Asetaminofen
İntoksikasyonları Dr. Haldun Akoğlu
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 1
Asetaminofen
= asetil-para-amino-fenol = APAP
2008 - ABD ◦ 71 000 APAP kombinasyonlarına
maruziyet ◦ 81 000 sadece APAP’a maruziyet ◦ 65 000 bir merkezde tedavi almış ◦ 16 500 NAC almış Ölüm 69 APAP tek ajan, 53 kombine
Toksik alıma bağlı ölümlerin
%15’inden sorumlu
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 2
Farmakoloji
Önerilen APAP dozu
◦ Erişkinde 650-100 mg, 4-6 saatte bir
◦ Maksimum 4 gr/gün
◦ Çocukta 10-15 mg/kg, 4-6 saatte bir
◦ Maksimum 75 mg/kg/gün
Serum tepe kons.: 30 dk – 2 sa
Dozaşımında: 2 saat
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 3
APAP toksisitesinde metabolizma
KC metabolizması (glukuranidasyon
ve sulfasyon) doyar
Daha yüksek oranda p450
metabolizması gerçekleşir
İntraselüler glutatyon biter
KC glutatyon rezervi N’in <%30’una
ulaşınca NAPQI başka KC
moleküllerine bağlanır – hepatik
nekroz gelişir
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 6
Tanı
Tamamen
Normal
Hasta
Hepatotoks
klinik ve lab
kanıtları
gelişmeye
başlar
Fulminan
hepatite
ilerleme
Rezolüsyon
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 8
Tanı – Akut Alım
APAP Toks. düşünülmeli:
◦ >10 g ya da 200 mg/kg tek seferde
◦ >10 g ya da 200 mg/kg 24 saatte
◦ >6 g ya da 150 mg/kg 24 saatte ve 2 gün
boyunca
>12 g aldığını söyleyen hastaların
%30’unun 4-saat düzeyi >200 mg/dl
çıkar, %6’sında ise hepatotoks gelişir
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 10
Tanı – Akut Alım
Serum[APAP]
Alımdan beri geçen süre
Klinik bulgu ilk 24 saatte yok
Mecburen lab’a güven
APAP toksisitesi ölümcül, serum[APAP]
heryerde bakılıyor, ucuz
AS’e ihtihar amaçlı ilaç alımıyla gelen
her hastada serum[APAP] bakılmalı
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 11
Nomograma göre
komplikasyonlar
200 μg/ml hatt
üzerindeki
hastalarda
Ölüm %5
KBY %1
Hepatotoks. %60
300 μg/ml hattının
üzerindeki
hastalarda
Hepatotoks. %90
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 14
NAC tedavisi verilmezse? Nomogram hattının üstündeki hastalar
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 15
Nomogram
150 mg/kg sınırı kullanılmalı
Alım sonrası sadece 4-24 saatler arasında kullanılmalı, daha önce ya da sonra kullanılmamalı
Tek doz alımlarda akut alımlarda kullanılmalı
Kronik alım/toksisitede kullanılmamalı
Rosen, Chapter 146 ©2011. Tintinalli, 2011.
