SPA-FINAL_H7245_PBC2022_ANOC_HMO_001OMB Approval 0938-1051
(Expires: February 29, 2024)
Premera Blue Cross Medicare Advantage (HMO) ofrecida por Premera
Blue Cross
Notificación anual de cambios para 2022
En la actualidad, está inscrito como miembro de Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO). Habrá algunos cambios en los costos y
beneficios del plan durante el próximo año. Este documento describe
los cambios.
• Dispone del plazo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre
para hacer cambios en su cobertura de Medicare para el próximo
año.
Qué hacer ahora
1. PREGUNTE: Qué cambios se aplican a usted
Verifique los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si
lo afectan.
• Es importante que revise ahora su cobertura para asegurarse de
que satisfaga sus necesidades el próximo año.
• ¿Estos cambios afectan los servicios que usted utiliza?
• Consulte las Secciónes 1.1 y 1.5 para obtener información acerca
de los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan.
Verifique los cambios en el documento correspondientes a nuestra
cobertura para medicamentos con receta para saber si se aplican a
usted.
• ¿Estarán cubiertos sus medicamentos?
• ¿Los medicamentos están en un nivel diferente con costo
compartido distintos?
• ¿Alguno de sus medicamentos tiene restricciones nuevas, como
requerir nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con
receta?
• ¿Puede seguir utilizando las mismas farmacias? ¿Hay cambios en el
costo por usar esta farmacia?
• Revise la Lista de medicamentos para 2022 y consulte la Sección
1.6 para obtener información sobre los cambios en nuestra cobertura
para medicamentos.
• Los costos de sus medicamentos pueden haber aumentado con
respecto al año pasado. Hable con su médico sobre alternativas de
menor costo que pueden estar disponibles para usted; esto puede
ahorrarle costos anuales de su bolsillo durante todo el año. Para
obtener información adicional sobre los precios de los
medicamentos, visite go.medicare.gov/drugprices, y haga clic en el
enlace del “caudros” en el centro de la
segunda Nota hacia la parte inferior de la página. Estos cuadros
destacan qué fabricantes han estado aumentando sus precios y
también muestran otra información de precios de medicamentos por
año. Tenga en cuenta que los beneficios de su plan determinarán
exactamente cuánto pueden cambiar sus propios costos de
medicamentos.
Verifique si sus médicos y otros proveedores se encontrarán en
nuestra red el próximo año.
• ¿Sus médicos, incluidos los especialistas que consulta
regularmente, se encuentran en nuestra red?
• ¿Se encuentran los hospitales y otros proveedores que usted
utiliza?
• Consulte la Sección 1.3 para obtener información sobre nuestro
Directorio de proveedores y farmacias.
Piense acerca de los costos de atención de la salud
generales.
• ¿Cuánto dinero pagará de su bolsillo por los servicios y
medicamentos con receta que utiliza habitualmente?
• ¿Cuánto gastará en su prima y los deducibles?
• ¿Cómo se comparan sus costos totales del plan con otras opciones
de cobertura de Medicare?
Piense si se encuentra satisfecho con nuestro plan.
2. COMPARE: Conozca otras opciones del plan
Revise la cobertura y los costos de los planes en su área.
• Use la función de búsqueda personalizada Medicare Plan Finder
(Buscador de planes de Medicare) en el sitio web
www.medicare.gov/plan-compare.
• Revise la lista en la contraportada del manual Medicare & You
2022 (Medicare y Usted 2022).
• Consulte la Sección 3.2 para obtener más información sobre sus
opciones.
Una vez que limite su elección a un plan preferido, confirme sus
costos y cobertura en el sitio web del plan.
3. ELIJA: Decida si desea cambiar su plan
• Si no se inscribe en otro plan antes del 7 de diciembre de 2021,
permanecerá inscrito en Premera Blue Cross Medicare Advantage
(HMO).
• Si desea cambiar a un plan diferente que pueda satisfacer mejor
sus necesidades, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de
diciembre.
4. INSCRÍBASE: para cambiar los planes, inscríbase en un plan entre
el 15 de octubre y el 7 de diciembre de 2021
• Si no se inscribe en otro plan antes del 7 de diciembre de 2021,
permanecerá inscrito en Premera Blue Cross Medicare Advantage
(HMO).
• Si se inscribe en otro plan antes del 7 de diciembre de 2021, su
nueva cobertura comenzará el 1 de enero de 2022. La inscripción en
su plan actual se cancelará automáticamente.
Recursos adicionales • Este documento está se encuentra disponible
de forma gratuita en Español.
• Para obtener información adicional, comuníquese con nuestro
número de Servicio al cliente al 888-850-8526. (Los usuarios de TTY
deben llamar al 711). 1 de octubre al 31 de marzo, el horario es de
8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Hora del Pacífico), los siete días de la
semana.
1 de abril al 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a.m. a 8:00
p.m. (Hora del Pacífico), de lunes a viernes.
• Esta información está disponible en un formato diferente,
incluidos braille y letra grande.
• La cobertura según este plan califica como cobertura de salud que
reúne los requisitos (Qualifying Health Coverage, QHC) y cumple con
el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de
Protección del Paciente y Cuidado de Salud de Bajo Costo (Patient
Protection and Affordable Care Act, ACA). Para obtener más
información, visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos
(Internal Revenue Service, IRS) en
www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families.
Acerca de Premera Blue Cross Medicare Advantage (HMO) • Premera
Blue Cross es un plan HMO con contrato con Medicare. La inscripción
en
Premera Blue Cross depende de la renovación del contrato.
• Cuando en este documento dice “nosotros,” “nos” o “nuestro/a,” se
hace referencia a Premera Blue Cross. Cuando dice “plan” o “nuestro
plan”, hace referencia a Premera Blue Cross Medicare Advantage
(HMO).
H7245_PBC2022_ANOC_HMO_001_M File & Use 09152021
Resumen de costos importantes para 2022
La siguiente tabla compara los costos de 2021 y 2022 para Premera
Blue Cross Medicare Advantage (HMO) en varias áreas importantes.
Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios.
Encontrará una copia de la Evidencia de cobertura en nuestro sitio
web en premera.com/ma. También puede llamar a Servicio al cliente
para solicitarnos que le enviemos una Evidencia de cobertura.
Prima mensual del plan* * Su prima puede ser mayor o menor que este
monto. Consulte la Sección 1.1 para obtener detalles.
$0 $0
Monto máximo de su bolsillo Este es el monto máximo que usted
pagará de su bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y
la Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para obtener más
información).
$6,300 $6,500
Consultas en el consultorio del médico
Consultas de atención primaria: $15 por consulta. Consultas a
especialistas: $45 por consulta.
Consultas de atención primaria: $5 por consulta. Consultas a
especialistas: $40 por consulta.
Hospitalizaciones Incluye servicios hospitalarios para pacientes
internados por afecciones agudas, rehabilitación para pacientes
internados, hospitales de atención a largo plazo y otros tipos de
servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención
hospitalaria para pacientes internados comienza el día en que se
ingresa formalmente en el hospital con una orden médica. El día
anterior al alta es su último día como paciente internado.
