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Nutrición en la Enfermedad Renal
Claves para una dieta adecuada y feliz
Camila Machado Rissotto
Grupo CINE – HDC – Renal Class
Instituto Higea
CliNutri
Estima Nutrição
Brasil
Introducción
Una dieta adecuada es aquella que le proporciona al individuo los nutrientes suficientes, de acuerdo con sus
necesidades en determinado momento. Cada etapa, condición de salud, actividad y circunstancia fisiológica
exige ajustes en la alimentación.
Una alimentación equilibrada es uno de los fundamentos de nuestra salud; es la que brinda todos los
nutrientes en cantidad, calidad y proporción adecuadas al organismo. No obstante, ningún alimento es
completo, esto es, no posee todos los nutrientes en cantidad suficiente. Por lo tanto, para conseguir una dieta
equilibrada, nuestra alimentación debe ser variada.
Aun así, no basta con equilibrar la dieta. Nuestra alimentación precisa ajustarse al gusto, a la personalidad, a
las tradiciones familiares y culturales, al estilo de vida y al presupuesto de cada persona. Las comidas bien
planificadas, además de atender las necesidades nutricionales y energéticas de cada individuo, deben ser
fuente de placer físico y espiritual.
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1. Ajustes necesarios en el tratamiento de pacientes renales
Con los pacientes renales no es diferente, la alimentación debe ser adecuada en cada uno de los puntos
mencionados. Además, la terapia nutricional busca controlar los síntomas urémicos y los disturbios
hidroelectrolíticos, además de actuar en enfermedades correlacionadas, como hiperparatiroidismo
secundario, desnutrición y alteraciones metabólicas. Asimismo, los procedimientos dialíticos determinan
condiciones que exigen orientaciones dietéticas específicas para mantener o mejorar la condición nutricional
de estos pacientes.
2. Nutrición y tratamiento conservador
En la modalidad de tratamiento que llamamos conservadora, la nutrición tiene un papel importantísimo.
La razón de este abordaje es retrasar el avance de la enfermedad, demorando así el ingreso a diálisis.
La propuesta terapéutica busca controlar la hipertensión arterial, la proteinuria, la dislipidemia, la
hiperfosfatemia, la acidosis metabólica y el control de la ingesta de proteínas, a efectos de retrasar la
progresión de la enfermedad renal.
Restricción proteica
La cantidad, el tipo y el momento en el cual se debe realizar la restricción proteica se encuentran en la Tabla 1.
No existe evidencia respecto a los beneficios de la restricción proteica para pacientes con índice de filtración
glomerular (IFG) superior a 60 ml/min, recomendándose, por consiguiente, no evitar únicamente el exceso de
consumo de proteínas (0,8 a 1,0 g/kg/día). No obstante, cuando el IFG es inferior a 60 ml/min, debe existir esa
restricción, según la Tabla 1.
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Índice de Filtración Glomerular (ml/min)
Proteína (g/kg/día) **Peso ideal o deseable
>60 Sin restricción (0,8 a 1,0 g/kg/día)
30-59 0,6 a 0,75 g/kg/día
15-29
Y
<15
0,6 a 0,75 g/kg/día
O
0,3 g/kg/día + suplementación con compuesto de aminoácidos esenciales y cetoácidos
Proteinuria >3 g/24 h 0,6 a 0,8 g/kg/día
O
0,8 g/kg/día + 1 g de proteína por cada g de proteinuria
Diabéticos con inadecuado control glicémico
0,8 g/kg/día (50 a 60% de proteína de alto valor biológico)
Tabla 1. Recomendaciones diarias de proteínas en el tratamiento conservador.
Fuente: adaptado de MITCH WE, KLAHR S. Handbook of Nutrition and the Kidney. 3rd Ed., Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, 384 p.
Los cetoácidos (citados en la Tabla 1, arriba) son análogos de aminoácidos esenciales sin nitrógeno, por lo cual,
en el hígado, por transaminación, se incorpora el nitrógeno disponible a la cadena carbónica del aminoácido,
formando el aminoácido esencial correspondiente. De esta forma, al tiempo que suple las necesidades de
aminoácidos esenciales en el organismo, provoca la disminución de la disponibilidad de nitrógeno,
disminuyendo así la formación de los compuestos nitrogenados tóxicos resultantes de su metabolismo. Como
beneficio, aporta una disminución más acentuada de síntomas urémicos, de la acidosis metabólica, de la
hiperfosfatemia y de la resistencia a la insulina. Sin embargo, para ello, la dieta debe ser predominantemente
de origen vegetal.
