Los ojos no pueden Los ojos no pueden
ver, lo que la mente no sabever, lo que la mente no sabe”
HISTORIA
Salvador Cardenal Fernández(1852-1927)
OSTEOMIELITIS
•Médula•Corteza•Periostio•vasos sanguíneos•Nervios•Epífisis
Epidemiologia Habitantes afectados 10 x c/10000
Edad afectada 10 . 20 añosRelación 1.25 : 1 (varones- 0 a 4 a)Relación 3.69 : 1 (varones- 13 a 19a)
Causa frecuente Postrauma esquelética
Huesos afectados 70% en huesos largos
Vía 20% hematógena80% por continuidad- directa
Etiología 50% por Staphylococcus aureus50% restante flora mixta.
Complicaciones >35% hacen osteomielitis crónica. 2% se complican con artritis séptica.
CLASIFICACIÓN
Estadio I Osteomielitis medular Confinado a la medula ósea
Estadio II Osteomielitis superficial Confinado al hueso cortical subperióstico
Estadio III Osteomielitis localizada Afectación cortical y medula ósea en un punto
Estadio IV Osteomielitis difusa Afectación cortical y medula ósea en varios puntos
Según su evaluación clínica
• Aguda < 2 semanas
• Subaguda 2-4 semanas
• Crónica > 4 semanas
Hematógena Contigüidad Insuficiencia vascular
Pct dializado Fracturas abiertas Pie diabético
Inmunodeprimidos Infección partes blandas
Consumo de drogas IV Úlcera decúbito
Cirugía
Clasificación según la ruta de accesoClasificación según la ruta de acceso
En orden de frecuencia podemos encontrar:
Gram positivos (Staphylococcus aureus) . Gram negativos. (E. Coli- Hemophilus Influenzae ) Bacilo de Koch. Hongos. Parásitos.
ETIOLOGÍA
PATOGENIA
O.A.Hematógena
Foco de infección
bacteriemia
siembra sitios favorables Adherencia
Fijación Supervivencia
Multiplicación
JAMA, February 20, 2008—Vol 299, No. 7
OsteomielitisFisiopatología
hematógena
Metáfisis de huesos largos
vértebra
secundaria Inoculación directa
Fisiopatología
epífisis
diáfisis
Cartílago articular
Hueso esponjoso
arteria
Cartílago de crecimiento
Hueso compacto
Médula ósea
Línea epifisal
Infancia-adolescencia adulto
Fisiopatología
periostio
Canal de Volkmann
Canal de Havers
TrabéculasHueso esponjoso
Hueso compacto
osteón
Fisiopatología Factores bacterianos
•Receptores específicos: para colágeno y
proteínas óseas•Glicocálix bacteriano: formación de biocapas
O.A.HEMATÓGENA
• Taquicardia• Dolor localizado• Espasmos musculares• Limitación del movimiento
Osteomielitis Crónica
Supuración piógena crónica del hueso. Característica:
- Secuestro - Cavidades
- Fístulas.
Secuestro
Secuestro óseo
Absceso subperiós
ticoFístula
Fractura patológica
necrosis
A.G.G. 72 AÑOS 22 AÑOS INFECCI0N
A.G.G.72 AÑOS 22 CON INFECCION OSEA
OSTEOMIELITIS CRÓNICA
• Deformidad • Supuración crónica• Limitaciones de la movilidad• Fístulas• Ulceraciones
Complicaciones más frecuentes son:
•Cojera•Alteración del crecimiento óseo•Afectación articular con movilidad limitada, que se describen en el 10-25% de los casos.
Complicaciones más frecuentes son:
•Lesión del cartílago de crecimiento. •Cojera.•Asimetría de miembros. •Fracturas patológicas. •Artritis secundaria. •Necrosis aséptica de la cabeza femoral.•Osteomielitis crónica en el 5% de los casos.
•Lesión del cartílago de crecimiento. •Cojera.•Asimetría de miembros. •Fracturas patológicas. •Artritis secundaria. •Necrosis aséptica de la cabeza femoral.•Osteomielitis crónica en el 5% de los casos.
OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS• RIÑON: Abscesos corticales múltiples, nefritis focal.
• BAZO: Infartos esplénicos.
• PIEL: Delgada mala calidad y fístulas
• ARTICULACIONES: Destrucción sinovial severa, destrucción de cartílago, derrame
articular abundante.
