PERMISO DE TRABAJO TRANSPORTES SANTA FE DEL SURESTE, S. A. DE C. V.

PETRO ASFALTOS DEL SURESTE S. A. DE C. V. DEPARTAMENTO: REA: P.T. N:

NOMBRE DEL SOLICITANTE Y/O CIA.: FECHA:

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

SOLI

CIT

AN

TE

(EN: ESPACIOS CONFINADOS SI NO ; FUEGO ABIERTO SI NO ; EQUIPO ELCTRICO SI NO ; ALTURA SI NO )

PRODUCTO: PRESIN KG/CM: TEMPERATURA (C): VOLTAJE:

DESCRIPCIN: EQUIPO:

O.T. N:

EQUIPO QUE SE VA A UTILIZAR:

HERRAMIENTAS MANUALES VARIAS HERRAMIENTAS ELCTRICAS HERRAMIENTAS DE IMPACTO

CORTE SOLDADURA OTROS ESPECIFICAR:________________________________________________________

RESPONSABLE DE LA COORDINACIN DEL TRABAJO

NOMBRE FIRMA

SE REQUIERE SI NO

SE PROGRAMA INICIAR EL TRABAJO: FECHA: HORA: ; Y TERMINA: FECHA: HORA:

REQUISITOS A VERIFICAR OBLIGATORIAMENTE ANTES DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO

SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO

EQUIPO FUERA DE SERVICIO EQUIPO DESENERGIZADO VENTILACIN MECNICA

BLOQUEADO CON VLVULAS INTERRUPTORES ABIERTOS REA ACORDONADA, AVISOS, BARRERAS

VACIADO Y PURGADO INTERRUPTORES RETIRADOS CAPUCHA, GOGLES, CARETA

VAPORIZADO EQUIPO ELCTRICO CON CANDADO Y ETIQUETA GUANTES:_____________________________

INERTIZADO PERSONAL CAPACITADO ZAPATO DE SEGURIDAD

LAVADO RESPONSABLE DE SEGURIDAD PROTECCIN AUDITIVA

NEUTRALIZADO EN BUEN EDO. ANDAMIOS Y/O ESCALERAS RESPIRADOR CONTRA___________________

REGISTROS ABIERTOS EN BUEN EDO. EQ. COMBUSTIN INTERNA ARNS DE SEGURIDAD Y CABLE DE VIDA

PURGAS, VENTEOS ABIERTOS EN BUEN ESTADO EQUIPOS ELCTRICOS CUERDA DE VIDA

SUSPENDER OTROS TRABAJOS EN BUEN ESTADO HERRAMIENTAS EQUIPO DE RESCATE

REA LIMPIA DE RESIDUOS EXTINTORES EN EL SITIO EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS: EXISTE PROCEDIMIENTO ESPECIFICO:

NO SI (ADJUNTAR)

PRUEBAS DE EXPLOSIVIDAD, TOXICIDAD, ESPESOR, ELCTRICAS, ETC.

PRUEBA RESULTADO FECHA HORA REALIZO LA PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA)

VIGENCIA DEL PERMISO DESDE FECHA: HORA ; HASTA FECHA: HORA:

EJEC

UTO

R ENTIENDO Y ACEPTO LAS MEDIDAS DE PREVENCIN INDICADAS EN ESTE PERMISO DE TRABAJO Y LA VIGENCIA DEL PERMISO, CERTIFICO QUE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS

A UTILIZAR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SON LAS ADECUADAS PARA LA EJECUCIN DE LA TAREA.

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

AUTORIZACIN

DESDE FECHA: HORA:

HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD

REVALIDACIN

DESDE FECHA: HORA:

HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE EJECUCIN RESP. DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD

DESDE FECHA: HORA:

HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE EJECUCIN RESP. DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD

CANCELACIN

CERTIFICO QUE EL TRABAJO ENUNCIADO: HA SIDO TERMINADO HA SIDO SUSPENDIDO NO SE HA INICIADO

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________

SOLICITANTE/EJECUTANTE: SUP. REA: FECHA: HORA:

ADVERTENCIA: ESTE PERMISO QUEDA INVALIDO SI CAMBIAN LAS CONDICIONES EN LAS QUE FUE AUTORIZADO Y EN CASO DE EMERGENCIA EL EJECUTOR DEL TRABAJO DEBE COLOCAR EL ORIGINAL DE ESTE PERMISO DE TRABAJO DEBIDAMENTE AUTORIZADO, EN UN LUGAR VISIBLE EN EL PROPIO LUGAR DONDE SE REALIZAR.

ORIGINAL: EJECUTOR DEL TRABAJO (SITIO), COPIA N1: RESP. DE MANTENIMIENTO, COPIA N 2: RESP. DE SEGURIDAD ORIGINAL

PERMISO DE TRABAJO TRANSPORTES SANTA FE DEL SURESTE, S. A. DE C. V.