$450 de copago por día para los días 1 a 4. $0 de copago por día
por los días 5 a 90. Usted no paga nada por los días adicionales de
internación en un hospital.
$450 de copago por día para los días 1 a 4. $0 de copago por día
para los días 5 a través de 90. Usted no paga nada por los días
adicionales de internación en un hospital.
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 2
Cobertura de medicamentos con receta de la Parte D (Consulte la
Sección 1.6 para más detalles). Para saber qué medicamentos se
consideran insulinas selectas, consulte la Lista de medicamentos
más reciente que le brindamos en forma electrónica. Puede
identificar las insulinas selectas por SI. Si tiene consultas sobre
la Lista de medicamentos, también puede llamar al Servicio al
cliente (los números de teléfono de Servicio al cliente están
impresos en la portada posterior de este documento).
Deducible: $180 El deducible solo se aplica a los medicamentos de
Nivel 3, 4 y 5. Copago/coseguro durante la Etapa de cobertura
inicial:
• Medicamentos de Nivel 1 Genéricos preferidos: Gasto compartido
estándar: $15 Gasto compartido preferido: $4
• Medicamentos de Nivel 2 Genéricos: Gasto compartido estándar: $20
Gasto compartido preferido: $12
• Medicamentos de Nivel 3 (marca preferida): Gasto compartido
estándar: $47 Gasto compartido preferido: $42
• Medicamentos de Nivel 4 (medicamentos no preferidos): Gasto
compartido estándar: 33% Gasto compartido preferido: 33%
Deducible: $160 El deducible solo se aplica a los medicamentos de
Nivel 3, 4 y 5. Copago/coseguro durante la Etapa de cobertura
inicial:
• Medicamentos de Nivel 1 Genéricos preferidos: Gasto compartido
estándar: $15 Gasto compartido preferido: $4
• Medicamentos de Nivel 2 Genéricos: Gasto compartido estándar: $20
Gasto compartido preferido: $12
• Medicamentos de Nivel 3 Marca preferida: Gasto compartido
estándar: $47 Gasto compartido preferido: $42
• Medicamentos de Nivel 4 Medicamentos no preferidos: Gasto
compartido estándar: $100 Gasto compartido preferido: $100
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 3
Cobertura de medicamentos con receta de la Parte D
(continuación)
• Medicamentos de Nivel 5 De especialidad: Gasto compartido
estándar: 29% Gasto compartido preferido: 29%
• Medicamentos de Nivel 5 De especialidad: Gasto compartido
estándar: 30% Gasto compartido preferido: 30%
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 4
Aviso anual de cambios para 2022 Tabla de contenidos
Resumen de costos importantes para 2022 1 . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el año próximo 5
. . . . . . Sección 1.1 – Cambios en la prima mensual 5 . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sección 1.2 – Cambios en el monto máximo que paga de su bolsillo 5
. . . . . . . . . . . . . . . . . . Sección 1.3 – Cambios en la red
de proveedores 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . Sección 1.4 – Cambios en la red de farmacias 7 .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. Sección 1.5 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios
médicos 7 . . . . . . . . . . . . . Sección 1.6 – Cambios en la
cobertura para medicamentos con receta de la Parte D 18 . . . .
.
SECCIÓN 2 Cambios administrativos 24 . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir 24 . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . Sección 3.1 – Si desea seguir
inscrito en Premera Blue Cross Medicare Advantage
(HMO) 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sección 3.2 – Si
desea cambiar de plan 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SECCIÓN 4 Plazo para el cambio de plan 25 . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre
Medicare 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con receta
26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .
SECCIÓN 7 Preguntas 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sección 7.1 – Cómo
recibir ayuda de Premera Blue Cross Medicare Advantage
(HMO) 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sección 7.2 – Cómo
recibir ayuda de Medicare 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 5
SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el año
próximo
Sección 1.1 – Cambios en la prima mensual
Prima mensual (También debe seguir pagando la prima de la Parte B
de Medicare).
$0 $0
Prima mensual con beneficios dentales suplementarios opcionales
Esta prima del plan se aplica solamente si está inscrito en los
beneficios dentales suplementarios opcionales. (También debe seguir
abonando su prima de la Parte B de Medicare).
$22.50 Este es ahora un beneficio obligatorio incluido en el precio
de la prima mensual por el paquete de beneficios estándar. Se
aplica un monto de beneficios dentales cubiertos máximo. Consulte
la Evidencia de cobertura, Capítulo 4, Sección 2.1, para obtener
más información.
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
• Su prima mensual del plan será mayor si debe pagar una multa por
inscripción tardía en la Parte D de por vida por no tener otra
cobertura para medicamentos que sea, al menos, equivalente a la
cobertura para medicamentos de Medicare (también conocida como
“cobertura acreditable”) durante 63 días o más.
• Si posee ingresos más elevados, es posible que deba pagar un
monto adicional por mes directamente al gobierno por su cobertura
para medicamentos con receta de Medicare.
• Su prima mensual será menor si recibe “Ayuda adicional” para
pagar los costos de los medicamentos con receta. Consulte la
Sección 6 acerca de “Ayuda adicional” de Medicare.
Sección 1.2 – Cambios en el monto máximo que paga de su
bolsillo
Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud
limiten el monto que usted paga “de su bolsillo” durante el año.
Este límite se denomina el “monto máximo que paga de su bolsillo”.
Una vez que alcance este monto, por lo general, no paga nada por
los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B por el resto del
año.
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 6
Monto máximo de su bolsillo
Sus costos por servicios médicos cubiertos (como copagos) cuentan
para el monto máximo que paga de su bolsillo. Sus costos por
medicamentos con receta y sus gastos compartidos por servicios
dentales cubiertos (si corresponden) no cuentan para calcular el
monto máximo de su bolsillo.
$6,300 $6,500
Una vez que haya pagado $6,500 de su bolsillo por los servicios
cubiertos de la Parte A y la Parte B, no pagará nada por sus
servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B por el resto del año
calendario.
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Sección 1.3 – Cambios en la red de proveedores
Hemos cambiado nuestra red de proveedores para el próximo año. En
nuestro sitio web premera.com/ma se encuentra disponible un
Directorio de proveedores y farmacias actualizado. También puede
llamar a Servicio al cliente para obtener información actualizada
sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un
Directorio de proveedores y farmacias. Revise el Directorio de
proveedores y farmacias de 2022 para verificar si sus proveedores
(proveedor de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.)
se encuentran en nuestra red.
Es importante que usted sepa que podemos realizar cambios en los
hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte
de su plan durante el año. Existen varias razones por las cuales un
proveedor puede dejar su plan, pero si su médico o especialista ya
no pertenece al plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones
que se resumen a continuación:
• A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante
el año, debemos proporcionarle acceso ininterrumpido a médicos y
especialistas calificados.
• Haremos un esfuerzo de buena fe para enviarle un aviso de que su
proveedor dejará el plan con, al menos, 30 días de anticipación
para que tenga tiempo de elegir un proveedor nuevo.
• Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para
que continúe controlando sus necesidades de atención médica.
• Si está realizando un tratamiento médico, tiene derecho a hacer
una solicitud, y trabajaremos con usted para garantizar que el
tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no se
interrumpa.
