NEUMONÍA
FERNANDO MARTÍN ARCE ALVA 20092177Curso: Neumología
Docente: Dra. Cecilia Coveñas
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA)
NAC Inflamación del parénquima pulmonar y espacios alveolares de origen infeccioso que se desarrolla en la población Gral.
Se excluyen: ҉�Neumonías tras ser dados de alta recientemente
(hasta 10 días)҉�3 días a + después de hospitalización҉�Enfermos institucionalizados en centro de salud,
asilos u hospitalización domiciliaria ҉�Inmunodeprimidos: linfomas, cáncer, sida o
fármacos inmunosupresores.҉�Tuberculosis, fibrosis quística ҉�Neumonía por aspiración
NIH
Las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) que requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) representan entre el 10 y el 30% de los pacientes hospitalizados por NAC.
Mortalidad : 21 a 54%
Epidemiología NAC
Incidencia anual:Adultos 8 a 15 por 1000 personas / año, >es de 75 años 34 / 1000 Niños de 1 a 5 años (34-40 casos por 1000 niños Especialmente frecuente durante el invierno.
Factores de Riesgo (Predisponentes)
1. Edad superior a 65 años.2. Patologías pulmonares crónicas: EPOC, bronquiectasias, etc.3. Enfermedades crónicas: Insuficiencia renal, IC, DM, etc.4. Hábitos tóxicos: tabaquismo o alcoholismo.5. Enfermedades que afecten al nivel de conciencia (coma, demencia, intoxicación etílica, etc.) o que alteren los mecanismos de defensa contra la aspiración/inhalación: ictus, enfermedades degenerativas, etc.6. Tratamiento crónico con corticoides u otros inmunosupresores.
Etiología Microbiológica 30 – 50% de casos no se logra identificar el agente infeccioso.
10 – 20% casos infecciones polimicrobianas
Orden de Frecuencia
Streptococcus pneumoniae: 40-60% de los casos. Haemophilus influenzae Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virus influenza, parainfluenza Adenovirus Virus Sincitial respiratorio Legionella pneumophila: 2- 8 % de casos .. pacientes inmunodeprimidos Gramnegativos (Klebsiella pneumoniae, Pseudomona
aeruginosa o Acinetobacter baumanni) //Staphylococcus aureus: < 5% de casos
10-20% de los casos.
10% de las NAC (Neumonía atípica).
Etiopatogenia NAC
MECANISMOS DE DEFENSA
a) Específicos: Inmunidad humoral e Inmunidad celular
b) Inespecíficos: Transporte mucociliar, reflejo tusígeno, depuración linfática, acidez gástrica.
Interleukina 17
Interleukina 22
Interleukina 1
FNT alfa
Interleukina 23
Cemokinas, Factor estimulante de
colonias, molèculas de adhesiòn
MICROBIOS
MICROBIOS
Inhalación Directa (+ frecuente)
Microaspiración Broncopulmonar
Diseminación hematógena
Por diseminación
directa/contigüidad a partir de un
foco extrapulmonar
MECANISMO DE INFECCION
Alteración en mecanismos de defensa(específicos – inespecíficos), introducción sondas NG
Endocarditis infecciosa: émbolos sépticos
Heridas torácicas infectadasMediastinitisInfección abdominal alta …
Cuadro Clínico
Manifestaciones Clínicas
Cuadro típico
Inicio brusco < de 24 horas, Fiebre de más de 37,8 °C,
escalofríos Postración Tos productiva con
expectoración purulenta Dolor torácico de
características pleuríticas. Disnea
Cuadro atípico
Presentación insidiosa Tos irritativa Molestias torácicas inespecíficas
Clínica extrapulmonar (cefalea, trastornos GI, artromialgias, etc.).
