Nextlevel Health Certificado de Cobertura
de MLTSS
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Introduccioacuten
Este Certificado contiene informacioacuten que debe conocer sobre su cobertura individual de NextLevel Health Partners (NextLevel Health) Le sugerimos que lea atentamente este Certificado de cobertura
Los teacuterminos NOSOTROS y NUESTRO en este Contrato se refieren a NextLevel Health Cuando utilizamos el teacutermino USTED o SU estamos hablando del Suscriptor y todos los Dependientes que aceptamos para la cobertura en este Contrato
Este Certificado de cobertura explica coacutemo funciona su plan NextLevel Health Explica los teacuterminos beneficios condiciones exclusiones y limitaciones de su cobertura Tambieacuten incluye informacioacuten sobre los requisitos de elegibilidad la inscripcioacuten de beneficios los procedimientos de reclamacioacuten y las claacuteusulas de cancelacioacuten
Los beneficios descritos en este Certificado de cobertura se interpretan y se administran de acuerdo con las disposiciones y limitaciones que figuran en el presente documento Si existen dudas acerca de la cobertura NextLevel Health basaraacute todas sus decisiones en las disposiciones de este Certificado de cobertura
NextLevel Health se reserva el derecho de modificar los teacuterminos del Contrato de acuerdo con las leyes estatales y federales Cuando esto ocurra recibiraacute una notificacioacuten por escrito de nosotros en la que le informaremos los cambios y la fecha de entrada en vigor de los mismos
Dra Cheryl Whitaker Maestriacutea en Salud Puacuteblica Directora Ejecutiva
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Iacutendice
Seccioacuten uno Elegibilidad y cancelacioacuten de la cobertura Paacuteg 4
Seccioacuten dos Atencioacuten meacutedica fuera del aacuterea de servicio Paacuteg 5
Seccioacuten tres Atencioacuten meacutedica especializada Paacuteg 6
Seccioacuten cuatro Servicios para miembros Paacuteg 6
Seccioacuten cinco Meacutedico de atencioacuten primaria Paacuteg 6
Seccioacuten seis Servicios cubiertos Paacuteg 7
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos Paacuteg 21
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones Paacuteg 21
Seccioacuten nueve Definiciones Paacuteg 31
Informacioacuten sobre reclamaciones Si tiene preguntas sobre los servicios cubiertos o las reclamaciones llame a un representante
de servicio al cliente al nuacutemero que figura en su tarjeta de identificacioacuten 833-275-6547
Aseguacuterese de tener su nuacutemero de identificacioacuten listo cuando llame para que podamos
responder sus preguntas sin demoras
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Seccioacuten uno Elegibilidad y cancelacioacuten de la cobertura
Inicio de la cobertura Antes de que comience su cobertura el Estado de Illinois (HealthChoice Illinois) debe considerarlo elegible para la cobertura de Medicaid
Al elegir NextLevel Health no se le cobraraacuten los servicios La cobertura comienza cuando recibe la confirmacioacuten de elegibilidad para Medicaid y se lo inscribe en NextLevel Health
iquestQuieacuten es un miembro individual elegible Una persona elegible que se haya inscrito en NextLevel Health de acuerdo con el contrato y que haya sido confirmada por el programa HealthChoice del Estado de Illinois Medicaid es un programa financiado conjuntamente por el gobierno estatal y federal que paga por los servicios meacutedicamente necesarios
Los servicios principales financiados a traveacutes de Medicaid son atencioacuten por parte de meacutedicos hospitalaria y atencioacuten meacutedica a largo plazo La cobertura adicional incluye medicamentos equipo meacutedico y transporte planificacioacuten familiar pruebas de laboratorio radiografiacuteas y otros servicios meacutedicos
Requisitos generales del programa Medicaid Para reunir los requisitos para este programa de beneficios debe 1 Ser residente del Estado de Illinois2 Ser ciudadano o residente legal permanente de EE UU3 Cumplir con los requisitos de ingresos determinados por el programa Medicaid del
Estado de Illinois4 Estar embarazada ser padre o pariente cuidador de nintildeos dependientes menores de 19
antildeos ser ciego tener una discapacidad o un miembro de la familia en su hogar con unadiscapacidad o tener 65 antildeos de edad o maacutes
Confirmaremos con el estado la fecha de vigencia de la cobertura para el Suscriptor y otros miembros elegibles de la familia Si su cobertura ha cambiado o no estaacute seguro de su fecha de vigencia llaacutemenos
Nos reservamos el derecho de verificar la elegibilidad continua de todos los miembros
Cobertura Adiciones de membresiacutea
Si desea agregar a familiares elegibles despueacutes de que hayamos aceptado su solicitud deben solicitar Medicaid y recibir la confirmacioacuten de la inscripcioacuten
Una vez que esa persona ha sido aprobada para Medicaid o para la cobertura debe optar por
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inscribirse en NextLevel Health siguiendo los pasos que se encuentran a continuacioacuten
Requisitos para inscribirse en NextLevel Health bull Vivir en nuestra aacuterea de servicio dentro del Condado de Cookbull Llamar a Servicios de inscripcioacuten de clientes para informarles que desea elegir NextLevel
Health como su plan de salud de Medicaid al 1-877-912-8880 de lunes a viernes de 8 ama 7 pm hora del Centro O los saacutebados de 9 am a 3 pm hora del Centro La llamada esgratuita
bull Si tiene discapacidad auditiva llame por TTY 1-866-565-8576
bull En liacutenea Visite enrollhfsillinoisgov para inscribirse en liacutenea Elija un plan de salud unmeacutedico de atencioacuten primaria (PCP) y revise su informacioacuten Necesitaraacute su nombre fechade nacimiento nuacutemero de identificacioacuten de beneficiario de Medicaid (RIN) y los uacuteltimos 4diacutegitos de su nuacutemero de seguro social
bull Correo postal Complete el formulario de inscripcioacuten que recibioacute por correo Enviacuteelo aServicios de inscripcioacuten de clientes en el sobre provisto La direccioacuten se encuentra acontinuacioacuten
Illinois Client Enrollment Services PO Box 1337
Chicago IL 60690
En la mayoriacutea de los casos la fecha de vigencia de la cobertura para miembros familiares adicionales no seraacute la misma que su fecha de entrada en vigor de la cobertura
Cancelacioacuten de la cobertura El estado determina si usted es elegible para Medicaid de acuerdo con una revisioacuten de sus necesidades y otros factores
Derechos y responsabilidades de los miembros Tiene derecho a
bull Solicitar por escrito una copia de nuestros criterios de revisioacuten cliacutenica utilizados paradeterminar una denegacioacuten o reduccioacuten de beneficios
bull Apelar cualquier determinacioacuten adversa en funcioacuten de una necesidad meacutedicabull Rechazar el tratamiento de cualquier afeccioacuten enfermedad o problema de salud sin poner
en peligro tratamientos futuros
Seccioacuten dos Atencioacuten meacutedica fuera del aacuterea de servicio
NextLevel Health reembolsaraacute (seguacuten las tarifas de Medicaid) los servicios de emergencia fuera del aacuterea Cuando el miembro esteacute estabilizado NextLevel Health lo transferiraacute a un centro hospitalario contratado en el aacuterea metropolitana de Chicago Si hay servicios que no estaacuten disponibles en nuestra aacuterea de servicio el plan de salud proporcionariacutea la autorizacioacuten a una
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tarifa de caso negociado en la institucioacuten del aacuterea adecuadamente determinada
Seccioacuten tres Atencioacuten meacutedica especializada
Si su PCP de Medicare considera que usted necesita consultar a un especialista le ayudaraacute a elegir un especialista de Medicare Su PCP de Medicare coordinaraacute su atencioacuten meacutedica especializada
Seccioacuten cuatro Servicios para miembros
NextLevel Health estaacute disponible para usted cuaacutendo y doacutende nos necesite Nuestros administradores de atencioacuten meacutedica estaacuten disponibles las 24 horas los siete diacuteas de la semana todo el antildeo Tambieacuten tenemos una liacutenea directa de crisis disponible para usted Puede usarla si estaacute experimentando una crisis de salud mental Sean cuales sean sus necesidades queremos ayudar de cualquier manera que podamos
Si no estaacute seguro de si podemos ayudar simplemente consuacuteltenos Podemos ayudarle a encontrar los recursos que necesita para obtener asistencia Su salud no se trata solo de ver a su PCP Se trata de asegurarnos de que cada parte de su vida desde la vivienda y las finanzas hasta sus objetivos personales y familiares gocen de buena salud Todo esto estaacute conectado y todo afecta a su salud NextLevel Health quiere apoyarlo mientras da los pasos para mejorar su salud
Seccioacuten cinco Meacutedico de atencioacuten primaria (PCP de Medicare)
Su meacutedico de atencioacuten primaria de Medicare es su meacutedico personal que le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten No es necesario que su PCP de Medicare esteacute en la red de proveedores de NextLevel Health Puede seguir viendo al PCP de Medicare que consultaba antes de unirse a NextLevel Cuando recibe servicios de administracioacuten de casos nuestros administradores de atencioacuten meacutedica se comunicaraacuten con su PCP de Medicare si fuera necesario para coordinar su atencioacuten Si necesita atencioacuten meacutedica especializada su PCP de Medicare puede enviarlo a consultar a otros proveedores de Medicare o Medicaid
Seccioacuten seis Servicios cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten ldquoExclusionesrdquo explica los servicios de atencioacuten meacutedica para los cuales brindaremos y no brindaremos beneficios Solo se cubre la atencioacuten necesaria por
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razones meacutedicas
Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare Le recomendamos que revise su cobertura y sus beneficios de Medicare para comprender su cobertura total A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Los servicios de MLTSS cubiertos incluyen bull Servicios de salud mental como terapia grupal e individual consejeriacutea tratamiento
comunitario monitoreo de medicamentos y maacutesbull Servicios para alcoholismo y abuso de sustancias como terapia grupal e individual
consejeriacutea rehabilitacioacuten servicios de metadona monitoreo de medicamentos y maacutesbull Ciertos servicios de transporte a las citasbull Servicios de atencioacuten a largo plazo en instituciones calificadas e intermediasbull Servicios de exencioacuten basados en la comunidad y el hogar como los enumerados
anteriormente en ldquoServicios de HCBS cubiertosrdquo si reuacutene los requisitos
Servicios cubiertos
Servicios cubiertos de apoyo y servicios a largo plazo administrados (MLTSS) Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Servicios basados en la comunidad y el hogar Si el Estado de Illinois lo aprueba para uno de los programas del Servicio de exencioacuten podriacutea calificar para recibir los siguientes servicios como parte de su Plan individual de atencioacuten meacutedica Para obtener maacutes informacioacuten acerca de los servicios basados en la comunidad y el hogar y los programas de exencioacuten comuniacutequese con su Coordinador de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios diurnos para adultos (tambieacuten conocidos como Atencioacuten meacutedica diurna para adultos)
Un programa que proporciona servicios meacutedicos y de rehabilitacioacuten a adultos en un entorno grupal durante el diacutea
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial
Transporte a los servicios diurnos para adultos
Servicio de transporte hacia y desde el hogar del miembro para que acceda a los Servicios diurnos para adultos
Limitado a viajes hacia y desde los Servicios diurnos para adultos no puede exceder 2 viajes en un periacuteodo de 24 horas
Modificaciones ambientales en el hogar
Adaptaciones fiacutesicas en la residencia del miembro necesarias para garantizar la salud el bienestar y la seguridad del miembro o para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Modificaciones vehiculares
Adaptaciones fiacutesicas al vehiacuteculo del miembro para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Auxiliar meacutedico en el hogar
Asistente de enfermeriacutea certificado contratado y supervisado por un profesional meacutedico para ayudar con los servicios meacutedicos baacutesicos como terapias atencioacuten de enfermeriacutea y asistencia con medicamentos
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea intermitente
Servicios de enfermeros profesionales titulados o practicantes de enfermeriacutea certificados para necesidades a largo plazo
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea especializada (atencioacuten meacutedica en el hogar)
Servicios de enfermeriacutea por turnos por parte de un enfermero titulado o un practicante de enfermeriacuteacertificado para necesidades decuracioacuten aguda a corto plazo pararestablecer y mantener su salud yfuncionamiento
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia ocupacional
Servicios de terapeuta ocupacional con licencia centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle a realizar actividades diarias y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Fisioterapia Servicios de fisioterapeuta centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con el movimiento y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia del habla Servicios de terapeuta del lenguaje centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con las habilidades del habla y del lenguaje
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Servicios prelaborales Servicios para prepararse para el empleo que no estaacuten relacionados con tareas laborales si se espera obtener un empleo o unirse a un taller protegido de transicioacuten en un plazo de un (1) antildeo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de habilitacioacuten diurna
Servicios para miembros con lesioacuten cerebral para que adquieran retengan o mejoren sus habilidades de autoayuda socializacioacuten y adaptacioacuten este servicio se brinda fuera del hogar
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
El servicio se brinda cuatro (4) horas o maacutes por diacutea durante uno (1) o maacutes diacuteas por semana amenos que se le brinde otraactividad diaria en virtud de suplan de servicio
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios domeacutesticos Apoyo general y no meacutedico por parte de personal domeacutestico capacitado para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria como lavanderiacutea compras y limpieza
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Comidas enviadas a su hogar
Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No incluye el costo de las comidas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
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iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
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English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Introduccioacuten
Este Certificado contiene informacioacuten que debe conocer sobre su cobertura individual de NextLevel Health Partners (NextLevel Health) Le sugerimos que lea atentamente este Certificado de cobertura
Los teacuterminos NOSOTROS y NUESTRO en este Contrato se refieren a NextLevel Health Cuando utilizamos el teacutermino USTED o SU estamos hablando del Suscriptor y todos los Dependientes que aceptamos para la cobertura en este Contrato
Este Certificado de cobertura explica coacutemo funciona su plan NextLevel Health Explica los teacuterminos beneficios condiciones exclusiones y limitaciones de su cobertura Tambieacuten incluye informacioacuten sobre los requisitos de elegibilidad la inscripcioacuten de beneficios los procedimientos de reclamacioacuten y las claacuteusulas de cancelacioacuten
Los beneficios descritos en este Certificado de cobertura se interpretan y se administran de acuerdo con las disposiciones y limitaciones que figuran en el presente documento Si existen dudas acerca de la cobertura NextLevel Health basaraacute todas sus decisiones en las disposiciones de este Certificado de cobertura
NextLevel Health se reserva el derecho de modificar los teacuterminos del Contrato de acuerdo con las leyes estatales y federales Cuando esto ocurra recibiraacute una notificacioacuten por escrito de nosotros en la que le informaremos los cambios y la fecha de entrada en vigor de los mismos
Dra Cheryl Whitaker Maestriacutea en Salud Puacuteblica Directora Ejecutiva
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Iacutendice
Seccioacuten uno Elegibilidad y cancelacioacuten de la cobertura Paacuteg 4
Seccioacuten dos Atencioacuten meacutedica fuera del aacuterea de servicio Paacuteg 5
Seccioacuten tres Atencioacuten meacutedica especializada Paacuteg 6
Seccioacuten cuatro Servicios para miembros Paacuteg 6
Seccioacuten cinco Meacutedico de atencioacuten primaria Paacuteg 6
Seccioacuten seis Servicios cubiertos Paacuteg 7
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos Paacuteg 21
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones Paacuteg 21
Seccioacuten nueve Definiciones Paacuteg 31
Informacioacuten sobre reclamaciones Si tiene preguntas sobre los servicios cubiertos o las reclamaciones llame a un representante
de servicio al cliente al nuacutemero que figura en su tarjeta de identificacioacuten 833-275-6547
Aseguacuterese de tener su nuacutemero de identificacioacuten listo cuando llame para que podamos
responder sus preguntas sin demoras
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Seccioacuten uno Elegibilidad y cancelacioacuten de la cobertura
Inicio de la cobertura Antes de que comience su cobertura el Estado de Illinois (HealthChoice Illinois) debe considerarlo elegible para la cobertura de Medicaid
