NEUROINFECCIONES
F E R N A N D O A N T O N I O S A E N Z M A C I A S
C I N D Y M A R T I N E Z T E R R A Z A S
P A U L I N A M A T A M O R O S E S C O B E D O
M A N U E L I V A N R O A C H O T O R R E S
J O N A T H A N A B R A H A M E S C A M I L L A E S C O B A R
Enfermedades bacterianas
Sndromes comunes. Meningitis bacteriana
Individuos previamente sanos, desarrollan bruscamente cefalea, fiebre y rigidez nucal
Leptomeninges
Por contigidad debido a sinusitis, otitis media o mastoiditis
Microorganismos. Patologa
En adultos:
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Lysteria monocytogenes
En neonatos:
Escherichia coli
Streptococcus - hemoltico
Cuadro clnico
Signos de afeccin aguda:
Letargo
Convulsiones
Agitacin
Fiebre
Signos
Diagnstico
Cuando el cuadro clnico es clsico de meningitis es necesario descartar patologa concomitante como un absceso.
N. meningitidis
Petequias Rash CSF
Linfocitosis
Niveles de glucosa normales
Ante signos de hipertensin intracraneal en pacientes que se sospecha meningitis, esta contraindicada la puncin lumbar.
Administracin emprica de antibiticos
Tincin de Gram es esencial para un diagnostico bacteriolgico definitivo (80%).
Meningitis bacteriana
CSF:
Presin - >200 mm
Fluido turbio o francamente purulento
Leucocitos polimorfonucleares >90%
Glucosa < 50% del encontrado a nivel srico
Absceso Epidural Espinal
Por extensin directa o por diseminacin
Osteomielitis vertebral, lceras de decbito, ciruga de columna, puncin lumbar o anestesia epidural.
Procesos infecciosos orofarngeos, cutneos, tejidos blandos, tracto urinario, respiratorio y endocarditis.
Catteres vasculares y drogas por va parenteral.
Staphylococcus aureus y Bacilos aerobios Gram-negativos
Hombres, + 50 aos
Fiebre
Dolor severo en espalda
Debilidad en piernas
Cefalea
Rigidez de nuca
Estados Clnicos:
Dolor Vertebral Focal
Dolor Radicular
Dficit motor, sensitivo y/o alteracin deesfnteres.
Parlisis
Manifestaciones Clnicas
Diagnstico
-Rayos X: Foco de Osteomielitis o normal
-RM: Tcnica de eleccin, permite descartar (osteomielitis, lesiones o infeccin articular)
-TC: inyeccin intratecal con material de contraste*
Aspiracin guiada con TC.
Cultivo de Sangre
Tratamiento
Casos no complicados antibiticos parenterales
3 a 4 semanas
Casos complicados 8 semanas
Laminectomia descompresiva*
Drenaje del absceso
Enfermedad de Lyme
Borrelia Burgdorferi, garrapata ixodes
80% Eritema migrans
Sntomas de ataque al estado general
Enfermedad localizada, es seguida por diseminacin sistmica en das o semanas.
5% neuroborreliosis crnica. Encefalopata de Lyme
Etapas
Etapa 1: Eritema migrans. Es una lesin maculo-papular eritematosa patognomnica.
Etapa 2: Infeccin diseminada precoz.
Etapa 3: Infeccin diseminada tarda.
DIAGNSTICO
Clnico, lesin
Frotis de sangre perifrica
ELISA
TRATAMIENTO
Tetraciclinas
Doxiciclina 100mg/12hrs
Beta-Lactmicos
Amoxicilina-Acido Clavulnico 500mg/8hrs
Macrlidos
Eritromicina 250mg/12h
Enfermedad localizada 10 das, diseminada 20-30 das.
Lyme CNS disease.
Note primary demyelinating pattern asevidenced by the intraparenchymalbrain, including left cerebellar peduncle
Splenium of corpus callosum andposterior subfrontal region
Central white matter and subcorticalinvolvement.
Tuberculosis: Cerebral y Espinal
Mycobacterium Tuberculosis
Pacientes con VIH y pases endmicos
Diseminacin directa (tuberculoma) o hematgena
Neurolgicamente se presenta como meningitis, tumor o lesin vertebral.