PETRO ASFALTOS DEL SURESTE S. A. DE C. V. DEPARTAMENTO: REA: P.T. N:

NOMBRE DEL SOLICITANTE Y/O CIA.: FECHA:

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

SOLI

CIT

AN

TE

(EN: ESPACIOS CONFINADOS SI NO ; FUEGO ABIERTO SI NO ; EQUIPO ELCTRICO SI NO ; ALTURA SI NO )

PRODUCTO: PRESIN KG/CM: TEMPERATURA (C): VOLTAJE:

DESCRIPCIN: EQUIPO:

O.T. N:

EQUIPO QUE SE VA A UTILIZAR:

HERRAMIENTAS MANUALES VARIAS HERRAMIENTAS ELCTRICAS HERRAMIENTAS DE IMPACTO

CORTE SOLDADURA OTROS ESPECIFICAR:________________________________________________________

RESPONSABLE DE LA COORDINACIN DEL TRABAJO

NOMBRE FIRMA

SE REQUIERE SI NO

SE PROGRAMA INICIAR EL TRABAJO: FECHA: HORA: ; Y TERMINA: FECHA: HORA:

REQUISITOS A VERIFICAR OBLIGATORIAMENTE ANTES DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO

SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO

EQUIPO FUERA DE SERVICIO EQUIPO DESENERGIZADO VENTILACIN MECNICA

BLOQUEADO CON VLVULAS INTERRUPTORES ABIERTOS REA ACORDONADA, AVISOS, BARRERAS

VACIADO Y PURGADO INTERRUPTORES RETIRADOS CAPUCHA, GOGLES, CARETA

VAPORIZADO EQUIPO ELCTRICO CON CANDADO Y ETIQUETA GUANTES:_____________________________

INERTIZADO PERSONAL CAPACITADO ZAPATO DE SEGURIDAD

LAVADO RESPONSABLE DE SEGURIDAD PROTECCIN AUDITIVA

NEUTRALIZADO EN BUEN EDO. ANDAMIOS Y/O ESCALERAS RESPIRADOR CONTRA___________________

REGISTROS ABIERTOS EN BUEN EDO. EQ. COMBUSTIN INTERNA ARNS DE SEGURIDAD Y CABLE DE VIDA

PURGAS, VENTEOS ABIERTOS EN BUEN ESTADO EQUIPOS ELCTRICOS CUERDA DE VIDA

SUSPENDER OTROS TRABAJOS EN BUEN ESTADO HERRAMIENTAS EQUIPO DE RESCATE

REA LIMPIA DE RESIDUOS EXTINTORES EN EL SITIO EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS: EXISTE PROCEDIMIENTO ESPECIFICO:

NO SI (ADJUNTAR)

PRUEBAS DE EXPLOSIVIDAD, TOXICIDAD, ESPESOR, ELCTRICAS, ETC.

PRUEBA RESULTADO FECHA HORA REALIZO LA PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA)

VIGENCIA DEL PERMISO DESDE FECHA: HORA ; HASTA FECHA: HORA:

EJEC

UTO

R ENTIENDO Y ACEPTO LAS MEDIDAS DE PREVENCIN INDICADAS EN ESTE PERMISO DE TRABAJO Y LA VIGENCIA DEL PERMISO, CERTIFICO QUE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS

A UTILIZAR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SON LAS ADECUADAS PARA LA EJECUCIN DE LA TAREA.

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

AUTORIZACIN

DESDE FECHA: HORA:

HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD

REVALIDACIN

DESDE FECHA: HORA:

HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE EJECUCIN RESP. DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD

DESDE FECHA: HORA:

HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE EJECUCIN RESP. DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD

CANCELACIN

CERTIFICO QUE EL TRABAJO ENUNCIADO: HA SIDO TERMINADO HA SIDO SUSPENDIDO NO SE HA INICIADO

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________

SOLICITANTE/EJECUTANTE: SUP. REA: FECHA: HORA:

ADVERTENCIA: ESTE PERMISO QUEDA INVALIDO SI CAMBIAN LAS CONDICIONES EN LAS QUE FUE AUTORIZADO Y EN CASO DE EMERGENCIA EL EJECUTOR DEL TRABAJO DEBE COLOCAR EL ORIGINAL DE ESTE PERMISO DE TRABAJO DEBIDAMENTE AUTORIZADO, EN UN LUGAR VISIBLE EN EL PROPIO LUGAR DONDE SE REALIZAR.

ORIGINAL: EJECUTOR DEL TRABAJO (SITIO), COPIA N1: RESP. DE MANTENIMIENTO, COPIA N 2: RESP. DE SEGURIDAD COPIA 1

PERMISO DE TRABAJO TRANSPORTES SANTA FE DEL SURESTE, S. A. DE C. V.