Al elegir NextLevel Health no se le cobraraacuten los servicios La cobertura comienza cuando recibe la confirmacioacuten de elegibilidad para Medicaid y se lo inscribe en NextLevel Health
iquestQuieacuten es un miembro individual elegible Una persona elegible que se haya inscrito en NextLevel Health de acuerdo con el contrato y que haya sido confirmada por el programa HealthChoice del Estado de Illinois Medicaid es un programa financiado conjuntamente por el gobierno estatal y federal que paga por los servicios meacutedicamente necesarios
Los servicios principales financiados a traveacutes de Medicaid son atencioacuten por parte de meacutedicos hospitalaria y atencioacuten meacutedica a largo plazo La cobertura adicional incluye medicamentos equipo meacutedico y transporte planificacioacuten familiar pruebas de laboratorio radiografiacuteas y otros servicios meacutedicos
Requisitos generales del programa Medicaid Para reunir los requisitos para este programa de beneficios debe 1 Ser residente del Estado de Illinois2 Ser ciudadano o residente legal permanente de EE UU3 Cumplir con los requisitos de ingresos determinados por el programa Medicaid del
Estado de Illinois4 Estar embarazada ser padre o pariente cuidador de nintildeos dependientes menores de 19
antildeos ser ciego tener una discapacidad o un miembro de la familia en su hogar con unadiscapacidad o tener 65 antildeos de edad o maacutes
Confirmaremos con el estado la fecha de vigencia de la cobertura para el Suscriptor y otros miembros elegibles de la familia Si su cobertura ha cambiado o no estaacute seguro de su fecha de vigencia llaacutemenos
Nos reservamos el derecho de verificar la elegibilidad continua de todos los miembros
Cobertura Adiciones de membresiacutea
Si desea agregar a familiares elegibles despueacutes de que hayamos aceptado su solicitud deben solicitar Medicaid y recibir la confirmacioacuten de la inscripcioacuten
Una vez que esa persona ha sido aprobada para Medicaid o para la cobertura debe optar por
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inscribirse en NextLevel Health siguiendo los pasos que se encuentran a continuacioacuten
Requisitos para inscribirse en NextLevel Health bull Vivir en nuestra aacuterea de servicio dentro del Condado de Cookbull Llamar a Servicios de inscripcioacuten de clientes para informarles que desea elegir NextLevel
Health como su plan de salud de Medicaid al 1-877-912-8880 de lunes a viernes de 8 ama 7 pm hora del Centro O los saacutebados de 9 am a 3 pm hora del Centro La llamada esgratuita
bull Si tiene discapacidad auditiva llame por TTY 1-866-565-8576
bull En liacutenea Visite enrollhfsillinoisgov para inscribirse en liacutenea Elija un plan de salud unmeacutedico de atencioacuten primaria (PCP) y revise su informacioacuten Necesitaraacute su nombre fechade nacimiento nuacutemero de identificacioacuten de beneficiario de Medicaid (RIN) y los uacuteltimos 4diacutegitos de su nuacutemero de seguro social
bull Correo postal Complete el formulario de inscripcioacuten que recibioacute por correo Enviacuteelo aServicios de inscripcioacuten de clientes en el sobre provisto La direccioacuten se encuentra acontinuacioacuten
Illinois Client Enrollment Services PO Box 1337
Chicago IL 60690
En la mayoriacutea de los casos la fecha de vigencia de la cobertura para miembros familiares adicionales no seraacute la misma que su fecha de entrada en vigor de la cobertura
Cancelacioacuten de la cobertura El estado determina si usted es elegible para Medicaid de acuerdo con una revisioacuten de sus necesidades y otros factores
Derechos y responsabilidades de los miembros Tiene derecho a
bull Solicitar por escrito una copia de nuestros criterios de revisioacuten cliacutenica utilizados paradeterminar una denegacioacuten o reduccioacuten de beneficios
bull Apelar cualquier determinacioacuten adversa en funcioacuten de una necesidad meacutedicabull Rechazar el tratamiento de cualquier afeccioacuten enfermedad o problema de salud sin poner
en peligro tratamientos futuros
Seccioacuten dos Atencioacuten meacutedica fuera del aacuterea de servicio
NextLevel Health reembolsaraacute (seguacuten las tarifas de Medicaid) los servicios de emergencia fuera del aacuterea Cuando el miembro esteacute estabilizado NextLevel Health lo transferiraacute a un centro hospitalario contratado en el aacuterea metropolitana de Chicago Si hay servicios que no estaacuten disponibles en nuestra aacuterea de servicio el plan de salud proporcionariacutea la autorizacioacuten a una
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tarifa de caso negociado en la institucioacuten del aacuterea adecuadamente determinada
Seccioacuten tres Atencioacuten meacutedica especializada
Si su PCP de Medicare considera que usted necesita consultar a un especialista le ayudaraacute a elegir un especialista de Medicare Su PCP de Medicare coordinaraacute su atencioacuten meacutedica especializada
Seccioacuten cuatro Servicios para miembros
NextLevel Health estaacute disponible para usted cuaacutendo y doacutende nos necesite Nuestros administradores de atencioacuten meacutedica estaacuten disponibles las 24 horas los siete diacuteas de la semana todo el antildeo Tambieacuten tenemos una liacutenea directa de crisis disponible para usted Puede usarla si estaacute experimentando una crisis de salud mental Sean cuales sean sus necesidades queremos ayudar de cualquier manera que podamos
Si no estaacute seguro de si podemos ayudar simplemente consuacuteltenos Podemos ayudarle a encontrar los recursos que necesita para obtener asistencia Su salud no se trata solo de ver a su PCP Se trata de asegurarnos de que cada parte de su vida desde la vivienda y las finanzas hasta sus objetivos personales y familiares gocen de buena salud Todo esto estaacute conectado y todo afecta a su salud NextLevel Health quiere apoyarlo mientras da los pasos para mejorar su salud
Seccioacuten cinco Meacutedico de atencioacuten primaria (PCP de Medicare)
Su meacutedico de atencioacuten primaria de Medicare es su meacutedico personal que le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten No es necesario que su PCP de Medicare esteacute en la red de proveedores de NextLevel Health Puede seguir viendo al PCP de Medicare que consultaba antes de unirse a NextLevel Cuando recibe servicios de administracioacuten de casos nuestros administradores de atencioacuten meacutedica se comunicaraacuten con su PCP de Medicare si fuera necesario para coordinar su atencioacuten Si necesita atencioacuten meacutedica especializada su PCP de Medicare puede enviarlo a consultar a otros proveedores de Medicare o Medicaid
Seccioacuten seis Servicios cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten ldquoExclusionesrdquo explica los servicios de atencioacuten meacutedica para los cuales brindaremos y no brindaremos beneficios Solo se cubre la atencioacuten necesaria por
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razones meacutedicas
Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare Le recomendamos que revise su cobertura y sus beneficios de Medicare para comprender su cobertura total A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Los servicios de MLTSS cubiertos incluyen bull Servicios de salud mental como terapia grupal e individual consejeriacutea tratamiento
comunitario monitoreo de medicamentos y maacutesbull Servicios para alcoholismo y abuso de sustancias como terapia grupal e individual
consejeriacutea rehabilitacioacuten servicios de metadona monitoreo de medicamentos y maacutesbull Ciertos servicios de transporte a las citasbull Servicios de atencioacuten a largo plazo en instituciones calificadas e intermediasbull Servicios de exencioacuten basados en la comunidad y el hogar como los enumerados
anteriormente en ldquoServicios de HCBS cubiertosrdquo si reuacutene los requisitos
Servicios cubiertos
Servicios cubiertos de apoyo y servicios a largo plazo administrados (MLTSS) Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Servicios basados en la comunidad y el hogar Si el Estado de Illinois lo aprueba para uno de los programas del Servicio de exencioacuten podriacutea calificar para recibir los siguientes servicios como parte de su Plan individual de atencioacuten meacutedica Para obtener maacutes informacioacuten acerca de los servicios basados en la comunidad y el hogar y los programas de exencioacuten comuniacutequese con su Coordinador de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios diurnos para adultos (tambieacuten conocidos como Atencioacuten meacutedica diurna para adultos)
Un programa que proporciona servicios meacutedicos y de rehabilitacioacuten a adultos en un entorno grupal durante el diacutea
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial
Transporte a los servicios diurnos para adultos
Servicio de transporte hacia y desde el hogar del miembro para que acceda a los Servicios diurnos para adultos
Limitado a viajes hacia y desde los Servicios diurnos para adultos no puede exceder 2 viajes en un periacuteodo de 24 horas
Modificaciones ambientales en el hogar
Adaptaciones fiacutesicas en la residencia del miembro necesarias para garantizar la salud el bienestar y la seguridad del miembro o para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Modificaciones vehiculares
Adaptaciones fiacutesicas al vehiacuteculo del miembro para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Auxiliar meacutedico en el hogar
Asistente de enfermeriacutea certificado contratado y supervisado por un profesional meacutedico para ayudar con los servicios meacutedicos baacutesicos como terapias atencioacuten de enfermeriacutea y asistencia con medicamentos
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea intermitente
Servicios de enfermeros profesionales titulados o practicantes de enfermeriacutea certificados para necesidades a largo plazo
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea especializada (atencioacuten meacutedica en el hogar)
Servicios de enfermeriacutea por turnos por parte de un enfermero titulado o un practicante de enfermeriacuteacertificado para necesidades decuracioacuten aguda a corto plazo pararestablecer y mantener su salud yfuncionamiento
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia ocupacional
Servicios de terapeuta ocupacional con licencia centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle a realizar actividades diarias y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Fisioterapia Servicios de fisioterapeuta centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con el movimiento y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia del habla Servicios de terapeuta del lenguaje centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con las habilidades del habla y del lenguaje
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Servicios prelaborales Servicios para prepararse para el empleo que no estaacuten relacionados con tareas laborales si se espera obtener un empleo o unirse a un taller protegido de transicioacuten en un plazo de un (1) antildeo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de habilitacioacuten diurna
Servicios para miembros con lesioacuten cerebral para que adquieran retengan o mejoren sus habilidades de autoayuda socializacioacuten y adaptacioacuten este servicio se brinda fuera del hogar
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
El servicio se brinda cuatro (4) horas o maacutes por diacutea durante uno (1) o maacutes diacuteas por semana amenos que se le brinde otraactividad diaria en virtud de suplan de servicio
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios domeacutesticos Apoyo general y no meacutedico por parte de personal domeacutestico capacitado para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria como lavanderiacutea compras y limpieza
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Comidas enviadas a su hogar
Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No incluye el costo de las comidas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
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Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Iacutendice
Seccioacuten uno Elegibilidad y cancelacioacuten de la cobertura Paacuteg 4
Seccioacuten dos Atencioacuten meacutedica fuera del aacuterea de servicio Paacuteg 5
Seccioacuten tres Atencioacuten meacutedica especializada Paacuteg 6
Seccioacuten cuatro Servicios para miembros Paacuteg 6
Seccioacuten cinco Meacutedico de atencioacuten primaria Paacuteg 6
Seccioacuten seis Servicios cubiertos Paacuteg 7
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos Paacuteg 21
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones Paacuteg 21
Seccioacuten nueve Definiciones Paacuteg 31
Informacioacuten sobre reclamaciones Si tiene preguntas sobre los servicios cubiertos o las reclamaciones llame a un representante
de servicio al cliente al nuacutemero que figura en su tarjeta de identificacioacuten 833-275-6547
Aseguacuterese de tener su nuacutemero de identificacioacuten listo cuando llame para que podamos
responder sus preguntas sin demoras
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Seccioacuten uno Elegibilidad y cancelacioacuten de la cobertura
Inicio de la cobertura Antes de que comience su cobertura el Estado de Illinois (HealthChoice Illinois) debe considerarlo elegible para la cobertura de Medicaid
Al elegir NextLevel Health no se le cobraraacuten los servicios La cobertura comienza cuando recibe la confirmacioacuten de elegibilidad para Medicaid y se lo inscribe en NextLevel Health
iquestQuieacuten es un miembro individual elegible Una persona elegible que se haya inscrito en NextLevel Health de acuerdo con el contrato y que haya sido confirmada por el programa HealthChoice del Estado de Illinois Medicaid es un programa financiado conjuntamente por el gobierno estatal y federal que paga por los servicios meacutedicamente necesarios
Los servicios principales financiados a traveacutes de Medicaid son atencioacuten por parte de meacutedicos hospitalaria y atencioacuten meacutedica a largo plazo La cobertura adicional incluye medicamentos equipo meacutedico y transporte planificacioacuten familiar pruebas de laboratorio radiografiacuteas y otros servicios meacutedicos
Requisitos generales del programa Medicaid Para reunir los requisitos para este programa de beneficios debe 1 Ser residente del Estado de Illinois2 Ser ciudadano o residente legal permanente de EE UU3 Cumplir con los requisitos de ingresos determinados por el programa Medicaid del
Estado de Illinois4 Estar embarazada ser padre o pariente cuidador de nintildeos dependientes menores de 19
antildeos ser ciego tener una discapacidad o un miembro de la familia en su hogar con unadiscapacidad o tener 65 antildeos de edad o maacutes
Confirmaremos con el estado la fecha de vigencia de la cobertura para el Suscriptor y otros miembros elegibles de la familia Si su cobertura ha cambiado o no estaacute seguro de su fecha de vigencia llaacutemenos
Nos reservamos el derecho de verificar la elegibilidad continua de todos los miembros
Cobertura Adiciones de membresiacutea
Si desea agregar a familiares elegibles despueacutes de que hayamos aceptado su solicitud deben solicitar Medicaid y recibir la confirmacioacuten de la inscripcioacuten
Una vez que esa persona ha sido aprobada para Medicaid o para la cobertura debe optar por
5
inscribirse en NextLevel Health siguiendo los pasos que se encuentran a continuacioacuten
Requisitos para inscribirse en NextLevel Health bull Vivir en nuestra aacuterea de servicio dentro del Condado de Cookbull Llamar a Servicios de inscripcioacuten de clientes para informarles que desea elegir NextLevel
Health como su plan de salud de Medicaid al 1-877-912-8880 de lunes a viernes de 8 ama 7 pm hora del Centro O los saacutebados de 9 am a 3 pm hora del Centro La llamada esgratuita
bull Si tiene discapacidad auditiva llame por TTY 1-866-565-8576
bull En liacutenea Visite enrollhfsillinoisgov para inscribirse en liacutenea Elija un plan de salud unmeacutedico de atencioacuten primaria (PCP) y revise su informacioacuten Necesitaraacute su nombre fechade nacimiento nuacutemero de identificacioacuten de beneficiario de Medicaid (RIN) y los uacuteltimos 4diacutegitos de su nuacutemero de seguro social
bull Correo postal Complete el formulario de inscripcioacuten que recibioacute por correo Enviacuteelo aServicios de inscripcioacuten de clientes en el sobre provisto La direccioacuten se encuentra acontinuacioacuten
Illinois Client Enrollment Services PO Box 1337
Chicago IL 60690
En la mayoriacutea de los casos la fecha de vigencia de la cobertura para miembros familiares adicionales no seraacute la misma que su fecha de entrada en vigor de la cobertura
Cancelacioacuten de la cobertura El estado determina si usted es elegible para Medicaid de acuerdo con una revisioacuten de sus necesidades y otros factores
Derechos y responsabilidades de los miembros Tiene derecho a
bull Solicitar por escrito una copia de nuestros criterios de revisioacuten cliacutenica utilizados paradeterminar una denegacioacuten o reduccioacuten de beneficios
bull Apelar cualquier determinacioacuten adversa en funcioacuten de una necesidad meacutedicabull Rechazar el tratamiento de cualquier afeccioacuten enfermedad o problema de salud sin poner
en peligro tratamientos futuros
Seccioacuten dos Atencioacuten meacutedica fuera del aacuterea de servicio
NextLevel Health reembolsaraacute (seguacuten las tarifas de Medicaid) los servicios de emergencia fuera del aacuterea Cuando el miembro esteacute estabilizado NextLevel Health lo transferiraacute a un centro hospitalario contratado en el aacuterea metropolitana de Chicago Si hay servicios que no estaacuten disponibles en nuestra aacuterea de servicio el plan de salud proporcionariacutea la autorizacioacuten a una
