Nutrición en HDCHospital PasteurUnidad de Soporte Especial 15 de octubre 2013
Lic. Mario Pereyra
Algunos de los Principales problemas en HDC
1. Mortalidad 2. Hiperfosforemia3. Desnutrición4. Anorexia5. Bajo consumo proteico - calórico6. Hipertensión Arterial, Sobrepeso hídrico
MortalidadSegún el último informe del Registro Nacional de Diálisis:
• La mortalidad en diálisis es 15 a 17 veces mayor que en la población general.
• 15,91/100 pacientes –año.
Tabla 1. EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD (FNR – Informe Anual 2010)
ALIMENTACIÓN CAPTORES
FOSFOREMIA
PTH DIALISIS
Relación fósforo/proteína AVB
Alimento Cantidad Fósforo (mg) Proteína (g) P mg/ Prot g.
leche 250 cc. 238 7,5 32
Queso 2 porciones 159 10 16
Huevo 1 unidad 105 6 18
Yema 1 unidad 92 2 46
Carne roja 150 g 305 30 10
Pollo 150 g 305 30 10
Pescado 150 g 315 27 12
Desnutrición en HDC
La desnutrición de las personas en HDC es un problema:
Es complejo identificarla y diagnosticarla
Es difícil detener el deterioro del estado nutricional
Alta prevalencia
Aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad
Causas de la desnutrición:• Acidosis metabólica • Baja dosis de diálisis• Hiperparatiroidismo secundario• Resistencia a la insulina• Alteraciones absorción de nutrientes - Interacción fármaco-
nutrientes• Hiporexia – anorexia • Anemia • Sintomatología digestiva - Alimentación inadecuada• Estado hipercatabolico - Degradación aa musculares• Disminución de la síntesis proteica
Morbilidad - Mortalidad
o Desnutrición leve – moderada:
riesgo relativo 2.3 veces
o Desnutrición severa: riesgo relativo 5.3 veces
* Servicio Nefrología, Hospital Badajoz, en 140 pacientes. Revista Nefrología Vol XXI. Número 3 2001. predictores de la mortalidad precoz en diálisis.
En ERCHay disminución de la masa magra por:
Trastornos del metabolismo proteico
Restricción proteica por anorexia
Baja ingesta calórica
Por la falta de ejercicio
TIPOS DE DESNUTRICIÓN:
DESNUTRICIÓN TIPO I:
• albúmina ligeramente disminuida• ingesta proteico-calórico baja• poca comorbilidad• no signos de inflamación• GET normal• La terapia nutricional es eficaz
Desnutrición tipo II
Albúmina disminuida
Signos de inflamación (PCR)
GET aumentado
Tipo IIa: inflamación + disminución ingesta proteico calórica
Tipo IIb: sólo inflamación «tratar proceso inflamatorio»
Terapia nutricional agresiva
• Malnutrición: • se refiere a las anormalidades inducidas por una
alimentación inadecuada,
• Pérdida de masa magra y energética: • se refiere a anormalidades que no pueden ser corregidas
únicamente por el aumento de la ingesta de alimentos.
Factores que más afectan el estado nutricional
Anorexia Acidosis metabólica
Inflamación Enfermedades infecciosas
Diabetes mellitus
anorexiaInadecuada ingestión de proteínas y calorías
Causas de la anorexia
• Acumulación de factores anoréxicos• Gastropatía y enteropatía en pacientes con diabetes mellitus• Inflamación• Infecciones• Inadecuada dosis de diálisis • Desnutrición
Causas de la anorexia• Medicación.• Factores psicosociales.• Hemodiálisis.• Inestabilidad cardiovascular.• Fatiga post diálisis (puede mejorar con la fisioterapia intra
diálisis).
Pérdidas de nutrientes en HDCEn una sesión de diálisis se pierde:
6 – 8 gramos de aminoácidos por sesión. 1 – 3 gramos de proteína. 12 – 25 gramos de glucosa.