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A su vez, con relación al tipo de proteína consumida, la Tabla 2, a continuación, presenta el tenor proteico
según el valor biológico de los alimentos de consumo habitual.
Alimento Cantidad (g)
Porción Proteína (g)
Proteínas de alto valor biológico
Leche de vaca 200 1 vaso mediano 7
Yogur 200 1 pote 7
Queso 30 1 feta mediana 7
Huevo de gallina 50 1 unidad 6,4
Carne bovina 100 1 churrasco mediano 23
Pollo 100 1 pechuga chica 22
Pescado 100 1 posta mediana
Proteínas de bajo valor biológico
Porotos 120 8 cucharas (soperas) 9,4
Arvejas 100 5 cucharas (soperas) 6,7
Lentejas 120 8 cucharas (soperas) 6
Pan 50 1 unidad 5
Tallarines 125 1 plato (llano) 4
Arroz 100 5 cucharas (soperas) 2
Papas 110 1 unidad mediana 2
Tabla 2. Tenor proteico según el valor biológico de los alimentos de consumo habitual.
Fuente: Tabla de Composición de Alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos.
La dieta es más restrictiva en el tratamiento conservador, pero no significa que deba ser monótona y sin
variedad. Para ello, la adaptación de recetas es una excelente opción para mejorar la calidad de vida de los
pacientes en esta etapa del tratamiento. Pensando en ello, algunos profesionales de la salud han elaborado
libros de recetas adaptadas para pacientes con enfermedad renal, tal como se puede constatar en la siguiente
receta.
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Receta árabe – Esfiha cerrada de verdura
Ingredientes (Masa)
• Levadura biológica – 2 cubitos
• Azúcar – 1 cucharita de té
• Sal – 1 cucharita de té
• Leche tibia – 2 tazas de té
• Manteca – 1 cuchara sopera
• Aceite – 1 cuchara sopera
• Cuajo seco – 1 taza de té
• Harina de trigo – 4 ½ tazas
Obs.: separe una taza de harina de trigo para sobar la masa.
Forma de preparar
Coloque la levadura, el azúcar, la sal, la leche, el aceite y la manteca en un bol. Disuelva bien la levadura y
agréguele la harina. Trabaje la masa, sobándola bien.
Para comprobar si la masa alcanzó el crecimiento ideal, tome una porción de masa y haga una pelotita.
Póngala en un vaso con agua. Cuando flote, estará a punto.
Ingredientes (Relleno)
• Acelga o escarola – 2 atados chicos
• Sal – 1 cucharita de postre, al ras
• Perejil y cebollitas de verdeo picadas – 1 manojo chico
• Menta picada – 1 manojo chico
• Pasas de uva – 80 g
• Nueces picadas – 4 cucharas soperas
• Limón – ½ unidad
• Pimienta siria – 1 cuchara de postre
• Aceite de oliva – 2 cucharas soperas
• Cebolla rallada– 2 cucharas de postre, con copete
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Forma de preparar
Lave y pique muy fino la verdura, colóquela en una olla con agua suficiente como para cubrirla, hágala hervir,
cuele el agua de la cocción y separe. Repita el procedimiento con el perejil, la cebollita de verdeo y la menta,
en ollas separadas. También separe. Mezcle la verdura cocida, el perejil, la cebollita de verdeo, la menta, las
pasas de uva, las nueces, el limón y la pimienta. Añada un poco de aceite de oliva. Escurra bien el agua antes
de rellenar. Estire fina la masa y córtela con una taza. Rellene, y cierre en tres lados, formando un triángulo.
Distribuya las esfihas en una asadera untada con aceite. Pinte cada una con un poco de aceite, para que doren,
y ase en horno caliente (200°C).
Informaciones nutricionales por porción:
Calorías 136,3 Kcal
Carbohidratos 21,4 g
Proteínas 4,1 g
Lípidos 4,1 g
Potasio 148,7 g
Calcio 71,9 mg
Fósforo 79,4 mg
Sodio 433,6 mg
Fibra 1,1 g
Rendimiento: 25 porciones/unidades.