6
tarifa de caso negociado en la institucioacuten del aacuterea adecuadamente determinada
Seccioacuten tres Atencioacuten meacutedica especializada
Si su PCP de Medicare considera que usted necesita consultar a un especialista le ayudaraacute a elegir un especialista de Medicare Su PCP de Medicare coordinaraacute su atencioacuten meacutedica especializada
Seccioacuten cuatro Servicios para miembros
NextLevel Health estaacute disponible para usted cuaacutendo y doacutende nos necesite Nuestros administradores de atencioacuten meacutedica estaacuten disponibles las 24 horas los siete diacuteas de la semana todo el antildeo Tambieacuten tenemos una liacutenea directa de crisis disponible para usted Puede usarla si estaacute experimentando una crisis de salud mental Sean cuales sean sus necesidades queremos ayudar de cualquier manera que podamos
Si no estaacute seguro de si podemos ayudar simplemente consuacuteltenos Podemos ayudarle a encontrar los recursos que necesita para obtener asistencia Su salud no se trata solo de ver a su PCP Se trata de asegurarnos de que cada parte de su vida desde la vivienda y las finanzas hasta sus objetivos personales y familiares gocen de buena salud Todo esto estaacute conectado y todo afecta a su salud NextLevel Health quiere apoyarlo mientras da los pasos para mejorar su salud
Seccioacuten cinco Meacutedico de atencioacuten primaria (PCP de Medicare)
Su meacutedico de atencioacuten primaria de Medicare es su meacutedico personal que le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten No es necesario que su PCP de Medicare esteacute en la red de proveedores de NextLevel Health Puede seguir viendo al PCP de Medicare que consultaba antes de unirse a NextLevel Cuando recibe servicios de administracioacuten de casos nuestros administradores de atencioacuten meacutedica se comunicaraacuten con su PCP de Medicare si fuera necesario para coordinar su atencioacuten Si necesita atencioacuten meacutedica especializada su PCP de Medicare puede enviarlo a consultar a otros proveedores de Medicare o Medicaid
Seccioacuten seis Servicios cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten ldquoExclusionesrdquo explica los servicios de atencioacuten meacutedica para los cuales brindaremos y no brindaremos beneficios Solo se cubre la atencioacuten necesaria por
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razones meacutedicas
Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare Le recomendamos que revise su cobertura y sus beneficios de Medicare para comprender su cobertura total A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Los servicios de MLTSS cubiertos incluyen bull Servicios de salud mental como terapia grupal e individual consejeriacutea tratamiento
comunitario monitoreo de medicamentos y maacutesbull Servicios para alcoholismo y abuso de sustancias como terapia grupal e individual
consejeriacutea rehabilitacioacuten servicios de metadona monitoreo de medicamentos y maacutesbull Ciertos servicios de transporte a las citasbull Servicios de atencioacuten a largo plazo en instituciones calificadas e intermediasbull Servicios de exencioacuten basados en la comunidad y el hogar como los enumerados
anteriormente en ldquoServicios de HCBS cubiertosrdquo si reuacutene los requisitos
Servicios cubiertos
Servicios cubiertos de apoyo y servicios a largo plazo administrados (MLTSS) Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Servicios basados en la comunidad y el hogar Si el Estado de Illinois lo aprueba para uno de los programas del Servicio de exencioacuten podriacutea calificar para recibir los siguientes servicios como parte de su Plan individual de atencioacuten meacutedica Para obtener maacutes informacioacuten acerca de los servicios basados en la comunidad y el hogar y los programas de exencioacuten comuniacutequese con su Coordinador de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios diurnos para adultos (tambieacuten conocidos como Atencioacuten meacutedica diurna para adultos)
Un programa que proporciona servicios meacutedicos y de rehabilitacioacuten a adultos en un entorno grupal durante el diacutea
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial
Transporte a los servicios diurnos para adultos
Servicio de transporte hacia y desde el hogar del miembro para que acceda a los Servicios diurnos para adultos
Limitado a viajes hacia y desde los Servicios diurnos para adultos no puede exceder 2 viajes en un periacuteodo de 24 horas
Modificaciones ambientales en el hogar
Adaptaciones fiacutesicas en la residencia del miembro necesarias para garantizar la salud el bienestar y la seguridad del miembro o para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Modificaciones vehiculares
Adaptaciones fiacutesicas al vehiacuteculo del miembro para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Auxiliar meacutedico en el hogar
Asistente de enfermeriacutea certificado contratado y supervisado por un profesional meacutedico para ayudar con los servicios meacutedicos baacutesicos como terapias atencioacuten de enfermeriacutea y asistencia con medicamentos
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea intermitente
Servicios de enfermeros profesionales titulados o practicantes de enfermeriacutea certificados para necesidades a largo plazo
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea especializada (atencioacuten meacutedica en el hogar)
Servicios de enfermeriacutea por turnos por parte de un enfermero titulado o un practicante de enfermeriacuteacertificado para necesidades decuracioacuten aguda a corto plazo pararestablecer y mantener su salud yfuncionamiento
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia ocupacional
Servicios de terapeuta ocupacional con licencia centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle a realizar actividades diarias y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Fisioterapia Servicios de fisioterapeuta centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con el movimiento y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia del habla Servicios de terapeuta del lenguaje centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con las habilidades del habla y del lenguaje
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Servicios prelaborales Servicios para prepararse para el empleo que no estaacuten relacionados con tareas laborales si se espera obtener un empleo o unirse a un taller protegido de transicioacuten en un plazo de un (1) antildeo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de habilitacioacuten diurna
Servicios para miembros con lesioacuten cerebral para que adquieran retengan o mejoren sus habilidades de autoayuda socializacioacuten y adaptacioacuten este servicio se brinda fuera del hogar
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
El servicio se brinda cuatro (4) horas o maacutes por diacutea durante uno (1) o maacutes diacuteas por semana amenos que se le brinde otraactividad diaria en virtud de suplan de servicio
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios domeacutesticos Apoyo general y no meacutedico por parte de personal domeacutestico capacitado para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria como lavanderiacutea compras y limpieza
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Comidas enviadas a su hogar
Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No incluye el costo de las comidas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Seccioacuten uno Elegibilidad y cancelacioacuten de la cobertura
Inicio de la cobertura Antes de que comience su cobertura el Estado de Illinois (HealthChoice Illinois) debe considerarlo elegible para la cobertura de Medicaid
Al elegir NextLevel Health no se le cobraraacuten los servicios La cobertura comienza cuando recibe la confirmacioacuten de elegibilidad para Medicaid y se lo inscribe en NextLevel Health
iquestQuieacuten es un miembro individual elegible Una persona elegible que se haya inscrito en NextLevel Health de acuerdo con el contrato y que haya sido confirmada por el programa HealthChoice del Estado de Illinois Medicaid es un programa financiado conjuntamente por el gobierno estatal y federal que paga por los servicios meacutedicamente necesarios
Los servicios principales financiados a traveacutes de Medicaid son atencioacuten por parte de meacutedicos hospitalaria y atencioacuten meacutedica a largo plazo La cobertura adicional incluye medicamentos equipo meacutedico y transporte planificacioacuten familiar pruebas de laboratorio radiografiacuteas y otros servicios meacutedicos
Requisitos generales del programa Medicaid Para reunir los requisitos para este programa de beneficios debe 1 Ser residente del Estado de Illinois2 Ser ciudadano o residente legal permanente de EE UU3 Cumplir con los requisitos de ingresos determinados por el programa Medicaid del
Estado de Illinois4 Estar embarazada ser padre o pariente cuidador de nintildeos dependientes menores de 19
antildeos ser ciego tener una discapacidad o un miembro de la familia en su hogar con unadiscapacidad o tener 65 antildeos de edad o maacutes
Confirmaremos con el estado la fecha de vigencia de la cobertura para el Suscriptor y otros miembros elegibles de la familia Si su cobertura ha cambiado o no estaacute seguro de su fecha de vigencia llaacutemenos
Nos reservamos el derecho de verificar la elegibilidad continua de todos los miembros
Cobertura Adiciones de membresiacutea
Si desea agregar a familiares elegibles despueacutes de que hayamos aceptado su solicitud deben solicitar Medicaid y recibir la confirmacioacuten de la inscripcioacuten
Una vez que esa persona ha sido aprobada para Medicaid o para la cobertura debe optar por
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inscribirse en NextLevel Health siguiendo los pasos que se encuentran a continuacioacuten
Requisitos para inscribirse en NextLevel Health bull Vivir en nuestra aacuterea de servicio dentro del Condado de Cookbull Llamar a Servicios de inscripcioacuten de clientes para informarles que desea elegir NextLevel
Health como su plan de salud de Medicaid al 1-877-912-8880 de lunes a viernes de 8 ama 7 pm hora del Centro O los saacutebados de 9 am a 3 pm hora del Centro La llamada esgratuita
bull Si tiene discapacidad auditiva llame por TTY 1-866-565-8576
bull En liacutenea Visite enrollhfsillinoisgov para inscribirse en liacutenea Elija un plan de salud unmeacutedico de atencioacuten primaria (PCP) y revise su informacioacuten Necesitaraacute su nombre fechade nacimiento nuacutemero de identificacioacuten de beneficiario de Medicaid (RIN) y los uacuteltimos 4diacutegitos de su nuacutemero de seguro social
bull Correo postal Complete el formulario de inscripcioacuten que recibioacute por correo Enviacuteelo aServicios de inscripcioacuten de clientes en el sobre provisto La direccioacuten se encuentra acontinuacioacuten
Illinois Client Enrollment Services PO Box 1337
Chicago IL 60690
En la mayoriacutea de los casos la fecha de vigencia de la cobertura para miembros familiares adicionales no seraacute la misma que su fecha de entrada en vigor de la cobertura
Cancelacioacuten de la cobertura El estado determina si usted es elegible para Medicaid de acuerdo con una revisioacuten de sus necesidades y otros factores
Derechos y responsabilidades de los miembros Tiene derecho a
bull Solicitar por escrito una copia de nuestros criterios de revisioacuten cliacutenica utilizados paradeterminar una denegacioacuten o reduccioacuten de beneficios
bull Apelar cualquier determinacioacuten adversa en funcioacuten de una necesidad meacutedicabull Rechazar el tratamiento de cualquier afeccioacuten enfermedad o problema de salud sin poner
en peligro tratamientos futuros
Seccioacuten dos Atencioacuten meacutedica fuera del aacuterea de servicio
NextLevel Health reembolsaraacute (seguacuten las tarifas de Medicaid) los servicios de emergencia fuera del aacuterea Cuando el miembro esteacute estabilizado NextLevel Health lo transferiraacute a un centro hospitalario contratado en el aacuterea metropolitana de Chicago Si hay servicios que no estaacuten disponibles en nuestra aacuterea de servicio el plan de salud proporcionariacutea la autorizacioacuten a una
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tarifa de caso negociado en la institucioacuten del aacuterea adecuadamente determinada
Seccioacuten tres Atencioacuten meacutedica especializada
Si su PCP de Medicare considera que usted necesita consultar a un especialista le ayudaraacute a elegir un especialista de Medicare Su PCP de Medicare coordinaraacute su atencioacuten meacutedica especializada
Seccioacuten cuatro Servicios para miembros
NextLevel Health estaacute disponible para usted cuaacutendo y doacutende nos necesite Nuestros administradores de atencioacuten meacutedica estaacuten disponibles las 24 horas los siete diacuteas de la semana todo el antildeo Tambieacuten tenemos una liacutenea directa de crisis disponible para usted Puede usarla si estaacute experimentando una crisis de salud mental Sean cuales sean sus necesidades queremos ayudar de cualquier manera que podamos
Si no estaacute seguro de si podemos ayudar simplemente consuacuteltenos Podemos ayudarle a encontrar los recursos que necesita para obtener asistencia Su salud no se trata solo de ver a su PCP Se trata de asegurarnos de que cada parte de su vida desde la vivienda y las finanzas hasta sus objetivos personales y familiares gocen de buena salud Todo esto estaacute conectado y todo afecta a su salud NextLevel Health quiere apoyarlo mientras da los pasos para mejorar su salud
Seccioacuten cinco Meacutedico de atencioacuten primaria (PCP de Medicare)
Su meacutedico de atencioacuten primaria de Medicare es su meacutedico personal que le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten No es necesario que su PCP de Medicare esteacute en la red de proveedores de NextLevel Health Puede seguir viendo al PCP de Medicare que consultaba antes de unirse a NextLevel Cuando recibe servicios de administracioacuten de casos nuestros administradores de atencioacuten meacutedica se comunicaraacuten con su PCP de Medicare si fuera necesario para coordinar su atencioacuten Si necesita atencioacuten meacutedica especializada su PCP de Medicare puede enviarlo a consultar a otros proveedores de Medicare o Medicaid
Seccioacuten seis Servicios cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten ldquoExclusionesrdquo explica los servicios de atencioacuten meacutedica para los cuales brindaremos y no brindaremos beneficios Solo se cubre la atencioacuten necesaria por
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razones meacutedicas
Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare Le recomendamos que revise su cobertura y sus beneficios de Medicare para comprender su cobertura total A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Los servicios de MLTSS cubiertos incluyen bull Servicios de salud mental como terapia grupal e individual consejeriacutea tratamiento
comunitario monitoreo de medicamentos y maacutesbull Servicios para alcoholismo y abuso de sustancias como terapia grupal e individual
consejeriacutea rehabilitacioacuten servicios de metadona monitoreo de medicamentos y maacutesbull Ciertos servicios de transporte a las citasbull Servicios de atencioacuten a largo plazo en instituciones calificadas e intermediasbull Servicios de exencioacuten basados en la comunidad y el hogar como los enumerados
anteriormente en ldquoServicios de HCBS cubiertosrdquo si reuacutene los requisitos
Servicios cubiertos
Servicios cubiertos de apoyo y servicios a largo plazo administrados (MLTSS) Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Servicios basados en la comunidad y el hogar Si el Estado de Illinois lo aprueba para uno de los programas del Servicio de exencioacuten podriacutea calificar para recibir los siguientes servicios como parte de su Plan individual de atencioacuten meacutedica Para obtener maacutes informacioacuten acerca de los servicios basados en la comunidad y el hogar y los programas de exencioacuten comuniacutequese con su Coordinador de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios diurnos para adultos (tambieacuten conocidos como Atencioacuten meacutedica diurna para adultos)
Un programa que proporciona servicios meacutedicos y de rehabilitacioacuten a adultos en un entorno grupal durante el diacutea
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial
Transporte a los servicios diurnos para adultos
Servicio de transporte hacia y desde el hogar del miembro para que acceda a los Servicios diurnos para adultos
Limitado a viajes hacia y desde los Servicios diurnos para adultos no puede exceder 2 viajes en un periacuteodo de 24 horas
Modificaciones ambientales en el hogar
Adaptaciones fiacutesicas en la residencia del miembro necesarias para garantizar la salud el bienestar y la seguridad del miembro o para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Modificaciones vehiculares
Adaptaciones fiacutesicas al vehiacuteculo del miembro para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Auxiliar meacutedico en el hogar
Asistente de enfermeriacutea certificado contratado y supervisado por un profesional meacutedico para ayudar con los servicios meacutedicos baacutesicos como terapias atencioacuten de enfermeriacutea y asistencia con medicamentos
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea intermitente
Servicios de enfermeros profesionales titulados o practicantes de enfermeriacutea certificados para necesidades a largo plazo
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea especializada (atencioacuten meacutedica en el hogar)
Servicios de enfermeriacutea por turnos por parte de un enfermero titulado o un practicante de enfermeriacuteacertificado para necesidades decuracioacuten aguda a corto plazo pararestablecer y mantener su salud yfuncionamiento
