de la qualitat de vida respecte grup control amb St George´squestionari p <0.001 però també de poca relevància clínica, mitjana de 3 punts, no arriba a 4
ANY 2007 TORCH
• Celli B, Thomas N, Anderson JA, Ferguson GT, Jenkins Ch, Jones PW,et al. Effect ofPharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:332-38.
• The rate of post-bronchodilator FEV1 decline in patients with moderate or severe COPD.
The difference was smaller for fluticasone propionate and salmeterol compared with placebo (13 ml/year; 95% CI, 5–22; P = 0.003).Patients who exacerbated more frequently had a faster FEV1 decline.
Estudi TORCH( Towards Revolution in COPD Health) post hoc analysis 2008
La perdida FEV1 55 ml/any placebo, 42 ml/any salmeterol, 42 ml/any fluticasone , i 39 ml/any salmeterol + fluticasone . Salmeterol +Fluticasona redueix 16 ml/any comparat amb placebo(95% [CI], 7–25; P < 0.001).
• Conclusions: Salmet+Flutic, o els seus components. Redueixen la ratio de declinació del FEV1 in MPOC moderat-sever COPD
Estudi TORCH( Towards Revolution in COPD Health) post hoc analysis 2008
***Mpoc moderats “però” moderats amb Fev1 inferior a 60% es beneficien de la combinació per la disminució de la caiguda del FEV1 i ja pots donar Corticoides Inhalats o la combinació,
però sobre tot en els que s´aguditzen molt
La incidència de pneumonia ( variable 2aria)
• TORCH: Signif més elevada grups de Fluticasona (19,6% combinada, 18,3% sola)que en el grup placebo (12,3%)
• Altres metaanàlisi recents també: major risc especialment amb Fluticasona: (Singh S et al. Arch Itern Med 2009,169:219-29) (Drummond MB et al. JAMA 2008,300:2407-16) : 11ECA 16.996 pacients risc d´1,6 per a qualsevol pnemoniaIC 95%:1,33-1,90 i per a pneumonía greu d´1,71 IC95%:0,80-2,03
• Sin D D et al; Lancet 2009; 374:712-19: metaanàlisi amb 7 assaigs clínics. 7042 MPOC estable seguiment 6 mesos. .. Risc de pneumonia per a Budesonida inhalada 320-1280ugr/dia- amb o senseformoterol respecte a Placebo amb o sense formoterol: NO diferències en la incidència de pneumònia ( 3,21% n=122 pacients front a un 3,18% n=103; HR 1,05;IC95% 0,81-1,37).
L´edat i el FEV1 varen ser les úniques 2 variables que signific. es van associar a l´aparició de pneumonía.
De moment Fluticasona sí, Budesonida no(Fluti molts treballs amb Budesonida no tants)
ANY 2007 TORCH
Combinació LABA+CI :• FEV1 a partir de 60%• símptomes freqüents• i exacerbacions frequents
( grau d´evidència A)
• Nou LABA potent pel tractament MPOC. • Dosis úniques donen efectivitat durant 24h • Indacaterol inici en menys de 5 minuts: Més lipofílic• Ben tolerats. No taquifilaxia. • E 2aris: Tos que desapareix al 7 dies
INDACATEROL
Data are LSM (least squares means)Treatment differences: ***p<0.001 vs placebo; †p<0.05, ††p<0.01, †††p<0.001 vs tiotropium
1,34
1,281,26
1,42 1,421,4
1,441,46
1,41
1,481,46
1,44
1,15
1,20
1,25
1,30
1,35
1,40
1,45
1,50
Trou
gh F
EV1 (
L)
Placebo Tiotropium Indacaterol 150 µg o.d. Indacaterol 300 µg o.d.