Fuente: Tzanno C, Biavo BMM, Rissotto CM, Santos J. A Comida que Trata – Receitas para quem tem Doença Renal.
En el tratamiento conservador, se deben controlar otros factores, como sodio, potasio, etc., tal como en el
tratamiento dialítico, de acuerdo con la necesidad de cada paciente. Dichos controles se detallarán más
adelante.
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3. Nutrición y tratamiento dialítico
En el tratamiento dialítico –que consiste en la filtración de la sangre por medios externos como Hemodiálisis
(HD) y Diálisis Peritoneal (DP)–, la nutrición es un poderoso aliado; ayuda a mantener o recuperar el estado
nutricional del paciente. En definitiva, durante la propia diálisis ocurren pérdidas significativas de nutrientes.
Sin embargo, por más eficiente que sea el proceso, no consigue quitar todo el exceso de toxinas, y es por eso
que la dieta se vuelve aún más importante. Conocer, pues, los nutrientes que interfieren en el tratamiento de
la enfermedad renal crónica es una parte significativa de la estrategia terapéutica de estos pacientes.
3.1. Proteínas recomendadas
Se estima que se necesita aproximadamente 1,2 g/kg/día de proteína para promover un balance nitrogenado
neutro o positivo en la mayoría de los pacientes clínicamente estables en HD (Tabla 3), evitando la depleción
del estado nutricional. Ahora bien, los pacientes en DP tienen el factor adicional de la pérdida diaria de
proteínas, así que prescribir 1,3 g/kg/día disminuye la posibilidad de un balance nitrogenado negativo.
En ambos casos, al menos el 50% de las proteínas debe ser de alto valor biológico – PAVB (Tabla 2).
Proteína (g/kg/día) >50% de PAVB
Hemodiálisis Diálisis peritoneal
Mantenimiento 1,2 1,3
Repleción 1,2 a 1,4 1,3 a 1,5
Tabla 3: Recomendación de proteínas para pacientes en diálisis.
Fuente: Adaptado de Kopple JD, Massry SG 2004; Mitch WE, Klahrs S 2002; NKF-DOQI 2000.
3.2. Recomendaciones para otros nutrientes en la Enfermedad Renal
• Potasio
El potasio es un elemento fundamental para el funcionamiento de los todos los músculos de nuestro cuerpo,
incluso los del corazón. También es esencial para las células nerviosas. Su exceso, no obstante, puede acarrear
serias complicaciones. En los músculos, produce debilidad o calambres, mientras que, en el corazón, debilita
los latidos o llega a provocar paro cardíaco. Por consiguiente, es importante que los pacientes con Enfermedad
Renal, aún aquellos que se están dializando, conozcan y restrinjan en su dieta los alimentos ricos en potasio.
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Por lo general, se encuentra en mayor cantidad en los alimentos de origen vegetal; algunos ejemplos constan
en las Tablas 4 y 5, a continuación.
Frutas Hortalizas
1 pera mediana 5 hojas de lechuga
1 banana mediana 2 platillos de té de berro
1 manzana mediana ½ pepino chico
1 caqui mediano 1 platillo de té de repollo
2 platillos de té de jabuticaba 3 rabanitos medianos
1 rodaja mediana de ananá 1 morrón mediano
10 frutillas ½ zanahoria mediana
1 tajada mediana de sandía 1 platillo de té de escarola
½ mango mediano
1 durazno mediano
1 ciruela fresca mediana
½ vaso de jugo de limón
½ vaso de jugo de uva
Tabla 4: Alimentos con poca y media cantidad de potasio.
Fuente: Tabla de Composición de Alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos.
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Frutas Hortalizas
1 banana mediana 1 platillo de té de acelga cruda
1 tajada mediana de melón 1 platillo de té de col cruda
1 naranja mediana 2 cucharas soperas de remolacha
1 kiwi mediano 1 platillo de té de papas fritas
½ palta mediana 2 cucharas soperas de pulpa de tomate
1 tangerina mediana 1 cucharón chico de porotos
½ vaso de agua de coco 1 cucharón chico de lentejas
1 trozo mediano de papaya
Tabla 5: Alimentos con elevada cantidad de potasio.