• Si cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado
para reemplazar a su proveedor anterior o que su atención no está
siendo administrada de manera apropiada, tiene derecho a presentar
una apelación de nuestra decisión.
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 7
• Si se entera de que su médico o especialista dejará su plan,
comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un
nuevo proveedor para administrar su atención.
Sección 1.4 – Cambios en la red de farmacias
Los montos que paga por sus medicamentos con receta pueden depender
de la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare
tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, los
medicamentos con receta están cubiertos solo si se obtienen en una
de nuestras farmacias de la red. Nuestra red incluye farmacias con
costo compartido preferido, lo que puede ofrecerle un costo
compartido más bajo que el costo compartido estándar ofrecido por
otras farmacias dentro de la red para ciertos medicamentos.
Hemos cambiado nuestra red de farmacias para el próximo año. En
nuestro sitio web premera.com/ma se encuentra disponible un
Directorio de proveedores y farmacias actualizado. También puede
llamar a Servicio al cliente para obtener información actualizada
sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos un
Directorio de proveedores y farmacias. Revise el 2022 Directorio de
proveedores y farmacias para consultar qué farmacias están en
nuestra red.
Sección 1.5 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios
médicos
Estamos cambiando nuestra cobertura del próximo año para ciertos
servicios médicos. La siguiente información describe estos cambios.
Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos
servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo
que está cubierto y lo que le corresponde pagar), en su 2022
Evidencia de cobertura.
Servicios del programa de tratamiento para opioides Los miembros de
nuestro plan con trastorno por uso de opioides (Opioid Use
Disorder, OUD) pueden recibir la cobertura de servicios para tratar
los OUD a través de un Programa de tratamiento para opioides
(Opioid Treatment Program, OTP), que incluye los siguientes
servicios:
• Medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration,
FDA) y medicamentos agonistas y antagonistas para tratamiento
asistido por medicamentos (medication-assisted treatment,
MAT).
• Suministro y administración de medicamentos de MAT (si
corresponde)
• Asesoramiento sobre consumo de sustancias
• Terapia individual y grupal
• Evaluaciones periódicas
Acupuntura (de rutina) La acupuntura de rutina no está
cubierta.
Usted paga $20 por consulta para hasta 6 consultas de acupuntura de
rutina.
Acupuntura para dolor lumbar crónico
Usted paga $45 de copago por hasta 20 consultas cubiertas por
Medicare anualmente para el dolor lumbar crónico.
Usted paga $40 de copago por hasta 20 consultas cubiertas por
Medicare anualmente para el dolor lumbar crónico.
Atención de la vista (de rutina) Usted paga $20 de copago por un
examen visual de rutina por año calendario. La asignación para
artículos para la vista no está cubierta. Se requieren derivaciones
para los exámenes visuales cubiertos por Medicare.
Usted paga $20 de copago por un examen visual de rutina por año
calendario. El reembolso de $150 para artículos para la vista está
cubierto. No se requieren derivaciones para los exámenes visuales
cubiertos por Medicare.
Atención de salud mental para pacientes ambulatorios
Usted paga $40 de copago por cada consulta ambulatoria de salud
mental cubierta por Medicare. Usted paga $40 de copago por cada
sesión de servicios psiquiátricos cubiertos por Medicare. Usted
paga $35 de copago por cada consulta virtual de salud mental
cubierta por Medicare. Usted paga $35 de copago por cada sesión
individual cubierta por Medicare para una consulta virtual
Usted paga $35 de copago por cada consulta ambulatoria de salud
mental cubierta por Medicare. Usted paga $35 de copago por cada
sesión de servicios psiquiátricos cubiertos por Medicare. Usted
paga $20 de copago por cada consulta virtual de salud mental
cubierta por Medicare. Usted paga $20 de copago por cada sesión
individual cubierta por Medicare para las consultas
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 9
Atención de salud mental para pacientes ambulatorios
(continuación)
de servicios psiquiátricos (consulta de audio/video), si las ofrece
un proveedor psiquiátrico contratado.
virtuales de servicios psiquiátricos (consulta de audio/video), si
las ofrece un proveedor psiquiátrico contratado.
Atención médica a domicilio a través de una agencia
Se requieren derivaciones para los servicios de atención médica a
domicilio a través de una agencia.
No se requieren derivaciones para los servicios de atención médica
a domicilio a través de una agencia. En cambio, su PCP de la red
debe certificar que usted necesita servicios de atención médica a
domicilio y solicitará que una agencia de atención médica a
domicilio le brinde estos servicios.
Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y
suministros para diabetes
Usted paga 10% del monto aprobado (limitado a fabricantes
específicos) para suministros para la diabetes cubiertos por
Medicare (p. ej., tiras reactivas).
Usted paga 5% del monto aprobado (limitado a fabricantes
específicos) para suministros para la diabetes cubiertos por
Medicare (p. ej., tiras reactivas).
Cirugía ambulatoria, incluidos los servicios provistos en centros
hospitalarios ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios
Usted paga el 20% del monto aprobado por cada consulta ambulatoria
de cirugía hospitalaria cubierta por Medicare.
Usted paga $350 de copago por cada consulta ambulatoria de cirugía
hospitalaria cubierta por Medicare.
Observación hospitalaria para pacientes ambulatorios
Usted paga 20% del monto aprobado para cada estadía de observación
hospitalaria para pacientes ambulatorios cubierta por
Medicare.
Usted paga $90 de copago por cada estadía de observación
hospitalaria para pacientes ambulatorios cubierta por
Medicare.
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 10
Pruebas de diagnóstico, servicios terapéuticos y suministros para
pacientes ambulatorios
Usted paga $20 de copago por los servicios de laboratorio cubiertos
por Medicare. Usted paga 20% del monto aprobado para los
procedimientos/las pruebas de diagnóstico cubiertos por Medicare.
Usted paga $20 de copago por las radiografías cubiertas por
Medicare. Usted paga 20% del monto aprobado para los servicios de
radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare. Se requieren
derivaciones para los servicios de radiología y radiografías de
diagnóstico/ terapéuticos para pacientes ambulatorios.
Usted paga $15 de copago por los servicios de laboratorio cubiertos
por Medicare. Usted paga $60 de copago por los procedimientos/las
pruebas de diagnóstico cubiertos por Medicare.
Usted paga $15 de copago por las radiografías cubiertas por
Medicare. Usted paga $180 de copago por los servicios de radiología
de diagnóstico cubiertos por Medicare. No se requieren
derivaciones. Sin embargo, el proveedor de la red ordenará estos
servicios y debe certificar que son médicamente necesarios.
Servicios ambulatorios por abuso de sustancias
Usted paga $40 de copago por las consultas de terapia individual o
grupal para los servicios ambulatorios por abuso de sustancias
cubiertas por Medicare. Usted paga $35 de copago por las consultas
(virtuales) de terapia individual para los servicios ambulatorios
por abuso de sustancias cubiertas por Medicare.