Pacientes >65 años: Síndrome confusional, agravamiento de enfermedades previas, ausencia del cuadro clínico típico
NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS
NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS
SINTOMAS PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA
Confusión + / - +
Cefalea + +
Meningismo + + / -
Mialgia + + + +
Dolor ótico + / -
Pleuritis + / - +
Dolor Abdom +
Diarrea + / - +
SIGNOS
Rash +/- Horder +/- Erit Mu +/-
Raynaud + / -
Faringitis + + / - + +
Hemoptisis + +
N. Lobar + / - + / - + / - + / - + / -
Cardiacos endocard miocard Mioc,BAV Endoc,mioc
Esplenomegal + +
Bradicardia + + / - +
NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS
NEUMONIAS ATIPICAS NO ZOONOTICAS
RX PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA
Infiltrado Parche Consolidac
Parche Consolid
Cuerpos de Ovid
Parche Parche Consolidac
Lesión circunscrit
única
Adenopatía hiliar bilateral +
Derrame Pleural
+ sanguinol + / - pequeña
+ / - pequeño / moderado
+ / -
Curso Clínico
Tras iniciar el tratamiento mejoría sintomática a los 3-5 días
Disminución de sintomatología resp. (tos o disnea), la fiebre Mejoría del intercambio de gases (pulsioximetría) Normalización del recuento de leucocitos Normalización de las imágenes radiológicas (+ lenta y
progresiva) Negativización de cultivos(hemo, de secreciones respiratorias)
en 24 – 48 horas de iniciada la antibioterapia.
Evolución Radiológica
Realización de Rx detórax de seguimiento
Descartar la aparición de complicaciones
De evolución natural: abscesos, derrame pleural, distrés respiratorio, …
Iatrogenia (neumotórax al implantar una vía central o por ventilación mecánica
Pacientes sanos < 50 años: Resolución radiológica en 4 sem Ancianos y enfermedades crónicas respiratorias (EPOC) sólo un
20% presentan resolución radiológica en 4 semanas). Neumonía por Legionella muy tardía en su resolución,
persistiendo la imagen radiológica en 50% de casos a las 12 sem de haberse iniciado el cuadro.
Complicaciones
Derrame pleural/empiema 36-57% de los pacientes en tx … derrame pleural paraneumónico
de cuantía variable.
Complicación asociada con aumento de mortalidad y causa de fiebre persistente a pesar de antibioterapia.
Salvo que el derrame pleural sea de una cuantía mínima, siempre se debe realizar una toracocentesis para evaluar el líquido pleural, ya que si éste presenta características de empiema debe ser drenado lo antes posible.
Absceso pulmonar Complicación rara > frecuencia en pacientes con alteraciones del
nivel de conciencia o de la tos/deglución … alcohólicos o los demenciados.
Posibilidades etiológicas bacterias anaerobias, S. aureus, bacilos gramnegativos o el Streptococcus milleri.
Pauta larga de antibioterapia … buenos resultados, muy excepcional realización de intervención qx.
Insuficiencia respiratoria PaO2 < 60 mmHg … saturación por pulsioximetría < 88-90% Tx: oxigenoterapia, valorar la instauración de ventilación
mecánica en caso de hipoxemia refractaria a la administración de oxígeno, acidosis respiratoria o inestabilidad hemodinámica a pesar de la instauración de tratamiento médico.
Bacteriemia/sepsisSuelen ser más frecuentes en pacientes con enfermedadescrónicas previas, edad avanzada, derrame pleural o la afectaciónde más de un lóbulo pulmonar.
Infección metastásicaen pacientes con septicemia secundaria a la neumonía. Puede cursar con meningitis, peritonitis, endocarditis, artritis séptica opericarditis purulenta (en relación directa con empiema).
NEUMONIA
NEUMONIA CAVITADA
NEUMONIA CON DERRAME
Criterios Diagnósticos
Sospecha NACCuadro típico – atípico NACExploración física: fiebre, auscultación pulmonar patológica (crepitantes uotros ruidos respiratorios sobreañadidos).