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 17
Tanı – Kronik Alım
Kr. APAP Alımlarında serum[APAP] ve AST bakma endikasyonları
≥6 yaş ◦ 10 g/gün (ya da 200 mg/kg/gün) 24-saatte
◦ 6 g/d (ya da 150 mg/kg/gün) 48-saatte günlük
◦ Semptomatikse (RUQ ağrısı/hass, sarılık, n/v)
<6 yaş ◦ 200 mg/kg/gün 24-saatte
◦ 150 mg/kg/gün 48-saatte
◦ 100 mg/kg/gün 72-saat ya da daha uzun
◦ Semptomatikse (RUQ ağrısı/hass, sarılık, n/v)
Rosen, Chapter 146 ©2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 18
Gebede APAP alımı
Fetal APAP Toks nadir ama bildirilmiş
APAP plasentayı geçer
1.trimesterde fetal ölüm yapabilir
Tedavi ve yaklaşım değişmez
Rosen, Chapter 146 ©2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 19
Tedavi
(1) gastrointestinal emilimi sınırla
(2) zamanında (ilk 8 saat içinde) NAC
ver
(3) belirtileri kontrol et
(4) destek tedavisi ve izlemi organize
etmeyi unutma
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 20
Tedavi- Aktif Kömür:
Polidrug alım yoksa mide lavajı KONTR
◦ APAP çok hızlı emilir
◦ Etkili bir antidotu vardır
NG ile ver, ipeka (kusturucu) gerek yok
Aktif kömürün NAC kullanım ihtiyacını
azalttığına ya da KC yetmezliği/KCFT
üzerinde faydalı etkileri olduğunu gösteren
herhangi bir çalışma yok
NAC daima birinci öncelik
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 21
Tedavi
Ancak genellikle sıralama sorunu
yaşanmaz
İlk saatlerde başvuran hastalara önce aktif
kömür uygulanabilir
2 saat bekledikten sonra NAC verilebilir
Özellikle de 4 saatten önce başvuran
vakalarda
Her ikisi de ardarda oral verilecekse 1-2
saat NAC bekletilmeli ki emilimi artsın
NAC AC’den daha değerli bir ilaç
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 22
Tedavi - NAC
Erken APAP zehirlenmesi (<8 saat) ◦ NAC, NAPQI-hepatik pro bağlanmasını ↓
◦ Glutatyon öncülü ya da prekürsörü, sülfat prekürsörü olarak davranır ya da NAPQI’ı direk APAP’a geri çevirir
◦ Bu dönemde NAC başlanırsa %100 etkili
Oturmuş APAP zehirlenmesi (>24 s) ◦ Antioksidan - Hepatik nekrozu ↓
◦ NAC geç başlansa da tarihi kontrollere nazaran daha az hepatik nekroz görülür
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 25
NAC etki mekanizması
NAC GSH öncülü ve GSH sentezini
arttırır
Vücut GSH deposu %30 ‘un altına
inmediği sürece hayvan modellerinde
hepatotox gelişmediği gösterilmiş
GSH belirgin derecede fazla
olduğunda NAPQI hepatositlere
bağlanacağı yerde GSH ‘nin tiyol
gruplarına bağlanır
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 26
NAC etki mekanizması
Hasta ne kadar geç başvurursa
başvursun
◦ Antioksidan etkisiyle hepato-splankinik
dolaşıma verilen oksijeni arttırır
◦ NAPQI ile hapatositler arasındaki kovalen
bağı koparır
◦ Oksidatif stres altındaki hücrelerin
üzerinde koruyucu etkiye sahiptir
◦ Lipit peroksidasyonunu sınırlar
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 30
Akut zehirlenme
Literatürde tanımı net değil
4 saatlik süre içerisinde tek seferde APAP alımı
Nomogram sadece akut zehirlenme sonrası NAC tedavisi ihtiyacını belirlemede kullanılmalı
Diğer tüm alım çeşitlerinde nomogram uygun değil
Tipik olarak, muhtemel toksik doz ◦ erişkinde 150 mg/kg veya 15 gram
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 31
Akut zehirlenme
Akut alımlardan en az 4 saat sonra ya
da daha geç gelmişse geldiğinde
APAP serum düzeyine bakılarak
nomogramda işaretlenmeli
Eğer muhtemel toksik doz hattının
üzerindeyse NAC tedavisine
başlanmalı
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 32
4. saatte
200 µg/ml
24. saatte
6,25 µg/ml
Avrupa’da
bu hattın
üzeri NAC
tedavisi
endike
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 34
4. saatte
150 µg/ml
24. saatte
4,7 µg/ml
ABD’de bu
hattın
üzeri NAC
tedavisi
endike
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 35
24. saat geldiğinde artık
nomogramda gösterilen
değerler bazı lab.ların
belirleyemeceği kadar
düşüktür
Bu durumda serum
APAP, AST ve ALT
düzeyi ile hastanın aldığı
miktara göre karar verilir
◦ Erişkinde >7,5 g
◦ Çocukta 140 mg/kg
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 36
Sivilotti Nomogramı
Tedavi gerektiren tüm APAP
dozaşımı hastaları aynı şekilde mi
tedavi edilmeli?