Usted paga $35 de copago por las consultas de terapia individual o
grupal para los servicios ambulatorios por abuso de sustancias
cubiertas por Medicare. Usted paga $20 de copago por las consultas
(virtuales) de terapia individual para los servicios ambulatorios
por abuso de sustancias cubiertas por Medicare.
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 11
Servicios de asistencia remota Usted paga $10 de copago por cada
consulta virtual cubierta por Medicare, como consultas electrónicas
y consultas por video, si las ofrece un PCP contratado. Usted paga
$40 de copago por cada consulta virtual cubierta por Medicare, como
consultas electrónicas y consultas por video, si las ofrece un
proveedor especializado contratado. Usted paga $35 de copago por
cada sesión individual cubierta por Medicare para consulta virtual
especializada de salud mental (consulta de audio/video), si la
ofrece un proveedor de salud conductual contratado. Usted paga
entre $10 y $40 de copago por cada consulta virtual a otros
profesionales de la salud cubierta por Medicare, si la ofrece otro
profesional de la salud contratado. Usted paga $35 de copago por
cada sesión individual cubierta por Medicare para consulta virtual
de servicios psiquiátricos (consulta de audio/video), si la ofrece
un proveedor psiquiátrico contratado.
Usted paga $0 de copago por cada consulta virtual cubierta por
Medicare, como consultas electrónicas y consultas por video, si las
ofrece un PCP contratado. Usted paga $35 de copago por cada
consulta virtual cubierta por Medicare, como consultas electrónicas
y consultas por video, si las ofrece un proveedor especialista
contratado. Usted paga $20 de copago por cada sesión individual
cubierta por Medicare para consulta virtual especializada de salud
mental (consulta de audio/video), si la ofrece un proveedor de
salud conductual contratado. Usted paga entre $0 y $35 de copago
por cada consulta virtual a otros profesionales de la salud
cubierta por Medicare, si la ofrece otro profesional de la salud
contratado. Usted paga $20 de copago por cada sesión individual
cubierta por Medicare para consulta virtual de servicios
psiquiátricos (consulta de audio/video), si la ofrece un proveedor
psiquiátrico contratado.
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 12
Servicios de asistencia remota (continuación)
Usted paga $35 de copago por cada sesión individual cubierta por
Medicare para consulta virtual por servicios de abuso de sustancias
para pacientes ambulatorios (consulta de audio/video), si la ofrece
un proveedor contratado.
Usted paga $20 de copago por cada sesión individual cubierta por
Medicare para una consulta virtual por servicios de abuso de
sustancias para pacientes ambulatorios (consulta de audio/video) si
la ofrece un proveedor contratado.
Servicios de médicos/prof- esionales, incluidas las visitas en el
consultorio del médico
Usted paga $15 de copago por cada consulta (en persona) con el
proveedor de atención primaria cubierta por Medicare. Usted paga
$10 de copago por cada consulta (virtual) con un proveedor de
atención primaria cubierta por Medicare, si las ofrece un proveedor
contratado. Usted paga $45 de copago por cada consulta (en persona)
a un especialista cubierta por Medicare. Usted paga $40 de copago
por cada consulta (virtual) a un especialista cubierta por
Medicare, si las ofrece un proveedor contratado. Usted paga entre
$15 y $45 de copago por cada consulta (en persona) con otros
profesionales de la salud cubierta por Medicare.
Usted paga $5 de copago por cada consulta (en persona) con el
proveedor de atención primaria cubierta por Medicare. Usted paga $0
de copago por cada consulta virtual con un proveedor de atención
primaria cubierta por Medicare.
Usted paga $40 de copago por cada consulta (en persona) al
especialista cubierta por Medicare. Usted paga $35 de copago por
cada consulta virtual al especialista cubierta por Medicare.
Usted paga entre $5 y $40 de copago por cada consulta (en persona)
con otros profesionales de la salud cubierta por Medicare.
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 13
Servicios de médicos/prof- esionales, incluidas las visitas en el
consultorio del médico (continuación)
Usted paga entre $10 y $40 de copago por cada consulta (virtual) a
otro profesional de la salud cubierta por Medicare, si las ofrece
otro profesional de la salud contratado.
Usted paga entre $0 y $35 de copago por cada consulta (virtual) a
otro profesional de la salud cubierta por Medicare, si las ofrece
otro profesional de la salud contratado.
Servicios de mejora en el manejo de enfermedades
No se requiere copago coseguro o deducible para los servicios de
mejora en el manejo de enfermedades.
Los servicios de mejora en el manejo de enfermedades no están
cubiertos.
Servicios de otros profesionales de la salud
Usted paga entre $15 y $45 de copago por cada consulta (en persona)
con otro profesional de la salud cubierta por Medicare. Usted paga
entre $10 y $40 de copago por cada consulta (virtual) con otro
profesional de la salud cubierta por Medicare, si las ofrece otro
profesional de la salud contratado. Se requieren derivaciones para
los servicios de otros profesionales de la salud.
Usted paga entre $5 y $40 de copago por cada consulta (en persona)
con otro profesional de la salud cubierta por Medicare. Usted paga
entre $0 y $35 de copago por cada consulta (virtual) con otros
profesionales de la salud cubierta por Medicare, si las ofrece otro
profesional de la salud contratado. No se requieren derivaciones
para los servicios de otros profesionales de la salud.
Servicios de podología Usted paga $45 de copago por cada consulta
de podología cubierta por Medicare. Los servicios de podología de
rutina no están cubiertos.
Usted paga $40 de copago por cada consulta de podología cubierta
por Medicare. Los servicios de podología de rutina están cubiertos
con $40 de copago por consulta para hasta 6 consultas.
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 14
Servicios de podología (continuación)
Se requieren derivaciones para los servicios de podología cubiertos
por Medicare.
No se requieren derivaciones para los servicios de podología
cubiertos por Medicare.
Servicios de programas de tratamiento con opioides
Usted paga entre $15 y $45 de copago, según el proveedor del
servicio, por los servicios de programas de tratamiento con
opioides cubiertos por Medicare. Se requieren derivaciones para los
servicios de tratamiento con opioides cubiertos por Medicare.
Usted paga $35 de copago para los servicios de programas de
tratamiento con opioides cubiertos por Medicare.
No se requieren derivaciones para los servicios de programas de
tratamiento con opioides cubiertos por Medicare.
Servicios de quiropráctica Los servicios de quiropráctica de rutina
no están cubiertos.
Se ofrecen servicios de quiropráctica de rutina. Usted puede acudir
directamente a un quiropráctico de la red por $20 por consulta con
un máximo de 6 consultas por año calendario para ajustes de la
columna vertebral de rutina. Los servicios suplementarios cubiertos
incluyen los siguientes:
• Un (1) examen físico o nuevo examen por año calendario
• Un (1) procedimiento de radiografía de la columna vertebral por
año calendario
• Un (1) ajuste o manipulación de extremidad u otra
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 15
Servicios de quiropráctica (continuación)
parte que no sea la columna vertebral por consulta
• Uno (1) de los siguientes procedimientos terapéuticos o terapias
manuales por consulta: ejercicio terapéutico o terapia manual, como
movilización o manipulación, drenaje linfático manual y tracción
manual
No se requieren derivaciones para los servicios de
quiropráctica.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Usted paga $40 de copago por cada consulta de rehabilitación
cardíaca intensiva cubierta por Medicare. Las consultas de
rehabilitación cardíaca intensiva están limitadas a 36 sesiones
durante 36 semanas con la opción de 36 sesiones adicionales si es
médicamente necesario. Se pueden aplicar reglas de autorización
previa.