Realización obligatoria Rx tórax en proyecciones frontal y lateral
Iniciar Tx Empírico
Diagnóstico Etiológico
Análisis de esputo. Esputo de buena calidad < de 10 células epiteliales y > 25 PMN por campo. Rentabilidad de prueba se reduce con antibioterapia previa. En pacientes con dificultad para la expectoración, con posibilidad de
infección por tuberculosis, Pneumocistis jirovecci o germen que se considera necesario filiar: conseguir una muestra de esputo inducido mediante nebulización de suero salino
Pruebas no invasivas
Hemocultivos. Realiza en todos aquellos pacientes que precisen el ingreso hospitalario. Sensibilidad muy escasa (7-16%), gran especificidad (90-100%)
Antigenuria de neumococo y Legionella. Detección de antígenos de neumococo y Legionella en la orina. Mediante
técnicas de inmunocromatografía Discreta sensibilidad (66% del neumococo y 70-80% en la Legionella) y
elevada especificidad (del 100% aproximadamente) en ambas bacterias. Estos antígenos pueden permanecer positivos durante meses tras la
resolución de la neumonía.
Análisis y cultivo del líquido pleural
PCR
Pruebas Invasivas
neumonías graves y/o con mala rpta al tx atb empírico inicial
Broncoscopia. Lavado, cepillado broncoalveolar y el cultivo de las muestras obtenidas. Realiza en todos aquellos pacientes de riesgo que no respondan a la terapia inicial antes de modificarla.
Punción-aspiración con aguja fina transtorácica (PAAF) Punción trans-traqueal Biopsia pulmonar a cielo abierto
GRUPO 1 AMBULATORIO
GRUPO 2 HOSPITALIZACION NO
UCI
GRUPO 3 HOSPITALIZACION UCI
S. pneumoniaeH. influenzae
M. pneumoniaeC. Pneumoniae
Virus respiratorio
S. pneumoniaeH. influenzae
M pneumoniae Legionella
AnaerobiosS. aureus
Virus respiratoriosInfluenza A, B
VRS, Adenovirus
S. pneumoniaeH. Influenzae
LegionellaAnaerobiosS. AureusGram (-)
Polimicrobiano
Evaluación dx según grupos
Diagnóstico Diferencial
IC TEP Exacerbación de patología
respiratoria crónica (EPOC, asma, etc.)
Otras Infecciones de las vías respiratorias
Procesos no infecciosos: bronquiolitis obliterante no organizada, alveolitis alérgica extrínseca
ortopnea, DPN, ingurgitación venosa yugular, desplazamiento del ápex cardíaco a la auscultación
Escalas Pronósticas
Determinan la ubicación del paciente para recibir el TxValor predictivo de mortalidadìndice de severidad de neumonía
CURB- 65CRB- 65
Escala de Fine
SCORE DE CALIFICACION
PARA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS: FINE
VALORACIÓN DEL RIESGO INDIVIDUAL
• Riesgo de muerte a los 30 días.
Grupo I 0,1%,
Grupo II 0,6%,
Grupo III 2,8%,
Grupo IV 8,2%
Grupo V 29,2%.
• Los sujetos clasificados en los grupos I y II tienen un riesgo bajo. Pueden tratarse ambulatoriamente
• Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben ser hospitalizados en piso o UCI.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
SCORE DE SEVERIDAD
CURB-65
Confusión Uremia>7 mmol/l
FR> 30 / min
PAS< 90, PAD< 60mmhg
Edad>65 a
CURB 0-1 TTO extrahospitalarioCURB 2 Ingreso hospitalarioCURB>=3 Ingreso en UCI
Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5
factores indicadores de mortalidad: Si CURB : O: O.7%, Si 3 : 14.5% 4: 40% ó, 5: 57%
Escala CRB-65:Confusión (1)
Respiración > 30 x´ (1) PAS < 90 mmHg (1) Edad > 65
(1)
PUNTAJE MORTALIDAD: Riesgo Bajo 1 : 1-5% Riesgo Intermedio 2 : 9 – 15%Riesgo Alto 3 : 25 – 50%
NEUMONIA SEVERA INGRESO A UCI
CRITERIOS MAYORES
1 de 21. Necesidad de ventilación
mecánica.