3.3. Otros alimentos con elevada cantidad de potasio
Frutas secas, tomate seco, extracto de tomate, jugo de caña de azúcar, oleaginosas, chocolates, almíbar de
compotas de frutas, jugos de fruta concentrados.
Fuente: Tabla de Composición de Alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos.
Atención:
La carambola, además de su contenido en potasio, contiene una sustancia tóxica aún no identificada que
puede causar desde hipo hasta coma y la muerte a personas con Insuficiencia Renal Crónica. Por consiguiente,
se debe eliminar este alimento de la alimentación de estos pacientes.
Para una dieta restringida en potasio, se deberán cocer los demás vegetales, siendo suficiente para ello una
única cocción de estos (reducción promedio de 60%), debido a que la mayor pérdida del electrolito se produce
en esta condición, manteniéndose aceptables, ya que estos alimentos conservan su consistencia y apariencia
habituales. Por lo tanto, se deberá realizar la preparación de la siguiente forma:
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• Pelar las frutas o vegetales, cuando esto sea posible
• Colocar en una olla con agua suficiente como para cubrirlos mientras hierven
• Esperar a que rompa el hervor y colar el agua de la cocción
• Terminar la preparación como prefiera
3.4. Sodio y líquidos
El control del sodio debe existir para un mejor control de la presión arterial y, en el caso de la hemodiálisis,
también se hace necesario para controlar la ingesta de líquidos y su consecuente ganancia de peso
interdialítico. La prescripción de líquidos se basa en el volumen residual de orina de 24 horas más 500 ml.
El sodio está presente en muchos alimentos, siendo su principal fuente la sal de mesa. Muchas veces, las
palabras “sal” y “sodio” se usan como si se tratase de una misma cosa, aunque no lo es. El sodio está presente
en muchos alimentos, como, por ejemplo, la leche, y no por ello la leche es salada. Por tanto, hay que prestar
especial atención no sólo a la sal, sino también a la cantidad de sodio presente en los alimentos.
Alimentos como carnes y vegetales poseen naturalmente sodio, pero a muchos otros se le puede agregar en
forma de sal, como es posible apreciar en la Tabla 5. De esta forma, para un buen control del sodio en el
cuerpo, el paciente renal debe consumir con moderación los alimentos enriquecidos con sal o evitarlos.
Alimento Sodio (mg) /
100 g alimento Porción
Sal (g) /
Porción
Caldo de carne 16 982 1 cubito (11 g) 4,8
Bacalao seco 8100 1 churrasco mediano (95 g) 20
Pepperoni 2040 1 feta mediana (40 g) 2,1
Aceituna verde 2020 5 unidades (25 g) 1,3
Queso parmesano 1696 1 cuchara sopera (8 g) 0,3
Panceta frita 1596 una feta fina (15 g) 0,6
Caviar negro o rojo 1500 1 cuchara sopera (18 g) 0,7
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Galletitas al agua y sal 1338 3 unidades (19 g) 0,7
Mortadela 1246 2 fetas finas (20 g) 0,6
Copos de maíz 1238 1 taza de té (20 g) 0,6
Salchichas de Viena 1121 1 unidad (29 g) 0,8
Margarina con sal 1079 4 puntas de cuchillo (10 g) 0,2
Salame cocido 1065 2 fetas finas (10 g) 0,3
Anchoas 823 3 unidades (12 g) 0,3
Sardinas en lata 823 2 unidades medianas (68 g)
1,4
Aceitunas negras 750 5 unidades 0,3
Pizza con mozzarella 702 1 trozo mediano (120 g) 2,1
Pickles 673 1 porción mediana (15 g) 0,3
Queso sándwich 621 1 feta fina (10 g) 0,2
Salsa de tomate en lata 605 5 cucharas soperas (80 g) 1
Papas fritas en bolsa 469 1 bolsa (50 g) 0,6
Queso mozzarella 373 1 feta fina (10 g) 0,1
Sopa en sobre (preparada)
345 1 taza de té (246 g) 2,2
Maíz enlatado 323 1 cuchara sopera (20 g) 0,2
Queso fundido 295 2 cucharas soperas (38 g) 0,2
Jamón 65 2 fetas finas (24 g) 0,04
Bebida isotónica (Gatorade)
45 1 botella (473 ml) 0,5
Tabla 6: Alimentos con elevada cantidad de sodio.