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia ocupacional
Servicios de terapeuta ocupacional con licencia centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle a realizar actividades diarias y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Fisioterapia Servicios de fisioterapeuta centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con el movimiento y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia del habla Servicios de terapeuta del lenguaje centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con las habilidades del habla y del lenguaje
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Servicios prelaborales Servicios para prepararse para el empleo que no estaacuten relacionados con tareas laborales si se espera obtener un empleo o unirse a un taller protegido de transicioacuten en un plazo de un (1) antildeo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de habilitacioacuten diurna
Servicios para miembros con lesioacuten cerebral para que adquieran retengan o mejoren sus habilidades de autoayuda socializacioacuten y adaptacioacuten este servicio se brinda fuera del hogar
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
El servicio se brinda cuatro (4) horas o maacutes por diacutea durante uno (1) o maacutes diacuteas por semana amenos que se le brinde otraactividad diaria en virtud de suplan de servicio
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios domeacutesticos Apoyo general y no meacutedico por parte de personal domeacutestico capacitado para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria como lavanderiacutea compras y limpieza
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Comidas enviadas a su hogar
Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No incluye el costo de las comidas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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inscribirse en NextLevel Health siguiendo los pasos que se encuentran a continuacioacuten
Requisitos para inscribirse en NextLevel Health bull Vivir en nuestra aacuterea de servicio dentro del Condado de Cookbull Llamar a Servicios de inscripcioacuten de clientes para informarles que desea elegir NextLevel
Health como su plan de salud de Medicaid al 1-877-912-8880 de lunes a viernes de 8 ama 7 pm hora del Centro O los saacutebados de 9 am a 3 pm hora del Centro La llamada esgratuita
bull Si tiene discapacidad auditiva llame por TTY 1-866-565-8576
bull En liacutenea Visite enrollhfsillinoisgov para inscribirse en liacutenea Elija un plan de salud unmeacutedico de atencioacuten primaria (PCP) y revise su informacioacuten Necesitaraacute su nombre fechade nacimiento nuacutemero de identificacioacuten de beneficiario de Medicaid (RIN) y los uacuteltimos 4diacutegitos de su nuacutemero de seguro social
bull Correo postal Complete el formulario de inscripcioacuten que recibioacute por correo Enviacuteelo aServicios de inscripcioacuten de clientes en el sobre provisto La direccioacuten se encuentra acontinuacioacuten
Illinois Client Enrollment Services PO Box 1337
Chicago IL 60690
En la mayoriacutea de los casos la fecha de vigencia de la cobertura para miembros familiares adicionales no seraacute la misma que su fecha de entrada en vigor de la cobertura
Cancelacioacuten de la cobertura El estado determina si usted es elegible para Medicaid de acuerdo con una revisioacuten de sus necesidades y otros factores
Derechos y responsabilidades de los miembros Tiene derecho a
bull Solicitar por escrito una copia de nuestros criterios de revisioacuten cliacutenica utilizados paradeterminar una denegacioacuten o reduccioacuten de beneficios
bull Apelar cualquier determinacioacuten adversa en funcioacuten de una necesidad meacutedicabull Rechazar el tratamiento de cualquier afeccioacuten enfermedad o problema de salud sin poner
en peligro tratamientos futuros
Seccioacuten dos Atencioacuten meacutedica fuera del aacuterea de servicio
NextLevel Health reembolsaraacute (seguacuten las tarifas de Medicaid) los servicios de emergencia fuera del aacuterea Cuando el miembro esteacute estabilizado NextLevel Health lo transferiraacute a un centro hospitalario contratado en el aacuterea metropolitana de Chicago Si hay servicios que no estaacuten disponibles en nuestra aacuterea de servicio el plan de salud proporcionariacutea la autorizacioacuten a una
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tarifa de caso negociado en la institucioacuten del aacuterea adecuadamente determinada
Seccioacuten tres Atencioacuten meacutedica especializada
Si su PCP de Medicare considera que usted necesita consultar a un especialista le ayudaraacute a elegir un especialista de Medicare Su PCP de Medicare coordinaraacute su atencioacuten meacutedica especializada
Seccioacuten cuatro Servicios para miembros
NextLevel Health estaacute disponible para usted cuaacutendo y doacutende nos necesite Nuestros administradores de atencioacuten meacutedica estaacuten disponibles las 24 horas los siete diacuteas de la semana todo el antildeo Tambieacuten tenemos una liacutenea directa de crisis disponible para usted Puede usarla si estaacute experimentando una crisis de salud mental Sean cuales sean sus necesidades queremos ayudar de cualquier manera que podamos
Si no estaacute seguro de si podemos ayudar simplemente consuacuteltenos Podemos ayudarle a encontrar los recursos que necesita para obtener asistencia Su salud no se trata solo de ver a su PCP Se trata de asegurarnos de que cada parte de su vida desde la vivienda y las finanzas hasta sus objetivos personales y familiares gocen de buena salud Todo esto estaacute conectado y todo afecta a su salud NextLevel Health quiere apoyarlo mientras da los pasos para mejorar su salud
Seccioacuten cinco Meacutedico de atencioacuten primaria (PCP de Medicare)
Su meacutedico de atencioacuten primaria de Medicare es su meacutedico personal que le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten No es necesario que su PCP de Medicare esteacute en la red de proveedores de NextLevel Health Puede seguir viendo al PCP de Medicare que consultaba antes de unirse a NextLevel Cuando recibe servicios de administracioacuten de casos nuestros administradores de atencioacuten meacutedica se comunicaraacuten con su PCP de Medicare si fuera necesario para coordinar su atencioacuten Si necesita atencioacuten meacutedica especializada su PCP de Medicare puede enviarlo a consultar a otros proveedores de Medicare o Medicaid
Seccioacuten seis Servicios cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten ldquoExclusionesrdquo explica los servicios de atencioacuten meacutedica para los cuales brindaremos y no brindaremos beneficios Solo se cubre la atencioacuten necesaria por
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razones meacutedicas
Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare Le recomendamos que revise su cobertura y sus beneficios de Medicare para comprender su cobertura total A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Los servicios de MLTSS cubiertos incluyen bull Servicios de salud mental como terapia grupal e individual consejeriacutea tratamiento
comunitario monitoreo de medicamentos y maacutesbull Servicios para alcoholismo y abuso de sustancias como terapia grupal e individual
consejeriacutea rehabilitacioacuten servicios de metadona monitoreo de medicamentos y maacutesbull Ciertos servicios de transporte a las citasbull Servicios de atencioacuten a largo plazo en instituciones calificadas e intermediasbull Servicios de exencioacuten basados en la comunidad y el hogar como los enumerados
anteriormente en ldquoServicios de HCBS cubiertosrdquo si reuacutene los requisitos
Servicios cubiertos
Servicios cubiertos de apoyo y servicios a largo plazo administrados (MLTSS) Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Servicios basados en la comunidad y el hogar Si el Estado de Illinois lo aprueba para uno de los programas del Servicio de exencioacuten podriacutea calificar para recibir los siguientes servicios como parte de su Plan individual de atencioacuten meacutedica Para obtener maacutes informacioacuten acerca de los servicios basados en la comunidad y el hogar y los programas de exencioacuten comuniacutequese con su Coordinador de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios diurnos para adultos (tambieacuten conocidos como Atencioacuten meacutedica diurna para adultos)
Un programa que proporciona servicios meacutedicos y de rehabilitacioacuten a adultos en un entorno grupal durante el diacutea
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial
Transporte a los servicios diurnos para adultos
Servicio de transporte hacia y desde el hogar del miembro para que acceda a los Servicios diurnos para adultos
Limitado a viajes hacia y desde los Servicios diurnos para adultos no puede exceder 2 viajes en un periacuteodo de 24 horas
Modificaciones ambientales en el hogar
Adaptaciones fiacutesicas en la residencia del miembro necesarias para garantizar la salud el bienestar y la seguridad del miembro o para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Modificaciones vehiculares
Adaptaciones fiacutesicas al vehiacuteculo del miembro para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Auxiliar meacutedico en el hogar
Asistente de enfermeriacutea certificado contratado y supervisado por un profesional meacutedico para ayudar con los servicios meacutedicos baacutesicos como terapias atencioacuten de enfermeriacutea y asistencia con medicamentos
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea intermitente
Servicios de enfermeros profesionales titulados o practicantes de enfermeriacutea certificados para necesidades a largo plazo
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea especializada (atencioacuten meacutedica en el hogar)
Servicios de enfermeriacutea por turnos por parte de un enfermero titulado o un practicante de enfermeriacuteacertificado para necesidades decuracioacuten aguda a corto plazo pararestablecer y mantener su salud yfuncionamiento
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia ocupacional
Servicios de terapeuta ocupacional con licencia centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle a realizar actividades diarias y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Fisioterapia Servicios de fisioterapeuta centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con el movimiento y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia del habla Servicios de terapeuta del lenguaje centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con las habilidades del habla y del lenguaje
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Servicios prelaborales Servicios para prepararse para el empleo que no estaacuten relacionados con tareas laborales si se espera obtener un empleo o unirse a un taller protegido de transicioacuten en un plazo de un (1) antildeo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de habilitacioacuten diurna
Servicios para miembros con lesioacuten cerebral para que adquieran retengan o mejoren sus habilidades de autoayuda socializacioacuten y adaptacioacuten este servicio se brinda fuera del hogar
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
El servicio se brinda cuatro (4) horas o maacutes por diacutea durante uno (1) o maacutes diacuteas por semana amenos que se le brinde otraactividad diaria en virtud de suplan de servicio
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios domeacutesticos Apoyo general y no meacutedico por parte de personal domeacutestico capacitado para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria como lavanderiacutea compras y limpieza
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Comidas enviadas a su hogar
Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No incluye el costo de las comidas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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tarifa de caso negociado en la institucioacuten del aacuterea adecuadamente determinada
Seccioacuten tres Atencioacuten meacutedica especializada
Si su PCP de Medicare considera que usted necesita consultar a un especialista le ayudaraacute a elegir un especialista de Medicare Su PCP de Medicare coordinaraacute su atencioacuten meacutedica especializada
Seccioacuten cuatro Servicios para miembros
NextLevel Health estaacute disponible para usted cuaacutendo y doacutende nos necesite Nuestros administradores de atencioacuten meacutedica estaacuten disponibles las 24 horas los siete diacuteas de la semana todo el antildeo Tambieacuten tenemos una liacutenea directa de crisis disponible para usted Puede usarla si estaacute experimentando una crisis de salud mental Sean cuales sean sus necesidades queremos ayudar de cualquier manera que podamos
Si no estaacute seguro de si podemos ayudar simplemente consuacuteltenos Podemos ayudarle a encontrar los recursos que necesita para obtener asistencia Su salud no se trata solo de ver a su PCP Se trata de asegurarnos de que cada parte de su vida desde la vivienda y las finanzas hasta sus objetivos personales y familiares gocen de buena salud Todo esto estaacute conectado y todo afecta a su salud NextLevel Health quiere apoyarlo mientras da los pasos para mejorar su salud
Seccioacuten cinco Meacutedico de atencioacuten primaria (PCP de Medicare)
Su meacutedico de atencioacuten primaria de Medicare es su meacutedico personal que le brindaraacute la mayor parte de su atencioacuten No es necesario que su PCP de Medicare esteacute en la red de proveedores de NextLevel Health Puede seguir viendo al PCP de Medicare que consultaba antes de unirse a NextLevel Cuando recibe servicios de administracioacuten de casos nuestros administradores de atencioacuten meacutedica se comunicaraacuten con su PCP de Medicare si fuera necesario para coordinar su atencioacuten Si necesita atencioacuten meacutedica especializada su PCP de Medicare puede enviarlo a consultar a otros proveedores de Medicare o Medicaid
Seccioacuten seis Servicios cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten ldquoExclusionesrdquo explica los servicios de atencioacuten meacutedica para los cuales brindaremos y no brindaremos beneficios Solo se cubre la atencioacuten necesaria por
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razones meacutedicas
Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare Le recomendamos que revise su cobertura y sus beneficios de Medicare para comprender su cobertura total A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Los servicios de MLTSS cubiertos incluyen bull Servicios de salud mental como terapia grupal e individual consejeriacutea tratamiento
comunitario monitoreo de medicamentos y maacutesbull Servicios para alcoholismo y abuso de sustancias como terapia grupal e individual
consejeriacutea rehabilitacioacuten servicios de metadona monitoreo de medicamentos y maacutesbull Ciertos servicios de transporte a las citasbull Servicios de atencioacuten a largo plazo en instituciones calificadas e intermediasbull Servicios de exencioacuten basados en la comunidad y el hogar como los enumerados
anteriormente en ldquoServicios de HCBS cubiertosrdquo si reuacutene los requisitos
Servicios cubiertos
Servicios cubiertos de apoyo y servicios a largo plazo administrados (MLTSS) Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Servicios basados en la comunidad y el hogar Si el Estado de Illinois lo aprueba para uno de los programas del Servicio de exencioacuten podriacutea calificar para recibir los siguientes servicios como parte de su Plan individual de atencioacuten meacutedica Para obtener maacutes informacioacuten acerca de los servicios basados en la comunidad y el hogar y los programas de exencioacuten comuniacutequese con su Coordinador de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios diurnos para adultos (tambieacuten conocidos como Atencioacuten meacutedica diurna para adultos)
Un programa que proporciona servicios meacutedicos y de rehabilitacioacuten a adultos en un entorno grupal durante el diacutea
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial
Transporte a los servicios diurnos para adultos
Servicio de transporte hacia y desde el hogar del miembro para que acceda a los Servicios diurnos para adultos
Limitado a viajes hacia y desde los Servicios diurnos para adultos no puede exceder 2 viajes en un periacuteodo de 24 horas
Modificaciones ambientales en el hogar
Adaptaciones fiacutesicas en la residencia del miembro necesarias para garantizar la salud el bienestar y la seguridad del miembro o para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Modificaciones vehiculares
Adaptaciones fiacutesicas al vehiacuteculo del miembro para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Auxiliar meacutedico en el hogar
Asistente de enfermeriacutea certificado contratado y supervisado por un profesional meacutedico para ayudar con los servicios meacutedicos baacutesicos como terapias atencioacuten de enfermeriacutea y asistencia con medicamentos
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea intermitente
Servicios de enfermeros profesionales titulados o practicantes de enfermeriacutea certificados para necesidades a largo plazo
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea especializada (atencioacuten meacutedica en el hogar)
Servicios de enfermeriacutea por turnos por parte de un enfermero titulado o un practicante de enfermeriacuteacertificado para necesidades decuracioacuten aguda a corto plazo pararestablecer y mantener su salud yfuncionamiento
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia ocupacional
