“La recompensa del trabajo bien hecho es la oportunidad
de hacer más trabajo bien hecho”.
JONAS EDWARD SALK (1914 -1995)
Médico Epidemiólogo E.U.A.
La optometría es una de las profesiones que ha evolucionado, así que los optometristas hemos tenido que adaptarnos a la nueva tecnología, pero esto no ha sido suficiente, cada día surgen nuevas cosas, avances, investigaciones, descubrimientos, así que día con día hay que mantenernos informados de lo que acontece en nuestro entorno pero la gran mayoría de nosotros no lo hacemos ¿Por qué? ¿A qué le tenemos miedo? Al cambio, preferimos evitarlos; no conocernos, no interesarnos, pareciera una forma de autoprotección, hay que tratar de salir de tu zona de confort para transformar tus buenas ideas en acciones prácticas y productivas, es como desear para el paciente lo que queremos para nosotros mismos, simplemente lo mejor.
Hay que intentar cambiar en el mejor momento que podamos nuestras vidas, carreras, relaciones. En todo. De este modo estaremos vigentes, tendremos la atención del resto y nos encontraremos cada vez mejor preparados para atender a nuestros pacientes.
“Sé agua, amigo mío”, así que debemos ser como el agua, cambiantes y adaptables a cualquier medio y en cualquier circunstancia o corremos el riesgo de ser olvidados, rezagados y nuevas generaciones que se encuentran actualizadas podrán ofrecerle mejores beneficios a nuestros pacientes que cada vez demandan más, ya que se encuentran mejor informados y en muchas ocasiones mal informados, mal atendidos y tratados inadecuadamente, dejando descubiertas la mayoría de las necesidades visuales que debido a los avances tecnológicos han cambiado.
Debemos asumir completamente nuestro rol de optometrista, tener claro lo que anhelamos y plasmarlo en nuestra práctica diaria.
Lic. en Opt. Nélida Téllez Ramírez
OPTOMETRíA EN MÉXICO
____________________________________________
INDICE
CONSEJO EDITORIAL
Lic. en Opt. Arturo Guilliem D.
Lic. en Opt. Ricardo Flores M.
Lic. en Opt. Nélida Téllez R.
Lic. en Opt. Michelle De la Concha
CONSEJO CIENTÍFICO
M. en C. José Julio Torres Fuentes
Dr. Abraham Bromberg
Dr. Omar García Liévanos
M. en C. Luz Ma. Vega Pérez
Lic. en Opt. Pablo Jasso Oliva
Lic. en Opt. J. Iván Camacho
Dr. Juan Milla Quiroz
Lic. en Opt. José de Jesús Espinosa Galavíz
Lic. en Opt. Olga Martínez V.
Dr. José Antonio Vega
COLABORADORES
Lic. en Opt. Norma I. Sandoval
Marco A. Almazán E.
FOTOGRAFÍA DE PORTADA
Lic. Opt. Ricardo Flores M.
IMPRESIÓN
Consorcio comercial TREMUN
OPTOMETRÍA EN MÉXICO
AÑO 1 No.2 OCT-DIC 2008
CLÍNICA DE OPTOMETRÍA CICS UST IPN
AV. DE LOS MAESTROS Y CALZADA DE LOS GALLOS S/N
COL. SANTO TOMÁ
Observa y Aprende ………………..3
Desde Donders hasta Scheiman.
Métodos de análisis de la visión
binocular .
José de Jesús Espinosa Galavíz FCOVD....….4
Meningioma detectado
optométricamente
Lic. en Opt. Tomás González P.……..….….11
Agudeza visual en niños
Lic. en Opt. Norma I. Sandoval R.………....15
¡¡Cuatro ojos ven mejor qué…dos!!
Dr. Abraham Bromberg ......……….…..….23
Reporte de actividades………….....…..25 Cambiar o morir
Cuarta Jornada Optométrica
Visita O.D. José Antonio Vega
El Síndrome de Down en la
Optometría. Segunda Parte
Lic. en Opt. Arturo Guilliem Dávila………..…31
Navegando en la red…………….…. 33
Abstracts del Optometric Physician
Lic. en Opt. J. Iván Camacho……………… 35
OPTOMETRÍA EN MÉXICO ES EL ORGANO INFORMATIVO DE LA CARRERA DE OPTOMETRÍA CICS UST IPN PUBLICADA
TRIMESTRALMENTE. LAS OPINIONES VERTIDAS EN LOS ARTÍCULOS SON EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE SUS AUTORES. SE
PERMITE LA REPRODUCCIÓN PARCIAL POR CUALQUIER MEDIO SIEMPRE Y CUANDO SE MENCIONE LA FUENTE
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
3
OBSERVA Y APRENDE
Diagnóstico del número anterior.
Las 4 imágenes corresponden a una retinopatía diabética no proliferativa con edema macular clínicamente significativo.
Los signos que nos muestran las fotografías para llegar a ese diagnóstico son:
Hemorragias intraretinianas
Microaneurismas
Exudación lipídica en área macular
Engrosamiento de las retina en el cuadrante temporal inferior OD
Engrosamiento de las retina en el cuadrante temporal superior OI
Observa detenidamente cada imagen, describe lo que ves y analiza las probables causas.
Envía tus respuestas a [email protected] así como tus dudas y
sugerencias. Consulta las respuestas en el próximo número.
A B
C
D
E1 E 2
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
4
DESDE DONDERS HASTA SCHEIMAN
MÉTODOS DE ANÁLISIS DE LA VISIÓN BINOCULAR
José de Jesús Espinosa Galavíz, FCOVD
Abstracto
Los métodos de análisis de visión binocular no
están muy extendidos en México, principalmente
porque no ha habido el suficiente impulso en esta
materia. Cada uno de los distintos métodos miden
cosas distintas y sobre todo tienen una filosofía
distinta, es decir, están basados sobre
presunciones clínicas. En este artículo se revisan
los modelos de atención binocular más
importantes.
Palabras Clave: Visión binocular, métodos de
análisis gráfico, modelo de OEP, modelo de
Scheiman y Wick.
INTRODUCCIÓN
¿Hacen los optometristas Mexicanos análisis de la
visión binocular?
La respuesta a esta pregunta es un “no”
generalizado, quizás con la excepción de los
miembros del Consejo Mexicano de Optometría
Funcional y que están dedicados a esto. Se ha
buscado que métodos utilizan cada escuela sin
encontrar respuestas exactas, a esto se suma la
aparente contradicción entre los modelos. La
siguiente pregunta es: “¿Vale la pena hacer un
análisis de la visión binocular?” La respuesta es
un “Sí” categórico. Solo de esta manera podemos
encontrar los casos de insuficiencia de la
convergencia e insuficiencia de la acomodación
que tantos problemas suelen ocasionar en niños
escolares.
Sin embargo, es muy difícil poder encuadrar los
distintos métodos de análisis de la visión
binocular. Ya sea porque algunos miden cosas
diferentes, ya sea porque algunos tienen reglas
diferentes. Por esta razón, me parece más útil
poder mencionar brevemente cada uno de los
modelos, lo que buscan, lo que miden y los
resultados.
Donders en 1864 fue el primero que graficó los
límites de la acomodación para cantidades dadas
de convergencia1. Examinó la acomodación
relativa positiva y negativa variando las distancias
y también el punto cercano de acomodación. Para
esto último él creó dos métodos, el máximo punto
cercano en el cual la visión binocular puede ser
mantenida y el punto cercano monocular, sin
utilizar la visión binocular.
Él uso sólo pruebas de acomodación relativa. La
diagonal representa puntos iguales para
acomodación y convergencia y es llamada "línea
de Donders"1.
De este diagrama Donders postuló que la
acomodación puede ser mantenida sólo para una
distancia en la cual la acomodación relativa
positiva (ARP) es relativamente más grande en
comparación con la acomodación relativa negativa
(ARN).
Aunque este criterio es útil para ayudar a
determinar la visión de adiciones pre-présbitas,
este falla puesto que mucha gente joven tiene una
ARP que excede con mucho el máximo posible de
la ARN.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
5
Figura 1 Diagrama de Donders de zona de visión clara. DL
línea de Donders de acomodación y convergencia iguales; Pb
punto próximo de acomodación binocular; Pa punto próximo
de acomodación monocular. Pa representa la máxima
amplitud de acomodación y punto próximo de convergencia.
Tomado de Borish; Clinical Refraction
Landolt después adicionó a este diagrama pruebas
de la convergencia relativa positiva y
convergencia relativa negativa. Algunos otros
investigadores grafican del área de visión sencilla
clara. De todos estos se desarrolló un postulado
acompañado que la convergencia puede sólo ser
mantenida para una distancia a la cual la
convergencia relativa positiva (CRP) es
relativamente más grande comparada con la
convergencia relativa negativa (CRN).
Percival en 1928 desarrolló una gráfica de la
acomodación y convergencia en la cual él intento
hacer aplicaciones clínicas directas. Landolt
predijo que no más de un tercio del rango absoluto
de convergencia puede ser ejercitado
continuamente sin fatiga. La amplitud de
convergencia en ángulos métricos necesita ser de
tres a cuatro veces mayor que la demanda de
convergencia en ángulos métricos para satisfacer
el criterio de Landolt2.
Fig. 2 Zona de confort de Percival DL línea de igual
acomodación y convergencia; PARA amplitud de
acomodación relativa positiva; NR’A amplitud de
acomodación relativa negativa; A puntos cercanos de
acomodación y convergencia; área sombreada, zona de
confort
Percival aplicó el concepto del rango relativo de
convergencia, más que el rango absoluto. El creo
el término de "área de confort", el cual se define
como sigue:
El área de confort ocupa el tercio medio del total
del rango relativo entre los límites de 0 a 3
ángulos métricos de convergencia. Más allá de
tres ángulos métricos esta definición no se
sostiene. De acuerdo al postulado de Percival, la
línea de Donders debe caer en el tercio medio del
rango total de convergencia relativa más la
convergencia relativa negativa.
Si el punto borroso base-fuera fue de 14 DP, el
punto borroso base-dentro de 10 DP y la fijación
fue a 40 cm, el punto de fijación debe caer en el
tercio medio como se muestra.
Base-fuera (CRP) Base-dentro (CRN)
14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 7 6 7 8 9 10
No. 16A Fijación No. 17A
Figura 3
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
6
Sheard en 1928 dibujó la zona de confort usando
la convergencia y la acomodación relativa para
lejos y cerca, pero incluyendo también las forias,
como indicativo de la convergencia fusional
requerida para asegurar la fijación al punto
deseado. Este concepto es el primero que se
concibe como punto de demanda como otras
diferentes a la línea de Donders para reconocer la
relación de las indicaciones fisiológicas de las
forias y las ducciones.
Figura 4 Cartilla de Sheard de rangos relativos de
acomodación y convergencia para 6M y 33 cm. D centro de
coordenadas, acomodación relativa negativa de lejos; Af
acomodación relativa negativa de lejos; 11 convergencia
relativa negativa de lejos; 9 convergencia relativa positiva de
lejos; 16A convergencia relativa positiva de cerca; 17A
convergencia relativa negativa de cerca; 20 acomodación
relativa positiva de cerca; 21 acomodación relativa negativa de
cerca; D,13B, Y, X área de confort de Percival; 13B exoforia
de cerca; DL línea de acomodación y convergencia iguales
Sheard postuló que para mantener confort, la
reserva fusional debe ser el doble del uso fusional
o la demanda. Este criterio puede establecerse
como sigue:
Figura 5
a. La convergencia fusional total debe ser al
menos tres veces la foria.
b. La reserva fusional debe ser al menos el doble
de la demanda fusional
c. La ducción compensatoria debe ser al menos el
doble de la foria. Para exoforia, la ducción
compensatoria es base-fuera; para endoforia, base-
dentro.
La comparación de los criterios de Sheard y
Percival indica en que ambos establecen lo mismo
siempre que la posición de foria caiga en la mitad
del rango del punto borroso, y que sólo surge una
discrepancia cuando la posición de la foria varía
del exacto medio del rango1.