Fuente: Tabla de Composición de Alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos.
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En la insuficiencia renal, no es posible eliminar el exceso de sodio del organismo ni mantener el equilibrio
entre la cantidad de sodio y agua en el cuerpo. Esto provoca que el agua, que debería ser eliminada por la
orina, permanezca retenida. Esta, entonces, se manifiesta como hinchazón (edema) en pies, piernas, abdomen
o en el rostro.
En situaciones aún más graves, a causa de la retención de sodio y agua en el cuerpo, se produce aumento de
peso, empeoramiento de la presión arterial (hipertensión arterial), del funcionamiento del corazón
(insuficiencia cardíaca) y de los pulmones (edema pulmonar).
Recuérdese que líquido no es únicamente agua, sino también leche, jugos, té, café y todos los alimentos que
contienen gran cantidad de agua en su composición, fundamentalmente frutas, verduras y legumbres.
Recordatorio
No se debe usar sal diet o light pues contiene elevada cantidad de potasio.
3.5. Fósforo
Se debe personalizar la prescripción de fósforo en pacientes con enfermedad renal crónica, pues esta depende
de diversos factores. Los procedimientos dialíticos son poco eficientes para eliminar fósforo y es frecuente la
hiperfosfatemia en los pacientes en diálisis. Además, como esos pacientes tienen una elevada necesidad de
proteínas, el consumo de fósforo difícilmente sea inferior a 800 mg/día (remoción promedio durante la
diálisis). Por consiguiente, frecuentemente se necesita utilizar quelantes de fósforo. Los quelantes de fósforo
contienen compuestos que se ligan en el intestino al fósforo del alimento, disminuyendo de esta forma su
absorción.
La hiperfosfatemia parece estar involucrada en el desarrollo de aterosclerosis, enfermedad cardíaca,
hiperparatiroidismo secundario, además de enfermedad ósea. Existe evidencia de que la elevada ingesta de
fósforo también puede ser perjudicial para personas que no padecen enfermedad renal.
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Los alimentos con elevado contenido de proteínas son ricos en fósforo. De estos, debemos citar las carnes, los
lácteos, los huevos, las legumbres y las oleaginosas. Además, los refrescos y los alimentos procesados que
contienen aditivos a base de fósforo contribuyen de manera significativa en la ingesta de este mineral.
• Aditivos de fósforo
Cada vez más, se están añadiendo aditivos de fósforo a los alimentos procesados y a los ya preparados para
consumo, principalmente carnes y quesos, productos instantáneos y bebidas.
El fósforo de los alimentos de origen animal como leche y derivados presenta un 65 a 90% de absorción. La
absorción originada por las carnes y los huevos a través del tracto gastrointestinal es de aproximadamente
70%. Al tiempo que el fósforo de los aditivos alimentarios se absorbe en un 100%. Esto significa que su
absorción en el tracto gastrointestinal es mayor a la del fósforo que se encuentra naturalmente en los
alimentos. Por tal motivo, se deben restringir en la alimentación de los enfermos renales los alimentos que
contienen estos aditivos.
Algunos ejemplos de alimentos que contienen aditivos de fósforo son: hamburguesas, nuggets, productos
instantáneos, quesos procesados, embutidos (frankfurter, salchichas, mortadela, salame, jamón), bebidas
instantáneas, tartas y tortas listas, etc.
Estos aditivos de fósforo son sales de fosfato. En la industria de los alimentos, se usan para preservar la
humedad, emulsionar ingredientes, realzar el sabor, proteger el color, impedir el crecimiento microbiano y
mejorar las propiedades de textura.