Servicios de terapeuta ocupacional con licencia centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle a realizar actividades diarias y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Fisioterapia Servicios de fisioterapeuta centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con el movimiento y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia del habla Servicios de terapeuta del lenguaje centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con las habilidades del habla y del lenguaje
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Servicios prelaborales Servicios para prepararse para el empleo que no estaacuten relacionados con tareas laborales si se espera obtener un empleo o unirse a un taller protegido de transicioacuten en un plazo de un (1) antildeo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de habilitacioacuten diurna
Servicios para miembros con lesioacuten cerebral para que adquieran retengan o mejoren sus habilidades de autoayuda socializacioacuten y adaptacioacuten este servicio se brinda fuera del hogar
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
El servicio se brinda cuatro (4) horas o maacutes por diacutea durante uno (1) o maacutes diacuteas por semana amenos que se le brinde otraactividad diaria en virtud de suplan de servicio
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios domeacutesticos Apoyo general y no meacutedico por parte de personal domeacutestico capacitado para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria como lavanderiacutea compras y limpieza
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Comidas enviadas a su hogar
Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No incluye el costo de las comidas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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razones meacutedicas
Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare Le recomendamos que revise su cobertura y sus beneficios de Medicare para comprender su cobertura total A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Los servicios de MLTSS cubiertos incluyen bull Servicios de salud mental como terapia grupal e individual consejeriacutea tratamiento
comunitario monitoreo de medicamentos y maacutesbull Servicios para alcoholismo y abuso de sustancias como terapia grupal e individual
consejeriacutea rehabilitacioacuten servicios de metadona monitoreo de medicamentos y maacutesbull Ciertos servicios de transporte a las citasbull Servicios de atencioacuten a largo plazo en instituciones calificadas e intermediasbull Servicios de exencioacuten basados en la comunidad y el hogar como los enumerados
anteriormente en ldquoServicios de HCBS cubiertosrdquo si reuacutene los requisitos
Servicios cubiertos
Servicios cubiertos de apoyo y servicios a largo plazo administrados (MLTSS) Los miembros de MLTSS de NextLevel Health reciben beneficios de Medicaid ademaacutes de sus beneficios cubiertos por Medicare A continuacioacuten se encuentra una lista de los beneficios que recibe cuando reuacutene los requisitos para el servicio como miembro de NextLevel Health en el programa de MLTSS Podriacutea haber limitaciones de beneficios o algunos servicios podriacutean requerir una autorizacioacuten previa
Servicios basados en la comunidad y el hogar Si el Estado de Illinois lo aprueba para uno de los programas del Servicio de exencioacuten podriacutea calificar para recibir los siguientes servicios como parte de su Plan individual de atencioacuten meacutedica Para obtener maacutes informacioacuten acerca de los servicios basados en la comunidad y el hogar y los programas de exencioacuten comuniacutequese con su Coordinador de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios diurnos para adultos (tambieacuten conocidos como Atencioacuten meacutedica diurna para adultos)
Un programa que proporciona servicios meacutedicos y de rehabilitacioacuten a adultos en un entorno grupal durante el diacutea
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial
Transporte a los servicios diurnos para adultos
Servicio de transporte hacia y desde el hogar del miembro para que acceda a los Servicios diurnos para adultos
Limitado a viajes hacia y desde los Servicios diurnos para adultos no puede exceder 2 viajes en un periacuteodo de 24 horas
Modificaciones ambientales en el hogar
Adaptaciones fiacutesicas en la residencia del miembro necesarias para garantizar la salud el bienestar y la seguridad del miembro o para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Modificaciones vehiculares
Adaptaciones fiacutesicas al vehiacuteculo del miembro para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Auxiliar meacutedico en el hogar
Asistente de enfermeriacutea certificado contratado y supervisado por un profesional meacutedico para ayudar con los servicios meacutedicos baacutesicos como terapias atencioacuten de enfermeriacutea y asistencia con medicamentos
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea intermitente
Servicios de enfermeros profesionales titulados o practicantes de enfermeriacutea certificados para necesidades a largo plazo
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea especializada (atencioacuten meacutedica en el hogar)
Servicios de enfermeriacutea por turnos por parte de un enfermero titulado o un practicante de enfermeriacuteacertificado para necesidades decuracioacuten aguda a corto plazo pararestablecer y mantener su salud yfuncionamiento
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia ocupacional
Servicios de terapeuta ocupacional con licencia centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle a realizar actividades diarias y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Fisioterapia Servicios de fisioterapeuta centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con el movimiento y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia del habla Servicios de terapeuta del lenguaje centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con las habilidades del habla y del lenguaje
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Servicios prelaborales Servicios para prepararse para el empleo que no estaacuten relacionados con tareas laborales si se espera obtener un empleo o unirse a un taller protegido de transicioacuten en un plazo de un (1) antildeo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de habilitacioacuten diurna
Servicios para miembros con lesioacuten cerebral para que adquieran retengan o mejoren sus habilidades de autoayuda socializacioacuten y adaptacioacuten este servicio se brinda fuera del hogar
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
El servicio se brinda cuatro (4) horas o maacutes por diacutea durante uno (1) o maacutes diacuteas por semana amenos que se le brinde otraactividad diaria en virtud de suplan de servicio
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios domeacutesticos Apoyo general y no meacutedico por parte de personal domeacutestico capacitado para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria como lavanderiacutea compras y limpieza
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Comidas enviadas a su hogar
Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No incluye el costo de las comidas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
18
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios diurnos para adultos (tambieacuten conocidos como Atencioacuten meacutedica diurna para adultos)
Un programa que proporciona servicios meacutedicos y de rehabilitacioacuten a adultos en un entorno grupal durante el diacutea
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial
Transporte a los servicios diurnos para adultos
Servicio de transporte hacia y desde el hogar del miembro para que acceda a los Servicios diurnos para adultos
Limitado a viajes hacia y desde los Servicios diurnos para adultos no puede exceder 2 viajes en un periacuteodo de 24 horas
Modificaciones ambientales en el hogar
Adaptaciones fiacutesicas en la residencia del miembro necesarias para garantizar la salud el bienestar y la seguridad del miembro o para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Modificaciones vehiculares
Adaptaciones fiacutesicas al vehiacuteculo del miembro para permitir una vida independiente
Alcance limitado para satisfacer sus necesidades meacutedicas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Auxiliar meacutedico en el hogar
Asistente de enfermeriacutea certificado contratado y supervisado por un profesional meacutedico para ayudar con los servicios meacutedicos baacutesicos como terapias atencioacuten de enfermeriacutea y asistencia con medicamentos
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea intermitente
Servicios de enfermeros profesionales titulados o practicantes de enfermeriacutea certificados para necesidades a largo plazo
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea especializada (atencioacuten meacutedica en el hogar)
Servicios de enfermeriacutea por turnos por parte de un enfermero titulado o un practicante de enfermeriacuteacertificado para necesidades decuracioacuten aguda a corto plazo pararestablecer y mantener su salud yfuncionamiento
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia ocupacional
Servicios de terapeuta ocupacional con licencia centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle a realizar actividades diarias y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Fisioterapia Servicios de fisioterapeuta centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con el movimiento y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia del habla Servicios de terapeuta del lenguaje centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con las habilidades del habla y del lenguaje
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Servicios prelaborales Servicios para prepararse para el empleo que no estaacuten relacionados con tareas laborales si se espera obtener un empleo o unirse a un taller protegido de transicioacuten en un plazo de un (1) antildeo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de habilitacioacuten diurna
Servicios para miembros con lesioacuten cerebral para que adquieran retengan o mejoren sus habilidades de autoayuda socializacioacuten y adaptacioacuten este servicio se brinda fuera del hogar
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
El servicio se brinda cuatro (4) horas o maacutes por diacutea durante uno (1) o maacutes diacuteas por semana amenos que se le brinde otraactividad diaria en virtud de suplan de servicio
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios domeacutesticos Apoyo general y no meacutedico por parte de personal domeacutestico capacitado para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria como lavanderiacutea compras y limpieza
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Comidas enviadas a su hogar
Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No incluye el costo de las comidas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Auxiliar meacutedico en el hogar
Asistente de enfermeriacutea certificado contratado y supervisado por un profesional meacutedico para ayudar con los servicios meacutedicos baacutesicos como terapias atencioacuten de enfermeriacutea y asistencia con medicamentos
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea intermitente
Servicios de enfermeros profesionales titulados o practicantes de enfermeriacutea certificados para necesidades a largo plazo
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Enfermeriacutea especializada (atencioacuten meacutedica en el hogar)
Servicios de enfermeriacutea por turnos por parte de un enfermero titulado o un practicante de enfermeriacuteacertificado para necesidades decuracioacuten aguda a corto plazo pararestablecer y mantener su salud yfuncionamiento
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
No puede ser duplicado por otros servicios de MLTSS
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia ocupacional
Servicios de terapeuta ocupacional con licencia centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle a realizar actividades diarias y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Fisioterapia Servicios de fisioterapeuta centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con el movimiento y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia del habla Servicios de terapeuta del lenguaje centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con las habilidades del habla y del lenguaje
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Servicios prelaborales Servicios para prepararse para el empleo que no estaacuten relacionados con tareas laborales si se espera obtener un empleo o unirse a un taller protegido de transicioacuten en un plazo de un (1) antildeo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de habilitacioacuten diurna
Servicios para miembros con lesioacuten cerebral para que adquieran retengan o mejoren sus habilidades de autoayuda socializacioacuten y adaptacioacuten este servicio se brinda fuera del hogar
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
El servicio se brinda cuatro (4) horas o maacutes por diacutea durante uno (1) o maacutes diacuteas por semana amenos que se le brinde otraactividad diaria en virtud de suplan de servicio
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios domeacutesticos Apoyo general y no meacutedico por parte de personal domeacutestico capacitado para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria como lavanderiacutea compras y limpieza
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Comidas enviadas a su hogar
Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No incluye el costo de las comidas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Fisioterapia Servicios de fisioterapeuta centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con el movimiento y evitar la peacuterdida del funcionamiento
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Terapia del habla Servicios de terapeuta del lenguaje centrados en las necesidades a largo plazo para ayudarle con las habilidades del habla y del lenguaje
Necesita autorizacioacuten previa
La duracioacuten yo frecuencia dependen de la autorizacioacuten del meacutedico
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Servicios prelaborales Servicios para prepararse para el empleo que no estaacuten relacionados con tareas laborales si se espera obtener un empleo o unirse a un taller protegido de transicioacuten en un plazo de un (1) antildeo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de habilitacioacuten diurna
Servicios para miembros con lesioacuten cerebral para que adquieran retengan o mejoren sus habilidades de autoayuda socializacioacuten y adaptacioacuten este servicio se brinda fuera del hogar
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
El servicio se brinda cuatro (4) horas o maacutes por diacutea durante uno (1) o maacutes diacuteas por semana amenos que se le brinde otraactividad diaria en virtud de suplan de servicio
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios domeacutesticos Apoyo general y no meacutedico por parte de personal domeacutestico capacitado para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria como lavanderiacutea compras y limpieza
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Comidas enviadas a su hogar
Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No incluye el costo de las comidas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
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iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de habilitacioacuten diurna
Servicios para miembros con lesioacuten cerebral para que adquieran retengan o mejoren sus habilidades de autoayuda socializacioacuten y adaptacioacuten este servicio se brinda fuera del hogar
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
El servicio se brinda cuatro (4) horas o maacutes por diacutea durante uno (1) o maacutes diacuteas por semana amenos que se le brinde otraactividad diaria en virtud de suplan de servicio
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios domeacutesticos Apoyo general y no meacutedico por parte de personal domeacutestico capacitado para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria como lavanderiacutea compras y limpieza
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Comidas enviadas a su hogar
Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No incluye el costo de las comidas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
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English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Comidas enviadas a su hogar
Comidas preparadas enviadas al hogar del miembro para miembros que no pueden preparar sus propias comidas pero que pueden consumirlas sin ayuda
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
Asistente personal Asistencia para comer bantildearse la higiene personal y otras actividades de la vida diaria asiacute como tareas de limpieza en el hogar y en el trabajo (si corresponde) por parte de un individuo que cumple con los estaacutendares estatales y es empleado por el miembro para proporcionar estos servicios
No puede ser duplicado por ninguacuten otro servicio
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
No incluye el costo de las comidas
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA o lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Sistema de respuesta personal de emergencia (PERS)
Un sistema y dispositivo electroacutenico para pedir ayuda en caso de emergencia
Limitado a los miembros que viven solos o que estaacuten solos durante muchas horas del diacutea que no tienen cuidador durante largos periacuteodos de tiempo y requieren supervisioacuten
No es para miembros que se encuentran en una institucioacuten de apoyo residencial o en un programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Servicios de relevo Servicios que brindan alivio a los familiares no remunerados u otros proveedores de atencioacuten primaria que se encargan de todo el apoyo del miembro en las actividades de la vida diaria cuando es necesario que dichos cuidadores esteacuten ausentes