Clínica
Imagenológico Diagnóstico microbiológico indirecto
Diagnóstico microbiológico directo
Cultivo +
antibiograma
Punción/aspiración
– 70% cultivo positivo
Biopsia ósea90% cultivo positivo
• BH
• VSG
• PCR
•Rx •Ecografía•TC•Gammagrafía ósea
Tratamiento:
farmacológicoquirúrgico
Osteomielitis aguda Osteomielitis crónica
Antibioticoterapia empírica No antibioticoterapia
Antibioticoterapia especifica Antibioticoterapia especifica
Cirugía sin mala evolución Cirugía siempre
SITUACION CLINICA PLAN EMPIRICO INICIAL
Hematógena (anteriormente sano) Cefalosporina 1ª G con o sin gentamicina (o rifampicina) o FQ + rifampicina
Hematógena vertebral, en inmunodeprimido o secundaria a fractura expuesta
Cefalosporina de 1ª G + ceftriazona (o cefotaxime) o FQ + rifampicina
UDIV Cefalosporina de 1ª G + ceftazidime (con o sin aminósido)
Prótesis o material de osteosíntesis Vancomicina + ciprofloxacina (o amikacina) o FQ + rifampicina
Ulcera de decúbito o isquémica o mordedura
Aminopenicilina/IBL con o sin FQ o ceftriazona (o cefotaxime) + clindamicina (o metronidazol)
Herida punzante de planta de pie (Pseudomonas spp.)
Ceftacidime (o FQ) + Amikacina
Anemia drepanocítica Aminopenicilina o ceftriazona (o cefotaxime)
Post-esternetomía Vancomicina + rifampicina
Odontógena Aminopenicilina/IBL o clindamicina
GERMEN TRATAMIENTO INICIAL i/v 15 días SEGUIMIENTO v/o hasta 6 a 8 semanas
Staphylococcus spp. meticilino sensible
Cefalosporina 1ª G + rifampicina (o gentamicina) o FQ + rifampicina
Cefalosporina 1ª G 1 g c/6 ho FQ
Staphylococcus spp. meticilinoresistente
Vancomicina + rifampicina FQ + rifampicina
Streptococcus spp. Penicilina G cristalina Amoxicilina 1 g c/6 ho cefuroxime-axetil
S.pneumoniae Penicilina G cristalina o cefalosporina de 2ª -3ª G
Amoxicilina o cefuroxime-axetil
Enterococcus spp. Aminopenicilina + gentamicina o vancomicina + gentamicina
Amoxicilina 1 g c/6 h
H.influenzae Cefalosporina 2ª o 3ª G, o FQ FQ 500 mg c/12 h
Enterobacilos FQ (o cefalosporina de 3ª G) + aminósido FQ
Brucella spp. Doxiciclina + gentamicina Doxiciclina + rifampicina (o FQ o TMP/SMX)
P.aeruginosa Ceftazidime (o FQ o imipenem) con o sin amikacina
FQ
Anaerobios Aminopenicilina/IBL o clindamicina o imipenem
Amoxicilina/clavo clindamicina o metronidazol
ARTRITIS SEPTICA
Infección que ocurre como consecuencia de microorganismos patógenos en una articulación como:-Bacterias-Virus -Hongos
Más común en Latinoamérica.
Más frecuente en niños y adolescentes del sexo Masculino.
Afecta con mayor frecuencia a las articulaciones de la Rodilla, Cadera y Hombro.
Más común en Latinoamérica.
Más frecuente en niños y adolescentes del sexo Masculino.
Afecta con mayor frecuencia a las articulaciones de la Rodilla, Cadera y Hombro.
Procedimientos médicos en la articulación.
Traumatismos previos.
Edad avanzada.
Inmunodeficiencia.
Diabetes Mellitus.
Artritis inflamatorias.
Uso de drogas IV
Procedimientos médicos en la articulación.
Traumatismos previos.
Edad avanzada.
Inmunodeficiencia.
Diabetes Mellitus.
Artritis inflamatorias.