Figura 6
Posteriormente Neumuller en 1946 objetó el uso
del criterio de Donders y el de Percival, sobre la
base de que cada una establece relación entre la
reserva y la demanda sobre las bases de una
comparación independiente de cada función.
Basado sobre el trabajo preliminar de Tait,
Neumuller condujo mayores investigaciones sobre
la relación e indicación de las cuatro pruebas de
punto borroso, CRP, CRN, ARP y ARN.
Él uso un estímulo consistente de objetos de
prueba los cuales usan la habilidad para
discriminar entre dos líneas finas como criterio
para borrosidad en lugar de letras, esto eliminó la
cuestión de familiaridad con la organización de las
letras en palabras las cuales pueden afectar
pruebas subjetivas de este orden1.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
7
Figura 7 Cartilla de Neumueller de funciones acomodativa y
de convergencia. Acc-Conv. Convergencia acomodativa en uso
para cerca, como se muestra por la convergencia total menos el
valor de la 17A; Acc-Conv.;* convergencia acomodativa en
uso para cerca como se muestra por la convergencia total
menos la exoforia fisiológica; Fus-Conv., convergencia
fusional en uso para cerca como se muestra en la 17A; 13B,
convergencia fusional en uso para cerca como se muestra por
la exoforia fisiológica; Fus. Conv. Res, reserva de la
convergencia fusional positiva como se muestra por la 16A;
Pos. Rel. Acc., reserva de enfoque o acomodación
suplementaria de cerca como se muestra por el 20; Neg. Rel.
Acc., enfoque o uso suplementario para cerca como se muestra
por el 21; Conv. Acc. Acomodación convergente en uso para
cerca como se muestra por la acomodación total menos el valor
del 21.
El trabajo de Fry y de Hofstetter entre 1937 y
1945 resultó en una delineación de la zona de
visión binocular clara y simple, la cual evita las
discrepancias encontradas por investigadores
anteriores. Las cartillas previas se basaban
principalmente sobre métodos clínicos típicos de
determinación de puntos borrosos. Estos métodos
no permiten la profundidad de foco o la habilidad
de reconocer las letras a pesar de su foco borroso
y así no son puntos diseñados precisamente en los
cuales la acomodación realmente varía.
Ellos desarrollaron el llamado “Método Gráfico”
el cual requiere de varias clases para su
comprensión y manejo. Sin embargo, fue el
primer método completo para una evaluación
comprensiva de la visión binocular. Generalmente
estos resultados están basados sobre la relación
AC/A.
Figura 8 Gráfica de resultados. Las notaciones de prisma a la
izquierda de 0 indican base-dentro o exoforia; notaciones de
prisma a la derecha de 0 indican prisma base-fuera o endoforia;
los resultados sobre el nivel de acomodación 0 se refieren a la
escala horizontal inferior; resultados al nivel de 2.5 se refieren
a la escala horizontal superior; 9, 21, 16A límites positivos de
la zona; 11, 17A, 20 límites negativos de la zona; 8, 13B
pendiente indicando la relación AC/A
El Modelo de OEP
En los años 1930’s Skeffington y sus
colaboradores desarrollaron un método de
evaluación que revolucionó la Optometría de su
tiempo. Varias de las novedades que planteaban el
método y principalmente lo que se proponía medir
son las siguientes:
1. La visión es un sistema dinámico
complejo que requiere y es requerido por
otras partes del sistema nervioso central.
2. Las tareas socialmente compulsivas son
biológicamente inaceptables. Es decir,
que entre más visión cercana requerimos
más problemas visuales se van a generar
ya que biológicamente el sistema visual
humano está diseñado para la visión de
lejos, no para la visión cercana.
3. Estos deterioros del sistema visual se van
presentando en una secuencia
determinada de tal manera que es posible
intervenir, para bien o para mal, en el
desarrollo del problema, incluso desde el
punto de vista preventivo. Asimismo, el
deterioro nos indica la evolución que en
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
8
el tiempo ha tenido el problema visual y
el estado actual del paciente.
4. Para este modelo, el sistema acomodativo
es el más susceptible de generar
problemas; primero porque
filogenéticamente es más reciente,
segundo porque su inervación depende
del sistema nervioso autónomo y
finalmente porque tanto su insuficiencia
como su exceso generan problemas
específicos.
5. Para este modelo la relación AC/A no
está escrita en piedra y es susceptible de
modificarse. Primero porque la
inervación de los músculos extraoculares
depende del sistema nervioso voluntario
(estriado) y la acomodación al sistema
nervioso vegetativo por lo que se ve
difícil un centro integrador de ambas
funciones sino que más bien están
asociadas y como pertenecen a sistemas
nerviosos diferentes, la única manera que
se pueden integrar es a nivel cortical.
6. Las expectativas del modelo son
prescriptivas, es decir que no son
tomadas de estudios estadísticos sino de
lo que debería ser lo mejor para el
sistema.
7. Esto hace que se puedan tomar medidas
para la habilitación, rehabilitación y
mejoramiento de la visión,
procedimientos que se conocen como
terapia visual y que hacen de este modelo
único.
8. Únicas al modelo son también las
pruebas de cilindro cruzado, la
incorporación de un conoide de Sturm en
la evaluación de la acomodación permite
mayores elementos de juicio3.
Uno de los principales problemas que tiene este
método es que requiere adhesión a la filosofía y
aprender a evaluar los síndromes. Por ejemplo, el
en modelo de OEP se sustituyen los números por
las pruebas. La secuencia básica es de 21 puntos
en los cuales se evalúan las forias de lejos y cerca,
rangos de convergencia y divergencia y
acomodaciones, tanto relativas como absolutas.
De esto resulta un grupo de resultados que se
agrupan en un llamado “síndrome”. De este
síndrome dependerá el tratamiento y las pautas a
seguir para el cuidado visual del individuo. Este
modelo aporta respuestas a las aparentes
incongruencias entre resultados de la retinoscopía
de lejos y cerca y que en la Optometría clásica se
atribuyen a errores del operador. También
proporciona las guías para la terapia visual.
El Análisis Integrador de Scheiman y Wick
En el año de 1995, Scheiman y Wick lanzaron un
modelo de evaluación al que denominaron
“Método Integrador”. Este método, de acuerdo a
sus palabras, toma elementos del modelo de
Morgan y del Modelo de OEP. Toma en cuenta
algunos elementos que no son considerados en el
modelo de OEP como la flexibilidad acomodativa
y la percepción de profundidad.
Al revisar el modelo adecuadamente podemos
darnos cuenta que es una actualización del modelo
de Duane, es decir un modelo ortóptico basado en
la relación AC/A. Es un modelo fácil de aplicar y
medianamente fácil de interpretar. No sucede lo
mismo con el tratamiento. Generalmente trabajan
terapias muy cortas y eliminan otros aspectos
importantes como la psicomotricidad y la higiene
visual.
Normalmente las terapias corresponden al
modelo conductista clásico y están basadas en
habilidades, esto quiere decir que si detecta una
insuficiencia de convergencia debe tratarse
únicamente esto a pesar que la razón de esta sea
una insuficiencia acomodativa. Esto significa que
el paciente puede alcanzar las metas en la terapia
pero al ser incorporados otros estresores o cambiar
de medio ambiente lo ganado en la terapia se
pierde. Esto genera confusión en el paciente.
Las diferencias entre el modelo del Análisis
Integrador y el de OEP, de acuerdo a Scheiman
están en el siguiente cuadro:
Integrador Analítico (OEP)
Primero evalúa
salud ocular,
refracción y
después la visión
binocular.
En el análisis de 21 puntos
incluye las tres áreas.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
9
Integrador Analítico (OEP)
Mide las forias
con la Rx, final
de la evaluación.
Mide las forias con la Rx
habitual y vuelve a medir con
la Rx que resulta de la
evaluación (inducida)
Integrador Analítico (OEP)
En las vergencias
en una sola
prueba reporta
tres resultados:
borroso, ruptura
y recobro.
Divide la prueba en dos:
1. Punto de borrosidad
2. Ruptura/recobro
Mide la respuesta
a la
acomodación con
CCF o bien con
MEM
Mide la respuesta a la
acomodación con 4 variantes del
cilindro cruzado.
Mide la
flexibilidad
acomodativa
fusional y
movimientos
sacádicos y de
seguimiento.
No evalúa estos aspectos
Mide la amplitud
en forma
monocular
Mide la amplitud binocular
Conclusión
Cada uno de los modelos de análisis de la visión
binocular tiene ventajas y desventajas. Una de las
principales desventajas es la necesidad de
estudiarlas. El optometrista no puede, bajo
ninguna circunstancia, aducir que no lo vio en la
facultad para evadir la respuesta. Mucho del
prestigio y reconocimiento de la Optometría en
México subyace en los problemas visuales que
causan un problema de aprendizaje. Esto es un
verdadero iceberg. Es necesario que el
optometrista se prepare pero sobretodo que
aplique un método de análisis binocular,
principalmente en pacientes escolares o
trabajadores de oficina jóvenes que pueden tener
dificultades de visión severas a pesar de una
agudeza visual de 20/20.
Bibliografía
1.Bardini R. “Análisis y Tratamiento de los
problemas visuales en Optometría”. Colegio
Nacional de Ópticos-Optometristas de España;
Bruselas 1989. Pág. 102-107
2.Borish I. “Clinical Refraction”. Third edition;
Professional Press. Chicago 1975. Pág. 805-860
3.Scheiman, Wick. “Tratamiento Clínico de la
Visión Binocular, disfunciones heterofóricas,
acomodativas y oculomotoras” JB Lippincott
Company- Ciagami SL, Madrid 1996
4.Scmmit E; “Guidelines for Clinical Testing
Lens Prescribing and Vision Care; OEP” Santa
Ana CA 1996. Pág. 3
Sobre el Autor
DR. JOSÉ DE JESÚS ESPINOSA GALAVIZ
Graduado con Mención Honorífica en la carrera de Optometría del Centro Biomédico de la Universidad Autónoma de Aguascalientes.
Director de la carrera de Optometría de la Universidad Autónoma del Noreste, Plantel Torreón de 1985 a 1989. Capacitador Docente de la Universidad Autónoma del Noreste, plantel Torreón de 1986 a 1989. Diplomado en Neurodesarrollo por la Universidad Intercontinental. Diplomado en Neuropsicología por la Universidad Intercontinental. Diplomado en Atención Múltiple Temprana por la Sociedad de Estudios Superiores de México.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
10
Maestría en Psicoterapia Infantil Gestalt por el Centro de Investigación y Desarrollo “Fritz Perls”. Catedrático de la materia “La Terapia Física en la Rehabilitación del Invidente” en el Centro de Rehabilitación y Educación Especial del DIF Tamaulipas en tres generaciones consecutivas. Primer orador Latinoamericano en el 4to. Congreso Internacional de Optometría Comportamental en Versalles, Francia. Capacitador en Terapia Visual de Optometric Extensión Program, México. Primer Fellow Mexicano del Colegio de Optometristas para el Desarrollo de la Visión (COVD). Fundador y Primer Presidente del Consejo Mexicano de Optometría Funcional, A.C. Miembro del College of Syntonics Optometry Miembro de Neuro-Optometric Rehabiltation Association (NORA). Representante para México en el Comité Internacional del COVD. Miembro del Comité de Membresía del COVD Conferencias en congresos de Optometría, Estimulación Temprana y Educación. Artículos publicados en Revistas de Circulación Nacional. Director Clínico de Centro Visual Integral, en Ciudad Victoria, Tamaulipas. Director Clínico de Visual Láser Ocular, en Ciudad Victoria, Tamaulipas. Candidato a Maestro en Ciencias Biomédicas por la Universidad Autónoma de Aguascalientes. Práctica Privada en Ciudad Victoria, Tamaulipas.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
11
REPORTE DE CASOS
MENINGIOMA DETECTADO OPTOMÉTRICAMENTE
________________________________________________________
Lic. en Opt. Tomás González Pacheco
Profesor Clínica Integral IV Optometría CICS-UST-IPN
_____________________________________________________
Deseo que esta experiencia nos anime y exhorte a valorar el trabajo optométrico. Si bien, aun en el ámbito profesional se
nos sigue viendo como “el técnico que arregla los lentes”, nosotros sabemos que la preparación académica y la
actualización constante nos colocan como el profesional de la atención primaria de la salud visual, y que un diagnóstico
adecuado y temprano nos ayudara a salvarle incluso la vida a nuestro paciente.