Limitado a un proveedor individual de servicio domeacutestico enfermero o de cuidado diurno para adultos
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten en enfermeriacutea
Capacitacioacuten centrada en los nintildeos para enfermeros brindada por una agencia de enfermeriacutea aprobada sobre el uso de equipos recetados nuevos o uacutenicos o en necesidades especiales de los nintildeos
Limitado a no maacutes de cuatro (4) horas por enfermero por antildeo del programa de exencioacuten
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Capacitacioacuten familiar Capacitacioacuten para familias de miembros sobre regiacutemenes de tratamiento y uso de equipos puede incluir entrenamiento de RCP
Limitado a familias de miembros en el programa de exencioacuten para individuos meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Equipos meacutedicos y suministros especializados
Dispositivos controles o aparatos que le permiten realizar actividades de la vida diaria o manejarse en su hogar incluye artiacuteculos necesarios para soporte vital suministros y equipos auxiliares equipos meacutedicos duraderos no disponibles a traveacutes del beneficio estaacutendar de Medicaid que no es una exencioacuten
Requiere una receta de un meacutedico de atencioacuten primaria
Excluye artiacuteculos que no son de beneficio meacutedico o terapeacuteutico directo
Limitado a los miembros en los programas de exencioacuten por discapacidad VIHSIDA lesioacuten cerebral o meacutedicamente fraacutegilesdependientes de la tecnologiacutea
Empleo asistido Apoyo para permitir el empleo como una evaluacioacuten vocacional desarrollo e insercioacuten laboral y entrenamiento de ajuste laboral
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
Servicios conductuales Tratamiento terapeacuteutico prestado por un terapeuta del lenguaje trabajador social psicoacutelogo con tiacutetulo de licenciado o doctor o un consejero para ayudar a los miembros a manejar el comportamiento y el funcionamiento cognitivo y para mejorar su capacidad para una vida independiente
Incluye servicios opcionales de rehabilitacioacuten de salud mental administracioacuten de casos especiacuteficos consejero cliacutenico profesional con licencia u otros servicios de salud del comportamiento
Requiere una recomendacioacuten cliacutenica
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Limitado a miembros que estaacuten en el programa de exencioacuten por lesiones cerebrales
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
Servicios de recuperacioacuten de alcoholismo y abuso de sustancias
Tratamiento para un problema de abuso de sustancias como abuso de alcohol o drogas Los servicios incluyen entre otros los siguientes Servicios de tratamiento residencial ambulatorio internacioacuten tratamiento diurno desintoxicacioacuten y evaluacioacuten psiquiaacutetrica
Asistencia residencial Servicios de instituciones de apoyo residencial en un entorno de apartamento privado que cumple con sus necesidades de vida diaria las 24 horas Algunos ejemplos de servicios incluidos son servicios de enfermeriacutea cuidado personal asistencia con medicamentos lavanderiacutea programas sociales y recreativos
Limitado a miembros mayores de 65 antildeos y miembros con discapacidades fiacutesicas de entre 22 y 64 antildeos que estaacuten cubiertos por el programa de exencioacuten de instituciones de apoyo residencial
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
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Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
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iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Servicios de exencioacuten
Exencioacuten para personas mayores tambieacuten llamado Exencioacuten para la vejez o Programa de atencioacuten comunitaria
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios domeacutesticosbull Sistema de respuesta
personal de emergencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Exencioacuten para personas con discapacidad tambieacuten llamado Exencioacuten por discapacidades fiacutesicas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
18
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con lesiones cerebrales tambieacuten llamado Exencioacuten por lesiones cerebrales Exencioacuten por lesiones cerebrales traumaacuteticas o Programa de servicios a domicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen bull Servicios diurnos para
adultosbull Transporte a los servicios
diurnos para adultosbull Servicios conductualesbull Habilitacioacuten diurnabull Adaptaciones de
accesibilidad ambiental parael hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios prelaboralesbull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializadosbull Empleo asistido
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
18
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Exencioacuten para personas con VIH o SIDA tambieacutenllamado Exencioacutenpor SIDA oPrograma deservicios adomicilio (HSP)
Esta exencioacuten incluye servicios adicionales para los que puede calificar que le ayudan a vivir en la comunidad que incluyen
bull Servicios diurnos para adultos
bull Transporte a los servicios diurnos para adultos
bull Adaptaciones de accesibilidad ambiental para el hogar
bull Comidas enviadas a su hogarbull Auxiliar meacutedico en el hogarbull Servicios domeacutesticosbull Enfermeriacutea especializadabull Enfermeriacutea intermitentebull Asistente personalbull Sistema de respuesta
personal de emergenciabull Terapia fiacutesica ocupacional y
del lenguajebull Servicios de relevobull Equipos meacutedicos y
suministros especializados
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios Copago
Programa de exencioacuten de apoyo residencial (SLP) tambieacuten llamado Exencioacuten para instalaciones de apoyo residencial (SLF)
La SLF incluye los siguientes servicios cubiertos bull Servicios de enfermeriacuteabull Atencioacuten personalbull Administracioacuten de
medicamentos supervisioacuten yasistencia en laautoadministracioacuten
bull Lavanderiacuteabull Labores de limpiezabull Mantenimientobull Programacioacuten social y
recreativabull Servicios auxiliaresbull Personal de
respuestaseguridad las 24horas
bull Promocioacuten de la salud yejercicio fiacutesico
bull Sistema de atencioacutentelefoacutenica de emergencia
bull Revisiones diariasbull Plan de garantiacutea de calidadbull Administracioacuten de los fondos
del residente si corresponde
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
$0
Atencioacuten de largo plazo Si elige recibir su atencioacuten en un centro de enfermeriacutea y reuacutene los requisitos para los servicios de cuidado a largo plazo a traveacutes del Estado de Illinois NextLevel Health se aseguraraacute de que la atencioacuten que reciba en el centro cumple con sus necesidades y objetivos Los coordinadores de atencioacuten meacutedica de NextLevel Health tambieacuten estaacuten disponibles para ayudarle a regresar a la comunidad si lo desea y reuacutene los requisitos para hacerlo
Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten para enfermedades mentales (IMD)
Servicios para pacientes internados en una IMD por trastornos psiquiaacutetricos o por abuso de sustancias
Limitado a miembros de 21 a 64 antildeos sin enfermedad o retraso mental por un maacuteximo de 15 diacuteas en un mes calendario
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Tipo de atencioacuten Descripcioacuten Liacutemite de beneficios
LTC - Institucioacuten residencial especializada atencioacuten de la demencia
Servicios de atencioacuten a largo plazo basados en una institucioacuten para personas con un diagnoacutestico de demencia
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
LTC especializada y LTC intermedia
Atencioacuten grupal basada en una institucioacuten con servicios de atencioacuten a largo plazo especializados o intermedios y servicios de enfermeriacutea restauradora y otros servicios durante la fase posterior a la aguda de una enfermedad o siacutentomas recurrentes de una enfermedad a largo plazo
Debe cumplir con ciertos requisitos para recibir este tipo de servicios Su equipo de atencioacuten le ayudaraacute a solicitar estos servicios si reuacutene los requisitos
Servicios adicionales Ofrecemos servicios GRATUITOS a nuestros miembros
Transporte Podemos llevarlo de ida y vuelta al consultorio de su meacutedico o a la farmacia Llame a Servicios para Miembros entre las 8 am y las 5 pm 48 horas antes de su cita para programar un viaje gratuito
Liacutenea de enfermeriacutea gratuita Tenemos una liacutenea de enfermeriacutea gratuita Llame a nuestra Liacutenea de asesoramiento de
enfermeros pueden enfermeriacutea al 1-833-275-6547 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los responder sus preguntas cuando no puede comunicarse con su meacutedico
Limitaciones a los servicios cubiertos Los siguientes servicios y beneficios se limitaraacuten como servicios cubiertos
La interrupcioacuten del embarazo se puede proporcionar solo seguacuten lo permitido por la ley estatal y federal aplicable (42 CFR Parte 441 Subparte E) En cualquier caso se debe cumplir completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2390 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado No se realizaraacute la interrupcioacuten del embarazo a los afiliados que sean elegibles para el Programa de seguro de salud infantil del Estado (215 ILCS 106)
Los servicios de esterilizacioacuten se pueden proporcionar solo seguacuten lo permitido por las leyes estatales y federales (veacutease 42 CFR Parte 441 Subparte F) En cualquier caso se debe cumplir
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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completamente con los requisitos de tales leyes y debe completarse el Formulario HFS 2189 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Si se proporciona una histerectomiacutea se debe completar un Formulario HFS 1977 y archivarlo en la historia cliacutenica del afiliado
Seccioacuten siete Servicios no cubiertos
Esta seccioacuten junto con la seccioacuten de ldquoServicios cubiertosrdquo explica los tipos de servicios de atencioacuten meacutedica que no son servicios cubiertos Las personas fallecidas no son elegibles para los servicios Los servicios y suministros no cubiertos incluyen entre otros los siguientes
Servicios que se brindan en un establecimiento estatal operado como un hospital psiquiaacutetrico como resultado de un compromiso forense
Servicios que se brindan a traveacutes de una Agencia Local de Educacioacuten (LEA)
Servicios que son de naturaleza experimental o de investigacioacuten
Seccioacuten ocho Quejas y apelaciones
Deseamos que esteacute contento con los servicios que recibe de NextLevel Health y de nuestros proveedores Si no lo estaacute puede presentar una queja o una apelacioacuten
Quejas formales Una queja formal es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artiacuteculo meacutedico denegado reducido o finalizado
NextLevel Health toma las quejas formales de los miembros muy en serio Queremos saber queacute estaacute mal para que podamos mejorar nuestros servicios Si usted tiene una queja formal acerca de un proveedor o sobre la calidad de la atencioacuten o los servicios que ha recibido debe avisarnos de inmediato NextLevel Health cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan quejas formales Haremos nuestro mayor esfuerzo para responder sus preguntas o ayudarle a resolver sus problemas o inquietudes La presentacioacuten de una queja formal no tendraacute ninguacuten impacto en los servicios meacutedicos ni la cobertura de sus beneficios
Estos son algunos ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a
presentar una queja formal bull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no respetaron sus derechosbull Le fue difiacutecil hacer arreglos para una cita con su proveedor en un plazo adecuado
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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bull No estuvo satisfecho con la calidad de atencioacuten meacutedica o con el tratamiento que recibioacutebull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health lo trataron de forma
descorteacutesbull Su proveedor o un miembro de la plantilla de NextLevel Health no tuvieron consideracioacuten
por sus necesidades culturales u otras necesidades especiales que tenga
Puede presentar su queja formal por teleacutefono llamando a NextLevel Health al 833-275-6547 o por escrito por correo postal o fax a la siguiente direccioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
En la carta de la queja formal incluya tanta informacioacuten como sea posible Por ejemplo incluya la fecha y el lugar donde sucedioacute el episodio los nombres de las personas que intervinieron y detalles de lo que ocurrioacute Aseguacuterese de incluir su nombre y su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro Tambieacuten puede pedirnos que le ayudemos a presentar su queja formal llamando a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a 600 pm
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
En cualquier momento durante el proceso de su queja formal usted puede pedirle a alguien que conozca que lo represente o que actuacutee en su nombre Esta persona seraacute su representante Si decide que alguien lo represente o que actuacutee en su nombre notifique a NextLevel Health por escrito el nombre de su representante y sus datos de contacto
Trataremos de resolver su queja formal de inmediato Si no podemos hacerlo es posible que nos comuniquemos con usted para obtener maacutes informacioacuten
Apelaciones Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Si decidimos que un servicio o un artiacuteculo meacutedico solicitado no puede ser aprobado o si el servicio se reduce o interrumpe le enviaremos una carta de Notificacioacuten de accioacuten Esta carta le informaraacute lo siguiente
bull Queacute accioacuten se tomoacute y por queacute motivobull Su derecho a presentar una apelacioacuten y coacutemo hacerlobull Su derecho a pedir una audiencia equitativa del Estado y coacutemo hacerlobull Su derecho en algunas circunstancias de pedir una apelacioacuten acelerada y coacutemo hacerlo
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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bull Su derecho a pedir que se mantengan sus beneficios mientras dure la apelacioacuten coacutemohacerlo y cuaacutendo podriacutea tener que pagar los servicios
Es posible que usted no esteacute de acuerdo con una decisioacuten o accioacuten de NextLevel Health sobre un servicio o artiacuteculo meacutedico que pidioacute Una apelacioacuten es una forma de pedir la reconsideracioacuten de nuestras acciones Puede apelar en un plazo de sesenta (60) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten Si desea que sus servicios no cambien mientras realiza la apelacioacuten debe indicarlo al apelar y debe presentar la apelacioacuten en un plazo no mayor a diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de nuestro formulario de Notificacioacuten de accioacuten La siguiente lista incluye ejemplos de situaciones que podriacutean llevarlo a presentar una apelacioacuten
bull No se aproboacute o no se pagoacute un servicio o artiacuteculo meacutedico que su proveedor solicitoacutebull Se interrumpioacute un servicio aprobado previamentebull No se le brinda el servicio o el artiacuteculo meacutedico de forma oportunabull No se le notificoacute su derecho de elegir libremente su proveedorbull No se le aproboacute un servicio porque el proveedor no estaacute afiliado a nuestra red
Hay dos formas de presentar apelacioacutenes a servicios de Medicaid 1) Llamar a Servicios para Miembros al 833-275-6547 de lunes a viernes de 800 am a
600 pm Si presenta una apelacioacuten por teleacutefono debe acompantildear la llamada con una solicitud de apelacioacuten por escrito y firmada
2) Enviacutee su solicitud de apelacioacuten por escrito por correo postal o por fax a
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Fax 312-767-2544
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
At Grievance and Appeals Dept 77 W Wacker Dr Chicago IL 60601 Fax 844-234-0701
Si no habla ingleacutes podemos proveerle un inteacuterprete sin cargo Incluya este pedido al presentar su queja formal Si usted tiene un impedimento auditivo llame a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
iquestPuede ayudarle otra persona con el proceso de apelacioacuten Usted dispone de distintas opciones de ayuda Usted puede
bull Pedirle a alguien que conozca que le ayude al representarlo Por ejemplo puede ser sumeacutedico de atencioacuten primaria o un familiar
bull Elija ser representado por un profesional legalbull Si es beneficiario de los servicios de exencioacuten por discapacidad por lesiones cerebrales
traumaacuteticas o por VIHSIDA tambieacuten puede pedir asistencia al Programa de asistencia alcliente (CAP por sus siglas en ingleacutes) al 1-800-641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Para designar a alguien para que lo represente puede 1) Enviarnos una carta en que nos informe su deseo de que otra persona lo represente e incluya los datos de contacto o 2) completar el formulario de Representante autorizado para apelaciones Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web en httpsnextlevelhealthilcomwp- contentuploads201605NLH_AuthRepForm-draft- rev_052617pdf
Proceso de apelacioacuten Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo de tres (3) diacuteas haacutebiles para informarle que hemos recibido su apelacioacuten Le avisaremos si necesitamos maacutes informacioacuten y si debe entregarla en persona o por escrito