PETRO ASFALTOS DEL SURESTE S. A. DE C. V. DEPARTAMENTO: REA: P.T. N:

NOMBRE DEL SOLICITANTE Y/O CIA.: FECHA:

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

SOLI

CIT

AN

TE

(EN: ESPACIOS CONFINADOS SI NO ; FUEGO ABIERTO SI NO ; EQUIPO ELCTRICO SI NO ; ALTURA SI NO )

PRODUCTO: PRESIN KG/CM: TEMPERATURA (C): VOLTAJE:

DESCRIPCIN: EQUIPO:

O.T. N:

EQUIPO QUE SE VA A UTILIZAR:

HERRAMIENTAS MANUALES VARIAS HERRAMIENTAS ELCTRICAS HERRAMIENTAS DE IMPACTO

CORTE SOLDADURA OTROS ESPECIFICAR:________________________________________________________

RESPONSABLE DE LA COORDINACIN DEL TRABAJO

NOMBRE FIRMA

SE REQUIERE SI NO

SE PROGRAMA INICIAR EL TRABAJO: FECHA: HORA: ; Y TERMINA: FECHA: HORA:

REQUISITOS A VERIFICAR OBLIGATORIAMENTE ANTES DE LA EJECUCIN DEL TRABAJO RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO

SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO SOLICITADO VERIFICADO

EQUIPO FUERA DE SERVICIO EQUIPO DESENERGIZADO VENTILACIN MECNICA

BLOQUEADO CON VLVULAS INTERRUPTORES ABIERTOS REA ACORDONADA, AVISOS, BARRERAS

VACIADO Y PURGADO INTERRUPTORES RETIRADOS CAPUCHA, GOGLES, CARETA

VAPORIZADO EQUIPO ELCTRICO CON CANDADO Y ETIQUETA GUANTES:_____________________________

INERTIZADO PERSONAL CAPACITADO ZAPATO DE SEGURIDAD

LAVADO RESPONSABLE DE SEGURIDAD PROTECCIN AUDITIVA

NEUTRALIZADO EN BUEN EDO. ANDAMIOS Y/O ESCALERAS RESPIRADOR CONTRA___________________

REGISTROS ABIERTOS EN BUEN EDO. EQ. COMBUSTIN INTERNA ARNS DE SEGURIDAD Y CABLE DE VIDA

PURGAS, VENTEOS ABIERTOS EN BUEN ESTADO EQUIPOS ELCTRICOS CUERDA DE VIDA

SUSPENDER OTROS TRABAJOS EN BUEN ESTADO HERRAMIENTAS EQUIPO DE RESCATE

REA LIMPIA DE RESIDUOS EXTINTORES EN EL SITIO EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS: EXISTE PROCEDIMIENTO ESPECIFICO:

NO SI (ADJUNTAR)

PRUEBAS DE EXPLOSIVIDAD, TOXICIDAD, ESPESOR, ELCTRICAS, ETC.

PRUEBA RESULTADO FECHA HORA REALIZO LA PRUEBA (NOMBRE Y FIRMA)

VIGENCIA DEL PERMISO DESDE FECHA: HORA ; HASTA FECHA: HORA:

EJEC

UTO

R ENTIENDO Y ACEPTO LAS MEDIDAS DE PREVENCIN INDICADAS EN ESTE PERMISO DE TRABAJO Y LA VIGENCIA DEL PERMISO, CERTIFICO QUE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS

A UTILIZAR SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SON LAS ADECUADAS PARA LA EJECUCIN DE LA TAREA.

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

AUTORIZACIN

DESDE FECHA: HORA:

HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD

REVALIDACIN

DESDE FECHA: HORA:

HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE EJECUCIN RESP. DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD

DESDE FECHA: HORA:

HASTA FECHA: HORA: RESPONSABLE DE EJECUCIN RESP. DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DE SEGURIDAD

CANCELACIN

CERTIFICO QUE EL TRABAJO ENUNCIADO: HA SIDO TERMINADO HA SIDO SUSPENDIDO NO SE HA INICIADO

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________

SOLICITANTE/EJECUTANTE: SUP. REA: FECHA: HORA:

ADVERTENCIA: ESTE PERMISO QUEDA INVALIDO SI CAMBIAN LAS CONDICIONES EN LAS QUE FUE AUTORIZADO Y EN CASO DE EMERGENCIA EL EJECUTOR DEL TRABAJO DEBE COLOCAR EL ORIGINAL DE ESTE PERMISO DE TRABAJO DEBIDAMENTE AUTORIZADO, EN UN LUGAR VISIBLE EN EL PROPIO LUGAR DONDE SE REALIZAR.

ORIGINAL: EJECUTOR DEL TRABAJO (SITIO), COPIA N1: RESP. DE MANTENIMIENTO, COPIA N 2: RESP. DE SEGURIDAD COPIA 2 S O L I C I T A N T E