***
***
****** ***
***
Fogarty C, et al. (ERS poster) 2009(Study B2335S)
INHANCE: indacaterol provides significant improvement in trough FEV1 over 26 weeks
NB: doses submitted for registration of indacaterol are 150 and 300 µg via SDDPI
†***††*** †††††
***
n= 400 396395391 376 393 389 389 349 361356317After 1 day Week 12
Variable principal: FEV1 valleWeek 26
INHANCETIOTROPI
Setmana 12: Indacaterol millor placebo 180mlp<0.01 Indacaterol 150/300 milllor Tiotropi 50/40ml
TTiotropi : règim obert
***p<0.001 vs placebo; †p<0.05 vs tiotropium. Data are LSMDifference of ≥1 = clinically important improvement in the Transitional Dyspnea Index (TDI) total score
Indacaterol provides significant and clinically relevant improvements in breathlessness over 26 weeks versus placebo però…
1,201,40
1,952,13
2,412,382,58
2,27
Placebo Tiotropium 18 µg o.d.Indacaterol 150 µg o.d. Indacaterol 300 µg o.d.
******
†***
***1
poin
t
1 po
int
***
INHANCETIOTROPI
3.0
2.0
1.0
0
TDI t
otal
sco
re
Week 12 Week 26
***
Tiotropi : règim obert
Dispnea: No diferenc significentre tractaments TIO i Indacat.
Donohue J et al. INHANCE* Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010; 182: 155-162
Indacaterol v/s TiotropiINHANCE
• Només 1 treball compara amb Tiotropi i de forma oberta Tiotropi• Dies sense medicació de rescat a favor “signific” d´Indacaterol• SGRQ millor puntuació signific. Indacaterol (q placebo o Tiotropi)
• Al menys igual efectiu treball de 26 setmanes
Donohue J et al. INHANCE* Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010; 182: 155-162
FEV
1 (L
)
• At Week 12, trough FEV1 with indacaterol was 170 mL above placebo (p<0.001)• At Week 12, trough FEV1 with indacaterol was 60 mL higher than salmeterol (p<0.001)
• Superiority INDACATEROL (p<0.001) maintained at Week 26 (70 mL higher than salmeterol) “sembla poc”
PlaceboSalmeterol50 µg b.i.d
Indacaterol150 µg q.d.
1.5
1.4
1.3
1.2
Day 2 Week 12 Week 26(24 h after first dose)
n= 321 320 317 316 317 320 274 291 300
†††***
*********
***
***†††
Least square means (LSM) +/– standard error ***p<0.001 vs placebo; †††p<0.001 vs salmeterol
Indacaterol provides significant sustained improvement in trough FEV1 over 26 weeks versus placebo and salmeterol
70ml
170ml
60ml
Kornmann O et al. Once daily indacaterol versus twice-daily Salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Resp J 2010;37:273-9
Inlight2Salmeterol
s
INVOLVE: 52-week efficacy and safetyB2334 study design. n:1282
52 weeks2 weeks
Screening period
Indacaterol 300 µg od n=437Indacaterol 300 µg od n=437
Indacaterol 600 µg od n=428Indacaterol 600 µg od n=428
Placebo n=432Placebo n=432
Formoterol 12 µg bid n=435Formoterol 12 µg bid n=435
n=2446n=2446
Double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study in male and female patients with COPD
BaselineNB: doses submitted for registration of indacaterol are 150 and 300 µg via SDDPI
Els pacients que prenien CI abans de l´aleatorització continuaven
InvolveFormoterol
Criticat ja que la dosis d´indacaterol
Era la màxima i de Formoterol 12ug (no 24ug)
Placebo Formoterol 12 µg b.i.d. Indacaterol 300 µg o.d.