Un proveedor con la misma especialidad o una especialidad similar a la del proveedor que lo atendioacute revisaraacute su apelacioacuten No seraacute el mismo proveedor que tomoacute la decisioacuten original de denegar reducir o finalizar el servicio meacutedico
NextLevel Health le enviaraacute nuestra decisioacuten por escrito en un plazo de quince (15) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten Si necesitamos obtener maacutes informacioacuten antes de tomar una decisioacuten NextLevel Health podriacutea solicitar una extensioacuten de hasta catorce (14) diacuteas naturales adicionales para tomar una decisioacuten sobre su caso Usted tambieacuten puede pedir una proacuterroga si necesita maacutes tiempo para obtener documentos adicionales que respalden su apelacioacuten
Le llamaremos para informarle nuestra decisioacuten y les enviaremos una Notificacioacuten de la decisioacuten a usted y a su representante autorizado La Notificacioacuten de la decisioacuten le informaraacute queacute haremos y por queacute
Si la decisioacuten de NextLevel Health coincide con la Notificacioacuten de accioacuten es posible que usted tenga que pagar el costo de los servicios que recibioacute durante la revisioacuten de la apelacioacuten Si la decisioacuten de NextLevel Health no coincide con la Notificacioacuten de accioacuten autorizaremos el inicio de los servicios de inmediato
Algunas cosas a tener en cuenta durante el proceso de apelacioacuten bull Puede darnos maacutes informacioacuten sobre su apelacioacuten en cualquier momento si fuera
necesariobull Tiene la opcioacuten para ver el expediente de su apelacioacutenbull Usted tiene la opcioacuten de estar presente cuando NextLevel Health revise su apelacioacuten
iquestCoacutemo puede acelerar su apelacioacuten Si usted o su proveedor consideran que nuestro plazo habitual de quince (15) diacuteas haacutebiles para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten podriacutea poner en grave peligro su vida o su salud pueden solicitar una apelacioacuten acelerada por escrito o por teleacutefono Si nos escribe incluya su nombre su nuacutemero de tarjeta de identificacioacuten de miembro la fecha de su carta de Notificacioacuten de accioacuten la informacioacuten sobre su caso y por queacute pide una apelacioacuten acelerada En un plazo de veinticuatro (24) horas le informaremos si necesitamos maacutes informacioacuten Una vez que
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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hayamos recibido toda la informacioacuten lo llamaremos en un plazo de veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisioacuten y tambieacuten les enviaremos a usted y a su representante autorizado la Notificacioacuten de la decisioacuten
iquestCoacutemo puede retirar una apelacioacuten Durante el proceso de apelacioacuten usted tiene el derecho de retirar su apelacioacuten en cualquier momento y por el motivo que sea Sin embargo usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito con la misma direccioacuten que se usoacute para presentar la apelacioacuten El retiro de su apelacioacuten finalizaraacute el proceso y no tomaremos ninguna decisioacuten con respecto a su solicitud
NextLevel Health le enviaraacute a usted o a su representante autorizado un acuse de recibo del retiro de su apelacioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre la forma de retirar su apelacioacuten llame a NextLevel Health al 833-275-6547
iquestQueacute sucede a continuacioacuten Despueacutes de recibir la Notificacioacuten de la decisioacuten de NextLevel Health por escrito usted no tiene que hacer nada maacutes y el expediente de su apelacioacuten quedaraacute cerrado Sin embargo si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten puede tomar accioacuten al pedir una apelacioacuten de una audiencia estatal imparcial o una reconsideracioacuten externa de su apelacioacuten en un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten Puede optar por pedir tanto una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial y una revisioacuten externa o puede optar por pedir solo una de ellas
Audiencia estatal imparcial de Medicaid Si lo desea puede pedir una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial en un plazo de ciento veinte (120) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten pero si desea que los servicios continuacuteen debe pedir la audiencia estatal imparcial en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de la decisioacuten De no obtener un resultado favorable de la apelacioacuten usted podriacutea ser responsable del pago de los servicios proporcionados durante el proceso de apelacioacuten
En la audiencia estatal imparcial al igual que en el proceso de apelacioacuten de NextLevel Health usted puede pedir que alguien lo represente como un abogado un pariente o un amigo Para designar a alguien que lo represente enviacuteenos una carta en que nos informe su deseo e incluya los datos de contacto
Tambieacuten puede pedir una audiencia estatal imparcial de las siguientes formas bull Su Centro local de recursos comunitarios para la familia puede darle un formulario de
apelacioacuten para pedir una audiencia estatal imparcial y le ayudaraacute a completarlo si lo deseabull Visite httpsabeillinoisgovabeaccessappeals para configurar una cuenta de apelaciones
de ABE y enviar una apelacioacuten estatal imparcial de salud en liacutenea Esto le permitiraacute hacer unseguimiento y administrar su apelacioacuten en liacutenea ver fechas y avisos importantesrelacionados con la audiencia estatal imparcial y enviar la documentacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten de audiencia estatal imparcial relativa a sus servicios o
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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artiacuteculos meacutedicos o por servicios de exencioacuten para personas mayores (Programa de atencioacuten comunitaria [CCP]) enviacutee su solicitud por escrito a
Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Administrative Hearings
69 W Washington Street 4th Floor Chicago IL 60602 Fax 312-793-2005
Correo electroacutenico HFSFairHearingsillinoisgov
O puede llamar al (855) 418-4421 TTY (800) 526-5812
Proceso de audiencia estatal imparcial de Medicaid La audiencia seraacute llevada a cabo por un oficial de audiencia imparcial autorizado para llevar a cabo audiencias estatales imparciales Usted recibiraacute una carta de la oficina de audiencias correspondiente en la que se le informaraacute la fecha hora y lugar de la audiencia
Tambieacuten le daraacute informacioacuten sobre la audiencia por lo que es importante que la lea con atencioacuten Si configura una cuenta en httpsabeillinoisgovabeaccessappeals puede acceder a todas las cartas relacionadas con su proceso de audiencia estatal imparcial a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE Tambieacuten puede cargar documentos y ver citas
Por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia recibiraacute informacioacuten de NextLevel Health que incluiraacute todas las pruebas que presentaremos Tambieacuten se enviaraacute una copia al Oficial imparcial de audiencia Usted debe entregarle a NextLevel Health y al Oficial imparcial todas las pruebas que presentaraacute durante la audiencia por lo menos tres (3) diacuteas haacutebiles antes de la audiencia Esto incluye una lista de los testigos que compareceraacuten en su nombre asiacute como todos los documentos que utilizaraacute como respaldo de su apelacioacuten
Deberaacute notificarle a la Oficina de audiencias correspondiente cualquier adaptacioacuten que pueda necesitar Su audiencia puede llevarse a cabo por teleacutefono En su solicitud de una audiencia estatal imparcial aseguacuterese de proporcionar el mejor nuacutemero de teleacutefono posible para hablar con usted en horario comercial La audiencia podriacutea ser grabada
Aplazamiento o postergacioacuten Usted puede pedir un aplazamiento durante la audiencia o una postergacioacuten antes de la misma que podraacute concederse si existe buena justificacioacuten Si el oficial de la audiencia imparcial estaacute de acuerdo se notificaraacute a todas las partes de la apelacioacuten por escrito la nueva fecha hora y lugar El plazo para completar el proceso de apelacioacuten se extenderaacute de acuerdo con la duracioacuten del aplazamiento o la postergacioacuten
No comparecer a la audiencia Si usted o su representante autorizado no se presentan a la audiencia en la fecha hora y lugar notificados y no solicitaron una postergacioacuten por escrito su apelacioacuten seraacute desestimada Si la audiencia se lleva a cabo por teleacutefono su apelacioacuten seraacute desestimada si no contesta el teleacutefono
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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a la hora fijada para la apelacioacuten Se enviaraacute una Notificacioacuten de desestimacioacuten a todas las partes de la apelacioacuten
Si lo solicita en un plazo de diez (10) diacuteas naturales a partir de la fecha en que recibioacute la Notificacioacuten de desestimacioacuten se podraacute volver a programar su audiencia si el motivo de su ausencia fue bull El fallecimiento de un familiarbull Una lesioacuten o enfermedad personal que razonablemente impediriacutea su comparecenciabull Una emergencia repentina e imprevisible
Si la audiencia de apelacioacuten se reprograma la oficina de audiencias les enviaraacute a usted o a su representante autorizado una carta con la nueva fecha de la audiencia con copias a todas las partes de la apelacioacuten
Si denegamos su solicitud de reprogramar la audiencia usted recibiraacute una carta por correo postal en la que le informaremos nuestra denegacioacuten
Decisioacuten de la audiencia estatal imparcial La oficina de audiencias correspondiente les enviaraacute a todas las partes interesadas y por escrito una Decisioacuten administrativa definitiva La decisioacuten tambieacuten estaraacute disponible en liacutenea a traveacutes de su cuenta de apelaciones ABE La decisioacuten administrativa final podraacute ser revisada solamente por medio de los Tribunales de Circuito del Estado de Illinois El plazo que el Tribunal de Circuito permitiraacute para la presentacioacuten de dicha revisioacuten puede ser de treinta y cinco (35) diacuteas a partir de la fecha de la carta de Decisioacuten Si tiene alguna pregunta llame a la Oficina de Audiencias
Revisioacuten externa (solo para servicios meacutedicos) En un plazo de treinta (30) diacuteas naturales a partir de la fecha de la Notificacioacuten de decisioacuten de la apelacioacuten de NextLevel Health usted puede optar por pedir una revisioacuten por parte de alguien externo a NextLevel Health Esto se llama revisioacuten externa El revisor externo debe cumplir con los siguientes criterios
bull Ser proveedor habilitado por el Consejo Meacutedico con la misma especialidad o unaespecialidad similar a la del proveedor que lo atiende
bull Estar actualmente ejercicio de sus funcionesbull No tener ninguacuten intereacutes financiero en la decisioacutenbull No conocerlo ni saber su identidad durante la revisioacuten
La revisioacuten externa no estaacute disponible para las apelaciones relativas a los servicios recibidos por medio de la exencioacuten para personas mayores para personas con discapacidad por lesiones cerebrales traumaacuteticas por VIHSIDA o por el Programa de servicios a domicilio
Deberaacute solicitar una revisioacuten externa de esa accioacuten por carta y enviarla a la siguiente direccioacuten
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con los criterios para la revisioacuten externa
Disponemos de cinco (5) diacuteas haacutebiles parar hacerlo Le enviaremos una carta en la que leinformaremos el resultado de esta revisioacuten Si su solicitud cumple los requisitos dicha cartaincluiraacute el nombre del revisor externo
bull Usted tendraacute cinco (5) diacuteas haacutebiles a partir de la fecha de nuestra carta para enviarle alrevisor externo cualquier informacioacuten adicional sobre su solicitud
El revisor externo les enviaraacute a usted o a su representante y a NextLevel Health una carta con su decisioacuten en un plazo de cinco (5) diacuteas naturales a partir de la recepcioacuten de toda la informacioacuten necesaria para completar su revisioacuten
Revisioacuten externa acelerada Si el plazo ordinario de la revisioacuten externa podriacutea poner en riesgo su vida o salud usted o su representante pueden pedir una revisioacuten externa acelerada Puede hacerlo por teleacutefono o por
Servicios para escrito Par solicitar una revisioacuten externa acelerada por teleacutefono llame a Miembros al 833-275-6547 Para solicitarla por escrito enviacuteenos una carta a la direccioacuten indicada a continuacioacuten Usted puede pedir la revisioacuten externa sobre una accioacuten determinada solamente una (1) vez En su carta debe pedir una revisioacuten externa de dicha accioacuten
Antes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
303 W Madison St Ste 800 Chicago IL 60606
Despueacutes del 1o de junio de 2018 NextLevel Health
322 S Green St Ste 110 Chicago IL 60607
iquestQueacute sucede a continuacioacuten bull Una vez que recibamos la llamada telefoacutenica o la carta en la que pida la revisioacuten externa
acelerada revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si reuacutene los criterios para la revisioacuten externa acelerada Si lo hace nos comunicaremos con usted o con su representante para darle el nombre del revisor
bull Tambieacuten enviaremos los datos necesarios al revisor externo para que eacuteste pueda iniciar surevisioacuten
bull El revisor externo tomaraacute decisioacuten sobre su solicitud tan pronto como su afeccioacuten lorequiera pero no maacutes de dos (2) diacuteas haacutebiles despueacutes de recibir todos los datos necesariosLes informaraacute verbalmente a usted o a su representante y a NextLevel Health la decisioacutentomada Tambieacuten les enviaraacute a usted y su representante y a NextLevel Health en un plazo decuarenta y ocho (48) horas una carta con su decisioacuten
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
35
activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Derechos y responsabilidades
Sus derechos bull Ser tratado con respeto y de manera digna en todo momentobull Que su informacioacuten personal de salud y sus registros meacutedicos se mantengan en privado
excepto en la medida permitida por la leybull Estar protegido de la discriminacioacutenbull Recibir informacioacuten de NextLevel Health en otros idiomas o formatos como con un
inteacuterprete o en braillebull Recibir informacioacuten sobre opciones y alternativas de tratamiento disponiblesbull Recibir la informacioacuten necesaria para participar en la toma de decisiones sobre sus
tratamientos y sus opciones meacutedicasbull Rechazar el tratamiento y saber queacute le puede ocurrir a su salud si lo hacebull Recibir una copia de sus registros meacutedicos y en algunos casos solicitar que se modifiquen o
corrijanbull Elegir su propio meacutedico de atencioacuten primaria (PCP) de NextLevel Health Puede cambiar de
PCP en cualquier momentobull Presentar una queja (a veces llamada una queja formal) o una apelacioacuten sin temor a
maltrato o reacciones negativas de ninguacuten tipobull Solicitar y recibir en un tiempo razonable informacioacuten sobre su plan de salud sus
proveedores y poliacuteticasbull Tener conversaciones honestas con su meacutedico acerca de su atencioacuten independientemente
del costo y la cobertura de beneficiosbull Estar libre de cualquier restriccioacuten o aislamiento que se utilice como forma de coercioacuten
disciplina conveniencia o represaliabull Ejercer los derechos del afiliado con la garantiacutea de que el ejercicio de esos derechos no
afectaraacute negativamente la forma en que se trata al afiliado
Sus responsabilidades bull Tratar a su meacutedico y al personal del consultorio con cortesiacutea y respetobull Llevar su tarjeta de identificacioacuten de NextLevel Health con usted cuando vaya a sus citas
meacutedicas y a la farmacia para obtener sus medicamentos recetadosbull Mantener sus citas y llegar a horariobull Si no puede cumplir con sus citas cancelarlas con anticipacioacutenbull Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento que recibe de su meacutedicobull Informar a su plan de salud y a su asistente social si cambia su direccioacuten o su nuacutemero de
teleacutefonobull Leer su manual para miembros para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y si existen reglas
especiales
Fraude abuso y negligencia
El fraude el abuso y la negligencia son incidentes que deben ser informados
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
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1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
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English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
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Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Fraude ocurre cuando alguien recibe beneficios o pagos a los que no tiene derecho Otros
ejemplos de fraude son bull Usar la tarjeta de identificacioacuten de otra persona o permitir que otra persona use su tarjetabull Un proveedor que factura los servicios que no recibioacute
Abuso ocurre cuando alguien causa lesioacuten o dantildeo fiacutesico o mental Estos son algunos ejemplos
de abuso bull El abuso fiacutesico ocurre cuando se le hace dantildeo como abofetearlo golpearlo empujarlo o
amenazarlo con un armabull El abuso mental ocurre cuando alguien le dirige palabras amenazantes intenta controlar su
actividad social o lo mantiene aisladobull El abuso financiero ocurre cuando otra persona utiliza su dinero sus cheques personales o
sus tarjetas de creacutedito sin su permisobull El abuso sexual ocurre cuando alguien lo toca inapropiadamente y sin su permiso