2. Shock séptico .
3 CRITERIOS MENORES
1. Frecuencia respiratoria > 30 / min
2. PaO2 / FiO2 < 250
3. Infiltrados multilobares
4. Confusión – Desorientación
5. Uremia ( > 20 mg / dl )
6. Leucopenia ( < 4000 células / mm3 )
7. Trombocitopenia ( < 100,000 / mm3 )
8. Hipotermia ( Tº < 36ºC )
9. Hipotensión que demande reto de fluídos agresivo.
TRATAMIENTO DE NAC
La evolución de la NAC depende más del tratamiento inicial empírico que del conocimiento del patógeno causal; de ahí la importancia del tratamiento a utilizar.
Sin un diagnóstico y abordaje terapéutico adecuados, la tasa de mortalidad de la NAC por neumococo es 35% a 45% dentro de las primeras 24 horas de la hospitalización. Adicionalmente, este índice se eleva en 10% a 15% pasadas las primeras 24 horas.
El 60% de las muertes ocurre dentro de los 5 días iniciales. El tratamiento ha de iniciarse lo más pronto posible, antes de que
transcurran 4 horas desde el diagnóstico
GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE
(no atb previos), NO SIGNOS DE GRAVEDAD
MICRORGANISMO
Streptococcus pneumoniae. Micoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae. Virus respiratorios.
•Misceláneos: Legionella. Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico.
TRATAMIENTO 7- 10 días
Macrólido de generación avanzada:Azitromicina 500 mg VO c/24 hClaritromicina 500 mg VO c/12 hEritromicina 500 mg c/6 h
Doxiciclina. 100 mg VO c/12 h
MORTALIDAD 1 – 2 %
Telitromicina 800 mg/24 horas, VO
GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS
CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE (atb previos, residencia en asilo..) , CON
COMORBILIDAD – NO SIGNOS DE GRAVEDAD
MICRORGANISMO
Streptococcus pneumoniae. Micoplasma pneumoniae. Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae. Virus respiratorios.
•Misceláneos: Legionella. Mycobacterium tuberculosis. Hongo endémico.
TRATAMIENTO
Fluoroquinolona de generación avanzada:Moxifloxacino 400 mg VO c/24 hLevofloxacino 500 mg VO c/24 h
Beta lactamico + Macrólido
Amoxicilina-Clavulanato 2 gr VO c/12hCeftriaxona 1-2 g IM IV c/24hCefpodoxima 400 mg PO c/12 hCefuroxima 500 mg PO c/12 h
FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO DEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATÓGENOS ESPECÍFICOS
Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes. Edad > 65 años. Terapia ß- lactámica dentro de los últimos tres meses. Alcoholismo. Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides). Comorbilidad medica múltiple. Exposición al frío en una guardería.
Entéricas Gram.-negativas. Residencia de ancianos. Enfermedad cardiopulmonar subyacente. Terapia antibiótica reciente.
GRUPO II : PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION NO TRIBUTARIOS DE UCI
MICROORGANISMOSPneumococo Haemophilus influenzaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeLegionellaInfección mixta AnaerobiosEntéricos Gram negativosVirus respiratorios
MisceláneasMoraxella catarrhalis, Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicosStafiloco aureus
TRATAMIENTO 10 – 14 días
Fluoroquinolona respiratoria
Beta lactámico + Macrólido
MORTALIDAD 5 – 10 %
Monoterapia: levofloxacino (500 mg /24hs, administrado cada 12 hs las primeras 24-48 hs
Terapia combinada: cefotaxima (1 g/6 hs, iv) o ceftriaxona (1-2 g/24 hs, iv) oamoxic-clavulánico (1.000/200 mg/8hs, iv) + (azitromicina o claritromicina – 500 mg/12 horas, iv).