Usted paga $10 de copago por cada consulta de rehabilitación
cardíaca intensiva cubierta por Medicare. Las consultas de
rehabilitación cardíaca intensiva están limitadas a 72 sesiones
durante un máximo de 18 semanas.
No se aplican reglas de autorización previa.
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Usted paga $40 de copago por cada consulta de terapia ocupacional
cubierta por Medicare.
Usted paga $20 de copago por cada consulta de terapia ocupacional
cubierta por Medicare.
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 16
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
(continuación)
Usted paga $40 de copago por cada consulta de fisioterapia y cada
consulta de terapia del habla y del lenguaje cubiertas por
Medicare. Se requieren derivaciones para los servicios de
rehabilitación para pacientes ambulatorios.
Usted paga $20 de copago por cada consulta de fisioterapia y cada
consulta de terapia del habla y del lenguaje cubiertas por
Medicare. No se requieren derivaciones para los servicios de
rehabilitación para pacientes ambulatorios.
Servicios de rehabilitación pulmonar
Usted paga $30 de copago por los servicios de rehabilitación
pulmonar cubiertos por Medicare. Se pueden aplicar reglas de
autorización previa.
Usted paga $10 de copago por los servicios de rehabilitación
pulmonar cubiertos por Medicare. No se aplican reglas de
autorización previa.
Servicios de urgencia Usted paga $45 de copago por cada consulta de
atención de urgencia.
Usted paga $35 de copago por cada consulta de atención de
urgencia.
Servicios dentales Cubiertos por Medicare Usted paga $45 de copago
por los servicios dentales cubiertos por Medicare. Servicios
dentales preventivos Cubiertos solamente si se adquirió la cláusula
adicional dental suplementaria opcional.
Los servicios dentales integrales no están cubiertos.
Cubiertos por Medicare Usted paga $45 de copago por los servicios
dentales cubiertos por Medicare. Servicios dentales preventivos e
integrales Pagamos un máximo anual de $1,000 por los servicios
dentales preventivos e integrales. Los servicios tienen una
cobertura completa con los proveedores dentro de la red hasta el
máximo anual. Usted paga $75 de deducible por los servicios
dentales integrales.
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 17
Servicios dentales (continuación) Se requieren derivaciones para
los servicios dentales integrales cubiertos por Medicare.
No se requieren derivaciones para los servicios dentales cubiertos
por Medicare.
Servicios dentales suplementarios opcionales
Este es un beneficio suplementario opcional que puede adquirirse
por $22.50 y ofrece servicios dentales preventivos limitados. Los
servicios preventivos están completamente cubiertos con los
proveedores dentro de la red.
Este es ahora un beneficio obligatorio incluido en el paquete de
beneficios estándar. Consulte la Evidencia de cobertura, Capítulo
4, Sección 2.1, para obtener más información.
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Usted paga 20% del monto aprobado por cada servicio ambulatorio
cubierto por Medicare.
Usted paga $350 del monto aprobado por cada servicio ambulatorio
cubierto por Medicare.
Servicios para la audición Usted paga $45 de copago por un examen
de diagnóstico de la audición cubierto por Medicare.
Los audífonos no son un beneficio cubierto.
Usted paga $0 de copago por un examen de la audición de rutina por
año a través de un proveedor de Hearing Care Solutions. Usted paga
$35 de copago por exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos
por Medicare o por un examen de la audición de rutina por año a
través de cualquier proveedor fuera de la red de Hearing Care
Solutions. Límite anual de beneficios de $1,000 por oído para la
compra de audífonos a través de un proveedor de Hearing Care
Solutions.
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 18
Servicios para la audición (continuación)
Se requieren derivaciones para los exámenes de la audición
cubiertos por Medicare.
No se requieren derivaciones para los exámenes de la audición
cubiertos por Medicare.
Servicios para tratar las enfermedades renales
Se requieren derivaciones para el tratamiento con diálisis. Se
pueden aplicar reglas de autorización previa.
No se requieren derivaciones para el tratamiento con diálisis. No
se aplican reglas de autorización previa.
Terapia de ejercicio supervisado (SET)
Se pueden aplicar reglas de autorización previa.
No se aplican reglas de autorización previa.
Vacunas No se requiere copago, coseguro ni deducible para las
vacunas contra la neumonía, la gripe y la hepatitis B. Puede acudir
a cualquier proveedor para colocarse las vacunas contra la gripe o
la neumonía.
No se requiere copago, coseguro ni deducible para las vacunas
contra la neumonía, la gripe, la hepatitis B y la COVID-19. Puede
acudir a cualquier proveedor para colocarse las vacunas contra la
gripe, la COVID-19, la hepatitis B o la neumonía.
Costo 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Sección 1.6 – Cambios en la cobertura para medicamentos con receta
de la Parte D
Cambios en nuestra Lista de medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o
“Lista de medicamentos”. Se provee una copia de nuestra Lista de
medicamentos electrónicamente en premera.com/ma.
Hicimos cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios
en los medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que
se aplican a nuestra cobertura de determinados medicamentos. Revise
la Lista de medicamentos para asegurarse de que los medicamentos
que utiliza estén cubiertos el año próximo y para saber si habrá
restricciones de algún tipo.
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 19
Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos,
usted puede:
• Consultar a su médico (o a otra persona autorizada a dar recetas)
y pedirle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento.
Les recomendamos a los miembros actuales solicitar una excepción
antes del próximo año.
Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el
Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué hacer si tiene un
problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas]) o llame a Servicio al cliente.
• Consultar a su médico (u otra persona autorizada a dar recetas)
para encontrar un medicamento diferente cubierto por nosotros.
Puede llamar a Servicio al cliente y pedir una lista de
medicamentos cubiertos que traten la misma afección.
En algunas situaciones, debemos cubrir un suministro temporal de un
medicamento que no está en el Formulario durante los primeros 90
días del año del plan o los primeros 90 días de la membresía para
evitar una interrupción del tratamiento. (Para obtener más
información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y
cómo solicitar uno, consulte Capítulo 5, Sección 5.2 de la
Evidencia de cobertura). Durante el período en que vaya a obtener
un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico
para decidir qué hacer cuando se agote el suministro temporal.
Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o
solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra el
medicamento actual.
La mayoría de los cambios de la Lista de medicamentos son nuevos al
comienzo de cada año. Sin embargo, durante el año, puede que se
realicen cambios al plan permitidos por las reglas de
Medicare.
Cuando realicemos estos cambios a la Lista de medicamentos durante
el año, usted podrá seguir consultando a su médico (u otra persona
autorizada a dar recetas) y solicitarnos que hagamos una excepción
para cubrir el medicamento. Además, continuaremos actualizando
nuestra Lista de medicamentos en línea según lo programado y
proporcionaremos otra información requerida para reflejar los
cambios en los medicamentos. (Para saber más sobre los cambios que
podemos implementar en la Lista de medicamentos, consulte el
Capítulo 5, Sección 6 de la Evidencia de cobertura).