Intensa reaccin inflamatoria =Arteritis oclusiva (trombosis o infarto)
Lesin en pares craneales (PC 6)
Manifestaciones Clnicas
Fiebre Cefalea Atenia Adinamia
Anorexia Deficit NerviosoDficit focal cerebral o cerebeloso
Alteraciones del estado de conciencia
Coma
Diagnstico
Glucosa: -40mg/dL
Protena: +50mg/dl
Leucocitos: +1000 por mm3
Liquido turbio
Estudio LCR
Alta sensibilidad 75%
Falsos negativos
ELISA, PCR o Western Blot
25% positivosTincin de Ziehl-
Neelsen
Tratamiento
Antibioticoterapia
Isoniazida: 300 mg diarios
Rifampicina: 600 mg diarios
Etambutol: 1200 mg diarios
Pirazinamida: 1500 2000 mg diarios
Estreptomicina: 15-25mg/kg da
Corticoesteroides
Si hay edema
Dexametasona
0.3mg/kg/da
Mortalidad
Aumenta en los extremos de edad
- 5 aos 20%
+50 aos 60%
LYME DISEASE (BORRELIA BURGDORFERI)
Eritema migratorio
Malestar general
Fatiga Fiebre
Dolor de cabeza
Mialgias, artralgias
Linfadenopatia regional
Sntomas Neurolgicos
Meningitis linfocitaria
Cefalea episdica
Rijidez cervical
Deterioro de la memoria
Neuropatia craneal
Ataxia cerebelosa
D I A G N O S T I C O
Barboud-Stoenner-Kelly
PCR
Hallazgos clnicos caractersticos, la historia de la exposicin en un rea endmica.
Respuesta de anticuerpos a B. burgdorferi mediante ensayo inmunoenzimtico (ELISA) y Western Blot.
Cambios en la materia blanca intraparenquimatosa en el cuerpo calloso.
T R A T A M I E N T O
14 A 21 das de doxiciclina oral 200 mg el primer da de tratamiento (administrada como 100 mg cada 12 horas o 50 mg cada 6 horas) seguida por una dosis de mantenimiento de 100 mg/da.
Nios y mujeres embarazadas amoxicilina
Cefuroxima en alrgicos a la penicilina 750 a 1.5 g I.V. o M.I., cada 8 horas durante 5 a 10 das.
Pacientes con anomalas neurolgicas objetivas 12 a 28 das de ceftriaxona intravenosa 1-2 g en una sola administracin o dividida en 2 dosis diarias
MENINGITIS TUBERCULOSA (MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS)
Siembra hematgena menngea de un tuberculoma o granuloma con ruptura al espacio sub aracnoideo.
Una reaccin inflamatoria intensa en la base del cerebro provoca una arteritis oclusiva, con una pequea trombosis de los vasos y el infarto cerebral resultante.
Edema cerebral
Progresa rpidamente, con dolor de cabeza, fiebre, meningismo, y los dficits de los nervios craneales, especialmente parlisis del sexto nervio.
D I A G N O S T I C O
Examen de LCR
Nivel de glucosa en LCR es inferior a las dos terceras partes de que el nivel de glucosa en suero
Nivel de protena CSF es mayor que 50 mg / dL
Recuento de leucocitos se incrementa, con un predominio de linfocitos.
T R A T A M I E N TO
La isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida son los medicamentos de eleccin.
Corticoesteroides
Tuberculomas cerebrales
Son menos frecuentes que la meningitis.
Frecuentemente tienen calcificaciones y esta localizados en la fosa posterior (cerebelo).
Mas frecuente mltiples lesiones
RM mtodo de diagnostico. PCR y el cultivo de LCR confirman el diagnostico.
La terapia estndar comnmente es satisfactoria.
Si hay signos de herniacin debe de operarse.
Tuberculosis vertebral (enfermedad de Pott)Normalmente en el 50% de los casos el disco intervertebral y los cuerpos vertebrales estn involucrados.
El dolor de espalda y fiebre suelen ir seguidas de compresin de la mdula espinal
Radiografas de la columna vertebral estndar revelan infeccin espacio del disco con la extensin de las vrtebras adyacentes
Se requiere una biopsia de mdula para el diagnstico de cultivo.
Un rgimen de 9 a 12 meses de isoniazida y rifampicina es apropiado.
Enfermedad de Hansen (Lepra)
Enfermedad granulomatosa crnica infecciosa de la piel y los nervios perifricos.
Cualquier paciente de una zona endmica que tiene mltiples mononeuropatas, particularmente cubital y peroneo, y tiene lesiones en la piel, es ms probable que tenga este trastorno.
Hoy en da esto ocurre principalmente en Asia, frica y Amrica Latina.