RESUMEN
Caso clínico
Paciente masculino de 13 años con ligera
cefalea y dificultad para localizar objetos de
su lado derecho al cual se le detectó un
meningioma intracraneal en un examen
visual rutinario por confrontación de campos.
Métodos y materiales
Por las condiciones del gabinete y
basándonos en la historia clínica recurrimos
a la confrontación de campos. Esta prueba
consiste en comparar (confrontar) el campo
visual del examinador con el campo visual
del paciente. Para esto nos colocamos a un
metro de frente al paciente tratando de lograr
el mejor alineamiento visual de ambos,
ocluimos el ojo izquierdo y pedimos que con
el ojo derecho dirija su mirada a nuestro ojo
izquierdo a la vez que nosotros ocluimos
nuestro ojo derecho, reiterándole no perder
detalle de lo que ocurra alrededor sin quitar
la fijación en nuestro ojo. Moveremos nuestra
mano en el campo visual periférico
preguntando si ésta es visible o si puede
contar nuestros dedos. También se pueden
usar objetos como pequeñas esferas,
juguetes en casos de niños o una lámpara de
mano.2, 5
Para la interpretación del campo
visual normal tomaremos en cuenta si el
examinador tiene los campos visuales
normales y el del paciente será lo más
parecido al del examinador.
Discusión
Un conocimiento amplio y actualizado en
áreas como anatomía y fisiología ocular nos
proporciona las mejores armas diagnósticas
aplicándolas a las pruebas optométricas
rutinarias. Las lesiones a las vías visuales
proporcionan patrones particulares que nos
ayudan a identificar la ubicación exacta de
ésta.
Resultado
Con la canalización e insistencia adecuada
se realizaron las pruebas neurológicas
necesarias y se detecto un meningioma
intracraneal, en el cual se recomendó la
cirugía inmediata.
Conclusión
Aunque una prueba tan sencilla como la
confrontación de campos nos ayudo en la
detección de un tumor maligno, la lucha más
difícil es contra los demás profesionales de la
salud, el que reconozcan nuestra habilidad y
conocimiento para el diagnóstico veraz y
oportuno.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
12
Palabras clave: atención primaria,
confrontación de campos, hemianopsia
homónima, meningioma.
ABSTRACT
Here is an example of the importance of
optometric job, (the preparation and
actualization that we need to give the best
attention) and how a common test
(campimetry) can help us to detect mortal
diseases. In this case a cerebral meningioma.
That’s an example to make the authorities
regulate the optometry in México, also to
make marks of the correct references to give
a good and complete visual examination.
INTRODUCCIÓN
A grosso modo las fibras retinianas están
divididas por cuadrantes (nasal superior e
inferior y temporal superior e inferior). Estas
fibras a su vez salen del ojo con esa misma
disposición a través del nervio óptico hasta
llegar al quiasma donde las fibras nasales de
ambos ojos se cruzan y las temporales pasan
derechas para que, en cintillas ópticas se
junten las nasales de un ojo con las
temporales del otro ojo4, por lo que una
lesión en esa región nos daría un defecto
campimétrico homolateral de los dos ojos
(hemianopsia homónima). Debido a la
percepción invertida de las imágenes en el
globo ocular nuestros campos visuales
parecerían estar al contrario de las fibras
lesionadas, por ejemplo, si la lesión es en
cintillas ópticas del hemisferio cerebral
derecho afectará las fibras temporales del ojo
derecho y las nasales del ojo izquierdo, pero
por la inversión de imágenes se afectará el
hemicampo nasal del ojo derecho y el
hemicampo temporal del ojo izquierdo2.
Las lesiones a nivel cerebral en esa zona y
con este tipo de isópteras pueden deberse a
lesión por compresión como un aneurisma,
un tumor o por traumatismo3
La ilustración muestra el trayecto de las fibras nerviosas
desde la retina hasta los cuerpos geniculados y la
representación de defecto campimétrico dependiendo la
zona de lesión
Los meningiomas son tumores benignos de
crecimiento lento, extraaxiales, no infiltrantes
que proceden de la transformación de las
células aracnoideas de las meninges,
especialmente de las vellosidades
aracnoideas, adhiriéndose a la duramadre
Epidemiología
La incidencia es de 6 x 100000 habitantes, el
15-20 % de todos los tumores intracraneales.
La incidencia aumenta con la edad y son
excepcionales por debajo de los 20 años, y si
aparecen suelen ser más agresivos. El pico
de frecuencia está en los 50-60 años. Son
más frecuentes en mujeres, con una relación
de 2:1 con respecto a los varones. Se han
demostrado receptores hormonales para la
progesterona en meningiomas. Esto
explicaría la mayor incidencia en mujeres. El
1,5 % de los meningiomas se diagnostican
en edad pediátrica y está relacionada en un
25% de los casos con la enfermedad de Von
Recklinghausen.6
Caso Clínico
Se presenta en el consultorio de atención
optométrica del DIF un paciente de 13 años
de edad, el cual desde hace tres meses
manifestaba cefalea moderada y constante,
pero además refería que se le perdían los
objetos del lado derecho de su campo visual
y la visión le era más difícil con su ojo
izquierdo.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
13
Sin antecedentes médicos ni
heredofamiliares, incluso manifestó que ya
había sido revisado por médicos sin que le
dieran un diagnóstico y solo tratamientos
para mitigar las molestias.
Agudeza visual con cartilla de Snellen:
AV Sin Rx
Lejana Refracción
AV
con
Rx
OD 20/100 -1.00= -1.00 x 90° 20/50
OI 20/600 -1.50= - 1.50 x 90° 20/300
Segmento anterior y posterior normal. Al
realizarle una campimetría por confrontación
de campos revelo hemianopsias homónimas
derechas congruentes y con cierto respeto
macular menor en ojo izquierdo. Lo que nos
indicaba una probable lesión en el trayecto
de las cintillas ópticas del lado izquierdo del
cerebro.
Profesor Tomás González Pacheco representando una
Campimetría por Confrontación
Isópteras del paciente donde se demuestra el grado de
hemianopsia homónima derecha congruente con respeto
macular.
Se le indicó la severidad del problema y se
canalizó al neurólogo, en este caso por
medio del IMSS se le envío una hoja de
canalización a su médico familiar. Pero
regresaron y este les dijo que no tenía
suficientes datos para mandarlo al neurólogo
a pesar de que yo le anote la probable lesión
y su repercusión al cerebro. Insistí a los
familiares que buscaran con un neurólogo
particular.
Resultados
Un mes después regresaron y me
comentaron que lo revisó el neurólogo y le
dijo que tenía que operarse de urgencia por
que en cualquier momento podía morirse. Le
detectaron un meningioma en la región que
yo les señalé, además le implantaron una
válvula para drenar líquido cefalorraquídeo.
Las molestias disminuyeron aunque el campo
visual quedó afectado, su graduación
aumento un poco pero su visión mejoró:
Refracción AV con Rx
OD -2.00 = -1.00 X 90º 20
/25
OI -2.50 = -0.50 X 90º 20
/90
Los familiares me agradecieron por haber
detectado a tiempo la enfermedad y que
gracias a los recursos y conocimientos
optométricos pude diagnosticar y canalizar
adecuadamente al paciente.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
14
Conclusión
El verdadero examen visual en México debe
de incluir mucho más que una simple prueba
de refracción, ya que muchas instituciones,
empresas e inclusive optometristas
licenciados, solo se preocupan por probar
anteojos de una manera muy superficial y no
ven más allá de una revisión a detalle de
todo el sistema visual-ocular (campimetría,
oftalmoscopia, visión cromática,
binocularidad, etc.). No solo adaptamos
lentes, somos los encargados de la atención
primaria de la visión y parte de nuestro
trabajo es la detección oportuna.1
Bibliografía
1. Alexander, Kevin L. “Primary Eye Care”. JB Lippincott Company. 1995. Pags. 1-4 2. Harrington, David O y Drake, Michael V. “Los Campos Visuales, Texto y Atlas de Perimetría Clínica”. Ediciones Científicas y Técnicas, S.A., Masson-Salvat. Pags. 103-104 3. Rhee, Douglas J y Pyfer, Mark F. “Manual de Urgencias Oftalmológicas”. McGrall-Hill. 1999. Pag 17. 4. Remington, Lee Ann. “Clinical Anatomy of the Visual System”. Elsevier, Segunda Edición. Pags. 241-242 5. Lang, Gerhard K. “Oftalmología, Texto y Atlas a Color”. Masson. Segunda Edición. Pag. 13-14 6.http://www.neurocirugia.com/diagnostico/meningioma/index.htm
Sobre el Autor
Lic. en Opt. Tomás González Pacheco Licenciado en Optometría
ESM IPN 1994-1998
Profesor de la Materia de Clínica Integral
CICS UST IPN
Ha impartido cursos de Discapacidades
visuales en el Estado de Oaxaca
Colaboró en el Servicio de Oftalmología en el
Hospital Gral. Manuel Gea González
Conferencista en diferentes eventos del CICS
UST IPN
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
15
RESUMEN
La finalidad del siguiente artículo es mostrar las
diversas opciones aplicables a la práctica
profesional e ir depurando el mito que gira
alrededor de la evaluación del paciente pediátrico
como algo imposible de lograr. Será abordado de
manera práctica y útil en función del desarrollo
psicomotriz y edad del paciente, del mismo modo
se presentarán métodos objetivos y subjetivos de
evaluación.
La toma de agudeza visual (AV) en la población
pediátrica puede tornarse problemática si se
desconoce la metodología de evaluación, para
algunos la opción será canalizar a otro servicio
para que se realicen las pruebas necesarias y
solucionar las necesidades visuales del paciente,
de estar en otro nivel de formación resultaría
idóneo ya que quedaría fuera de nuestra
competencia, sin embargo es nuestro deber
documentarnos y desarrollar las habilidades y
destrezas necesarias para diagnosticar la agudeza
visual en la población pediátrica durante los
primeros años de vida (0-5 años).
Introducción
La agudeza visual (AV) es una función compleja
que consiste en la capacidad de detectar objetos en
un campo de visión (mínimo visible), la capacidad
de separar los elementos críticos de una prueba
(mínimo separable) y la capacidad de nombrar un
símbolo o identificar su posición (mínimo
reconocible).1
Los límites de la agudeza visual están definidos
por factores físicos-ópticos y fisiológicos ya sean
anatómicos o neuronales (tabla1), factores que no
debemos pasar por alto ya que pueden modificar
la AV presentada por los pacientes al momento de
la evaluación clínica manifestándose como una
baja notación, por lo que debemos tomarlos en
cuenta para no minimizar la “real”.
Físicos-
Ópticos
Fisiológicos Psicológicos
Iluminación
Color
Contraste
Tiempo de
exposición
Distancia de
los optotipos
Difracción
Ametropía
Tipo de
optotipos
Tamaño pupilar
Fijación
excéntrica
Motilidad
ocular
Edad
Monocularidad
y
Binocularidad
Uso de
fármacos
Patologías
oculares y
sistémicas
Experiencias
previas no
gratas
Fatiga física o
psíquica
Aburrimiento
Motivación
Tabla 1 Factores que alteran la AV.
Cuando realizamos la evaluación optométrica los
aspectos psicológicos no son considerados tal vez
por la formación clínica que nos pide poner
atención a los aspectos físicos-ópticos y
fisiológicos como primera opción de baja en AV,
sin embargo el aspecto psicológico es
fundamental en los pacientes pediátricos y en
nuestro actuar ante los pacientes, indistintamente
de su edad.