En ideal tedavi dozu ve yolu
hangisi?
Kişisel faktörler riskleri nasıl
etkiler?
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 38
Sivilotti ve ark. 20-saatlik IV NAC
protokolünün 20 yıllık Kanada
tecrübesiyle 1270 hastada yukarıdaki
soruların cevaplarını veriyor ve yeni
bir nomogram sunuyorlar
Bu nomogram alkolik olmayan bireyler
için geçerli (sosyal içiciler ve hiç
içmeyenler)
Alkolikler için ise bir risk katmanı
belirliyorlar UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 39
Sivilotti Nomogramı
2007 ‘ye kadar 4 kez daha validifiye
edildi
Toplam 10 000 hastada
Burada işaretleme yapılıp ardından
20-saatlık IV NAC protokolü veriliyor
ve ek başka hiçbir tetkik yapmadan
hastalar taburcu edilebiliyorlar
Hastaların hastanede en uzun kalış
süresi 24 saat
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 41
Sivilotti Nomogramı
Serum[APAP] 380 μg/mL (alımdan 5 saat sonra)
N-AC tedavisine 9.saatte başlanmış
Kırmızı nokta alım, mavi nokta NAC verilme anı
Mavi noktanın düştüğü alandaki hiperbolik eğrinin denk geldiği % değer heptox ihtimalini verir = %15
N-AC tedavisine alımdan 6 saat (ölçümden 1 saat) sonra başlanmış olsaydı ihtimal %1 ‘den az olacaktı
Sivilotti et al. Annal Emerg Med 2005;46(3):272 UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 42
Etanol p450 indüktörü
Etanol p450 sistemini indüklediği
bilinen en fazla çalışılmış indüktör
Kronik alkoliklerde daha fazla toksik
metabolit sentezlenir
Akut olarak APAP yutan kronik
alkolikler şimdilik diğer hastalar gibi
tedavi edilmelidirler
◦ 4. saatte APAP düzeyi bakıp nomograma
yazarak
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 43
Etanol p450 indüktörü
APAP ve etanolün birbirinin
metabolizmasını yarışmalı şekilde inhibe
edebileceği varsayımı ortaya atılmış
Akut alkol alımının insanda APAP
dozaşımının klinik gidişatını değiştirdiği
gösterilememiş (idi)
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 45
Sivilotti
Alkol, Alkolik ve APAP Etanol (yarışma) var ◦ Alkolik (p450 ↑↑↑) ya da değil (p450 N)
◦ Hepatotoksisite riski ½ azalır
Etanol yok ◦ Alkolik (p450 ↑↑↑)
◦ Hepatotoksisite riski 2-8 kat ↑↑↑
Etanol yok, Alkolik değil ◦ Rumack-matthew
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 47
Etanol p450 indüktörü
Tersine, bazı hayvan çalışmalarında
akut alkol dozaşımının APAP
toksisitesinde faydalı olduğu
gözlenmiş
APAP p450 ‘nin CYP2E alt grup
enzimlerince dönüştürüldüğünden
sadece bu enzimi direk etkileyen
ilaçlar etkileşim gösterebiliyor UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 48
Oral protokol – 72 saat
Zofran 0,15 mg/kg IV
Hidrate et
NAC 140 mg/kg yükleme
Sonra 70 mg/kg 4 saatte bir x 3 gün
(toplam 17 doz)
Soğuk limonata veya meyve suyuyla %5 ‘lik
solüsyona seyreltilebilir (N’de %10 ya da
%20’lik)
NG ile verilebilir ya da kapalı bir kaptan
kamışla içirtilebilir
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 51
NAC tedavi süresi – IV
protokol Avrupa, Avustralya ve Kanada’da 20
yıla yakın bir süredir 20-saatlik IV
protokol uygulanmakta
◦ 150 mg/kg yükleme 15 dakikada
◦ 50 mg/kg 4 saatte infüzyon
◦ Geri kalan 16 saatte 100 mg/kg
infüzyon
◦ 2004 yılında bu protokol ABD ‘de FDA
onayı aldı, 2005 ‘de ilk IV form piyasaya
sürüldü
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 52
TR ‘de IV protokol
ASIST %10 ‘luk 3 ml 300 mg ampul
70 kg erişkin için ◦ 35 ampul (105 cc) 500 cc %5 Dekstroz içinde
(%1,6 ‘lık çözelti) IV 15 dk ‘da infüzyon [2000 cc/saat] – verilebilirse daha seyreltik ancak 15 dakika geçilmemeli
◦ 12 ampul (36 cc) 500 cc %5 Dekstroz içinde (<%1) 4 saatte [125 cc/saat]
◦ 24 ampul (72 cc) 1000 cc %5 Dekstroz içinde (<%1) 16 saatte [63 cc/saat]
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 53