Pérdidas gastrointestinales de sangre
•100 ml de sangre
14 a 17 g. de proteínas
Recomendaciones nutricionales en hemodiálisis
Proteínas : (1,2g,1,5g/kg/día) AVB: >60%
Calorías: 35 a 45 kcal/kg/díaSodio: 1 a 3 gramos Potasio: 1 a 3 gramosFósforo: 800 a 1200 mgCalcio: 1000 a 1500 mg
Valoración nutricional
El protocolo óptimo para evaluar la malnutrición:
de manera predictiva, fiable y sensible «no se ha
identificado»
Una sola medición no puede cumplir con un diagnóstico adecuado del estado nutricional
OBJETIVOS
La habilidad del profesional será poder identificar el riesgo de
alteraciones del estado de salud nutricional de cada paciente.
Valoración del estado de salud nutricional
Objetiva
Subjetiva
Valoración objetiva:1. Valoración bioquímica 2. Composición corporal 3. Valoración Global Objetiva Modificada
Valoración bioquímica:Parámetros bioquímicos como son:• Albúmina• Creatinina • Transferrina • Colesterol sérico tiende a disminuir su valor lentamente con respecto al deterioro del estado nutricional.
Bioquímica:
• Herramientas útiles de mediciones bioquímicas:
• Albumina,• Prealbumina • Creatinina.
Albúmina en la valoración nutricional
• La albúmina y prealbúmina séricas son indicadores de la masa proteica visceral como así también del estado inflamatorio.
Otros parámetros plasmáticos y sanguíneos• Hemoglobina, urea, aminoácidos.• Vitaminas, minerales y oligoelementos.
2 - Composición corporal • Métodos directos: DEXA TOMOGRAFÍA COMP. AGUA CORPORAL• Métodos indirectos: BIOIMPEDANCIA ELÉCTRICA ANTROPOMETRIA
2 - Antropometría:
• Peso corporal - Talla
• Pliegues cutáneos
• Circunferencia muscular del brazo
PESO CORPORAL
En HD tenemos 5 pesos diferentes:1) PESO HABITUAL2) PESO TEÓRICO3) PESO SECO4) PESO ANTES DE LA COMENZAR SESIÓN HD5) PESO POSTDIALISIS
TALLA• Hay personas que no pueden mantenerse de pie.• Otros se mantienen de pie pero tiende a una posición
inestable.• Los cálculos de la talla por métodos indirectos nos pueden
dar diferencias.• La talla varía con los años.
Medición de pliegues
• Se ve afectada por la sobre hidratación (hipervolemia) del paciente.
• Siempre se deben tomar post diálisis.
• Hay veces que se tiene que tomar con el paciente sentado por hipotensión post diálisis.
Como los métodos más precisos no están disponibles
La utilización de varios métodos y el seguimiento
Permiten una valoración bastante precisa
Valoración Global Objetiva Modificada
Valoración subjetiva:
El mejor método para la valoración nutricional:
EXAMEN CLÍNICO-NUTRICIONAL y SEGUIMIENTO
No hay que subestimar la información que da el paciente
Terapia Nutricional- Nutrición parenteral (NPID)- Suplementación enteral
Los Objetivos• Se pueden plantear objetivos generales.• Pero se deben plantear objetivos específicos para cada
persona.• Cada persona tiene necesidades parecidas a otros, pero
siempre son diferentes.
Los objetivos pueden ser diferentes:
RECUPERACIÓN NUTRICIONAL
EVITAR LA DESNUTRICIÓN
DETENER LA CAÍDA DE PESO • Algunas veces: el objetivo será disminuir la velocidad de
deterioro del estado nutricional, para que lo inexorable ocurra lo más lento posible.
Soporte nutricional:• El soporte nutricional no tiene como primer objetivo que la
persona «coma más»• El soporte nutricional es una terapia con base científica.• Debe ser:
a) planificado, b) ejecutado el tiempo necesario, c) evaluado, d) reajustado tantas veces sea necesario.