Al evaluar la AV suelen utilizarse optotipos (letras
o imágenes) presentadas en orden progresivo de
mayor a menor tamaño, el mínimo reconocible
denotará la AV clínica siendo la piedra angular
sobre la que se apoya el diagnóstico y el
tratamiento de los trastornos de refracción por lo
que podemos determinar si el sistema visual es
funcional. La notación referida en la historia
Agudeza Visual en Niños
Prof. Lic. En Opt.: Norma Isela Sandoval Ramírez
Instituto Politécnico Nacional CICS UST Clínica de la Carrera de Lic. en Optometría
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
16
clínica va en función de los valores obtenidos sin
corrección, con corrección y con agujero
estenopeico de modo monocular y binocular.
AV en Niños
Al determinar la AV en pacientes pediátricos
debemos partir de las características cognitivas,
psicomotrices, sociales y emocionales del niño
para elegir la prueba indicada que permita
conseguir resultados fiables, el carecer de
conocimiento sobre la metodología de dichas
pruebas nos coloca en desventaja ante los demás
profesionales de la salud visual.
Tal vez el involucrarse en el desarrollo de la
visión resulte poco motivador por lo que implica
interactuar con el paciente y obtener respuestas
ambiguas al realizar las pruebas clínicas, siendo
una prueba de tolerancia para muchos de nosotros.
Las pruebas que a continuación se describen
ofrecen alternativas para valorar la AV en
pacientes pediátricos en función de las etapas de
desarrollo (edad, psicomotricidad, desarrollo
cognitivo), en los primero años de vida (0-5 años),
cuya aplicación clínica y práctica nos coloca en el
terreno de competencias profesionales, marcando
la diferencia entre cubrir las necesidades visuales
en gabinete y derivarlo a otro especialista en el
mismo nivel de atención de salud. Algunas de las
pruebas sugeridas no refieren una notación
numérica específica, no permite cuantificar la AV
sin embargo pueden orientarnos en el
funcionamiento del sistema visual “normal”,
logrando un diagnóstico y tratamiento oportuno.
0-3 Años (Tabla 2)
En recién nacidos encontramos algunos indicios
de un funcionamiento visual adecuado3, los
mismos van ligados al desarrollo general, de
modo que tenemos la responsabilidad de
involucrarnos en ello para contar con un mayor
número de herramientas al momento del
diagnóstico y tratamiento que será enviado. A
continuación se describen aspectos relevantes a
valorar durante la exploración del paciente
pediátrico a ser considerados por el optometrista.
Recién Nacido
1. Reflejo tónico del cuello.
2. Reacciona a la luz cerrando fuertemente los
ojos.
3. Percibe altos contrastes, puede atraerle la línea
entre la frente y el pelo.
4. Parpadea de forma refleja al acercarse un objeto
a la cara.
0-3 Meses
1. Movimientos voluntarios
2. A partir de los 2 meses sostiene el peso de su
cabeza y girará a derecha e izquierda para ver lo
que pasa a su alrededor.
3. Puede mirar hacia los lados y hacia abajo, pero
no hacia arriba para seguir una figura al estar boca
abajo.
4. A partir de la tercera semana sigue objetos en
movimiento dentro de su campo visual. A partir
de 20-25cm percibe claridad y movimiento.
5. Al mes y medio de nacimiento puede seguir un
objeto que se mueva en círculos, a partir del
segundo en vertical. Puede fijar un objeto de 4 a
10 segundos (se presenta midriasis), mira
libremente buscando la luz, los movimientos de
ojos y cabeza no están sincronizados.
3-6 Meses
1. Los colores le atraen (rojo, azul, amarillo,
blanco y negro).
2. Entre los 3 y 4 meses la convergencia y
divergencia son más precisas. Mejora la
coordinación ojo-mano.
3. Su campo de visión nítida alcanza 3m y es de
180°.
4. Sigue objetos en movimiento con la mirada,
primero horizontal, vertical y más adelante
circular.
5. Busca sonidos con los ojos.
6-9 Meses
1. Responde a la imagen del espejo e intenta
tocarla.
2. Explora visualmente los objetos que tiene en
sus manos durante tiempo prolongado.
9-12 Meses
1. Alza los juguetes, los mira y los compara.
2. A partir de los 11 meses echa la cabeza hacia
atrás para seguir los objetos con los ojos
3. Los movimientos son más finos y precisos.
4. A los 12 meses se presenta el desarrollo
macular completo.
12-36 Meses
1. A partir de los 3 años, aprende a diferenciar los
colores. Discrimina entre círculo y cuadrado,
identifica dibujos por su nombre. Sabe cruzar una
línea vertical con una horizontal.
No solo seamos observadores del aspecto visual al
evaluar al paciente pediátrico, debemos partir del
desarrollo general para determinar la prueba
idónea para valorar la AV.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
17
0-2 Años
MP*
PVE*
NO*
AV de puntos*
Juguetes miniatura*
Prueba de los dulces+
Respuesta a la
oclusión+
Prisma vertical+
Tabla 2. Pruebas sugeridas para medir AV
*Podemos obtener notación numérica equivalente
a Snellen.
+ No puede obtenerse notación numérica
equivalente a Snellen.
La metodología a seguir en la descripción de la
prueba se hará de la siguiente manera: en primera
instancia veremos las pruebas cuya interpretación
se realiza en función de una notación numérica en
Snellen, posteriormente se abordaran las pruebas
alternativas que sin sustentarse en una notación
numérica arroja indicios de un funcionamiento
visual normal.
Mirada Preferencial3 (MP) (PREFERENTIAL
LOOKING)
Material:
10 láminas rectangulares 1
totalmente gris y 9 con un
lado gris y el otro con
rayas.
Consideraciones generales:
*Iluminación intensa y uniforme en la lámina.
Distancia de la prueba4
De 0-6 meses - 38 cm
De 7- 36 meses - 55 cm
Más de 36 meses - 84 cm
Pacientes de baja visión puede
requerir una distancia poco
convencional- 19 cm y 9.5 cm
*Tiempo de exposición del estímulo 30 segundos,
repetir por lo menos en un par de ocasiones,
modificando la dirección del mismo. Aún cuando
es una prueba diseñada para visión cercana, puede
aplicarse en visión lejana.
Algunos datos interesantes…
Hace algunas décadas Frantz reportó que cuando
dos objetos se presentan simultáneamente en
ambientes libres de distracción los infantes
menores de 6 meses pueden discriminar cual es
más interesante de las dos, ambos estímulos deben
poseer características similares de en iluminación,
color y tamaño.
Teller y Mayer realizaron modificaciones a la
prueba original. La finalidad de la prueba es
identificar la mayor frecuencia espacial observada
por el niño lo que nos remite a una buena AV.
Metodología
Se aplica poniéndolo a una distancia corta del
niño, de forma monocular, el paciente debe ver el
lado rayado. En pacientes cuyas habilidades
verbales aún no estén desarrolladas es la prueba
ideal ya que la interpretación es objetiva, en
etapas tempranas de desarrollo los contrastes tan
pronunciados son lo ideal. Para no distraer la
atención del paciente las láminas cuentan con un
orificio central, por el que puede observarse al
mismo.
Potenciales Visuales Evocados (PVE)
(VISUALLY EVOKED
POTENCIALS)
Es la respuesta
eléctrica generada en
la región occipital de la corteza cerebral ante
estímulos visuales.2
Material Generador de estímulos situado a distancia del
paciente, electrodos, amplificador y computadora
que registra la señal evocada y el dispositivo que
grafica lo registrado.
Condiciones Generales: *Iluminación ambiental mínima,
* Puede llamarse la atención del paciente con
apoyo de cascabeles, juguetes pequeños como
punto de fijación sobre la pantalla de video, hablar
o cantar durante la prueba.
Algunos Datos Interesantes…
El proceso es conocido desde hace más de 100
años, Canton puntualizó que el cerebro genera
impulsos eléctricos en patrones rítmicos u
“ondas”, es así que reporta la presencia de
potenciales evocados si la actividad eléctrica es el
resultado de estímulos externos específicos que
desaparecen cuando el estímulo es removido.3
Metodología
Colocar un par de electrodos en zona temporal y
en occipital, mediante un patrón de rayas o
cuadros se inicia el estímulo luminoso, gracias a
un convertidor análogo se evalúan las ondas
generadas al ser estimulado con luz finalizando a
la par del estímulo.
Puede aplicarse desde el nacimiento hasta los 2
años.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
18
Desventajas
El profesional de la salud visual no cuenta con el
acceso al equipo .Sólo reporta la actividad del área
17 de la corteza occipital, no puede identificarse la
presencia de ceguera cortical.
Nistagmo Optocinético
(NO) (OPTOKINETIC
NYSTAGMUS)
Se define como “oscilación involuntaria y rítmica
de los ojos producida por un estímulo repetitivo
presentado frente al campo visual”3
Material
Tambor cuyo patrón es formado por líneas blancas
y negras de manera alternada (miras de Foucault)
de diversos grosores.
Algunos datos interesantes…
Barany usa este método para evaluar el campo
visual en niños reconoce la posibilidad de evaluar
la función visual central. McGinnis gracias a las
investigaciones de Barany demostró que el NO
podía ser aplicado a neonatos con 75 minutos de
nacimiento.
Metodología
Se hace girar el tambor de modo que el ojo
produzca movimientos conjugados de modo
binocular, al fijar las líneas. La AV obtenida se
calcula a partir del ángulo con el que subtiende
cada franja, en función del grosor de las franjas y
la distancia del paciente.
Debe colocarse próximo al paciente, de modo que
su campo visual esté cubierto por el patrón de
líneas, con apoyo de electrodos colocados sobre la
cabeza se mide el movimiento de los ojos. Hay
que ir disminuyendo el grosor de las líneas hasta
que ya no se presenta el movimiento debido a la
disminución del contraste, manifestándose como
una superficie uniforme (gris).
Desventajas
No se recomienda su uso ante parálisis
oculomotoras o estrabismo, en lesiones corticales
o disfunción de SNC no hay respuesta.
La respuesta varía en función de la edad, al
aumentar la distancia disminuye la atención, debe
controlarse la velocidad del tambor, el nistagmo
inducido depende del cerebro medio, es así que
puede padecer ceguera cortical y presentarse
nistagmo optocinético.
AV de Puntos7 (DOT ViSUAL ACUITY TEST)
Material
Pantalla circular, iluminada por 9 puntos negros
(consta de una lámina deslizable que permite
seleccionar un punto y situarlo en diferentes
posiciones.
Metodología
Se realiza a 25cm del bebé, debe seleccionarse el
punto más grande, pedirle a niño que lo toque, de
ahí se presentan estímulos más pequeños.
Ventajas
Fácil de usar, no se requiere desarrollo verbal
importante por parte del niño, es una prueba
rápida, no permite la memorización porque el
estímulo está situado en diversos sitios.
Juguetes miniatura3 (MINIATURE TOY TEST)
Algunos datos interesantes…
Esta prueba es una alternativa a usarse en
pacientes cuyas capacidades motoras se
encuentren reducidas o bien en aquellos en los que
las posibilidades de aprendizaje se encuentren
limitadas.
Material
Un par de automóviles, aviones, muñecas, sillas,
cuchillos, tenedores y cucharas. (2 pulgadas)
Metodología
1. Establecer en función de sus capacidades el
nombre de los juguetes.
2. Debe identificar diversos objetos situado a 3
metros.
Prueba de los Dulces7 (BOCK CANDY TEST)
Algunos datos interesantes…
Es ideal en pacientes entre 12 y 18 meses.
Material Dulces de 1mm de colores, colocados sobre una
superficie oscura ciertos autores que sugieren sea
de color claro3
Distancia de la prueba: desde 30cm a 2,5m.
Metodología
1. Colocar un número importante de dulces en la
superficie o en la palma de la mano.
2. Guiar la mano del pequeño hacia los dulces.
Tomar uno con el dedo y llevarlo a la boca. Esta
experiencia ayudará para repetir la actividad.