GRUPO III: PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI
ORGANISMO TERAPIA 10 – 14 días
Pneumococo ( Incluyendo DRSP ).Haemophilus influenzae.Micoplasma pneumoniae.Chlamydia pneumoniae.Infección mixta:( Bact. Atípica )Entéricas Gram. Negativas.Aspiración (anaerobios).Stafiloco aureusVirus.Legionella sp.
Misceláneos:Mycobacterium tuberculosis, hongo endémico, pneumocistis carinii.
ß-lactámicos + Fluorquinolona o Macrólido
Cefotaxima ceftriaxona
ampicilina/sulbactam
Ó
Fluorquinolona + Aztreonam
MORTALIDAD 40 %
GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION POR
PSEUDOMONA
ORGANISMO TERAPIA 14 días
PSEUDOMONAFACTOR DE RIESGO
Fibrosis quísticaLesión previa pulmonar
Bronquiectasias VIH con CD4 < 100 / mm3
Neutropenia < de 1000 / mm3
Uso crónico de corticoides >10 mg/dAntibioticoterapia de amplio espectro
> 72 Hrs en último mes
Beta lactámico antipseudomonaPiperacilina – Tazobactam
CefepimeImipenem
Meropenem+
Ciprofloxacino ó Levofloxacino
ÓB-lactámico antipseudomona +
Aminoglicosido y AzitromicinaÓ
B-lactámico antiopseudomona + aminoglicósido + fluorquinolona
GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE TRIBUTARIO DE UCI CON RIESGO DE INFECCION
ESPECIFICO
ORGANISMO TERAPIA
STAFILOCOCUS AUREUS METICILINO-RESISTENTE ADQUIRIDO EN LA
COMUNIDAD
ANAEROBIOS
INFLUENZA A
Agregar Vancomicina ó Linezolida
ClindamicinaPenicilina – Metronidazol
OseltamivirZanamivir
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICATº < 37.8 OºC
Frecuencia cardiaca < 100Frecuencia respiratoria < de 24
PA sistólica > 90 mmHgSaO2 > 90 % ó PaO2 > 60 mmHg con FiO2 0.21
Capacidad de ingesta oralEstado mental normal
CAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTO
Enfermedad avanzada graveAntibiótico inadecuado Inadecuada dosificación del antibióticoDiagnóstico clínico inadecuadoDiagnóstico microbiológico inadecuadoHuésped inmunocomprometidoNeumonía complicadaSuperinfección
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA
DEFINICIÓN NIH (NEUMONÍA NOSOCOMIAL)
Infección del parénquima pulmonar que se presenta: A partir de las 48 horas del ingreso
Dentro de las primeras 72 horas tras el alta
se excluyen las neumonías presentes o en período de incubación en el momento del ingreso
1. Neumonía nosocomial precoz: es aquella que se presenta en los primeros cuatro días de hospitalización.2. Neumonía nosocomial tardía: aquella que se presenta a partir del quinto día después del ingreso hospitalario.
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) se presenta en pacientes sometidos intubación endotraqueal o traqueotomía, desde hace más de 48 horas, cuando los criterios diagnósticos no estaban presentes o en período de incubación en el momento de iniciar la intubación/ventilación mecánica.
La neumonía procedente de centros asistidos para enfermoscrónicos (NPCC): cualquier paciente que haya:Ingresado en el hospital más de 2 días en los últimos 90 días, Convivencia en residencia asistida para enfermos crónicos, Recibir recientemente tratamiento antibiótico por vía parenteral, Quimioterapia, diálisis crónica en los 30 últimos días,Cuidados domiciliarios de heridas o que conviven con un miembro de la familia con microorganismos multirresistentes
EPIDEMIOLOGIA NIH
• 2da infección nosocomial mas frecuente, después de la infección urinaria; y la más frecuente en UCI
• Incidencia : Varía según la edad . 5 /1000 pacientes hospitalizados en < de 35a 15 / 1000 en mayores de 65 años
Se presenta en 25 % de pacientes que requieren intubación orotraqueal .