Indacaterol provides significant improvement in trough FEV1 over 52 weeks, superior to formoterol
*p<0.05, ***p<0.001 vs placebo; †p<0.05, †††p<0.001 vs formoterol Trough = average of 23 h 10 min and 23 h 45 min post-dose values Data are LSM in the mITT population
***1.43
1.45
1.31 1.32
1.28
1.48
1.31
1.38
Dahl, et al. ERS 2009
1.55
1.50
1.45
1.40
1.35
1.30
1.25
1.20
1.15
Trou
gh F
EV1
(L)
***
***
*
1.43
Day 2 Week 12 Week 52Primary endpoint
*** †††
*** †††
†
InvolveFormoterol
Objectiu Primari: FeV1 valle setmana 12Secundari: FeV1 el segon dia i setmana 52
temps 1ª exacerbació, dies pobre control
Formoterol: Perdida efecto, disminuint la millora del FEV1 del respecte a placebo de 1190 ml en el segon dia a 50ml la setmana 32
F FF
Recull indacaterol
• BD potent dosis única (Posología cómoda)
• Fase III i més de 4000 pacients• Estudis a 52 setmanes (curt termini)• Redueix tractament de rescat comparat amb T,S,F• Efectiu en símptomes, QL i exacerbacions (però no estudis per això)
• MANCA EXPERIÈNCIA en ASSAIGS i en la REALITAT CLÍNICA
• No disposem encara combinació amb CI• No es coneix seguretat a llarg termini
ESTADIATGE IV: GREU
FEV1 30-50% POSTBD FEV1/FVC < 70% POSTBD
TORCH UPLIFT FENOTIPS
• * Antic Gold 0 : 6,7%
• Lleu I: 56,4%• Moderat II: 38,3%• Greu III: 4,6%• Molt Greu IV: 0,5%
EPI-SCAN 2007: prevalença MPOC a Espanya
Atenció Primària
94,7%El problema el tenim en el lleus i moderats
5,1%
Miravitlles M, et al. Estudi EPOCADiferències en les característiques i el maneig del MPOC. International Journal of COPD 2008:3(4)
GLOBALN:833
EspanyaN:162
Argentina N:128
EcuadorN:134
HongKongN:153
Valor p
SABA 74,8% 75,3% 85,6% 69,5% 97,4 <0.0001
LABA 9% 9,1% 2,5% 13,3% 2,6% 0.0007
Ipratropium 48,3% 21,1% 52,5% 30,4% 90,1% <0.0001
Tiotropium 35,5% 73,9% 33.9% 40,6% 1,9% <0.0001
ICS 21,8% 5,6% 12,7% 31,2% 44,7% <0.0001
LABA/ICS 45,9% 68,3% 72,8% 35,9% 12,5% <0.0001
Teofil.lines 25,3% 7,1% 18,6% 26,6% 46,6% <0.0001
Mucolitics 10,1% 20,4% 5.9% 13,2% 1,3% <0.0001
Corticoides orals
4,4% 3,5% 3,4% 11,7% 0 <0.0001
Per què els tracten amb CI els MPOC?
• Lucas TR et al. Family Practice 2008,25:86-91
”Per raons poc clares”
Cal identifcar a quí donem el CI: no és un tractament per a tothom
CORTICOIDES INHALATS MPOC
• “A llarg termini” no aconsegueixen cap efecte en la davalladadel FEV1 o “mínims efectes” que acaben extingint-se al cap d´unsmesos de tract. malgrat dosis relativament altes
Burge PS et al. ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-1303
Sin DD. Et al. JAMA 2003;290:2301-2312. “review”Highland KB et al. Ann Intern Med 2003;58:937-41. “ Metaanalisi”Sutherland ER,et al.Thotax 2003,58:937. “ Metaanalisi”Yang IA et al. En la Biblioteca Cochrane Plus 2008. “Review”Soriano JB, et al. Chest 2007;131:682-9GPCICS2009
FEVFEV1 ?1 ?Controvertit
FEVFEV11 Copenhagen
CHS EUROSCOP Lung Health
Study ISOLDE
Corticoide inhalado
budesonida budesonida triamcinolona Fluticasona
Nº pacientes 290 1.277 1.116 751 Tiempo seg. 36 meses 36 meses 40 meses 36 meses Tipo paciente 59 años
Grado I 52 años Grados I y II
56 años Grados I a III
64 años Grados II a IV
Observaciones No se contempló el hábito tabáquico
Fumadores activos. FEV1 mejoró 6 primeros meses, pero luego se igualó a placebo
Fumadores activos
Pacientes con Reversibilidad negativa. No se explican bien las pérdidas
FEV1 NS NS NS NS
1999 1999 2000 2000
Adherència al tractament major del 80%
No signif estadist
MetaanMetaanáálisislisis FEVFEV1.1.
Highland
Sutherland
METAANÁLISIS ml/año de reducción del deterioro del FEV1 (IC al 95%)
Highland 5 (11,2 - -1,2)
Sutherland (8 estudios) 7,7 (1,3 - 14,2)
Sutherland (4 estudios) 9,9 (2,3 - 17,5)
Highland KB, Strange C, Heffner JE. Long-term effects of inhaled corticosteroids on FEV1 in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A meta-analysis. Ann Intern Med 2003;138:969-73.