3. Ocluir OD, OI observar las diferencias, en caso
de haberlas, entre ambos.
Es una prueba cualitativa, no cuantitativa.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
19
Respuesta a la Oclusión3 (RESPONSE TO
OCCLUDING ONE EYE)
Consiste en valorar la respuesta del paciente ocluir
un ojo y después el otro.
Interpretación de la prueba Se irrita o es indiferente al ocluir ambos ojos= AV
similar.
Se irrita al ocluir un ojo= AV buena en ojo
ocluido.
Es indiferente al ocluir un ojo= AV buena en ojo
no ocluido.
Ventajas
Puede realizarse desde las primeras semanas de
vida.
Con el tiempo puede modificarse usando un dulce
o juguete y observar si el niño lo toma con la
misma facilidad.
Prisma Vertical7
Material
Prisma de 10.00D∆
Dos imágenes
Metodología
Se coloca el prisma delante del ojo del paciente
(se produce diplopía).
Interpretación de la prueba
Alterna la fijación de las dos imágenes nos indica
que la AV es similar en ambos ojos.
Sólo fija una de las imágenes (debe ocluirse el ojo
que está fijando para que fije el destapado). Si el
ojo destapado logra fijar durante 5 segundos o
presenta alternancia= AV similar en AO.
Si la fijación vuelve inmediatamente al ojo que se
había tapado, hay que sospechar de una posible
ambliopía.
Es un método cualitativo no cuantitativo.
Ventaja
Puede usarse en neonatos.
Preescolares (Tabla 3)
Durante esta etapa contamos con la posibilidad de
emplear cartillas de optotipos (letras y figuras) se
cuenta con la posibilidad de reportar valor
numérico en el resultado obtenido, es importante
tomar en cuenta el desarrollo social y emocional
para elegir la prueba y así obtener resultados
fiables.
Las pruebas cuentan con la misma metodología de
aplicación la diferencia radica en el estímulo
(letras, figuras) presentado. Es de gran utilidad
familiarizar al paciente con la prueba, se presenta
el optotipo de un tamaño mayor al original y en
tarjetas móviles, este momento debe ser usado por
el especialista para asentar las reglas del juego.
PREESCOLARES
Ruedas Rotas
HOTV
Prueba de Visión Preescolar (Allen)
Cartillas de LEA (Lighthouse Flash)
Prueba de Pigassou
E Direccional
Manos de Sjögren
Anillos de Landolt
Símbolos de Ffooks
Prueba de Sheridan
Prueba de AV Parsons
Pájaro Negro Tabla 3 Pruebas sugeridas para tomar AV.
Ruedas Rotas (BROKEN
WHEEL ACUITY TEST)3
Algunos datos interesantes…
Está basado en los Anillos de Landolt. Es una
prueba de elección forzada, no debe reportar
porqué parte están rotas las ruedas sino qué tarjeta
tiene las ruedas rotas.
Material
Consta de 7 pares de láminas con coches, en cada
par hay un coche con las ruedas rotas y el otro con
las ruedas normales.
Metodología
1. Se le dan indicaciones al paciente con apoyo de
las tarjetas guía en las que se presenta las
imágenes de las ruedas normales y ruedas rotas.
2. Se coloca el paciente a una distancia de 3
metros.
3. Se ocluye OD
4. Se presentan las tarjetas de menor AV.
5. Si la respuesta es asertiva, se esconden las
tarjetas y se presentan en otro orden (repetir por lo
menos 4 veces).
6. La prueba termina cuando la respuesta sea
negativa por más de 3 ocasiones en las mismas
tarjetas.
HOTV8 (HOTV TEST)
Algunos datos interesantes…
Diseñado por Lippman3, es una modificación de la
prueba de Sheridan. Sólo usa 4 letras H, O, T y V,
diseñado para ser aplicado a 3m. Como posibles
respuestas el niño puede nombrar la letra o bien
hacer uso de las tarjetas guía. Al no presentarse
componente direccional, independiente de
problemas de lateralidad, no se altera el resultado
debido a la simetría de las letras.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
20
Material
Cartilla.
Distancia de la prueba
3 Metros.
Metodología:
1. Familiarizar al paciente con los optotipos.
2. Ocluir OD, preguntar qué letra es la que está
enfrente, en caso de estar frente a un paciente que
desconoce las letras pedirle señale en las tarjetas
guía lo que está observando, en caso de falló en
más del 50% de la línea, se detiene la prueba.
3. Se repite proceso con OI y AO.
Prueba de Visión Preescolar
(Allen)5 (PRESCHOOL VISION
TEST)
Algunos datos interesantes…
Nace como alternativa a aquellos pacientes que no
pueden o no entienden la prueba de E direccional.3
Material:
Dibujos impresos en cartillas de plástico 4x4
pulgadas.
Metodología
1. Familiarizar al paciente con los optotipos.
2. Llegar a un acuerdo sobre la nomenclatura de
las imágenes, debemos ser permisibles sobre los
nombres asignados.
3. Si el niño falla al responder oralmente, hacer
uso de las tarjetas guía en la cual pediremos nos
muestre la que es igual.
4. Con la habitación bien iluminada ocluimos el
OD del paciente, le presentamos las tarjetas en
orden decreciente a partir de 1 ½ metros, a medida
que obtenernos respuesta favorable nos vamos
retirando hasta llegar a los 3 metros.
5. Para modificar la distancia debe acertar en más
de 4 imágenes, de este modo nos alejamos del
paciente.
Prueba de LEA (NEW YORK
LIGTHOUSE
FLASHCARD TEST)
Algunos datos interesantes…
Originalmente diseñado para niños con visión
baja, niños con baja agudeza visual, las imágenes
empleadas son una manzana, una casa, un círculo
y una sombrilla impresos unitariamente en tarjetas
en 7 tamaños diferentes.2
Puede realizarse de manera verbal o con ayuda de
las tarjetas guía.
Material Cartilla LEA (lámina con 14 líneas y/o tarjetas
individuales)
Distancia de la prueba
3 Metros
Metodología
1. Familiarizar al paciente con el optotipo.
2. Ocluir OD, presentar las imágenes y preguntar
que es lo que está viendo.
3. Repetir con OI y AO.
Prueba de Pigassou6
(PIGASSOU TEST)
Algunos datos interesantes…
Cuenta con imágenes familiares para el paciente
(sol, coche, pájaro, casa, árbol, niño y flor)
Material
Cartilla Pigassou
Tarjetas guía
Distancia de la prueba
6 Metros
Metodología
1. Familiarizar al paciente con el optotipo.
2. Ocluir OD, presentar las imágenes y preguntar
¿qué es lo que está viendo?
3. Repetir con OI y AO.
4. La prueba termina cuando hay más fallos que
aciertos en la línea.
E Direccional (TUMBLING E)
Algunos datos interesantes…
El éxito de la prueba va en función del tiempo
dedicado por el especialista de la salud visual en
familiarizar al paciente con los optotipos, así
como el nivel de desarrollo de la lateralidad. Es
una prueba similar a la cartilla de Snellen.
Consiste exclusivamente en E orientada en 4
posiciones (derecha, izquierda, arriba y abajo).3
Material Cartilla E direccional.
Tarjetas guía y/o E montada en un palo de
madera.
Distancia de la prueba
6 Metros.
Metodología
1. Familiarizar al paciente con el optotipo
(determinando si está desarrollada la lateralidad
usando sus manos, la E sobre el palo de madera o
se requiere la tarjeta guía).
2. Ocluir OD, presentar las imágenes y preguntar
la dirección de la E.
3. Repetir con OI y AO.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
21
4. La prueba termina cuando hay más del 50% de
fallo en la línea.
Manos de Sjogren6
(SJOGREN HAND TEST)
Algunos datos
interesantes…
Es una prueba similar a la E direccional cuya
diferencia radica en que el optotipo está formado
por la silueta de una mano, que al igual que en la
mencionada prueba se encuentra en 4 direcciones
(arriba, abajo, a la derecha e izquierda).
Material
Cartilla de Sjögren.
Metodología
1. Familiarizar al paciente con el optotipo
(podemos valernos de su mano para que nos
indique la dirección presentada).
2. Ocluir OD, presentar las imágenes y preguntar
la dirección de la mano.
3. Repetir con OI y AO.
4. La prueba termina cuando hay más del 50% de
fallo en la línea.
No se recomienda el uso del modo verbal, si se
usa, presentar sólo manos verticales.
Anillos de
Landolt6
(LANDOLT C
TEST)
Algunos datos interesantes…
Similar a E direccional, cuya diferencia radica en
impresión de letras C, la ruptura del círculo está
en 4 direcciones (derecha, izquierda, arriba y
abajo) Implica cierta dificultad en comparativa a E
direccional.
Material
Cartilla Landolt.
Tarjeta guía.
C montada sobre un palo de madera.
Metodología
1. Familiarizar al paciente con el optotipo
(determinando si está desarrollada la lateralidad
usando sus manos, la C sobre el palo de madera o
se requiere la tarjeta guía).
2. Ocluir OD, presentar las imágenes y preguntar
la dirección de la apertura de la C.
3. Repetir con OI y AO.
4. La prueba termina cuando hay más del 50% de
fallo en la línea.
Símbolos de Ffooks6 (FFOOKS SYMBOL TEST)
Algunos datos interesantes…
Consta de 3 figuras geométricas (cuadrados,
círculos y triángulos). Ffooks diseña esta prueba
como alternativa a Snellen y E direccional ya que
estos últimos requieren un sofisticado
entendimiento de la ubicación espacial.
Originalmente diseño cubos en donde dichas
formas eran identificadas por el niño, actualmente
están impresas en tarjetas lo que la metodología
de aplicación es similar a las cartillas de Allen.
Material:
Cartillas de Ffooks (cubo Ffooks).
Tarjetas guía.
Metodología:
1. Familiarizar al paciente con los optotipos.
2. Llegar a un acuerdo sobre la nomenclatura de
las imágenes, debemos ser permisibles sobre los
nombres asignados.
3. Si el niño falla al responder oralmente, hacer
uso de las tarjetas guía en la cual pediremos nos
muestre la que es igual.
4. Con la habitación bien iluminada ocluimos el
OD del paciente, le presentamos las tarjetas en
orden decreciente a partir de 1 ½ metros, a medida
que obtenernos respuesta favorable nos vamos
retirando hasta llegar a los 3 metros.
5. Para modificar la distancia debe acertar en más
de 2 imágenes, de este modo nos alejamos del
paciente.
Prueba de Sheridan (SHERIDAN LETTER TEST)
Algunos datos interesantes…
Publicado originalmente como
parte de Screening Test of Young Children and
Retardates (STYCARD).3
La prueba consta de 7 letras, seleccionadas en
base a su simetría (H, O, T, V, X, U).
Material:
Cartillas Sheridan (5x5 pulgadas).
Tarjetas guía.
Metodología:
1. Familiarizar al paciente con los optotipos.
2. Ocluir OD, preguntar qué letra es la que está
enfrente, en caso de estar frente a un paciente que
desconoce las letras pedirle señale en las tarjetas
guía lo que está observando, en caso de falló en
más del 50% de la línea, se detiene la prueba.
3. Se repite proceso con OI y AO.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
22
Pájaro Negro3 (BLACKBIRD
VISION SCREENING TEST)
Algunos datos interesantes…
Es similar a la prueba de Sjogren, al niño se le
pregunta acerca de la orientación del pájaro
(puede nombrarse avión).
Material:
Cartilla Pájaro negro.
Tarjetas guía.
Metodología:
1. Familiarizar al paciente con el optotipo.
2. Ocluir OD, presentar las imágenes y preguntar
la dirección del pájaro o del avión.
3. Repetir con OI y AO.
4. La prueba termina cuando hay más del 50% de
fallo en la línea.
Conclusiones
Como profesionales de la salud visual debemos
considerar la metodología a emplear al evaluar a
la población pediátrica ya que las limitaciones de
comunicación y manejo inadecuado de los
mismos pueden entorpecer nuestro desempeño
clínico llevándonos a dar respuesta poco oportuna
a las necesidades visuales de los pacientes.