Negligencia ocurre cuando alguien decide negarle las necesidades baacutesicas de la vida como
alimentos vestimenta alojamiento o atencioacuten meacutedica
a Servicio para Si cree que es una viacutectima debe informarlo de inmediato llamando al 911 o Miembros de NextLevel Health al 833-275-6547
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Seccioacuten nueve Definiciones
La atencioacuten meacutedica puede ser complicada NextLevel Health estaacute disponible para ayudarle A continuacioacuten se encuentran palabras que se utilizan a lo largo de este Certificado de cobertura y sus definiciones Si alguna vez tiene problemas para entender este Certificado de cobertura o sus beneficios contaacutectenos Nos puede contactar llamando al 1-833-275-6547 o si tiene impedimentos auditivos a la Liacutenea de retransmisioacuten de Illinois al 711
Apelacioacuten Una solicitud de revisioacuten de nuestra decisioacuten inicial una decisioacuten sobre una queja registrada o una determinacioacuten de necesidad meacutedica
Equipo meacutedico duradero Equipo que cumple con la totalidad de los siguientes criterios
bull Puede soportar el uso repetidobull Se usa solo para un propoacutesito meacutedicobull Es apropiado para usar en el hogar del pacientebull No es uacutetil en ausencia de enfermedad lesioacuten o problema de salud ybull Es prescrito por un meacutedico
Los equipos meacutedicos duraderos no incluyen accesorios instalados en su hogar o su propiedad
Quejas Servicios de atencioacuten meacutedica que su seguro o plan de salud no paga ni cubre
Agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria Una institucioacuten que cumple con los siguientes dos requisitos bull Estaacute autorizada como agencia de atencioacuten meacutedica domiciliaria y
bull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospicio Un establecimiento que cumple con los siguientes dos requisitos
bull Estaacute autorizada como hospicio ybull Cumple con los estaacutendares federales y estatales de participacioacuten
Hospital Una institucioacuten que estaacute debidamente autorizada por el estado de Maine como un hospital de atencioacuten aguda de rehabilitacioacuten o psiquiaacutetrico
Paciente hospitalizado Un paciente registrado en cama que ocupa una cama en un hospital una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un centro de tratamiento residencial Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten no se considera un paciente hospitalizado Esto se aplica aunque el paciente use una cama En este caso el paciente se considera un paciente ambulatorio
Hospitalizacioacuten Un periacuteodo de estadiacutea continua en el hospital del paciente hospitalizado Una hospitalizacioacuten finaliza cuando es dado de alta del establecimiento en el que originalmente
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
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English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
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Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
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Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
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fue confinado Sin embargo una transferencia de un hospital de atencioacuten aguda a otro hospital de atencioacuten aguda como paciente hospitalizado cuando es meacutedicamente necesario es parte de la misma hospitalizacioacuten
Medicaid Tiacutetulo XIX de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos Subvenciones a los Estados para Programas de Asistencia Meacutedica
Atencioacuten necesaria por razones meacutedicas Servicios o productos de atencioacuten meacutedica provistos a un miembro con el propoacutesito de prevenir diagnosticar o tratar una enfermedad lesioacuten o problema de salud o los siacutentomas de una enfermedad lesioacuten o problema de salud de una manera que bull Sea coherente con los estaacutendares generalmente aceptados de la praacutectica meacutedicabull Sea cliacutenicamente apropiada en teacuterminos de tipo frecuencia extensioacuten sitio y duracioacutenbull Esteacute demostrado a traveacutes de evidencia cientiacutefica que es eficaz para mejorar los
resultados de la saludbull Represente las ldquomejores praacutecticasrdquo de la profesioacuten meacutedica ybull No se preste principalmente para la conveniencia del miembro el meacutedico u otro
profesional de la salud
La Ley de Seguro de Salud para Personas Mayores Tiacutetulo XVIII de las enmiendas de Seguridad Social de 1965 tal como se elaboroacute o se modificoacute posteriormente
Miembro El suscriptor y todos los miembros de la familia que son elegibles para la cobertura y a quienes aceptamos para la cobertura en virtud de este Contrato
Proveedores de la red Proveedores de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores participantes
Proveedores fuera de la red Proveedor de atencioacuten meacutedica que no tienen un acuerdo por escrito con NextLevel Health para proporcionar servicios de atencioacuten meacutedica en virtud de este Contrato Tambieacuten denominados proveedores no participantes Los proveedores que no tienen un contratado o no estaacuten afiliados con nuestros Subcontratistas designados por los servicios que realizan en virtud este plan tambieacuten se consideran Proveedores fuera de la red
Dispositivo ortoacutetico Dispositivo que restringe elimina o redirige el movimiento de una parte del cuerpo deacutebil o enferma
Nuestro Veacutease la definicioacuten de ldquoNosotros o nuestrordquo
Paciente ambulatorio Un paciente que recibe servicios de un proveedor y que no es un paciente hospitalizado o un paciente de tratamiento diurno Un paciente que se queda toda la noche en un hospital uacutenicamente para observacioacuten se considera un paciente ambulatorio Esto se aplica aunque el paciente use una cama
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
34
bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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Farmacia Cualquier establecimiento minorista que opere con una licencia y en el que un farmaceacuteutico diplomado despache medicamentos recetados
Meacutedico Veacutease la definicioacuten de ldquoProfesionalrdquo
Medicamentos recetados Un narcoacutetico o medicamento aprobado por la
Administracioacuten Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso fuera de un hospital dispensado seguacuten la orden escrita de un meacutedico Los medicamentos recetados deben cumplir con los siguientes requisitos la ley estatal exige que se despachen solo con una receta la ley exige que deben presentar el aviso ldquoPrecaucioacuten La ley federal prohiacutebe dispensar este medicamento sin recetardquo es cualquier otro faacutermaco que aprobemos a traveacutes de nuestro proceso de aprobacioacuten de medicamentos
Proacutetesis Las proacutetesis son dispositivos que sustituyen la totalidad o parte de un oacutergano del cuerpo (incluso tejido contiguo) o la totalidad o parte de la funcioacuten de una parte del cuerpo permanentemente inoperante ausente o que funcione mal
Meacutedico de atencioacuten primaria Una institucioacuten establecimiento o agencia de atencioacuten meacutedica autorizado o un especialista en atencioacuten meacutedica con licencia y facturacioacuten independiente que actuacutea dentro del alcance de su licencia El miembro deberaacute seleccionar un meacutedico de atencioacuten primaria o que se seleccione uno en su nombre
Radioterapia El uso de rayos penetrantes de alta energiacutea para tratar una enfermedad o un problema de salud
Procedimiento reconstructivo Procedimientos realizados en las estructuras del
cuerpo para mejorar o restablecer una funcioacuten corporal o para corregir una deformidad cuando existe un deterioro funcional como resultado de una enfermedad trauma proceso terapeacuteutico previo o anomaliacuteas congeacutenitas o del desarrollo
Acompantildeante Una persona que proporciona supervisioacuten a corto plazo de pacientes de hospicio durante la ausencia temporal de miembros de la familia
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos
bull Autorizada como una institucioacuten de enfermeriacutea especializadabull Acreditada en su totalidad o en una parte especiacutefica como una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada para el tratamiento y la atencioacuten de pacientes hospitalizadosbull Dedicada principalmente en proporcionar atencioacuten de enfermeriacutea especializada bajo la
supervisioacuten de un meacutedico ademaacutes de brindar alojamiento y comida
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
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Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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bull Brinda atencioacuten de enfermeriacutea las 24 horas por un enfermero profesional (RN) o bajosus supervisioacuten
bull Mantiene un registro meacutedico diario para cada pacientebull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten de atencioacuten
meacutedica autorizadabull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Servicio especializado Servicio de un profesional que ejerce en aacutereas de especialidad como cardiologiacutea neurologiacutea cirugiacutea y otras
Estabilizar significa con respecto a una emergencia meacutedica Proporcionar el tratamiento meacutedico de la afeccioacuten que sea necesario para garantizar dentro de una probabilidad meacutedica razonable que no es probable que se produzca un deterioro considerable de la afeccioacuten durante la transferencia del individuo desde una instalacioacuten Con respecto a una mujer embarazada que estaacute teniendo contracciones el teacutermino ldquoestabilizarrdquo tambieacuten significa dar a luz (incluida la placenta) si no hay tiempo suficiente para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del parto o si la transferencia puede representar una amenaza para la salud o la seguridad de la mujer o del nintildeo por nacer
Subcontratista Una organizacioacuten o entidad que proporciona servicios particulares en aacutereas especializadas Algunos ejemplos de subcontratista incluyen entre otros medicamentos recetados salud mental o del comportamiento y servicios por el abuso de sustancias Dichas organizaciones o entidades subcontratadas pueden realizar determinaciones de beneficios o realizar tareas administrativas pago de reclamaciones o servicio al cliente en nuestro nombre
Suscriptor La persona que solicitoacute cobertura en virtud de este Contrato y cuya solicitud y pago de los cargos de suscripcioacuten necesarios hemos aceptado
Abuso de sustancias El mal uso uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas en la medida en que dicho uso contribuya a la disfuncioacuten fiacutesica mental o social independientemente de su origen
Institucioacuten para tratamiento por abuso de sustancias Una institucioacuten que cumple con la totalidad de los siguientes requisitos bull Autorizada o certificada como una institucioacuten para tratamiento por abuso de
sustanciasbull Brinda atencioacuten a uno o maacutes pacientes por alcoholismo o drogadiccioacuten
bull Es una unidad independiente o una unidad designada de otra institucioacuten deatencioacuten meacutedica autorizada
bull Cumple con nuestros estaacutendares de participacioacuten
Asistente quiruacutergico Meacutedico (u osteoacutepata) dentista (odontoacutelogo o cirujano dental) u otro profesional cualificado seguacuten lo permita la ley y reconocido por nosotros que asiste
35
activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
Aviso para informar a las personas sobre los requisitos de no discriminacioacuten y accesibilidad y declaracioacuten de no discriminacioacuten
La discriminacioacuten es ilegal NextLevel Health cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo NextLevel Health no excluye a las personas ni las trata de manera distinta por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo
NextLevel Health
Proporciona asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidad puedan comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como bull Inteacuterpretes del idioma de sentildeas calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos
accesibles otros formatos)bull Proporciona servicios gratuitos de idiomas para personas cuya lengua materna no es
ingleacutes tales como
bull Inteacuterpretes calificadosbull Informacioacuten por escrito en otros idiomas
Si necesita estos servicios comuniacutequese con Jefe de Cumplimiento al (833) 275-6547 Si usted considera que NextLevel Health no ha cumplido con la prestacioacuten de estos servicios o que ha discriminado de otra forma por motivos de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal al oficial de Cumplimiento de NextLevel Health en persona o por teleacutefono fax o correo electroacutenico
Compliance Officer NextLevel Health 303 W Madison St Ste 800
Chicago IL 60606 Teleacutefono 1-833-275-6547-807-9734 TTY 711
Fax 312-767-2544 infonlhpartnerscom
Tambieacuten puede presentar una demanda de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU Oficina de Derechos Civiles electroacutenicamente a traveacutes del Portal de demandas de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal o por teleacutefono al
US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW
Room 509F HHH Building Washington DC 20201
1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TDD)
Los formularios de demandas estaacuten disponibles en httpswwwhhsgovocrofficefileindexhtml
)
Multi-language Interpreter Services
English- ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-844-807-9734 (TTY 711)
Spanish- ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-844-807-9734 (TTY 711)
Polish- UWAGA Jeżeli moacutewisz po polsku możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej Zadzwoń pod numer 1-844-807-9734 (TTY 711)
Chinese- 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務 請致電 1-833-275-6547 (TTY711)
Korean- 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 833-275-6547 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오
Tagalog- PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-833-275-6547 (TTY 711)
Arabic- 6547-275-833-1 -لصتا ناجمالب كل رفاوتت ةیوغللا ةدعاسملا تامدخ نإف ةغللا ركذا ثدحتت تنك اذإ ةظوحلم مكبلاو مصلا فتاھ مقر 117( مقرب
Gujarati- 1048577ान द1048577 य1048577द आप 1048577हदी बोलत ह1048577 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
Urdu- ںیرک لاک ںیہ بایتسد ںیم تفم تامدخ یک ددم یک نابز وک پآ وت ںیہ ےتلوب ودرا پآ رگا رادربخ 1-833-275-6547 (TTY 711)
Vietnamese- CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-833-275-6547 (TTY 711)
Italian- ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia lrsquoitaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-833-275-6547 (TTY 711)
Hindi- 1048577ान द1048577 ियद आप िहदी बोलत ह1048581 तो आपक िलए म1048577 म1048577 भाषा सहायता स वाए उपल1048577 ह1048577 1-833-275-6547 (TTY 711) पर कॉल कर1048577
French- ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services drsquoaide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-833-275-6547 (TTY 711)
Greek- ΠΡΟΣΟΧΗ Αν μιλάτε ελληνικά στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης οι οποίες παρέχονται δωρεάν Καλέστε 1-833-275-6547 (TTY 711)
German- ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-275-6547 (TTY 711)
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activamente al cirujano que estaacute operando en la realizacioacuten de un servicio quiruacutergico cubierto
Servicio Quiruacutergico Un servicio realizado por un profesional que actuacutea dentro del alcance de su licencia que es bull Un procedimiento operatorio y de incisioacuten generalmente aceptadobull Un examen endoscoacutepico u otro procedimiento invasivo con instrumentos
especializados obull La correccioacuten de fracturas y dislocaciones
Telemedicina El uso de audio video u otros medios electroacutenicos interactivos para fines de diagnoacutestico consulta o tratamiento La telemedicina no incluye el uso de teleacutefonos de solo audio maacutequina de fax o correo electroacutenico
Enfermedad terminal Existe una enfermedad terminal si una persona se enferma con un pronoacutestico de 12 meses o menos de vida seguacuten lo diagnosticado por un meacutedico
Tratamiento de los trastornos del espectro autista Los siguientes tipos de atencioacuten prescritos proporcionados o indicados a un individuo diagnosticado con trastorno del espectro autista
(1) Servicios de habilitacioacuten o rehabilitacioacuten incluso el anaacutelisis de comportamiento aplicadou otros servicios profesionales o de asesoramiento necesarios para desarrollar mantener yrestablecer el funcionamiento de un individuo en la medida de lo posible Para ser elegiblepara la cobertura el anaacutelisis de comportamiento aplicado debe ser prestado por una personacertificada profesionalmente por una junta nacional de analistas del comportamiento orealizada bajo la supervisioacuten de una persona certificada profesionalmente por una juntanacional de analistas del comportamiento
(2) Servicios de asesoramiento prestados por un psiquiatra psicoacutelogo consejero cliacutenicoprofesional o trabajador social cliacutenico autorizado
(3) Servicios de terapia proporcionados por un terapeuta del lenguaje u ocupacionalcertificado o con licencia
Administracioacuten de utilizacioacuten El proceso que utilizamos para determinar la necesidad meacutedica la adecuacioacuten la eficacia o la eficiencia de los servicios de atencioacuten meacutedica Las teacutecnicas incluyen revisioacuten de admisioacuten de pacientes hospitalizados revisioacuten continua de la hospitalizacioacuten planificacioacuten de altas hospitalarias revisioacuten posterior a la admisioacuten y gestioacuten de casos
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Descargo de responsabilidad
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