Los nombres más comunes de los aditivos de fósforo son:
Fosfato de almidón disustituido acetilado, fosfato de calcio, ácido pirofosfórico de sodio, ácido de amonio
dibásico, fosfato de amonio monobásico, de amonio fosfatídico, polifosfatos de amonio, sales de amonio del
ácido fosfórico. Fosfato de huesos comestible, ortofosfatos de calcio de hidrógeno, fosfato de calcio dibásico,
fosfato de calcio monobásico, fosfato de calcio tribásico, polifosfatos de calcio, difosfato dicálcico, difosfato
disódico dihidratado, pirofosfato disódico dihidratado, ortofosfato disódico de hidrógeno, fosfato de almidón,
guanosina 5’ (fosfato disódico), disustituido hidroxipropil, inosina 5’ (fosfato disódico), magnesio hidrógeno
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dibásico, fosfato de hidrógeno magnesio, magnesio hidrógeno tribásico, ortofosfato monocálcico, fosfato de
almidón disustituido, ácido ortofosfórico disustituido fosfatado, ácido fosfórico, polifosfatos, amonio,
polifosfatos, calcio, polifosfatos, potasio y sodio, ortofosfato dihidrógeno fosfato de potasio, fosfato dibásico,
fosfato de potasio monobásico, fosfato de potasio tribásico, polifosfatos de potasio, tripolifosfato de potasio,
riboflavina-5’-fosfato de sodio, pirofosfato ácido de sodio, fosfato de sodio y aluminio ácidos, fosfato de sodio y
aluminio básicos, ortofosfato de sodio hidratado, fosfato de sodio dibásico, fosfato monosódico, fosfato de
sodio tribásico, polifosfatos de sodio, pirofosfato de sodio, tripolifosfato de sodio, difosfato tetrapotasio,
ortofosfato tripotásico, difosfato de tetrasodio, difosfato trisódico, ortofosfato trisódico.
Esta cantidad adicional de fósforo no se indica en las listas de las etiquetas nutricionales, como se hace con las
calorías, grasas y sodio. De esta forma, no hay forma de saber cuánto participa en la dieta.
Lamentablemente, los fabricantes no están obligados a indicar en las etiquetas de los alimentos el contenido
de fósforo. Esta sencilla medida ayudaría a los pacientes a controlar mejor la ingesta de esta sustancia,
limitando así su consumo. Sin embargo, esto también repercutiría negativamente en las ventas de los
productos. Desde este punto de vista, se explica el poco interés de los fabricantes en divulgarlo.
La única información que podemos obtener en los rótulos es la descripción en la lista de ingredientes de la
presencia de algún aditivo. En esa lista, se presenta la cantidad de cada ingrediente en orden decreciente, o
sea, los primeros de la lista están presentes en mayor cantidad.
Se pueden encontrar algunos ejemplos de alimentos ricos en fósforo en la Tabla 7.
Alimento Cantidad (g) Porción Fósforo (mg)
Leche 200 1 vaso mediano 186
Queso 30 1 feta mediana 154
Yogur 250 1 pote 237
Carne bovina/pollo 85 1 bife mediano 150
Hígado vacuno* 85 1 churrasco mediano 404
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Pescado 85 1 posta mediana 244
Sardina* 68 2 unidades 340
Huevo 50 1 unidad 90
Porotos 60 1 cucharón chico 89
Soja* 60 1 cucharón chico 130
Maní* 100 2 paquetes chicos 506
Castañas de cajú* 100 2 paquetes chicos 490
Pan porteño 50 1 unidad 43
Galletitas tipo agua y sal 42 6 unidades 38
Bebidas cola* 200 1 vaso 34
Cerveza* 200 1 vaso 60
Tabla 7: Alimentos con elevada cantidad de fósforo.
*Alimentos que se pueden excluir de la alimentación de pacientes que necesitan controlar la ingesta de fósforo, sin que haya un perjuicio nutricional significativo. El resto se debe reducir con precaución y no excluirlos nunca, fundamentalmente en pacientes en diálisis.
Fuente: Tabla de Composición de Alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos.
Aspectos finales
Además de los nutrientes y los controles antes mencionados, también se debe evaluar en forma
personalizada otros nutrientes, como calcio, hierro, vitamina D y otras vitaminas y minerales, a efectos de
evitar deficiencias. No obstante, de modo general, los controles deben estar basados en las restricciones ya
descritas.
Otro factor importante en el tratamiento de las enfermedades renales es el trabajo del equipo
multiprofesional, tanto como el sabor a la mesa; cuanto más atractiva logre ser la dieta y la elaboración de los
platos, mejor.