Objetivos de la clase:Objetivos de la clase:
• Reconocer los síntomas y singnos de la estenosis e insuficiencia aortica.
• La importancia del diagnóstico adecuado y los elementos necesarios para realizar una correcto diangnóstico clínico presuntivo.
Soplos
Cardíacos
VALVULOPAPATIAS?VALVULOPAPATIAS?
Sopl
osSon ruidos anormales producidos por vibraciones en el interior del corazón o paredes de las grandes arterias por lo general duran mas que los ruidos cardiacos
Los soplos pueden originarse por:Aumento de la
velocidad Pasaje por válvulas
estrechadas.Pasaje por cavidades o
vasos dilatados.Derivación por
conexiones anómalas.Regurgitación. Coincidencia de dos o
más alteraciones
Causas
Estenosis Aórtica,definición:Estenosis Aórtica,definición:
• Es la obstrución a la eyección ventricular izquierda.
• Puede ser valvular:
(90%),subvalvular o supravalvular.
Prevalencia de Estenosis AórticaPrevalencia de Estenosis Aórtica
• Es la valvulopatía primaria más frecuente,1% de la población de USA,nace con válvula aórtica bicúspide.y de estos un grupo desarrolla estenosis aórtica (EA).
• Sobre válvulas aórticas tricúspides se desarrolla degeneración y calcificación.
• La cardiopatía reumática puede causar EA,se asocia a lesión mitral.
Stewart BF et al., JACC 1997;29:630Stewart BF et al., JACC 1997;29:630
Prevalencia de Estenosis Aórtica Prevalencia de Estenosis Aórtica
2%
1.3%
2.4%
4%
0
2
4
6
Pobl.Total> 65 a
65 - 74 a 75 - 84 a > 85 a
%%
Cardiovascular Health StudyCardiovascular Health Study
n = 5.201n = 5.201
Fisiopatología:Fisiopatología:
• A medida que la EA progresa ,se requiere mayor presión sistólica ventricular izquierda para conduccir la sangre a través de la válvula obstruída determinando un gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta.
• Esto genera una hipertrofia ventricular izquierda que asume característica patológicas y conducce al desarrollo de sintomas ,morbilidad y mortalidad.
Stewart BF et al., JACC 1997;29:630Stewart BF et al., JACC 1997;29:630
Incidencia de Esclerosis Incidencia de Esclerosis Valvular Aórtica Valvular Aórtica
26%
20%
35%
48%
0
20
40
60
Pobl.Total> 65 a
65 - 74 a 75 - 84 a > 85 a
%%
n = 5.201n = 5.201
Cardiovascular Health StudyCardiovascular Health Study
EtiologíaEtiologíaEtiologíaEtiología
Etiología de la Estenosis AórticaEtiología de la Estenosis Aórtica
2%
18%50%
25%
2%3%
Bicuspide Post Inflamatoria Degenerativa
Unicuspide Hipoplasica Indeterminada
2%
27%
48%
23%
<70 años <70 años n=324n=324<70 años <70 años n=324n=324 70 años 70 años n=322n=32270 años 70 años n=322n=322
AñosAñosAñosAños
C) Válvula Estenótica Postinflamatoria - ReumáticaC) Válvula Estenótica Postinflamatoria - Reumática
E) Válvula Estenótica “Degenerativa” Calcificada SenilE) Válvula Estenótica “Degenerativa” Calcificada Senil
B) Válvula Congénita Unicúspide EstenóticaB) Válvula Congénita Unicúspide Estenótica
D) Válvula Bicúspide Cong. Calcificada EstenosanteD) Válvula Bicúspide Cong. Calcificada Estenosante
A) Válvula NormalA) Válvula Normal
Etiología de la Estenosis AórticaEtiología de la Estenosis Aórtica
AñosAñosAñosAños
E) Válvula Estenótica “Degenerativa” Calcificada SenilE) Válvula Estenótica “Degenerativa” Calcificada Senil
C) Válvula Estenótica Postinflamatoria - ReumáticaC) Válvula Estenótica Postinflamatoria - Reumática
B) Válvula Congénita Unicúspide EstenóticaB) Válvula Congénita Unicúspide Estenótica
D) Válvula Bicúspide Cong. Calcificada EstenosanteD) Válvula Bicúspide Cong. Calcificada Estenosante
A) Válvula NormalA) Válvula Normal
Etiología de la Estenosis AórticaEtiología de la Estenosis Aórtica
¿DEGENERATIVA?¿DEGENERATIVA?