Contamos con una diversidad de pruebas para
evaluar la agudeza visual de los pacientes
tomando en cuenta su edad, capacidad de
respuesta y desarrollo psicomotriz pudiendo
obtener resultados óptimos, prácticos y aplicables
en el ambiente clínico.
Esta es una invitación a involucrase en el campo
de la optometría pediátrica como parte de la
formación clínica integral, desarrollar
competencias útiles en el ámbito laboral,
necesitamos sensibilizarnos ante las necesidades
de los pacientes, independientemente de la edad,
aún cuando en esta ocasión busco llamar su
atención hacia la población pediátrica.
La información es una herramienta primordial en
la construcción de bases sólidas, a pesar de ser un
documento de carácter informativo, sirve de punto
de partida de investigaciones posteriores en la
Clínica de Optometría del CICS UST como parte
de las actividades de la asignatura de Clínica de
Pediatría Visual I.
Cualquier comentario, aclaración, o duda con
respecto al texto retroalimentará esta eterna
búsqueda de la perfección, anexo mi dirección de
correo electrónico para dicho
[email protected], y tengan la
seguridad que pronto me pondré en contacto con
ustedes.
Bibliografía 1. Optometría I, Raúl Martín Herranz.
2. Eye care for infants and Young children Bruce
D. Moore, O.D., F.A.A.O. Edit. Butterworth-
Heinemann 1997.
3. Pediatric Optometry, Jerome Rosner Joy
Rosner, Edit. Butterworths 1990.
4. Reference and instruction manual TELLER
ACUITY CARDS™ II TAC II © Copyright
Stereo Optical Company, Inc. 2005.
5. La refracción en el niño. J. C. Pastor Jimeno,
J.C. Castiella Acha. Edit. McGRAW-HILL
INTERAMERICANA 1997.
6. Problemas visuales en la infancia. Emilio Gil
del Río. Edit. JIMS Barcelona 1970.
7. “La importancia de la estimulación en el
desarrollo del bebe”. Matina Abel Bachs, Anns
Campanera Guiu, Elena Nunez Ruano.
8. Preschool Vision Screening: Summary of a
Task Force Report E. Eugenie Hartmann, Velma
Dobson, Louise Hainline, Wendy Marsh-
Tootle,Graham E. Quinn, Mark S. Ruttum,
Paulette P. Schmidt and Kurt Simons
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/5/1
105.
Sobre el Autor
Norma Isela Sandoval Ramírez
Licenciado en Optometría
CICS UST IPN 2001-2005
Ha tomado diversos cursos tanto en el ámbito
educativo como optométrico.
Ha participado como docente en la carrera de P.A
en Optometría el único perteneciente a la
Universidad Autónoma de Guadalajara.
Actualmente se desempeña como docente en el
CICS UST del IPN actividad que compagina con
la práctica privada.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
23
¡¡ CUATRO OJOS VEN MEJOR QUÉ
Dos…!!
Por Dr. Abraham Bromberg
LOS ILEGALES
El ser optometrista en México es estar de ilegal. No me refiero a “no tener documentos para
trabajar en el país” o “haber cruzado la frontera ilegalmente”.
En México está prohibido que en los consultorios de Optometría se hagan pruebas fuera de
exámenes de refracción. Esto aparece en la siguiente ley:
REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
ATENCIÓN MÉDICA. PUBLICADO EL 29 DE ABRIL DE 1986.
ARTÍCULO 67.- En los consultorios de Optometría, únicamente se podrán efectuar exámenes
para medir la refracción del ojo y adaptaciones de prótesis, lentes y ayudas funcionales.
Para medir la refracción del ojo se deben realizar medidas de la agudeza visual de lejos y cerca,
retinoscopía, refractometría, pruebas subjetivas de lejos y cerca.
Eso quiere decir que no se puede realizar en los consultorios de optometría las siguientes
pruebas: Oftalmoscopia, Biomicroscopia (uso de la Lámpara de Hendidura), Tonometría,
Campimetría, medida de forias y tropias, revisión de reflejos pupilares y todas las otras pruebas
que permiten detectar pacientes con problemas de patología.
Esta ley fue redactada por alguna persona que no tiene la menor idea de lo que es y lo que hace
un Optometrista.
Según el Consejo Mundial de Optometría, un optometrista es el profesionista del cuidado
primario de la salud ocular y del sistema visual que provee cuidado comprensivo del ojo y de la
visión, que incluye refracción, la detección/diagnóstico y manejo de las enfermedades del ojo y
la rehabilitación de condiciones del sistema visual.
Otra definición es la de la Asociación Americana de Optometría en donde el Optometrista es el
profesionista del cuidado primario de los ojos. El optometrista examina, diagnostica, trata y
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
24
maneja enfermedades, lesiones y desordenes del sistema visual, de los ojos y de las estructuras
asociadas, también identifica condiciones sistémicas relacionadas y que afectan a los ojos.
A la Optometría se le refiere como una profesión del cuidado primario porque el paciente se
presenta, en la mayoría de los casos, sin haber sido referido por otros profesionistas. Los
optometristas como profesionistas del cuidado primario de la salud pueden referir a algunos de sus
pacientes a otros profesionistas de acuerdo con la alteración que presenta el paciente o a otros
optometristas que están especializados en alguna rama de la Optometría.
La profesión optométrica es la primera línea de defensa que tiene los pacientes contra la
ceguera. A los pacientes les interesa que les detecten si tienen cataratas, glaucoma o
alteraciones en la retina que pueden ocasionar ceguera. Pero como optometristas no solo
podemos detectar problemas en los ojos, también podemos encontrar alteraciones
importantes de la presión arterial, diabetes no controlada o hasta un tumor cerebral que no
solo puede ocasionar ceguera sino hasta la muerte.
Simón Bolívar dijo: “Los legisladores necesitan ciertamente una escuela de moral”, es inmoral
que los legisladores hagan leyes que afectan a la salud de la población.
Benjamin Franklin dijo: “Las leyes demasiado benignas rara vez son obedecidas; las demasiadas
severas rara vez ejecutadas”, tal es el caso de esta ley demasiado severa sobre los consultorios
optométricos.
Los optometristas van a seguir siendo ilegales y continuarán dando el mejor servicio
profesional a los pacientes antes de permitir que queden ciegos o fallezcan por una ley que
redacto alguien que no tiene la menor idea de lo que es la Optometría.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
25
Reporte de Actividades
“CAMBIAR O MORIR“
Lic. en Opt. Luis Fernando Estrada Restrepo.
Conferencia ofrecida en el CICS UST del IPN
Luis Fernando Estrada Restrepo. Egresado de la Escuela Superior de Medicina del IPN. Ha sido conferencista en múltiples congresos nacionales e
internacionales. El día de hoy, comparte sus experiencias en las instalaciones del CICS UST ante un auditorio,
conformado por alumnos y personal docente (300 asistentes) que buscan dar apertura a su desempeño y
competencias profesionales en el ámbito laboral.
Dentro de los aspectos que debe ofrecer una institución educativa se encuentra el vínculo de los
alumnos con profesionales de éxito, lo anterior no sería posible sin apoyo de las empresas que permiten
se lleve a cabo, al conjugarse ambos aspectos los alumnos y docentes del CICS UST de la Licenciatura
en Optometría le dan la bienvenida a Luis Fernando Estrada Restrepo un exitoso y destacado optómetra,
egresado de la Escuela Superior de Medicina del IPN, de nacionalidad colombiana y un reconocido
conferencista. En la Ciudad de México el tráfico es un factor impredecible, modificando la hora
programada para dar inicio, sin embargo este aspecto no influyó en el ánimo de los asistentes, mucho
menos en el conferencista. Cabe resaltar que vistió de forma casual sin dejar de verse profesional.
Al iniciar la conferencia nos presentó un panorama comparativo de la Optometría en México y la de
Colombia, señalando que “no auguraba un buen futuro en México, enfatizó que la visión es el sentido
que más tenemos que proteger” si leemos entre líneas podemos inferir que es necesario crear una
cultura del cuidado de la salud visual, “la sociedad va cambiando” y que esta era cibernética está
buscando:
Protección
Funcionalidad
Estética real
Cuidar la ecología
Tecnología
Calidad y durabilidad
Personalización
Servicio
El optometrista puede cubrir cada uno de estos aspectos, por las habilidades y destrezas inherentes a
su formación, debe aplicarse por las cuestiones de legislación y participación en el área de la salud
colocándolo en un sitio complejo para el ejercicio de su profesión en México.
Luis Fernando nos dice: “tenemos una gran cantidad de señales celestiales que la Optometría puede
tener un buen futuro, pero desafortunadamente la mayoría de los Optómetras estamos dándole la
espalda y esperando a que nos lleve la corriente”.
“El ejercicio actual de la Optometría está cambiando como cambia la sociedad, en el tiempo que estudie
aquí en México la Optometría se veía medianamente organizada y con un futuro medianamente
despejado, pero en los últimos años en vez de tener más claridad veo yo que la situación está más
confusa”. Situación que hasta hoy no se ha enfrentado, la clave es aceptar los cambios y tenemos que
aceptarlos como un reto a sabiendas que los beneficios serán a largo plazo -cito a Charles Darwin-“no es
la más fuerte de las especies la que sobrevive, ni la más inteligente, pero si la que más se adapta a los
cambios”.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
26
Lic. en Opt. Luis Fernando Estrada Restrepo resolviendo dudas
a algunas alumnas del plantel.
Los Licenciados en Optometría Ricardo Flores Moreno (izq), Enrique
Blanco (centro) y Norma Sandoval (derecha).
En la medida en que seamos capaces de ampliar nuestra visión, ser críticos y objetivos ante la realidad,
aceptemos las competencias que envuelven a nuestra profesión aceptando retos y cambios que de ello
derivarán podremos tener un futuro sólido, la posibilidad de representar un papel digno en donde la
Optometría ocupe el sitio que merece dentro del área de la salud pero, si permanecemos estáticos los
optómetras el desenlace es claro que la Optometría puede extinguirse ante nuestros ojos.
-Entonces hizo una pregunta al auditorio- “¿Por qué la Optometría mexicana está sufriendo tantas
dificultades?”
Surgiendo respuestas por parte del auditorio respecto al cuestionamiento, lo que dio lugar a que él
emitiera el siguiente comentario:
“En administración hay 2 palabras que se usan para definir la actitud de la gente frente al cambio:
Hay unas personas o profesionistas que se les llaman reactivas; son las que se dejan llevar por la
corriente, aceptan cualquier cosa”, ejemplificó con la consulta gratis en México, el optómetra debe
trabajar para terceros, el sueldo que percibe implica desempeñar funciones clínicas (exámenes),
limpieza de la óptica y además labor de venta, en donde lograr la venta de las lentes y armazón es
motivación para él al percibir una bonificación extra (comisión) independientemente de las necesidades
visuales del paciente.
“Los profesionales pro-activos son aquellos que son capaces de ver un futuro despejado, que son
capaces de entender como impacta la Optometría en la salud pública, en la sociedad y de acuerdo a
esto, son capaces de actuar de manera adecuada, capaces de ver el futuro, de trabajar hoy pensando
en el mañana, son quienes tienen un pensamiento local y global”.
Continúa diciendo: “Pero desafortunadamente la mayoría de los Optómetras en México han aceptado
ser un piñón insignificante dentro de la salud pública y la mayoría se conforman con SOLO SER UNOS
EMPLEADOS”. Pensamiento que debemos abordar desde las escuelas para que busquen oportunidades
que a corto plazo les permitan equilibrar entre las necesidades individuales y las del paciente.
En el ámbito laboral hay muchas posibilidades de emplearse, pero muchas cadenas de ópticas deciden
el contratar o no, a un optometrista, siendo el factor económico el punto de partida, para los
empleadores es más benéfico pagar menos a personas sin la formación académica, prefieren invertir al
capacitar a un empleado de mostrador o limpieza para realizar exámenes, que invertir en el sueldo de
un Licenciatura en Optometría “¡ésa es la realidad en México actualmente!” Busquemos revertir la
situación, lo que nos corresponde como Institución es formar profesionales competitivos, que entienden
cual es el rol de la Optometría dentro del área de la salud.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
27
Lic. en Opt. Ricardo Flores Moreno con
el Lic. en Opt. Luis Fernando Estrada Restrepo.
