NUTRICION EN SEPSIS ABDOMINALDr Respardo R1Cg
ASPECTOS GENERALES
Relativamente frecuente
Alta mortalidad
Aumento importante del metabolismo de energia y sustratos con destruccion proteinica acelerada, deterioro del sistema inmunitario y mala cicatrizacion
TIPOS DE INFECCIONES INTRABDOMINALES
Peritonitis primaria: - infeccion intrabdominal difusa en
auscencia de perforacion de visceras (monomicrobianas)
Peritonitis secundaria: - peritonitis difusa o uno o mas
abscesos localizados causados por perforacion de una viscera (polimicrobiana)
Peritonitis terciaria: - peritonitis complicada, pacientes
inmunodeficientes, se presenta de manera tardia y cronica y son rebeldes al tratamiento antimicrobiano
Absceso intrabdominal: - surge como respuesta eficaz del
paciente al proceso infeccioso
Sepsis abdominal: - en caso de no contenerse la infeccion
desencadenara manifestaciones inflamatorias locales y generalizadas propias de sepsis abdominal
Disfuncion organica multiple y muerte en 30 a 50% de los casos
METABOLISMO DE SUSTRATOS
Proteinas:
Catabolia aumentada dirigida a proveer de aminoacidos libres para sintesis de nuevas proteinas o ser convertidos en glucosa
Alanina y glutamina (50%)
70% proviene de musculo estriado
Requiere de destruccion de estructuras vitales
Carbohidratos:
Aumento de la neoglucogenesis hepatica
Resistencia periferica a la insulina tipo posreceptor
Produccion hepatica ↑de 2.5 mg/kg/min a 5 mg/kg/min
Grasas:
Durante stress hipermetabolico las reservas de grasa se usan en forma creciente
La lipolisis acelerada promueve la movilizacion de acidos grasos libres y trigliceridos
La oxidacion masiva de acidos grasos bloquea la oxidacion completa de la glucosa
NUTRICION EN PACIENTE CON SEPSIS Previa aparicion de cuadro sufren
malnutricion aguda o cronica Tienen un mayor riesgo de DOM y
muerte Dificultad para administrar nutricion
enteral por alteraciones en tubo digestivo
No logra frenar la destruccion de proteinas
Permite incrementar la sintesis de proteinas escenciales
PRINCIPALES OBJETIVOS
Mejorar el estado inmunitario Mejorar las condiciones generales Mantener y mejorar estado nutricional Proveer apoyo nutricional balanceado Promover la reparacion histica y
funcion de organos Proporcionar nutrientes necesarios Disminuir la morbimortalidad quirurgica
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL La evaluacion en pacientes septicos es
dificil - aumento de peso a expensas de la
retencion de sodio y agua
- los marcadores de proteinas visceral como albumina y prealbumina estan alterados
SOBREALIMENTACION
Hipertrigliceridemia Hiperglucemia - hiperosmolaridad, diuresis osmotica
y deshidratacion Complicaciones respiratorias - mayor produccion de co2, aumento
de ventilacion por minuto, apoyo ventilatorio prolongado
Disfuncion hepatica - colestasis, esteatosis,
hepatomegalia
Hiperazoemia
Alteracion de la funcion inmunitaria
CALCULO ENERGETICO
Ecuacion de Harris-Benedict
Se ha demostrado que la ecuacion HB multiplicado por el factor de stress conduce a la sobrealimentacion
Se estima que 25 a 30 kcal/kg/dia cubren las demandas de pacientes con sepsis
Al comenzar la nutricion se debe aportar 1/3 de las calorias estimadas
Incrementar según la tolerancia hasta completar las necesidades energeticas en 48 a 72 horas
Medicion del gasto de energia en el ambito clinico es por calirometria indirecta la cual mide el oxigeno consumido y el dioxido de carbono espirado
INDICACION DE APOYO NUTRICIONAL
En pacientes septicos se aconseja administrar 25 a 30 kcal/kg/dia
10 a 20% corresponden a proteinas
50 a 60% a carbohidratos
Y el resto como lipidos
NUTRICION ENTERAL
Se prefiere porque disminuye la aparicion de desequilibrios hidroelectroliticos, previene la atrofia intestinal
Mantiene la flora intestinal, mas barata, mas facil de administrar y diminuye las complicaciones infecciosas
Si el paciente puede ingerir 70% de las recomendaiones se pueden dar complementos orales (ADN, Ensure, Enterex)