ClínicaClínicaClínicaClínica
40 50 60 70 80
2020
4040
6060
8080
100100
000
Início de síntomas Início de síntomas severosseveros
Início de síntomas Início de síntomas severosseveros
Período latente Período latente (Obstrucción en aumento,(Obstrucción en aumento,Sobrecarga miocárdica)Sobrecarga miocárdica)
Período latente Período latente (Obstrucción en aumento,(Obstrucción en aumento,Sobrecarga miocárdica)Sobrecarga miocárdica)
Su
per
viv
enc
ia %
S
up
erv
iven
cia
%
Edad (años) Edad (años) Ross, Braunwald 1968;Circulation38(supV):61Ross, Braunwald 1968;Circulation38(supV):61
Historia Natural de laHistoria Natural de laEstenosis Valvular AórticaEstenosis Valvular Aórtica
0 2 4 6
AnginaSíncopeDisnea
años años
Presentación Clínica: SecuenciaPresentación Clínica: Secuencia
50% se presenta con Insuficiencia Cardíaca50% se presenta con Insuficiencia Cardíaca
35% se presenta con Angina 35% se presenta con Angina
15% se presenta con Síncope15% se presenta con Síncope
< 2% debuta con Muerte Subita < 2% debuta con Muerte Subita
50% se presenta con Insuficiencia Cardíaca50% se presenta con Insuficiencia Cardíaca
35% se presenta con Angina 35% se presenta con Angina
15% se presenta con Síncope15% se presenta con Síncope
< 2% debuta con Muerte Subita < 2% debuta con Muerte Subita
Pelikka et al J Am Coll Cardiol 1990;15:1012Pelikka et al J Am Coll Cardiol 1990;15:1012
Lombard et al An Intern Med 1987; 106:292Lombard et al An Intern Med 1987; 106:292
Angina de Pecho:Angina de Pecho:
• Aparece en el esfuerzo y cede con el reposo.Se presenta en el 60% de los casos severos.
• Se puede asociar a enfermedad coronaria significativa.(50%)
Estenosis Aórtica + Angor: Estenosis Aórtica + Angor: ¿ Enfermedad Arterial Coronaria ?¿ Enfermedad Arterial Coronaria ?
Enfermedad ArterialEnfermedad ArterialCoronariaCoronaria
??
E.AoE.Ao
Estenosis Aórtica Estenosis Aórtica y Enfermedad Arterial Coronariay Enfermedad Arterial Coronaria
%% Enfermedad ArterialEnfermedad ArterialCoronariaCoronariaE.AoE.Ao
ANGOR ATIPICOANGOR ATIPICO25%25%
ANGOR TIPICOANGOR TIPICO40-50%40-50%
SIN ANGOR SIN ANGOR 20%20%
Síncope:Síncope:
• Se presenta durante el esfuerzo.
• Se debe a reducción del flujo sanguíneo cerebral y su desencadenante es multifactorial ;respuesta vasodepresora,hipotensión.
• Si aparece en reposo,sugiere más la relación con arritmias,taqicardias ventricular,bloqueos A-V
Disnea:Disnea:
• Es un síntoma tardío,de evolución progresiva.
• Puede evolucionar a la congestión pulmonar progresiva y edema agudo de pulmón.
Otras manisfestaciones:Otras manisfestaciones:
• Muerte súbita secundaria a arritmias ventriculares.
• Accidente cerebro vascular por embolias cálcicas.
• Asociación angiodisplasia intestinal,que determina sangrado digestivo.
Antecedentes de la enfermedad actual:Antecedentes de la enfermedad actual:
• Repasamos las etiologías:Repasamos las etiologías:
Valvular: (más frecuente)Valvular: (más frecuente)
A.Congénita: A.Congénita:
B. Adquirida:B. Adquirida:
Congénita:Congénita:
• Por válvula bicúspide ,más frecuente,o monocúspide.Según el grado de alteración valvular los síntomas se manisfiestan en la infancia en la adolescencia o en la edad adulta.
Adquirida:Adquirida:
• Fiebre reumática,representa el 25% de los casos y suele asociarse a compromiso mitral.Se presenta en la edad adulta.
• Degenerativa: por calcificación valvular ,representa el 50% de
las EA en mayores de 70 años,se asocia con insuficiencia aórtica.La dislipemia y diabetes son factores de riesgo para su desarrollo.
Supravalvular:Supravalvular:
• Es poco frecuente,1% se manisfiesta en la infancia y más raramente en la adolescencia.
• Se asocia a estenosis congénita de las ramas de la arteria pulmonar.
Subvalvular:Subvalvular:
• Representa el 9% de los casos ,ya sea con obstrucción fija a dinámica.
• Puede aparecer en la infancia o en la edad adulta y se puede asociar con insuficiencia mitral y aórtica.