72-saat oral, 48-saat IV ve 20 saat IV
protokoller karşılaştırılmış
İlk 8 saatte başlandığı takdirde
hiçbirinin diğerine bir üstünlüğü yok
Kusma problem gibi görünse de hiçbir
çalışmada bu net şekilde
belirlenememiş
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 54
8 saatten sonraki başvurularda 72 ve
48 saatlik oral ve IV protokoller 20-
saatlik IV protokole üstün bulunmuş
Özellikle FHY varsa daha uzun
protokoller tercih edilebilir
AST ve ALT yüksekliği belirlenmiş
olanlarda belirgin iyileşme olana,
ölüme ya da karaciğer nakline
kadar NAC idamesine devam
edilmeli UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 55
İnhale NAC ‘ın IV verilmesi
Güvenilir ve steril
150 cc %20‘lik inhale NAC 1000 cc
%5 Dekstroz içine konursa %2,6‘lık IV
protokole uygun NAC solüsyonu elde
edilir
Filtreye gerek yok
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 56
Oral NAC’ın IV verilmesi
%20 ‘lik NAC solüsyonu 1000 cc %5 dektroz içine 150 cc konularak %2,6 ‘lık solüsyon elde edilir
0.2µ miliporluk filtre ile periferik kateterden
Yükleme dozu NAC: 140 mg/kg 1 saatte verilir
İdame NAC:
◦ ilk idame 4 saat sonra
◦ 70 mg/kg/doz 1 saatte verilir
◦ 4 saat arayla toplam 12 doz olacak şekilde
Yip L, et. al. Intravenous Administration of oral N-acetylcysteine Crit Care Med 1998; 26: 40-42
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 57
IV NAC advers etkiler
Çoğunlukla yükleme esnasında
Anafilaktoid reaksiyon şeklinde
Nadir
Çoğu çalışmada %3 ile %25 arası
En sık bildirilenler bulantı ve kusma
◦ IV başka bir yoldan hidrasyon ve
antiemetikler
◦ Başka semptom yoksa infüzyonu
durdurmaya gerek yok
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 58
IV NAC advers etkiler
Diğer ve ciddi advers etkiler
◦ Kutanöz erüpsiyonlar
İnfüzyonu durdur, antihistaminik ver, genelde
yeterli
Reaksiyon gerilerse yarı hızda tekrar infüzyona
başla
◦ Bronkospazm – çok nadir
İnfüzyonu durdur, İnhale bronkodilatör ve
kortikosteroidler
◦ Anjiyoödem – çok nadir – Entübasyon
◦ Hipotansiyon – çok nadir –
Kateter/entübasyon
◦ Ölüm – birkaç vaka şeklinde bildirilmiş Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 59
IV NAC advers etkiler
Yan etki ne olursa olsun, eğer endikasyon kesinse (nomograma göre) daha yavaş dozda tekrar infüzyona başlanması denenmeli (hasta entübe edildiyse bile)
Advers etkilerin hepsi doz ve infüzyon hızı ile ilintili
Yavaş infüzyon ile tekrar oranı neredeyse yok denecek kadar az
Ancak vakalar şeklinde advers etkinin tekrarlaması da bildirilmiş
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 60
Kılavuzlar
İlk 8 saatte başlanırsa en büyük fayda
Optimal karar verme ve NAC başlama
zaman aralığı 4-8 saat arası
Tedaviye karar verilip başlandıktan
sonra tedavi tamamlanana kadar bir
daha bakmaya gerek yok
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 62
<4 saatte başvuran hasta
APAP düzeyi gönder
8.saatten önce sonuç çıkarsa
nomograma işaretle ve gerekiyorsa
NAC başla
8.saate kadar sonuç çıkmayacaksa
ampirik olarak NAC başla, sonuç
çıkınca stoplarsın
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 63
>4 <24 saat başvuran hasta
APAP düzeyi gönder
GI dekont
8.saatten önce sonuç çıkarsa
nomograma işaretle ve gerekiyorsa
NAC başla
8.saate kadar sonuç çıkmayacaksa
ampirik olarak NAC başla, sonuç
çıkınca stoplarsın
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 64
? / >24 saat başvuran hasta
APAP, KCFT gönder
ampirik olarak NAC başla
Eğer serumda tespit edilebilir APAP
varsa ya da KCFT yüksekse
hepatotoks riski var
◦ NAC’a devam
Eğer serumda APAP yok ve KCFT N
ise hepatotoks riski yok
◦ NAC stop
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 65
APAP Alımı
<4 saat 4-24 saat ?