Lic. Luis Fernando Estrada Restrepo durante la conferencia.
Originalmente la Optometría es consecuencia de la evolución de los primeros ópticos, en la actualidad la
tendencia es darle la espalda a la óptica. Por no definir competencias, por frustración o por no querer
involucrarse en el área que nos compete. En Colombia todos son “oftómetras” y lo que obtenemos son
“unos oftalmólogos chiquitos”, mientras le hemos dado la espalda a lo que fue la génesis de la
Optometría. A veces sabemos qué hacer con una conjuntivitis bacteriana, pero le hemos estado dando
la espalda a lo que realmente es la razón de ser de nosotros que es “la óptica”, los optómetras nos
hemos estado dedicando en el mejor de los casos a hacer un diagnóstico y mandarlos a la calle”. Dejar
que otro optómetra o bien otra persona capacitada por una cadena de óptica envíe tratamiento óptico,
justifica que los empleadores de ópticas busquen esta alternativa y nuestro papel cada vez sea más
confuso. La formación académica debe ser un proceso integral sin olvidar cuál es la esencia de nuestro
desempeño profesional así como las áreas de competencia.
En la medida que el Optometrista piense que la función principal de su ejercicio profesional tiene que
ver con la patología, que la óptica es lo peor que puede pasar y nos aleja de la vida clínica, la Optometría
tiene un futuro poco favorecedor, para revertir lo anterior es retomar el concepto de que la óptica nos
ofrece la alternativa de conjuntar el aspecto clínico y de venta, retomar el tratamiento como parte
fundamental de nuestro actuar en la óptica, somos una sociedad en la que la doble moral, el falso pudor
nos limita al recomendar lo mejor para los pacientes, no dejemos el trabajo a medias si emitimos un
diagnóstico enviemos tratamiento y viceversa, ya que no faltarán aquellos dispuestos a hacerlo como en
la Calle de Motolinía.
“A mí me parece dice Luis Fernando, que el principal problema de la Optometría radica en eso, en que
seguimos dándole la espalda a lo que realmente es la razón de ser de nosotros”.
Pero el problema no es solo en México, el problema es en la Optometría en general, -ejemplificó con las
prescripciones que se hacen en Estados Unidos- el 66% de los exámenes en Estados Unidos son hechos
por independientes (enfatizando la importancia de no ser empleados sino buscar su propia autonomía y
calidad en la práctica profesional) y tan solo el 60% de las prescripciones son llenadas completamente,
es decir el 40% de los optómetras solo hicieron el diagnóstico y mandaron a la calle al paciente, así el
optometrista es imposible que pueda tener futuro”.
La dinámica que estableció Luis Fernando Estrada Restrepo fue interesante llena de anécdotas
enriquecedoras para sensibilizarnos ante la necesidad urgente de cambiar, lo que a continuación se
describe nos puede dar una idea más clara sobre el comportamiento de la Optometria actual:
“Hoy en la mañana leí el correo de un paciente mío que se cayó en Estados Unidos esquiando y que le
cuenta que cuando está mirando hacia abajo ve doble, le dije eso no es normal, usted tiene que ir con
un optómetra por que debe tener un problema en algo de la musculatura externa, y el día de hoy me
escribió una carta y me dijo: “me vio el optómetra y me dijo que todo estaba bien y yo sentí que me
quería vender un par de anteojos, pero yo sigo mirando para abajo y veo doble, ¿usted qué me
aconseja?...” –puso cara de sorpresa que la cambio posteriormente por una de decepción y dijo- pues
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
28
me toco decirle que fuera con un oftalmólogo que más le hago”. En cuantas ocasiones no hemos
escuchados situaciones similares de familiares o conocidos, esto a la larga nos resta credibilidad.
“Realmente tenemos una visión que es muy parcial, a veces generamos una cantidad de dificultades en
los pacientes por no atenderlos bien, por no conocer la óptica. –Y continuo diciendo- tenemos que volver
sobre la capacidad terapéutica que tenemos, sobre el vademécum que tenemos para manejar en
Optometría a los pacientes”, -permaneció un momento en silencio y enfático continuo- “entiendan que el 20/20 no es suficiente, tenemos que salir del concepto 20/20, de ¿cuál es mejor si uno o dos? tenemos
que entender que los pacientes más que una visión de 20/20 lo que quiere es que nosotros le
aconsejemos una solución adecuada y solo de esa forma es como se crea el VALOR”.
Se trata de ofrecer alternativas a las necesidades visuales del paciente en la medida que sean cubiertas
los beneficios económicos de darán por añadidura, recordemos que nuestra materia de trabajo es otro
ser humano que pone su salud visual en nuestras manos y si decidimos estar aquí asumamos con
responsabilidad la profesión.
“A veces creemos que la gente a lo que viene es a hacerse un examen “no” la gente cuando viene ante
el optómetra no viene a hacerse un examen, a lo que viene es a buscar una asesoría, estoy mal de lejos
¡a ver cómo diablos usted me soluciona el problema!
Incluso hay gente que no utiliza la palabra examen…
Las palabras de Luis Fernando Estrada Restrepo nos colocan ante una realidad que nos superó,
debemos afrontarla haciendo lo que nos corresponde de manera individual y como grupo de
optometristas, hablamos constantemente de una educación en salud a la sociedad, debemos ampliarlo
y educarnos como profesionales cuyas habilidades y destrezas estén orientadas a la solución de
problemáticas reales, la patología y farmacología forman parte de nuestra formación académica y nos
orientan al momento del diagnóstico y tratamiento sin embargo no es en lo que debemos fundar nuestro
actuar profesional.
Agradecemos:
A la compañía ESSILOR por hacer esto posible.
A Luis Fernando Estrada Restrepo cuya excelente conferencia nos amplió la visión y sensibilizó ante la
necesidad urgente de “cambiar o morir”.
Lic. Opt. Enrique Blanco por el interés manifiesto de vincular a los alumnos con personalidades
exitosas, incluyéndolo, y ser el enlace con el conferencista.
A los docentes y alumnos del CICS UST de la Licenciatura de Optometría por el interés y asistencia lo
que permite se sigan realizando eventos similares.
4° JORNADA OPTOMÉTRICA
Los días 21, 22 y 23 de Mayo del año en curso, se llevo a cabo el evento más importante del año para la
Optometría Politécnica, La Cuarta Jornada Optométrica, teniendo como sede el Centro Interdisciplinario de
Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomás del Instituto Politécnico Nacional. Se presentó como un foro, en
el cual se reunieron importantes representantes del medio optométrico para presenciar durante 3 días un ciclo
de conferencias el cual tuvo como fin brindar a los asistentes conocimientos de actualización y vinculación en
el medio óptico y de salud ocular, de igual manera se buscó por medio de una exposición comercial ofrecer a
los asistentes un mayor conocimiento sobre los productos de empresas reconocidas en el medio.
El evento fue organizado por alumnos del 6° semestre de la Licenciatura en Optometría que se imparte dentro
de la misma institución, teniendo como propósito primordial, que este foro se tomara como un enlace escolar,
laboral y empresarial, logrando vincular a los alumnos con el medio comercial, vital para el área en que nos
desempeñamos.
Para los asistentes (la mayoría) egresados, este tipo de foros es de mucho interés ya que la actualización, y
conocimiento de nuevas técnicas o procedimientos se verá reflejada en una mejor atención a sus pacientes.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
29
Participaron con nosotros empresas de la talla de Laboratorios Sophia, Laboratorios Grin, Carl Zeiss, Alcon
Laboratorios, CooperVision, Transitions, Berdico, Gasobi, Baush & Lomb, Jhonson & Jhonson, Ciba Vision,
entre otros. Este enlace hizo que se proporcionara al auditorio asistente la mejor opción comercial de acuerdo
a las necesidades y técnicas clínicas que cada uno de los asistentes desarrolle en su práctica profesional
cotidiana.
Los temas impartidos por los conferencistas fueron sobre Visión Baja, Farmacología Ocular, Lentes de
Contacto, Patología Ocular, Visión Binocular, Óptica Oftálmica, Estrabismo, Optometría Funcional, e incluso
Neuro Desarrollo, solo por dar mención a algunos temas tratados dentro de cada una de las conferencias.
Fue un orgullo recibir en esta institución a personalidades procedentes de Planteles Universitarios de
renombre como lo son la UNAM, UAM Unidad Xochimilco área de Posgrado en Neuro Desarrollo, CICS UMA
del IPN y de la UAA.
En conclusión este ha sido un evento, que ha dejado una gran satisfacción sobre todo a los alumnos
organizadores ya que el reunir a un auditorio tan plural y numeroso como el que se tuvo en este exitoso
evento, proporciona impulso pero sobre todo motivación para reafirmar que esta área es interesante y tiene
un enorme futuro social y profesional, siempre y cuando se sigan realizando y difundiendo eventos de esta
magnitud que llamen la atención y tenga un alto nivel de enseñanza.
Por
Nancy González Torres alumna del 7º semestre de la carrera de Optometría CICS UST
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
30
Visita O.D. José Antonio Vega CICS UST
El pasado mes de Mayo tuvimos en el CICS UST del IPN la grata visita del O.D. José Antonio Vega, un Optometrista
Mexicano muy exitoso y que trabaja actualmente en el área de investigación de CooperVision Inc., en Estados
Unidos.
O.D José Antonio Vega con el Dr. José Julio Torres Fuentes Director del
CICS UST
Dr. José Julio Torres Fuentes Director del CICS UST con el
Dr. José Antonio Vega en la Clínica de Optometría
Es muy importante para nosotros que personalidades de este nivel, volteen a ver a México y en particular al CICS
UST del IPN.
Pocas veces una empresa de lentes de contacto como es CooperVision y una institución educativa han unido
fuerzas para trabajar en conjunto y llevar acabo operativamente un proyecto. Se conformó un buen equipo de
trabajo encabezado por el O.D. José Antonio Vega (CooperVision) y profesores del CICS UST del IPN entre ellos el
M.C. José Julio Torres Fuentes y la Lic. en Opt. Michelle Denise de la Concha Bonifant, sin dejar de mencionar el
apoyo del jefe de la clínica de Optometría el Lic. en Opt. Ricardo Flores Moreno.
Dr. José Antonio Vega con la Lic. Opt. Michelle de la Concha
interrogando a una paciente.
Dr. José Julio Torres Fuentes realizando biomicroscopia a otra paciente.
Fueron varios días de trabajo arduo, donde se demostró que en México se puede llevar a cabo trabajos de
investigación en colaboración con la industria de lentes de contacto. Actualmente México no es un país que la
industria en oftálmicos y lentes de contacto considere en sus proyectos de investigación, definitivamente hay
mucho camino por recorrer en este aspecto, debemos prepararnos mejor los licenciados en Optometría para
generar nuevos conocimientos científicos, al mismo tiempo participar más con la industria en el beneficio de la
salud visual de nuestro país, concientizar a las empresas que podemos apoyarlos en el desarrollo y comportamiento
de nuevos productos, ayudar en la obtención de datos confiables para los mexicanos, ya que nuestras
características genéticas, culturales y ambientales son distintas que en cualquier otro país latinoamericano y que
por lo tanto estudios realizados en otros países como son Brasil, Chile, Colombia, etc., (que son donde
generalmente la mayoría de las compañías realizas sus estudios y estadísticas), si bien pudieran tener algunas
semejanzas con nosotros aun así no corresponden a la realidad mexicana por los multifactores antes mencionados.