Bacteriologa
El agente etiolgico es Mycobacterium leprae, un bacilo cido-alcohol resistentes.
Se transmite por gotitas respiratorias y el contacto directo con la piel, cerca de la exposicin frecuente a los pacientes no tratados.
Otras incluyen el contacto con los armadillos, suelo infectado, y procedimientos como los tatuajes.
El perodo de incubacin suele ser de 5-7 aos.
M. leprae se une a alfa / beta complejos destroglicanos que se expresan en las clulas de Schwann e inducen la desmielinizacin rpida
El desarrollo clnico de la lepra depende de las respuestas inmunes del husped y factores genticos.
Presentacin clnica y diagnstico
Los tres datos diagnsticos son:
parches anestsicos en la piel
nervios engrosados
bacilos cido-alcohol resistentes en frotis de la piel.
La OMS recomienda la clasificacin basada en criterios clnicos:
paucibacilares si son menos de cinco lesiones en la piel y / o un nervio est involucrado
multibacilares si hay cinco o ms lesiones en la piel, ms de dos nervios involucrados, o ambos.
El nervio cubital es el nervio perifrico ms comnmente afectado
Cuando esto se asocia con afectacin del nervio mediano, mano de garra.
En los MI las neuropatas en los peroneos son las ms comunes.
Los pacientes suelen desarrollar auto-amputacin de ortejos, lceras recurrentes que no cicatrizan.
Eritema nodoso leproso y reacciones de inversin
La lepra puede ser complicado por diferentes estados reaccionales, el eritema nudoso leproso (ENL) y de reaccin de inversin.
ENL se cree que es un proceso mediado por complejos inmunes y se caracteriza por el desarrollo de nuevos cultivos, pequeos ndulos subcutneos tiernos acompaados de fiebre, artralgias, adenopata y neuritis.
Reacciones de inversin se presentan como inflamado, placas en la piel con neuritis y representan una mejora de la respuesta mediada por clulas en la inmunidad del paciente a la infeccin.
Ambas reacciones pueden ocurrir antes, durante, y despus de la finalizacin del tratamiento.
ENFOQUE DIAGNOST ICO Y TRATAMIENTO
Hallazgos clnicos y biopsia de la piel
MDT con rifampicina, dapsona y clofazimina
Recurrencia despus de 5-10 aos
Dao neuronal severo prednisona oral
Talidomida teratogeno y polineuropata sensorial dependiente de dosis
TTANOS
Bacilo Gram + anaerobio
Neurotoxina, tetanopasmina
Heridas contaminadas o cuerpos extraos retenidos
Infeccin a pesar de inmunizacin
Tetanopasmina en sangre
Unin neuromuscular y
terminaciones nerviosas
Nervio Clulas del asta
anterior
Bloqueo de liberacin de
neurotransmisor inhibitorio
Hipertona y espasmos
P R E S E N T A C I N C L N I C A
Incubacin: 2-14 das
Msculos cercanos a la lesin mas afectados
Trismo y risa sardnica, espalda, cuello, la pared abdominal y extremidades rigidas,
Espasmo laringeo
espasmos dolorosos (vista, sonido y tacto)
D I A G N S T I C O
Rigidez abdominal, espasmos
generalizados, trismo y risa sardnica
Encefalitis, encefalomielitis,
meningitis, hemorragia intracraneal
LCR normal Nivel de conciencia
Abscesos dentales y periamigdalinos
HipocalcemiaToxicidad por
fenotiazina Crisis de epilepsia y
abstinencia
T R A T A M I E N T O Y P R O N O S T I C O
InmunizacinInmunoglobulina
antitetnicaCuidado local de la herida
Control de espasmos con benzodiacepinas y sulfato de
Mg
Cuidados de enfermera y
alimentacin e hidratacin adecuada
Incubacin de menos de 8 das y el periodo de inicio es de 48 hrs con espasmos durante 12-24 hrs el pronostico es pobrePronostico:
Metronidazol o penicilina
NEUROS F I L I S
Inmunodeprimidos principalmente
T.Pallidum
Microscopa en campo oscuro o
mtodos serolgicos
20% de pacientes con infeccin
primaria
20 39 aosVa sexual o in
tero
P R E S E N T A C I N C L N I C A M E N I N G I T I S S I F I L T I C A