Cambios en los costos de los medicamentos con receta
Nota: si participa en un programa que lo ayuda a pagar sus
medicamentos (“Ayuda adicional”), la información sobre los costos
de los medicamentos con receta de la Parte D puede no aplicarse en
su caso. Nosotros hemos incluido un inserto separado, que se
denomina “Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help
Paying for Prescription Drugs” (Cláusula adicional a la Evidencia
de cobertura para las personas que reciben Ayuda adicional para
pagar los medicamentos con receta), también denominada “Low Income
Subsidy Rider” o “LIS Rider” (Cláusula adicional para subsidio por
bajos ingresos o Cláusula adicional LIS), que le informa sobre los
costos de sus medicamentos. Porque si recibe “Ayuda adicional” y no
recibió el inserto con el paquete, llame a Servicio al cliente y
solicite la “Cláusula adicional LIS”.
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 20
Existen cuatro “etapas de pago de los medicamentos”. La cantidad
que paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de
pago de los medicamentos en la que se encuentra. (Puede consultar
la Sección 2 del Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura para
obtener más información sobre las etapas).
La siguiente información describe los cambios para el próximo año
en las dos primeras etapas: la Etapa del deducible anual y la Etapa
de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no llega a las
otras dos etapas: la Etapa del período sin cobertura o la Etapa de
cobertura en situaciones catastróficas. Para obtener información
sobre sus costos en estas etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del
Capítulo 6 de la Evidencia de cobertura que se encuentra en nuestro
sitio web premera.com/ma. También puede llamar a Servicio al
cliente para solicitarnos que le enviemos una Evidencia de
cobertura).
Cambios en la Etapa del deducible
Etapa 1: Etapa de deducibles anual
Durante esta etapa, usted paga el costo total de los medicamentos
que corresponden a los Niveles 3, 4 y 5 hasta alcanzar el deducible
anual.
El deducible es $180.
Durante esta etapa, usted paga $15 por el gasto compartido estándar
y $4 por el gasto compartido preferido para los medicamentos del
Nivel 1.
Usted paga $20 por el gasto compartido estándar y $12 por el gasto
compartido preferido para los medicamentos del Nivel 2.
Usted paga el costo total de los medicamentos de los Niveles 3, 4 y
5 hasta alcanzar el deducible anual.
No se aplican deducibles para Premera Blue Cross Medicare Advantage
(HMO) para insulinas selectas. Usted paga $35
El deducible es $160.
Durante esta etapa, usted paga $15 por el gasto compartido estándar
y $4 por el gasto compartido preferido para los medicamentos del
Nivel 1.
Usted paga $20 por el gasto compartido estándar y $12 por el gasto
compartido preferido para los medicamentos del Nivel 2.
Usted paga el costo total de los medicamentos de los Niveles 3, 4 y
5 hasta alcanzar el deducible anual.
No se aplican deducibles para Premera Blue Cross Medicare Advantage
(HMO) para insulinas selectas. Usted paga $35
Etapa 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Etapa 1: Etapa de deducibles anual (continuación)
por un suministro de insulinas selectas para 30 días.
por un suministro de insulinas selectas para 30 días.
Etapa 2021 (este año) 2022 (próximo año)
Cambios en sus gastos compartidos en la Etapa de cobertura
inicial
Para los medicamentos de Nivel 4 No preferidos, su gasto compartido
en la etapa de cobertura inicial cambiará de un coseguro a un
copago. Consulte la siguiente tabla para ver los cambios que se
introdujeron para 2022 en relación con 2021.
Para obtener información acerca de los copagos y coseguros, revise
el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de gastos de su bolsillo que
puede pagar por los medicamentos cubiertos en su Evidencia de
cobertura.
Etapa 2: Etapa de cobertura inicial
Una vez que usted paga el deducible anual, pasa a la Etapa de
cobertura inicial. Durante esta etapa, el plan paga la parte que le
corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del
costo. En 2021, usted pagó 33% del costo total por los medicamentos
de Nivel 4 No preferidos. En 2022, usted pagará $100 de copago por
los medicamentos de este nivel.
Los costos de esta fila son por un suministro de un mes (30 días)
cuando surte su receta en una farmacia de la red. Para más
información acerca de los costos de un suministro a largo plazo o
para recetas por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de su
Evidencia de cobertura.
Su costo por un suministro de un mes en una farmacia de la
red:
Nivel 1 Genéricos preferidos:
Nivel 2 Genéricos:
Gasto compartido estándar: Usted paga $20 por receta.
Gasto compartido preferido: Usted paga $12 por receta.
Su costo por un suministro de un mes en una farmacia de la
red:
Nivel 1 Genéricos preferidos:
Nivel 2 Genéricos:
Gasto compartido estándar: Usted paga $20 por receta.
Gasto compartido preferido: Usted paga $12 por receta.
Etapa 2021 (este año) 2022 (el próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 22
Etapa 2: Etapa de cobertura inicial (continuación)
Cambiamos el nivel de algunos de los medicamentos de nuestra Lista
de medicamentos. Para saber si sus medicamentos estarán en otro
nivel, búsquelos en la Lista de medicamentos.
Nivel 3 De marca preferida:
Gasto compartido estándar: Usted paga $47 por receta.
Usted paga $35 por insulinas selectas.
Gasto compartido preferido: Usted paga $42 por receta.
Usted paga $35 por insulinas selectas.
Nivel 4 Medicamentos no preferidos:
Gasto compartido estándar: Usted paga 33% del costo total.
Gasto compartido preferido: Usted paga 33% del costo total.
Nivel 3 De marca preferida:
Gasto compartido estándar: Usted paga $47 por receta.
Usted paga $35 por insulinas selectas.
Gasto compartido preferido: Usted paga $42 por receta.
Usted paga $35 por insulinas selectas.
Nivel 4 Medicamentos no preferidos:
Gasto compartido estándar: Usted paga $100 por receta.
Gasto compartido preferido: Usted paga $100 por receta.
Etapa 2021 (este año) 2022 (el próximo año)
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 23
Etapa 2: Etapa de cobertura inicial (continuación)
Nivel 5 De especialidad:
Gasto compartido estándar: Usted paga 29% del costo total.
Gasto compartido preferido: Usted paga 29% del costo total.
______________ Una vez que los costos totales por medicamentos
lleguen a $4,130, pasará a la siguiente etapa (la Etapa del período
de interrupción en la cobertura).
Nivel 5 De especialidad:
Gasto compartido estándar: Usted paga 30% del costo total.
Gasto compartido preferido: Usted paga 30% del costo total.
______________ Una vez que los costos totales por medicamentos
lleguen a $4,430, pasará a la siguiente etapa (la Etapa del período
de interrupción en la cobertura).