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
31
El Síndrome de Down en la Optometría
Una Visión General. Segunda Parte
Potenciales Visuales Evocados (PVE)
Es la herramienta más importante en el cálculo
de la agudeza visual, pero aun en nuestros
días, prácticamente su uso es nulo (excepto
para investigación). La prueba consiste en
presentar al paciente un patrón de cuadros de
contraste y tamaño variable registrándose el
potencial visual evocado. Esta prueba es de
mucho valor para el estudio y evolución de la
ambliopía en pacientes con corrección. Los PVE
pueden ayudarnos a predecir cómo será el
desarrollo de la visión en éstos pacientes.
Patrón común de estímulo para los PVE.
Campos Visuales (CV)
La prueba más confiable es la confrontación, en
la que se pueden utilizar pequeñas figuras
llamativas; una de ellas se utilizará para fijar y
la otra se moverá en las zonas periféricas,
esperando que de esta forma sea más sencillo
para el paciente Down responder al estímulo
presentado. Para niños de edades mayores se
puede utilizar también el perímetro
desplazando las figuras por todo el arco.
Visión Binocular
Prueba de Hirschberg
La prueba más sencilla es sin duda el reflejo de
Hirschberg, para detectar una verdadera
desviación y evitar confusión con el muy
frecuente epicanto (hasta el 80% de
prevalencia en niños Down).
Pantalleo
Es otra prueba de gran valor en la que solo
restaría adicionar un punto de fijación atractivo
para el niño como las figuras antes
mencionadas o con puntos luminosos.
Vergencias
Podemos utilizar figuras que acercaremos y
alejaremos para observar los movimientos de
vergencias fusionales. Estos movimientos
ayudan a mantener la fusión de las imágenes
de ambas retinas.
Prisma 4 Δ Base Afuera
Colocando un prisma de 4Δ base afuera se
presentará frente a uno de los ojos un
movimiento fusional normal en el sentido nasal
(si existe una visión binocular previa).
Pruebas Estereoscópicas
La más conocida es el Titmus pero solo podrá
ser utilizada en niños de mayor edad, pues a
veces resulta un tanto complejo entender las
instrucciones sobre todo en los niveles de
mayor profundidad.
Motilidad ocular
Movimientos sacádicos
Son los movimientos rápidos de los ojos, nos
sirven para explorar el medio ambiente y sobre
todo cobran importancia en la lectura. Para
esta prueba es conveniente usar objetos que
sean atractivos para nuestro paciente, como
serían juguetes o plumas luminosas. Se explora
colocándose delante del niño y sin que mueva
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
32
la cabeza se le pide que vea sucesivamente al
juguete o pluma según vaya presentándose
ante él. Con este método podemos detectar
lesiones cerebelosas, oftalmoplegía
internuclear así como alteraciones producidas
por medicamentos depresores del SNC.
Rastreo ocular
Tiene por objeto mantener una imagen que
está en movimiento en la fóvea. Alcanza
velocidades de hasta 30°/seg. Se realiza
colocándose de frente al niño sin que este
mueva la cabeza, deberá seguir el movimiento
de un objeto de fijación (dedo o pluma
luminosa), el cual se desplazará lentamente en
forma vertical y horizontal, también se puede
explorar pidiéndole que sega el movimiento de
un péndulo. Con esta prueba podemos detectar
lesiones cerebelosas, del tallo cerebral, del
lóbulo parietal, entre otras mucho menos
comunes. También hay alteraciones en la
enfermedad de Parkinson.
Pluma que se ilumina como objeto de fijación
Movimiento vestíbulo-ocular
El sistema vestíbulo-ocular tiene como objetivo
mantener una imagen visual estable a pesar de
los movimientos cefálicos y del tronco. Se
producen movimientos oculares
compensatorios en dirección opuesta al
movimiento de la cabeza. Se examina pidiendo
al niño que vea un objeto de fijación (de
preferencia alguna figura llamativa) y se
procede a moverle la cabeza de un lado a otro a
otro y hacia arriba y abajo, los ojos deben
moverse sin restricción en sentido opuesto. Se
pueden detectar lesiones vestibulares:
periféricas y centrales. La esclerosis múltiple
daña el sistema vestibular.
Vergencias
El sistema de vergencias tiene por función
mantener la imagen de un objeto en ambas
fóveas. Para esto los ojos convergen cuando se
acerca un objeto y divergen cuando se aleja.
Se explora alejando y acercando un objeto
(nuevamente una figura atractiva para no
perder la atención del niño Down). Con los
resultados de esta prueba se detectan forias no
compensadas, exceso o insuficiencia de
convergencia, divergencia o acomodación.
Estado Refractivo
Una retinoscopía bien realizada nos dará los
datos más importantes para determinar el
estado refractivo de nuestro paciente, cobrando
mayor importancia sabiendo que es muy
probable una pobre respuesta en el subjetivo.
Técnica de Mohindra
En el año de 1977 Mohindra desarrolla ésta
técnica para evitar el tradicional uso de
ciclopéjicos. Para ésta técnica se deja el
consultorio en total obscuridad, manteniendo la
distancia de trabajo de 50cm y debiendo
adicionar algebraicamente -1.25D al valor
obtenido al neutralizar las sombras con la caja
de prueba o Flipper. En 1990 Wesson y Colb
encontraron muchas diferencias entre
pacientes refractados con ésta técnica sobre
todo cuando presentan una exoforia o
exotropia, en tales casos es vital conocer la
hipermetropía latente.
Aditamento para retinoscopía de Mohindra
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
33
No dejen de visitar esta interesante página en la cual podrán encontrar artículos científicos
oftalmológicos de gran interés completos desde el año 2000 hasta la fecha en formato PDF.
www.revista.smo.org.mx
Para los Licenciados en Optometría que son osados y quieren más, en ésta página podrán
encontrar toda la información para realizar un posgrado en Óptica.
www.optica.cicese.mx/?posgrado=1
Esta es una página que debe ser recomendada tanto al paciente como a sus familiares, porque
nos da una excelente visión de lo que es la diabetes y sus consecuencias. Viene en inglés y
español, no hay pretexto. www.diabetes.niddk.nih.gov
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
34
Completa web donde encontramos todo sobre visión baja, desde entrevistas, simuladores,
videos, noticias, encuestas, etc. También recomendable para pacientes y sus familiares que
buscan darse una mejor calidad de vida. www.vivirconbajavision.com
Obligada para todo buen adaptador de lentes de contacto, en esta página encontramos
estudios avanzados, novedades en materiales, venta de cd-roms y suscripciones entre otras
cosas interesantes. www.clspectrum.com.
Desde Australia se presenta esta revista electrónica con muchos artículos interesantes y
otros como su título lo indica, tan experimentales como inútiles. www.optometrist.asn.au/ceo
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
35
ABSTRACTS
Traducido por el Lic. en Opt. José Iván Camacho A. bajo autorización del Dr. Arthur B. Epstein O.D.
CONCORDANCIA ENTRE LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO DE OJO SECO
Se reconoce que existen grandes variaciones en los resultados de las pruebas de diagnóstico para el ojo
seco suave a moderado. El propósito de este estudio era determinar si había concordancia entre las
pruebas de diagnóstico del ojo seco común.
Noventa y un pacientes fueron reclutados para el estudio. La película lagrimal y la superficie ocular
fueron evaluadas usando la prueba del hilo de rosca del rojo de fenol, tiempo de rompimiento lagrimal
(TRL), evaluación biomicroscópica y la evaluación de la impresión citológica (IC) de las células
conjuntivales. Los síntomas del ojo seco fueron evaluados usando el cuestionario de McMonnies y se
determinaron las correlaciones estadísticas entre todas las pruebas. Este estudio no incluyó a pacientes
con severas deficiencias acuosas según lo determinado por la prueba del hilo de rosca del rojo de fenol
(PRT).
Una diferencia estadística significativa fue observada entre los resultados de PRT y el resto de las
pruebas. Solamente la patología de la glándula meibomiana, el cuestionario de McMonnies, la densidad
reducida de la célula del cubilete y TRL demostraron correlación.
FUENTE: Graham JE, Moore JE, Goodall EA, y otros. Concordancia entre las pruebas de diagnóstico del
ojo seco común. Br J Ophthalmol 2008; 9 Sep [Epub delante de la impresión].
EDEMA MACULAR DIABÉTICO: ¿CUÁL ES FOCAL Y CUÁL ES DIFUSO?
Se condujo una revisión e interpretación de la literatura para repasar la información disponible sobre la
clasificación del edema macular diabético (EMD) como focal o difuso.
Los términos “edema macular diabético focal” y “edema macular diabético difuso " se utilizan con
frecuencia sin definiciones claras. Las definiciones publicadas utilizan diversos métodos de evaluación y
a menudo suelen ser inconsistentes. Evaluando la información publicada en el predominio del EMD
focal y difuso, las respuestas del EMD focal y difuso a los tratamientos y a la importancia del EMD focal y
difuso en la determinación de pronóstico se obstaculiza porque los términos utilizados son
inconsistentes. Un nuevo vocabulario puede ser más constructivo, uno que describa los componentes
discretos de los conceptos tales como grado y localización del engrosamiento macular, involucro de la
mácula central, cantidad y patrón de los exudados de lípidos, fuente de la fuga de fluoresceína y
variación regional en el engrosamiento macular, y que distingue estos términos del uso del término focal
al describir un tipo de técnica de fotocoagulación. Desarrollar métodos para evaluar las variables y
OPTOMETRÍA EN MÉXICO OCTUBRE-DICIEMBRE 2008
36
componentes que pueden ser utilizadas en la práctica clínica y establecer reproducibilidad en los
métodos son tareas importantes.
Existe poca evidencia de que las características del EMD descritas por los términos focal y difuso
ayuden a explicar la variación en agudeza visual o la respuesta al tratamiento. Aún no está resuelto si un
concepto del EMD focal y difuso probará su utilidad clínica a pesar del uso frecuente de los términos al
describir el manejo del EMD.
FUENTE: Broncear DJ, Altaweel milímetro, Bressler nanómetro, y otros. Edema macular diabético: ¿Cuál
es focal y cuál es difuso? J Ophthalmol 2008; 4 Sep [Epub delante de la impresión].
OFTALMÍA SIMPÁTICA
La oftalmía simpática (OS) es una uveítis granulomatosa rara, bilateral y no necrotizante que ocurre
después de trauma ocular o de procedimientos quirúrgicos a un ojo, amenazando la visión del ojo no
afectado. La fisiopatología no se entiende claramente. Aparentemente la integridad interrumpida del
ojo dañado conduce a la hipersensibilidad autoinmune contra los antígenos oculares expuestos en
ambos ojos. Más recientemente, la cirugía del vitreo retinal se ha observado que es un factor de riesgo
para el desarrollo de OS. Se recurrió a búsqueda en Medline para reportes de casos de oftalmía
simpática para revisar datos demográficos de los pacientes, presentación y evaluación clínica, terapias y
agudeza visual final.
Ochenta y seis pacientes con OS fueron incluidos en esta revisión, 62 hombres y 24 mujeres con una
edad media de 46 años. Se consideraron lesiones para un 47 por ciento de pacientes; la cirugía ocular
fue reportada en 44 por ciento; vitrectomía pars plana ocurrió en 21 por ciento. La mayoría de los
pacientes reportaron disminución visual y presentaron uveitis. Noventa y cinco por ciento recibieron
terapia de corticoesteroides sistémicos, y 75 por ciento también recibieron inmunomoduladores.
Aproximadamente 70 por ciento de pacientes de la revisión habían reportado mejoría en la agudeza
visual en su ojo simpático en su última evaluación reportada.
La OS garantiza que una evaluación y tratamiento tempranos mantienen una mejoría visual más
favorable. Las cirugías oculares, incluyendo cirugía vitreo retinal y procedimientos ciclodestructivos , se
han observado para ser factores de riesgo para el desarrollo de OS. Con los cuidados médicos actuales
incluyendo los corticoesteroides y los inmunomoduladores, el pronóstico visual es relativamente bueno.
FUENTE: Castiblanco CP, RA de Adelman. Ophthalmia simpática. Arch Clin Exp Ophthalmol 2008 de
Graefes; 16 Sep [Epub delante de la impresión].