>24 saat
GI dekont
4.Saatte APAP
8.Saatten önce
sonuç çıktı
8.Saatten önce
sonuç çıkmadı
Nomogramda
işaretle İlk doz NAC ver
GI dekont
APA, KCFT
İlk doz NAC
APAP Z10 μg/ml
ya da AST/ALT ↑↑↑
Evet
NAC devam Hayır
Destek Ted
pH<7,3 PT>100
Kr>3,3 AMS
KC Transpl.
Toksik değil
Sempt.Ted.
Toksik
NAC ver
Tintinalli, 2011. UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH
ACİL TIP 66
24. saat
APAP-ile tetiklenen hepatotoksisitede
alımdan 24 saat sonra, AST ve ALT
yükselmeden önce ancak APAP
serumda tespit edilemez hale
geldikten sonra bir pencere periyodu
olduğu yönünde çekinceler mevcuttur
Ancak ne böyle bir vaka yayınlanmıştır
ne de bunu destekleyen bir çalışma
verisi mevcuttur
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 67
24. saat
Buna rağmen bazı hekimler 24. saatte tüm değerler normal olsa dahi NAC vermeyi tercih ederler
Eskiden 15 saatten sonra başlanan NAC tedavisinin faydalı olmadığı kabul edilirdi
Ancak artık FHY olanlarda dahi faydalı olduğu ve başvuru saati ne olursa, üzerinden ne kadar zaman geçmiş olursa olsun başlanmasının faydalı olduğu gösterilmiştir
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 68
Uzamış salınımlı preparatlar
Tylenol ER – TR ‘de yok
650 mg APAP
325 mg hemen, 325 mg yavaş
salınımlı
4. saatteki tek değer yeterli değil
Aralıklı olarak takip edilmeli
Ancak tedavi protokolü değişmez
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 69
Akut olmayan dozaşımları
Subakut – kronik dozaşımı
4 saatten daha uzun bir sürede alımın
gerçekleşmiş olması
Nomogramın yeri yok
APAP toksisitesi için yüksek riskli
kişilerin supraterapötik dozlarda alım
yapmaları
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 70
Akut olmayan dozaşımları
> 10 gram günde
Şüphe halinde APAP, AST ve ALT
bakılmalı
APAP serumda tespit edilebilir
düzeyde VEYA AST-ALT yüksekse
NAC verilmeli
Risk altındaki hastalarda düzeyler
NORMAL olsa dahi NAC verilebilir
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 71
Akut olmayan dozaşımları
Kronik APAP alımı olan hastalardan:
◦ Başvuruda AST < 50 IU – hiç heptox yok
◦ AST 50-1000 IU arası olanların %15 ‘inde
heptox gelişmiş
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 72
Prognoz
Çoğu 8 saatten önce başvurur
Klinik ve lab bulgusu yoktur
Hepatotoksisite, koagülopati, renal yetmezlik ve ensefalopati gelişen hastalar YBÜ verilmeli
Eşlenik başka toksik alımlar varsa diğer ilaçların muhtemel etkilerine göre karar verilmeli
Diğerleri için acil servis gözlem ünitesi yeterli (tekrar intihar riski göz önüne alınarak önlemler eşliğinde)
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 74
Prognoz
FHY için yüksek riskli hastaların belirlenerek KC transplantının mümkün olabileceği özel bir merkeze transfer edilmeleri düşünülebilir (Çapa ve Ege)
AST ve ALT ‘nin yükselme hızı ile tepe noktasının hiçbir belirleyiciliği yok
King’s College Criteria ile APAP toksisitesinin kötü sonlanımı belirlenebilir – oldukça güvenilir ve bolca araştırılmış kriterler
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 75
King’s College Criteria
Metabolik Asidoz ◦ Arteriyal pH < 7.3 ensefalopatiye bakılmaksızın ve yeterli sıvı
resüsitasyonuna rağmen
VEYA ÜÇÜ BİRDEN INR > 6,5 (PT > 100 saniye) Serum kreatinini >3,3 mg/dl Ensefalopati varlığı (evre III veya IV)
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 76
King’s College kriterleri
Bu kriterleri tutturan her hasta olası KC transplantasyonu açısından ilgili merkeze sevk edilmelidir.