Etapa 2021 (este año) 2022 (el próximo año)
Cambios en la Etapa del período sin cobertura y en la Etapa de
cobertura en situaciones catastróficas
Las otras dos etapas de cobertura para medicamentos, –la Etapa del
período de interrupción en la cobertura y la Etapa de cobertura
catastrófica, –son para personas que necesitan medicamentos más
costosos. La mayoría de los miembros no llega a la Etapa del
período de interrupción en la cobertura ni a la Etapa de cobertura
catastrófica. Para los medicamentos de Nivel 4 No preferidos, de la
Etapa del período de interrupción en la cobertura, su gasto
compartido cambiará de un coseguro a un copago. Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) ofrece cobertura adicional durante la
etapa de interrupción en la cobertura para insulinas selectas.
Durante la Etapa del período de interrupción en la cobertura, los
gastos que tendrá que pagar de su bolsillo por insulinas selectas
serán de $35. Para obtener información sobre sus costos en estas
etapas, consulte las Secciones 6 y 7 del Capítulo 6 de la Evidencia
de cobertura.
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 24
SECCIÓN 2 Cambios administrativos
Área de servicio Los siguientes condados de Washington están
cubiertos: Cowlitz, King, Kitsap, Lewis, Pierce, Snohomish,
Spokane, Thurston
Los siguientes condados de Washington están cubiertos: Cowlitz,
Island, King, Kitsap, Lewis, Pierce, San Juan, Skagit, Snohomish,
Spokane, Thurston, Walla Walla, Whatcom
Descripción 2021 (este año) 2022 (el próximo año)
SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir
Sección 3.1 – Si desea seguir inscrito en Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO)
Para seguir inscrito en nuestro plan, no es necesario que haga
nada. Si no se inscribe en un plan diferente ni se cambia a
Original Medicare hasta el 7 de diciembre, se lo inscribirá
automáticamente en Premera Blue Cross Medicare Advantage
(HMO).
Sección 3.2 – Si desea cambiar de plan
Esperamos que continúe siendo miembro de nuestro plan durante 2022,
pero si desea cambiar, siga estos pasos:
Paso 1: Conozca y compare sus opciones
• Puede inscribirse oportunamente en un plan de salud de Medicare
diferente.
• O BIEN, puede cambiar a Original Medicare. Si cambia a Original
Medicare, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos
de Medicare. Si no se inscribe en un plan de medicamentos de
Medicare, consulte la Sección 1.1 obre una potencial multa por
inscripción tardía de la Parte D.
Para obtener más información sobre Original Medicare y los
diferentes tipos de planes de Medicare, consulte la publicación
Medicare & You 2022 (Medicare y Usted 2022), llame a su
Programa estatal de asistencia en seguro médicos (consulte la
Sección 5) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2).
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 25
También puede encontrar información sobre los planes de su área
mediante el Medicare Plan Finder (Buscador de planes de Medicare)
disponible en el sitio web de Medicare. Visite
www.medicare.gov/plan-compare. Aquí puede encontrar información
sobre costos, cobertura y calificaciones de la calidad de los
planes de Medicare.
Como recordatorio, Premera Blue Cross ofrece otros planes de salud
de Medicare y otros planes de medicamentos con receta de Medicare.
Estos otros planes pueden variar en cuanto a la cobertura, las
primas mensuales y los montos de costo compartido.
Paso 2: cambie su cobertura
• Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase
en el nuevo plan. Automáticamente, se cancelará su inscripción en
Premera Blue Cross Medicare Advantage (HMO).
• Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos
con receta, inscríbase en un plan de medicamentos nuevo.
Automáticamente, se cancelará su inscripción en Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO).
• Para cambiarse a Original Medicare sin un plan de medicamentos
con receta, debe seguir uno de estos pasos:
Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción.
Si necesita más información sobre cómo hacerlo, comuníquese con
Servicio al cliente (en la Sección 7.1 de este documento encontrará
los números de teléfono).
O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
durante las 24 horas, los 7 días de la semana, y pedir que se
cancele su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
SECCIÓN 4 Plazo para el cambio de plan
Si desea cambiar a un plan diferente o a Original Medicare para el
próximo año, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de
diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero de
2022.
¿Puedo realizar un cambio en otro momento del año?
En ciertas situaciones, también se permite realizar cambios en
otros momentos del año. Por ejemplo, las personas que tienen
Medicaid, aquellos que reciben “Ayuda adicional” para pagar sus
medicamentos, aquellos que tienen la cobertura de un empleador o
van a dejarla, y las personas que se trasladan fuera del área de
servicio pueden realizar un cambio en otros momentos del año. Para
obtener más información, consulte la Sección 2.3 del Capítulo 10 de
la Evidencia de cobertura.
Si usted está inscrito en un plan Medicare Advantage para el 1 de
enero de 2022 y no le gusta su opción de plan, puede cambiarse a
otro plan de salud de Medicare (con o sin cobertura para
medicamentos con receta de Medicare) o cambiarse a Original
Medicare (con o sin cobertura
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 26
para medicamentos con receta de Medicare) entre el 1 de enero y el
31 de marzo de 2022. Para obtener más información, consulte la
Sección 2.2 del Capítulo 10 de la Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre
Medicare
El Programa estatal de asistencia sobre el seguro médico (SHIP) es
un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los
estados. En Washington, el SHIP recibe el nombre de Asesores de
beneficios de seguro médico estatales (SHIBA).
SHIBA es un programa independiente (no se relaciona con ninguna
compañía aseguradora ni plan médico). Es un programa estatal que
recibe fondos del gobierno federal con el propósito de brindar
asesoramiento sobre seguros de salud, a nivel local y en forma
gratuita, a las personas que tienen Medicare. Los asesores de SHIBA
pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas sobre Medicare. Le
podrán ayudar a comprender sus opciones dentro de los planes de
Medicare y a responder las interrogantes relacionadas con el cambio
de un plan a otro. Puede llamar a SHIBA al 800-562-6900 (TTY
360-586-0241). Para obtener más información sobre SHIBA visite la
página web (www.insurance.wa.gov/shiba).
SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con
receta
Puede calificar para recibir ayuda para pagar medicamentos con
receta. A continuación, enumeramos los diferentes tipos de
ayuda:
• “Ayuda adicional” de Medicare. Es posible que las personas con
ingresos limitados reúnan los requisitos para recibir “Ayuda
adicional” para pagar los costos de los medicamentos con receta. Si
reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75 % o más de
los costos de sus medicamentos, incluso las primas mensuales de los
medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro.
Además, las personas que reúnan los requisitos no tendrán un
período sin cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas
personas son elegibles para recibir esta ayuda y no lo saben. Para
saber si reúne los requisitos, llame a las siguientes
opciones:
Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048, durante las 24 horas, los 7 días de la
semana.
A la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7:00 a.
m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes).
A la oficina de Medicaid de su estado (solicitudes).