Sutherland ER, Allmers H, Ayas NT, et al. Inhaled corticosteroids reduce the progression of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 2003;58:937–41.
Poca reducció
Poca reducció
“Comparats amb PLACEBO”• Redueixen freqüència d´exacerbacions (signific) i • Milloren la Qualitat de vida
Burge PS et al. ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-1303Spencer S et al. Eur Resp 2004;23:698-702Spencer S et al. Am J Resp Crit Care Med 2001Highland KB et al. Ann Intern Med 2003,58:937-41.Puhan MA et al. BMC Med 2009;7:2. “metaanalisi” * 35 ECA i 26786 pacients MPOC Moderada-Greu reducció del riscd´exacerbacions del 0,78 (IC95%: 0,70-0.86)…
• En exacerbacions, “els beneficis segons alguns estudis”, són majorsen FEV1 inferior al 50%, efecte similar per a tots els corticoides inhalatsJones PW et al.Eur Resp J 2003,21:68-73Gartiehner G et al. Annfam Med 2006;4:253-62.Puhan MA et al. BMC Med 2009;7:2. “metaanalisi” * 35 ECA i 26786 pacients MPOC Moderada-Greu reducció del riscd´exacerbacions del 0,78 (IC95%: 0,70-0.86)…
CORTICOIDES INHALATS MPOCGPCICS2009
CORTICOIDES INHALATSMPOC
• Controvèrsia• Molt utilitzats en la MPOC. Mimetisme asma ? Facilitat
amb les combinacions ?• Cal utilitzar les dosis més baixes posibles // Efectes 2 aris• Indicats si aguditzacions freqüents Mpoc Greu-Moltgreu
• Cal estudis més potents i amb objectius primàris per a analitzar millor la mortalitat
Lleu≥ 80%
Modificar fact. Risc + vacuna antigripal+ BD a demanda
Els de curta durada: reaguditzacions i pacients moltlleus amb símptomes intermitents e infrequents(Tashkin DP et al. Chest 2004;125.249-59) (Miravitlles M. EPOC. Med Clin(Barc). 2005;125(2): 66-74)
TIOTROPI: 1 ª línia de tractament simptomàtic en MPOC en qualsevol nivell de gravetat ( Miravitlles M. EPOC. Med Clin(Barc). 2005;125(29: 66-74) // UPLIFT
Moderada50-80% FEV1
Igual +Tractament regular amb 1 o mésBD LL DuradaRHB
Greu (III)30-50% FEV1
Igual +Tractament regular amb 1 o mésBD LL DuradaRHB
Si exacerbacions de repetició (3 en els darrers3 anys): corticosteroidesinhalats *Roflumilast
Molt Greu<30% FEV1 <50% + IRespC
Igual +Tractament regular amb 1 o mésBD LL DuradaRHB +Tractament de complicacionsO2 crònic si cal
Si exacerbacions de repetició (3 en els darrers3 anys ): corticosteroidesinhalats) *Roflumilast
* Sí exacerbacions frequents i BC
TRACTAMENT ESGLAONAT MPOC FASE ESTABLE
ESTADIATGE IV: MOLT GREU
FEV1 < 30% POSTBD o FEV1 < 50 % més Insuf.Resp.Crònicao signes de fallida cardiaca dreta
FEV1/FVC < 70% POSTBD
Inhibidors selectiu de la fosfodiesterasa (PDE4): Roflumilast
Dirigit a a neutralitzar la inflamació neutrofílica MPOC
MPOCMPOC
NeutròfilsLinfòcits T CD8+
Macròfags
Agent nociu
No del tot reversible
Cèl.lules
inflamatòries
1 cop al dia 500ugr millor
p p pp
Inhibición de la PDE4
PDE4
POBLACIÓN DE LOS ESTUDIOS PIVOTALES DE 12 MESES Y CRITERIOS DE VALORACIÓN
• DOS ESTUDIOS PIVOTALES DE 12 MESES• PACIENTES (POBLACIÓN CONJUNTA DEL ESTUDIO N = 3.091):
– EPOC asociada a bronquitis crónica*– Antecedentes de exacerbaciones – Limitación al flujo aéreo grave (FEV1 ≤ 50% del previsto)
• TRATAMIENTOS:– Roflumilast 500 µg o placebo una vez al día– Administración concomitante de LABAs o broncodilatadores de acción corta
• CRITERIOS PRINCIPALES DE VALORACIÓN:– FEV1 pre-broncodilatador– Tasa de exacerbaciones (moderada a grave)
LABA: agonista beta‐2 de acción prolongada;*Tos productiva crónica durante 3 meses en cada uno de los 2 años anteriores a la visita inicial
Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring UM et al. Lancet 2009;374:685–694.