• Principal causa de muerte debido a infecciones adquiridas en el hospital con un rango de mortalidad del 30 al 50 %.
• Las infecciones a Pseudomona y Acinetobacter son las causas màs frecuentes de mortalidad.
FACTORES DE RIESGO PARA LA ADQUISICION DE NIH ASOCIADA A VM
NIH ASOCIADA A VENTILADOR
PREVENIBLES NO PREVENIBLES
Cabecera no elevadaCambio fcte de circuitos de respirador
Relajantes muscularesSedación continua
ReintubaciónTransporte fuera de UCI
VM > de 24 hrsSDRAEPOC
Enfermedad cardiacaQuemaduras
Coma, Paro cardiorrespiratorioMonitoreo- Presión Intracraneal
Intubación ET de EmergenciaPolitransfusion
Inmunosuprimidos
SCORE CLINICO DE INFECCION PULMONAR ( PUGIN )
VARIABLE 0 1 2
TEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39º
LEUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 >11.000 Formas en cayado > 50%
SECRECIONES TRAQUEALES Ausencia No purulentas Purulentas
OXIGENACIÓN (PaO2/FiO2) > 240 con SDRA < 240 sin SDRA
RADIOGRAFÍA DE TORAX Sin infiltrados Infiltrado difuso Infiltrado localizado ò progresión radiográfica.
Excluye ICC-SDRA
CULTIVO DE ASPIRADO TRAQUEAL Escasa cantidad ò negativo
Moderada cantidad
Bacterias patògenas en el GRAM ò Cultivo positivo
SCORE > 6 = NAVSensibilidad fluctúa entre 72 y 77% con una especificidad de 42 a 85%.
FACTORES DE RIESGO PARA LA ADQUISICION DE NIH
NIH NO ASOCIADA A VENTILADOR
PREVENIBLES NO PREVENIBLES
BroncoaspiraciónDepresión de sensorioAntiácidos o bloqueadores H2Sonda nasogástrica
Edad > de 60 añosEPOCAlteracíon de Vía respir SupGravedad ( APACHE )Enfermedad neurológicaTraumatismosCirugía
CATEGORIAS DE CERTEZA DIAGNOSTICA• NEUMONIA CIERTA
Infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24 hr) y secreciones traqueales purulentas +
Cavitación Rx ( TAC ) – Abceso confirmado por cultivo
Evidencia Histológica - Cultivo + ( > 104 ufc / gr de tejido
• NEUMONIA PROBABLE
Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes ( >24 hr) y secreciones traqueales purulentas +
Cultivo cuantitativo de secreciones purulentas +
Cepillo protegido : > 103 ufc / ml
Lavado broncoalveolar : > 104 ufc / ml
Hemocultivo y muestra respiratoria ( ATT, esputo ) +
Líquido pleural y muestra respiratoria +
Evidencia Histológica de Neumonía con cultivo negativo
Etiología
1. Inóculo que alcance las vías respiratorias inferiores.
2. Virulencia del microorganismo
3. Inmunocompetencia disminuida
Patogenia
• Microaspiración de secreciones orofaríngeas *
• Aspiración de volúmenes importantes de esófago y estómago
• Inhalación de aerosoles infectados
• Diseminación hematógena de una infección distante (catéteres endovenosos, urinarios ).
• Extensión desde un foco cercano
• Inoculación directa a partir del personal sanitario.