Soporte nutricional
• No siempre se podrán alcanzar los objetivos.
• Lo positivo no es sólo si existe recuperación del estado nutricional.
• El mejor momento para comenzar es antes que la persona deteriore su estado nutricional.
Cuando comenzar la Nutrición Parenteral Intradiálisis (NPID):
• Si con la alimentación y la administración de suplementos no se recupera nutricionalmente o no se detiene la pérdida progresiva de peso, se debe comenzar tempranamente la NPID.
NPID• Es un tratamiento con indicaciones bien definidas.• Se pueden logran resultados positivos.• Puede tener o no un costo elevado.
Ventajas de la NPID
• Aprovechamiento del acceso vascular (FAV).
• El volumen a pasar se programa junto al líquido que debe ser extraído en la diálisis, evitando sobrecarga de líquidos.
• Puede suspenderse en forma inmediata.
Algunas desventajas de la NPID • Se administra solo 3 veces por semana.• En promedio podemos administrar como máximo 1200 a
1400 kcal tres veces por semana:• Total (ejemplo): 4200 kcal por semana = 600 kcal / día• Ejemplo: persona PT 60 kg = 2400 kcal (40/PT/d)• Aportamos 4 veces menos de su requerimiento.• Forma no fisiológica, por lo tanto los nutrientes no tienen
contacto directo con la mucosa.• Provee una cantidad importante de nutrientes en un período
corto.
Investigaciones sobre los beneficios de la NPID
• La NPID fue descrita en 1975.
• No ha sido adecuadamente investigado el beneficio o no de esta terapia.
Investigación del Dr. Charles Foulks (1997-98)
• Analizó 24 estudios que cumplían los criterios científicos. • Se pudo confirmar que la NPID produce:
• a) el 48% de disminución de la mortalidad• b) el 67% de disminución de la hospitalización• c) incrementa la esperanza de vida en casi 1 año• d) el cociente de muerte en 1 año disminuye de 0,43 a 0,37.
Los resultados de la NPID deben evaluarse :• No solo cambios en parámetros nutricionales.• Valorar la sensación de bienestar que logra el paciente.• Cambios en la morbi-mortalidad.• Análisis de costo-beneficio.
Un ejemplo que obliga a la planificación:
• Paciente 50 kg. Requerimiento aprox. 2000 kcal• BOLSA NUTRICIÓN PARENTERAL (1200 Kcal):• Aporte semanal (3 x 1200) = 3600 kcal• promedio día: 514 kcal = 25% req. Cal
• BOLSA + MALTODEXTRINA + SUPLEMENTO (CN renal )• Aporte diario: 930 kcal ≈ 50 % req. Cal
• En 50 días aportamos lo que sólo la bolsa aportaría en 90 días. (costo: 17 bolsas menos).
La necesidad de un proyecto:• Una persona (req. 2200 kcal) que pierde 1 kg en una semana:• Costo calórico por perder ese kilo: 7700 kcal/semana• «por día consumió 1100 kcal menos de su
requerimiento»• Una persona que consume por día la mitad de su
requerimiento calórico se encuentra:• « en muy malas condiciones para aumentar la ingesta de
alimentos »• «Por cada día que una persona está en ayunas se necesitan 5
días para recuperar lo perdido»
Tipos :• Bolsas nutrición parenteral para renales.• Aminoácidos al 10 % - 500 cc• Lípidos al 20 %- 500 cc• Suero Glucosado al 30% - 250 cc (no diabéticos)
Bolsas de nutrición:• Seleccionar de acuerdo a:• Peso de la persona• Volumen• Hacer modificaciones si fuera necesario
Intolerancias:
• Hipertermia• Escalofríos• Nauseas, vómitos• Cianosis• Disnea• Ante la aparición de algunos de estos síntomas
suspender, y probar la próxima diálisis con la mitad del volumen.
Muchas gracias