LCR: aumento de linfocitos (100- 1000 cel/mm3
protenas (0.5 -2 g/l y RPR positiva glucosa baja
ASINTOMTICA Fiebre
Rash
Malestar general
Rigidez de cuello
ASPTICA
Hidrocefalia
Parlisis de nervios craneales VII y VIII
PapiledemaBASAL AGUDA
P R E S E N T A C I N C L N I C A
S F I L I S M E N I N G O V A S C U L A R
20 aos o mas despus de la exposicin inicial
Inflamacin crnica infarto cerebral o de tractos espinales que llevan a parlisis de nervios craneales, EVC, convulsiones o paraplejia
Pupilas de Argyll Robertson
LCR: aumento de linfocitos
(+1000 cel/mm3)
protenas aumentadas,
serologa +
PRESENTAC IN CL N ICA
P A R E S I A G E N E R A L
Por invasin directa del tejido neuronal degeneracin neuronal, proliferacin de astrocitos y meningitis
Demencia en el 60% (deterioro de la memoria, desorden del juicio y cambios de la personalidad)
1. Pre-paralitica
2. Paralitica Sintomas de via corticoespinal y extrapiramidal con desarrollo de movinvoluntarios
Gumma cerebral y de cordn espinal
PRESENTAC IN CL N ICA
M a n i f e s t a c i o n e s o c u l a r e s
Puede ser la nica manifestacin de sfilis tarda
Reduccin de campo visual con palidez progresiva del disco ptico
Neuroretinitis, uvetis y corioretinitis - VIH
Penicilina
PRESENTAC IN CL N ICA T A B E S D O R S A L I S
Disfuncion de raz espinal posterior y columna posterior
Pupila de Argyll R. y atrofia ptica
Prdida de reflejos perifricos, de posicin y sensacin vibratoria
Romberg +
Incontinencia urinaria y tenesmo
Lesiones en articulaciones Articulacin de Charcot
Laboratorio: normal
DIAGNST ICO Y TRATAMIENTO
VDRL EN LCR
Fluorescent treponemal antibody-absorption(FTA-ABS)
clulas linfocticas, aumento de protenas y nivel de glucosa normal
LCR :
2,4 MUI I.M PENICILINA G BENZATNICA
2 gr v.o o en 4 tomas/ 14 das TETRACICLINA
100mg v.o c/12 hr/14 das DOXICICLINA
penicilina G cristalina 12 a 20 MUI/ i.v en 6 dosis diarias, por 10 a 14 das.
NEUROSFILIS TANTO SINTOMTICA COMO ASINTOMTICA
Acido lctico
Elevado Metabolismo anaerobio
Se eleva en meningitis bacteriana y fngica
Niveles muy bajos de glucosa en LCR
Hipoxemia crnica cerebral o isquemia
Citologa
Importante para determinar si hay malignidad en clulas encontradas
Marcadores tumorales
Niveles aumentados antgeno carcinoembrionario, alfa-fetoproteina o hCG Metastasis tumoral
Serologa para sfilis Sfilis latente
Wassermann test
VDRL
FTA el mas sensible y especifico
Glutamina
Aumentada: Encefalopata heptica y coma heptico
Se crea por los niveles altos de amonio asociado falla heptica
CONTRAINDICACIONES
Hipertensin intracraneal herniacin
Degeneracin de articulacin vertebral dificulta paso de aguja
Infeccin cerca del lugar de puncin
Complicaciones potenciales
Fuga persistente
Introduccin de bacterias al LCR
Herniacin
Puncin inadvertida de medula espinal
Puncin de aorta o vena cava
Dolor de espalda y parestesia de miembros inferiores
Tcnica
Explicar el procedimiento y responder inquietudes del paciente
Respiracin profunda lenta y con la boca abierta
Durante el procedimiento mantener las rodillas lo mas prximas al pecho
Anestesia local
Colocar aguja espinal
Medir presin
Toma de 3 muestras
RESULTADOS DEL EXAMEN Y SIGNIFICADO CLNICO
turbio, clulas malignas, protenas y LDH elevadas.
-Neoplasma cerebral
-Neoplasma de medula espinal
-Tumor metastsico
Turbio, protenas elevadas, test inmunolgico positivo,
-Enfermedad cerebral degenerativa
-Enfermedad autoinmune
-Esclerosis mltiple o enfermedades desmielinizantes
Elevacin de glutamina
-Encefalitis
-Mielitis
-Encefalopata heptica o coma
WBCs y protenas elevadas.
-Meningitis
-Encefalitis
-Absceso cerebral
TEST RELACIONADOS
Glucosa
Proteinas en suero
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