Uso de drogas IV
ARTRITIS SEPTICAIgnacio A. Calle Garcés, MD - Oscar Uribe Uribe, MD
ETIOLOGÍA
MICROORGANISMOSMICROORGANISMOS
Edad en años (%)Edad en años (%)
0 a 20 a 2 3 a 14 3 a 14 15 a 3415 a 34 35 ó más35 ó más
Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus 25-3025-30 40-6040-60 20-4020-40 >50>50
Streptococcus spStreptococcus sp10-2010-20 10-2010-20 10-2010-20 10-2010-20
Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae<10<10 <10<10 40-7040-70 RaroRaro
Haemophilus Haemophilus influenzaeinfluenzaetipo btipo b
** <10<10 RaroRaro RaroRaro
Enterobacterias yEnterobacterias yP. aeruginosaP. aeruginosa
10-1510-15 10-1510-15 10-1510-15 10-1510-15
OtrasOtras <10<10 <10<10 <10<10 <10 <10
PATOGENIA
Vía SanguíneaPor contigüidad
Inoculación Directa
Colonización del tej. vasc. Sinovial
Penetración a la articulación
Necrosis sinovial
Destrucción articular
Neutrofilos y bacterias
Adhesión al cartilago
Degeneración cartilaginosa48 HORAS
Presión intrarticularLiberación proteasas
Liberacion de citoquinasY mediadores inflamatorios
Receptores de colágeno de S. Aureus Receptores de colágeno de S. Aureus
CLINICA • Fiebre• Escalofríos• Signos de inflamación • Limitación del movimiento• Piel brillante
•Cojera.•Alteración del crecimiento óseo.•Movilidad limitada, 10-25%.•Osteomelitis.• Luxación de la articulación.• Artrodesis.• Osteítis.• Septicemia.• Muerte.
•Cojera.•Alteración del crecimiento óseo.•Movilidad limitada, 10-25%.•Osteomelitis.• Luxación de la articulación.• Artrodesis.• Osteítis.• Septicemia.• Muerte.
Diagnóstico
JAMA, February 20, 2008—Vol 299, No. 7
Características del líquido sinovial
ARTROCENTESIS.
Antibioticoterapia.
Inmovilización de la articulación.
Reposo
Rehabilitación
ARTROCENTESIS.
Antibioticoterapia.
Inmovilización de la articulación.
Reposo
Rehabilitación
BACTERIABACTERIA 1a ELECCIÓN1a ELECCIÓN 2a ELECCIÓN2a ELECCIÓN DURACIÓNDURACIÓN
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusDicloxacilina 1 g IV cada 6 a 8 Dicloxacilina 1 g IV cada 6 a 8 horashoras
Vancomicina 1gr iv c/12h Vancomicina 1gr iv c/12h + cefalosporina IIIG+ cefalosporina IIIG
4 a 6 semanas4 a 6 semanas
Staphylococcus coag. Staphylococcus coag. negativanegativa
Vancomicina 1 g IVVancomicina 1 g IVc/12 horasc/12 horasTeicoplaninaTeicoplanina400 mg c/12 horas400 mg c/12 horas
4 a 6 semanas4 a 6 semanas
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniaeVancomicina 1gr iv c/12hVancomicina 1gr iv c/12h
Cefotaxima 1 g iv cadaCefotaxima 1 g iv cada6-8 horas6-8 horas
4 a 6 semanas4 a 6 semanas
Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenesVancomicina 1gr iv c/12hVancomicina 1gr iv c/12hCefalosporina III GCefalosporina III G
2 a 3 semanas2 a 3 semanas
Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzaeCefotaxima 1 g IV Cefotaxima 1 g IV cada 6-8 horascada 6-8 horas
Cefuroxime 500 mg IVCefuroxime 500 mg IVcada 6-8 horascada 6-8 horas
2 a 3 semanas2 a 3 semanas
Enterobacterias: E. coli, Enterobacterias: E. coli, Enterobacter, Klebsiella,Enterobacter, Klebsiella,Proteus, SalmonellaProteus, Salmonella Vancomicina 1gr iv c/12h + Vancomicina 1gr iv c/12h +
cefalosporina IIIGcefalosporina IIIG
Ciprofloxacina 200 mgCiprofloxacina 200 mgIV cada 12 horas IV cada 12 horas Cefotaxima 1 g IVCefotaxima 1 g IVcada 6-8 horascada 6-8 horas
4 a 6 semanas4 a 6 semanas
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaCeftazidima 1 g IV c/8Ceftazidima 1 g IV c/8horas + Amikacina 500horas + Amikacina 500mg IV c/12 horasmg IV c/12 horas
Ciprofloxacina 500 mgCiprofloxacina 500 mgIV c/12 horas + Amikacina IV c/12 horas + Amikacina 500 mg iv c/12 horas500 mg iv c/12 horas
4-6 semanas4-6 semanas
Neisseria gonorrhoeaeNeisseria gonorrhoeae
Ceftriaxona 1gr iv odCeftriaxona 1gr iv odCefotaxima 1 g IV cada 6-8 horasCefotaxima 1 g IV cada 6-8 horasPenicilina G 4 millonesPenicilina G 4 millonesIV cada 4 horas IV cada 4 horas
Vancomicina 1gr iv c/12hVancomicina 1gr iv c/12h4-6 semanas4-6 semanas