Anàlisi per intenció de tractar
Estudios pivotales2
M2‐124 (n = 1.523)M2‐125 (n = 1.568)
ROFLUMILAST va millorar SIGNIFICATIVAMENT LA FUNCIÓN PULMONAR en estudis clínics de 12 mesos
Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:685–694.
– FEV1 pre-broncodilatador FEV1 post‐broncodilatador
Rabe KF. Gráficas extraídas de New Therapeutic Strategies: COPD: Phosphodiesterase 4 inhibitors.. Atlas Medical Publishing Ltd; 2010
MAJORS BENEFICIS ROFLUMILAST EN PACIENTS AMB ANTECEDENTS D´ EXACERBACIONS FREQÜENTS
Bateman E, Calverley PMA, Fabbri L, et al. Eur Respir J 2010;36:P4003.
Análisis post-hoc conjunto de los estudios M2-124 y M2-125
REDUCCIÓ TAXA D´EXACERBACIONS EN 22,3% EN EXACERBADORS FREQÜENTS
En el análisis conjunto, la tasa estimada de exacerbaciones moderada o grave por paciente y año fue un 17% menor en el grupo de roflumilast que en el grupo placebo1
ROFLUMILAST va reduir signific. les EXACERBACIONS afegit a LABA
– Anàlisis pre-especificat de lataxa d´exacerbacions en el subgrup LABA
Hanania NA, Brose M, Larsson T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:A4435.
ROFLU+ LABA: REDUCCIÓ D´EXACERBACIONSDEL 20% i un NNT:3(Reducció absoluta: 0,32)
El 50% en los 2 estudis de 12 mesos vacontinuar prenen LABA. Roflumilast va reduïr la taxa d´exacerbacionsindependentment de sí els pacients rebíen
tractament concomitant de la MPOC
**
ROFLUMILAST va millorar signific.la funció pulmonar afegit a TIOTROPIO
Fabbri LM, Calverley PMA, Izquierdo‐Alonso JL ,et al. Lancet 2009;374:695‐703.
Tiotropio + Roflumilastvs tiotropio+placebo
Cambio en FEV1 prebroncodilatador (ml)
Diferencia 80(51 a 110); p<0.0001
Cambio en FEV1 postbroncodilatador (ml)
Diferencia 81(51 a 110); p<0.0001
6 mesos
FEV1
ROFLUMILAST FUE GENERALMENTE BIEN TOLERADO EN LOS ESTUDIOS CLÍNICOS
– Leves a moderados– Aparecieron principalmente en las primeras semanas de tratamiento y la
mayoría desaparecieron con la continuación de éste en 1-2 setmanes
– Debería realizarse un seguimiento de los cambios de peso y los acontecimientos neuropsiquiátricos. – Cal evitar-ho en DEPRESSIÓ (Gold2010)
*Expresadas como porcentaje de la población total del estudio
Reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia*
Diarrea 5,9%
Pérdida de peso 3,4%
Náuseas 2,9%
Dolor abdominal 1,9%
Cefalea 1,7%
Roflumilast– MPOC associada a bronquitis crònica– Antecedents d´exacerbacions freqüents – LCFA GREU (FEV1 ≤ 50% )
Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S, Polanowski T, Kessler R. Efficacy and Tolerability of Budesonide/Formoterol Added to Tiotropium in COPD
Am J Resp Crit Care Med 2009; 180: 741-750
TERÀPIA triple : ESTUDI CLIMB
• 660 Mpoc: 25% GOLD II, 64% III, 11% IV ( FEV1 post BD)
• 3 mesos, randomitzat, doble cec, multicèntric, FEV1 promig 38%• Població inclosa qualsevol pacient amb anteced de tabaquisme més de 40 anys i
índex inf 70% , Fev1 inferior a 700cc ( Mostra representativa del que tenim al carrer, mpoc no seleccionats)
• Promig de Reversibilitat 15,6% ( en TORCH del 3%)
Tiotropi + Budesonida/Formoterol or Tiotropium + placebo