• Asistencia con los gastos compartidos para medicamentos con
receta para personas con VIH/SIDA. El Programa de asistencia de
medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a asegurar que las personas
elegibles para el ADAP que viven con VIH/SIDA tengan acceso a
medicamentos contra el VIH que salvan vidas. Las personas deben
reunir
Notificación anual de cambios de 2022 para Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO) 27
determinados criterios, incluidas la prueba de residencia en el
estado y la condición de VIH, bajos ingresos según lo definido por
el estado y condición de asegurado/sub- asegurado. Los medicamentos
con receta de la Parte D de Medicare que también estén cubiertos
por el ADAP califican para la asistencia con los gastos compartidos
para medicamentos con receta a través del El Programa de asistencia
para medicamentos del VIH (ADAP) del estado de Washington es
conocido como el Programa de Intervención Temprana (EIP). El EIP
proporciona servicios para ayudar a las personas elegibles con VIH
a obtener los medicamentos y la asistencia con los pagos de primas
de seguro de salud que necesitan para mejorar y mantener la salud.
Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los
medicamentos cubiertos, o cómo inscribirse en el programa, llame al
877-376-9316.
SECCIÓN 7 Preguntas
Sección 7.1 – Cómo recibir ayuda de Premera Blue Cross Medicare
Advantage (HMO)
¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al
cliente al 888-850-8526. (Únicamente los usuarios de TTY deben
llamar al 711). Estamos disponibles para recibir llamadas. Del 1 de
octubre al 31 de marzo , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (hora del
Pacífico), los siete días de la semana.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (hora
del Pacífico), de lunes a viernes. Las llamadas a estos números son
gratuitas.
Lea su Evidencia de cobertura de 2022 (describe en detalles los
beneficios y costos para el próximo año)
Este Aviso anual de cambios le ofrece un resumen de los cambios en
sus beneficios y costos para 2022. Para obtener detalles, consulte
la Evidencia de cobertura de 2022 para Premera Blue Cross Medicare
Advantage (HMO). La Evidencia de cobertura es la descripción
detallada legal de los beneficios de su plan. Explica sus derechos
y las normas que debe seguir para recibir sus servicios cubiertos y
medicamentos con receta. Encontrará una copia de la Evidencia de
cobertura en nuestro sitio web en premera.com/ma. También puede
llamar a Servicio al cliente para solicitarnos que le enviemos una
Evidencia de cobertura.
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web en premera.com/ma. Le
recordamos que, en nuestro sitio web, puede encontrar la
información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores
(Directorio de proveedores y farmacias) y nuestra lista de
medicamentos cubiertos (Formulario/Lista de medicamentos).
Sección 7.2 – Cómo recibir ayuda de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare, haga lo
siguiente:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24
horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare (www.medicare.gov). Tiene
información acerca de los costos, la cobertura y las calificaciones
de calidad para ayudarlo a comparar los planes de salud de
Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles
en su área mediante el Medicare Plan Finder (Buscador de planes de
Medicare) en el sitio web de Medicare. (Para conocer más
información sobre los planes, visite
www.medicare.gov/plan-compare).
Lea Medicare & You 2022 (Medicare y Usted 2022)
Puede leer el Manual Medicare & You 2022 (Medicare y Usted
2022). Cada año, en otoño, este documento se envía por correo a las
personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los
beneficios, los derechos y las protecciones de Medicare, y las
respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si
usted no tiene una copia de este documento, puede obtenerla en el
sitio web de Medicare (www.medicare.gov) o llamando al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) durante las 24 horas, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
• Proporciona ayuda y servicios gratuitos a personas con
discapacidades para comunicarse con nosotros de manera eficiente,
por ejemplo:
o Intérpretes de lenguaje de señas calificados. o Información
escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos
electrónicos
accesibles, otros formatos). • Proporciona servicios lingüísticos
gratuitos para las personas cuyo idioma principal no sea el
inglés, tales como: o Intérpretes calificados. o Información
escrita en otros idiomas.
Si necesita estos servicios, comuníquese con el coordinador de
derechos civiles. Si considera que Premera no le ha proporcionado
estos servicios o se sintió discriminado de algún modo por su raza,
color, nacionalidad, edad, discapacidad, sexo, identidad de género
u orientación sexual, puede presentar una queja formal a la
siguiente dirección: Civil Rights Coordinator — Complaints and
Appeals, Premera Blue Cross Medicare Advantage Plans – Complaints
& Appeals, PO Box 262527, Plano, TX 75026, Toll free
888-850-8526, Fax 800-889-1076, TTY: 711, correo electrónico
[email protected]. Puede presentar una queja
formal en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si
necesita ayuda para presentar una queja formal, el coordinador de
derechos civiles está disponible para ayudarle. También puede
presentar un reclamo de derechos civiles ante:
• La Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los EE. UU., de manera electrónica a través
del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles disponible
en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por
correo postal o teléfono a la dirección y al número de teléfono
indicados a continuación: U.S. Department of Health and Human
Services, 200 Independence Ave SW, Room 509F, HHH Building,
Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Los
formularios de reclamos están disponibles en
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
• La Oficina del Comisionado de Seguros del Estado de Washington,
de manera electrónica a través del portal de reclamos de la Oficina
del Comisionado de Seguros, disponible en
https://www.insurance.wa.gov/file-complaint-or-check-your-complaint-status,
o por teléfono al 800-562-6900, 360-586-0241 (TDD). Los formularios
de reclamos están disponibles en
https://fortress.wa.gov/oic/onlineservices/cc/pub/complaintinformation.aspx.
Asistencia con el idioma
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free
of charge, are available to you. Call 888-850-8526 (TTY:
711).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios
gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 888-850-8526 (TTY:
711).
888-850-8526TTY711
CHÚ Ý: Nu bn nói Ting Vit, có các dch v h tr ngôn ng min phí dành
cho bn. Gi s 888-850-8526 (TTY: 711).
: , . 888-850-8526 (TTY: 711) .
: , . 888-850-8526 (: 711).
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga
serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa
888-850-8526 (TTY: 711).
! , . 888-850-8526 (: 711).
, 888-850-8526 (TTY: 711)
888-850-8526TTY:711
: 888-850-8526 ( : 711).
XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa
afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 888-850-8526 (TTY:
711).
.)711: ( 888-850-8526 . :
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos
sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer:
888-850-8526 (TTY: 711).
: , , , . 888-850-8526 (TTY: 711).
: , 888-850-8526
(TTY: 711) '
Notificación anual de cambios para 2022
Resumen de costos importantes para 2022
Aviso anual de cambios para 2022 Tabla de contenidos
SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el año
próximo
Sección 1.1 – Cambios en la prima mensual
Sección 1.2 – Cambios en el monto máximo que paga de su
bolsillo
Sección 1.3 – Cambios en la red de proveedores
Sección 1.4 – Cambios en la red de farmacias
Sección 1.5 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios
médicos
Sección 1.6 – Cambios en la cobertura para medicamentos con receta
de la Parte D
SECCIÓN 2 Cambios administrativos
SECCIÓN 3 Cómo decidir qué plan elegir
Sección 3.1 – Si desea seguir inscrito en Premera Blue Cross
Medicare Advantage (HMO)
Sección 3.2 – Si desea cambiar de plan
SECCIÓN 4 Plazo para el cambio de plan
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre
Medicare
SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos con
receta
SECCIÓN 7 Preguntas
Sección 7.1 – Cómo recibir ayuda de Premera Blue Cross Medicare
Advantage (HMO)
Sección 7.2 – Cómo recibir ayuda de Medicare
028023spa_20210701.pdf