FACTORES PREDISPONENTES A MICROASPIRACION OROFARINGEA Y GASTRICA
• Instrumentación de vías aéreas• Depresión de nivel de conciencia• Fármacos• Anestesia• Intubación, traqueostomía• Uso de sonda nasogástrica• Nutrición enteral• Decúbito supino• Ileo
Personal de salud : Transmisión de Stafilococos y bacterias Gram negativas; incluyendo Pseudomona ssp y Acinetobacter spp.
Sonda de alimentación : Aspiración de flora gastrointestinal al tracto respiratorio ( Càndida spp. Gram neg, Stafilococo)
Ventilador : Introducción de Enterobacterias y Stafilococos Legionella spp. a partir de humidificadores a la vía aérea.
Migración fecal – oral de Enterobacterias
INOCULO VIRULENCIA
INMUNOCOMPETENCIA DEL HUESPED
NEUMONIA
CIRUGIA
MEDICACION
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
EQUIPOS DE TERAPIA
RESPIRATORIA
COLONIZACION OROFARINGEA
COLONIZACION GASTRICA
BACTERIEMIA TRANSLOCACION
ASPIRACION
Aerosoles contaminados
INHALACION
DIAGNOSTICO
CLINICOSIGNOS Y SINTOMAS
• Fiebre - Hipotermia Hipoxia • Tos Taquicardia• Taquipnea Hipotensión
CAMBIOS AUSCULTATORIOS• Crépitos finos• Roncus• Movilización > de secreciones• Ruidos respiratorios disminuidos• Soplo tubáricoLABORATORIO
Leucocitosis – LeucopeniaRADIOLOGICO
CRITERIOS NIH
• Temperatura >38ºC. • Leucocitosis o leucopenia. • Secreciones purulentas • Rx de Tórax : Infiltrados
nuevos o progresivos • Incremento en la demanda de oxígeno en un 15%. • Actividad de PCR incrementada.
JOHANSON
TRATAMIENTO CRITERIOS
Condición de gravedadUso previo de antibióticosTiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y DxDuración de la Ventilación mecánica Factores de riesgo para patógenos específicosPrevalencia de patógenosPatrones de resistencia natural y propios del hospital
TRATAMIENTO EMPIRICO DE NIHGRUPO CARACTERISTICAS GERMENES TRATAMIENTO
I Bajo riesgo
de resistencia
< 4 días en UCI ó < 7 días en hospitalNo ATB en últimos 15 días No FR para colonización orofaríngea por gérmenes resistentes
S.PneumoniaeH. InfluenzaeSAMSEnterobacterias SFlora saprofita VRS : Corynebacterium S. viridans, Neisseria spp., Stafilococo coag -
Sultamicilina óCeftriaxona óCefotaxima ó Fluorquinolonas
II
Alto riesgo de
resistencia
> 4 días en UCI ó > 7 días en hospital Recibió ATB en últimos 15d Factores de riesgo para colonización por gérmenes resistentes ( Neurocirugía, SDRA, EPOC, TEC, VM prolongada )
P. AeruginosaAcinetobact baumannii S. MaltophiliaEnterobacterias MR
Acinetobact baumani R
Staphylococus MR
Carbapenems óCefepime óCeftazidime óPiperacilin-TazobactamFluorquinolona Colistina
+Aminoglic ó CiprofloxGlucopéptido ó Linezolid
CRITERIOS PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE - ATS
AL MENOS 2 CRITERIOS
FiO2 > 0.35 para SaO2 90%
Progresiòn radiogràfica ràpida, neumonìa multilobar, cavitaciòn de infiltrado
Sepsis grave con hipotensiòn o disfunciòn multiorgànica
Necesidad de vasopresores > de 4 horas
Diuresis < de 20 ml / hora
Insuficiencia renal aguda con necesidad de diàlisis
Cambios en estado mental ( Glasgow < de 10 )
ADMISION A UCI
Necesidad de Ventilaciòn Mecànica
PA sistòlica < 90 mmHg o diastòlica < de 60 mmHg
Necesidad de soporte farmacològico por màs de 4 horas