Per a MPOC greus o molt greus con mal control simptomes
Welte T AJRCCM 2009
6% 11%
B/F+TB/F+T
T+PLT+PL
Millora funció pulmonar grup 3 fàrmacs : Augment FEV1 predosis del 6% ( 65 cc) ( p inf 0.001)Augment FEV1 post dosis el 11% (123 cc als 5 minuts i 131 cc als 60 minuts) (p inf 0.001)També CVF predosis ( p= 0.021) i post dosis ( p inf 0.001)
CLIMB: 660 PACIENTES EPOC FEV1<50%
▹MPOC lleu (FEV1 >80%) ▹Pacient <65 anys▹No comorbilitat significativa
Infeccions víriques:No requereixen antibioticoteràpia
Si compleix criteris d’Anthonisen:1a elecció:▹Amoxicil·lina-clavulànic 875-125 mg/8h v.o. durant 8/10 dies.[x]
2a elecció o al·lèrgic a penicil·lina:▹Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. durant 5 dies.▹Moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. durant 5 dies
Virus respiratòris(Influenza, Parain-fluenza, Rhinovirus, Adenovirus)Haemophilus influenzaeEstreptococ pneumoniaeMoraxella catarrhalis
ANTIBIOTICOTERÀPIAMICROORGANISMES MÉS FREQÜENTSSOBREINFECCIÓ BRONQUIAL
[1]x Dosis altes per tenir concentracions en sèrum i secreció bronquials superiors a la CMI per a la majoria desoques de pneumococ resistent a la penicil·lina.
Guia MPOC 2008 ICS
ExacerbacionsMPOC (AEPOC)
Sense criteri d’ingrés:▹Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o. durant 10 dies[2]
▹Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. durant 5 diesSi greu: tractament hospitalari
Els anteriors més:Pseudomona aeruginosa
▹MPOC moderat/greu (FEV1 <50%)▹>4 cicles d’ antibioteràpia en el darrer any▹Corticodepenent
Infeccions víriques:No requereixen antibioticoteràpia
Si compleix criteris d’Anthonisen:1a elecció:▹Amoxicil·lina-clavulànic 875-125 mg/8h v.o. durant 8/10 dies.[1]
2a elecció o al·lèrgic a penicil·lina:▹Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. durant 5 dies.▹Moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. durant 5 diesAmb criteris d’ingrés: tractament hospitalari
Virus respiratòris(Influenza, Parain-fluenza, Rhinovirus, Adenovirus)Haemophilus influenzaeEstreptococ pneumoniaeMoraxella catarrhalisEls anteriors més:Enterobacteries(E. Coli, K. Pneumoniae)
MPOC moderat/greu (FEV1 <50%)▹<4 cicles antibiòtic/any▹Pacient >65 anys o amb comorbilitat significativa
Fracàs terapèutic. Factors de risc 156
[1] Dosis altes per tenir concentracions en sèrum i secreció bronquials superiors a la CMI per a la majoria de soques de pneumococ resistent a la penicil·lina. ] La farmacodinamia de levofloxacino i ciprofloxacino enfront pseudomona, són superponibles. Actualment, un 30% de pseudomones són resistents a ciprofloxacino.
Guia MPOC 2008 ICS
ExacerbacionsMPOC (AEPOC)
MPOC
• Important el diagnòstic, modificació de factors de risc(tabac, exercici…) i tractament precoç
• Educació sanitària, RHB i abordatge de comorbilitats
• Coordinació entre nivells assistencials-Milloraraccesibilitat
• Reduïr les readmisions hospitalàries en un any
• Actualment GOLD “consensuar ”• La classificació canviarà i caldrà tenir en compte
els diferents fenotips per poder donar un tractament més indivuidualitzat
MPOC