Puede administrarse a travezde una sonda de 8 a 12 F, puede usarse una sonda de doble luz
Se inicia a una velocidad de 10 a 20 ml/hr aumentando 10 ml cada 24 horas
La mayoria de las formulas contiene 1 cal/ml
Si se requiere hidratacion adicional puede diluirse en agua 1:1
Si se requiere restriccion de liquido se puede aumentar la densidad 1.5 a 2 cal/ml
Intolerancia a la administracion enteral
- diarrea ( mas de 500 ml por dia)
- residuos gastricos de 150 a 200 ml/dia
- distension abdominal sin o con dolor
No es necesario detener la alimentacion hasta identificar la causa
Los residuos gastricos deben medirse cada 4 horas en pacientes con alimentacion por sonda
Metoclopramida, cisaprida o eritromicina pueden usarse para incrementar la motilidad
Si persiste puede ser por osmolalidad mayor de 650 mosm/kg, contenido de lipidos mayor al 10% o velocidad mayor de 200 ml/hr
En pacientes con sepsis abdominal la motilidad y funcion del intestino delgado se ven afectados
Ileo, edema de pared, hipertension abdominal, fistulas, anastomosis de alto riesgo, y sepsis residual
Iniciar con NPT, posteriormente mixta y enteral cuando se permita
NUTRICION PARENTERAL
Esta indicada en todo paciente que son incapaces de ingerir por via oral losnutrientes necesarios
Esta indicada cuando el paciente va a estar en ayuno por mas de 5 dias, no cubra las demandas caloricas o este contraindicada nutricion enteral y este hemodinamicamente estable
Centrales: desde vena femoral, yugular interna, subclavia y con acceso periferico desde la vena basilica y cefalica
Periferico: el limite de osmolaridad es de 600 a 900 mosm
Si la duracion es de mas de diez dias se recomienda una via central
NPT
Se asocia con mas complicaciones (metabolicas y de cateter)
Requiere monitoreo diario de ingresos y egresos de liquidos, nitrogeno ureico y glucemia
Favorece la atrofia de vellosidades intestinales
Induce translocacion bacterianapor alteracion de la barrera intestinal y disminucion de niveles de IgA
Es mas costosa
Se realiza basado en las necesidades energeticas
FARMACOTERAPIA NUTRICIONAL
Proteinas- corresponden al 10-20% de aporte calorico- demandas durante sepsis de 1.5 a 2.5 g/kg/dia- No deben pasar de 2.5 g/kg/dia porque puede
haber aumento de transaminasas y bilirrubina- Disminuyen la catabolia proteinica muscular- glutamina: mantiene la barrera intestinal,
previene atrofia de barreras intestinales, aumenta linfocitos y los pacientes presentan un ligero ↑ de peso
Carbohidratos- Corresponden al 50-60% de aporte
calorico- La administracion de glucosa
4mg/kg/min frena la gluconeogenesis evitando desgaste proteinico
- Al elevarse los niveles de glucosa arriba de 220 mg/dl interfieren con la accion antibacteriana de los leucocitos
Lipidos- Corresponden al 20-30% de calorias
totales- Aumento del 35% aumenta la
morbilidad infec- Se usa una mezcla de acidos grasos de
cadena larga (25%) y de cadena corta(75%)
- Pueden saturar el sistema reticuloendotelial, interferir con la produccion de PMN, promover la sintesis de PGs y producir hipoxemia
- Los pacientes desnutridos tienen dificultades para metabolizarlos ya que estan disminuidos de carnitina
- 5-10% deben ser acidos grasos escenciales y deben administrarse a partir de la 3ª semana de ayuno
- Se debe tener cuidado de no administrarlos en exceso ya que pueden alterar el sistema inmune
MICRONUTRIENTES
Vitaminas En sepsis estan aumentadas las
demandas principalmente de A, C, tiamina, riboflavina, piridoxina y E
Minerales Deben adecuarse a las necesidades
con un apropiado monitoreo Restringir sodio ya que produce edema
Antioxidantes- carotenoides, selenio, A, C y E pueden
proteger contra el daño y stress oxidativo, reduciendo la isquemia y mejorando la supervivencia
La adicion de glutamina, cambio de acios grasos de cadena media han favorecido el uso de nutricion parenteral
No se ha visto reduccion en la mortalidad
La mortalidad aun con un apoyo nutricional adecuado es del 30-50%