Hepatotoksisitenin klinik ve lab bulguları olmadan protrombin zamanında uzama görülebilir ancak çalışmalar bunun IV NAC kullanımına bağlı olduğunu göstermiştir
KCC kullanımı zor ama güvenilir bir araçtır. Ancak yanılsamalar yaratabilir.
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 77
APACHE II Skoru
KCC ‘den daha duyarlı ve yararlı
olduğunu gösteren çalışmalar var
Henüz geniş kullanım alanı
bulamamış
Hesaplaması zor
Ancak internette hemen ulaşılabilir bir
hesaplayıcısı mevcut
APACHE II >20 olması ölüm veya
transplant yönünde riski belirtir
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 78
Arteryal Laktat düzeyi
Arteryal Laktat düzeyinin yükselmesi
Sıvı resüsitasyonundan önce >3,5 mmol/L;
Sıvı resüsitasyonundan sonra >3 mmol/L
Sürvinin duyarlı ve özgül belirteci
KCC kriterlerinden daha duyarlı ve özgül
Validifiye edilmiş
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 80
FDA Kısıtı
13.01.2011 (Dün)
İlaç üreticilerinin bundan sonra tb ya da kapsül başına 325 mg’dan daha fazla hammadde koymasına yasak getirdi
Ayrıca siyah kutu içerisinde çok fazla alındığında ağır kc yetmezliği yapabilir ibaresi getirildi
Sınırlama öksürük ve nezle ilaçları gibi kombinasyonlar için geçerli
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 82
34 y erkek dayanılmaz başağrısı
yüzünden 36 saat önce bir şişe dolusu
parol aldığını söyleyerek başvuruyor.
Aşağıdakilerden hangisi NAC
tedavisinin yönetimi ile ilgili olarak en
doğrusudur? Nomogramda APAP düzeyi
işaretlemek
Serum APAP düzeyi ve KCFT ile karar vermek
24 saatin geçtiği kesinse NAC etkili değildir
İkter varlığına göre karar verilir
NAC tedavisine başlanır UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 90
38 y okul öğretmeni aşırı sayıda minoset
yutma şikayetiyle getirilmiş ve APAP
düzeyi 200 mcg/ml. Muhtemel alım 8
saat önce olmuş. İlk doz NAC hemen
verildi. Bundan sonra ne yapılmalı?
İlk NAC verildikten 4 saat sonra APAP düzeyini kontrol et,
eğer toksisite hattının altındaysa başka tedaviye gerek yok
İlk NAC verildikten 12 saat sonra APAP düzeyini kontrol et,
eğer toksisite hattının altındaysa başka tedaviye gerek yok
İlk NAC verildikten 8 saat sonra APAP düzeyi ve KCFT
kontrolü yap, eğer toksisite hattının altında/normalse başka
tedaviye gerek yok
Başka APAP bakma, NAC tedavisine devam et
NAC tedavisine devam et, alımın 24. saatinde APAP bak
UZM. DR. HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 91