Examen físico:Examen físico:
• Pulso arterial.
• Inspección y palpación del tórax:choque de punta y frémito sistólico.
• Ausculatación cardíaca:Soplo sistólico.
FORMA AMPLITUD FRECUENCIA RITMO
•ascendente
•descendente
Escotadura
pulso dicroto
Fiebre tifoidea
F. Descendente
•Normal
•aumentada
(pulso celller
insuficiencia aórtica)
•disminuida
( estenosis aórtica).
CARACTERÍSTICAS
regular
Cada latido misma distancia
respecto al anterior
pequeñas variaciones
respiración
EXPANSIÓN DE LA PARED ARTERIAL SINCRÓNICA
LATIDO CARDÍACO
VOLUMEN DEEYECCIÓN
VENTRÍCULO IZQUIERDO
AORTA ASCENDENTE ONDA DE PRESIÓN ONDA DEL PULSO
TRANSMITE DISTALMENTE ARTERIAS PERIFÉRICAS
TRANSMISIÓN DEL PULSO DE 3-5 M/S
SANGRE DE 1 M/SEG
PULSO ARTERIALPULSO ARTERIAL
ALTERACIONESALTERACIONESPULSOS ARTERIALESPULSOS ARTERIALES
Forma Amplitud Frecuencia Ritmo
Pulso Celler Pulso tardus
Pulso bisferiens Pulso dicroto
Pulso alternante Pulso bigeminado
Pulso paradójico
Pulso magnus
Pulso parvus
Pulso filiforme
Bradicardia
Taquicardia
Arritmia
Pulso arterial:Parvus y tardusPulso arterial:Parvus y tardus
• Parvus significa de amplitud disminuída.
• Tardus de ascenso lento.
• Es debido al obstáculo a la eyección ventricular,a medida que esta progresa la presión arterial y de pulso se reduccen.
SITIOS DE EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL PULSO
Arteria temporal superficial Arteria carótida Arteria subclavia Arteria axilar
Arteria braquial
Arteria femoral
Arteria poplítea
Arteria tibial posterior
Arteria pedia
LocalizaciónLocalización
Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298
Disminución del Pulso Carotídeo - Disminución del Pulso Carotídeo - SeveridadSeveridad
2222
5555
66
No presente o LeveNo presente o LeveNo presente o LeveNo presente o Leve
4444
3333
VelocidadVelocidadDopplerDopplerm/sm/s
VelocidadVelocidadDopplerDopplerm/sm/s
Moderada a SeveraModerada a SeveraModerada a SeveraModerada a Severa
Disminución de Amplitud del Pulso CarotídeoDisminución de Amplitud del Pulso CarotídeoDisminución de Amplitud del Pulso CarotídeoDisminución de Amplitud del Pulso Carotídeo
p<0.001p<0.001p<0.001p<0.001
Inspección y palpación:Inspección y palpación:Choque de punta.Choque de punta.
• Es intenso y sostenido y habitualmente no se encuentra desplazado.
• Se asocia a frémito sistólico a nivel de 2do y 3er espacio intercostal derecho,cuando es valvular y tiene un gradiente significativo.
• En las supravlavulares se puede encontrar frémito irradiado a cuello.
• Evaluar:• Frecuencia• Ritmo
• R1
• R2
• Desdoblamiento
• R3 y R4
• Ruidos extra• Soplos
Ruidos Cardiacos
R1R1
Sincrónico con el pulso
carotídeo.
Se escucha después de la
pausa larga.
Se percibe mejor en la región
de la punta.
Tono: Bajo Timbre: Suave Duración: Larga
R2
Se percibe mejor en focos de base
en jóvenes en el foco pulmonar
en adultos y ancianos en el aórtico
Tono: Agudo Duración: Breve
R2 :DISMINUYE EN INTENSIDADR2 :DISMINUYE EN INTENSIDAD
En foco aórtico:
Insuficiencia izquierda
Insuficiencia aórtica
Hipotensión arteria
En foco pulmonar:
Insuficiencia derecha
estenosis pulmonar
AUMENTA EN INTENSIDADAUMENTA EN INTENSIDAD
Si se trata de aurícula izquierda se escucha en el ápex en decúbito
semilateral izquierdo:
Hipertensión arterial
Estenosis aórtica
Cardiopatía hipertensiva
Isquemica
Si se trata de la aurícula derecha se ausculta en el borde esternal
izquierdo, aumenta con la inspiración:
Hipertensión pulmonar
estenosis de la válvula pulmonar.
R3Se percibe mejor en
decúbito lateral
izquierdo en los IV – V
IC en espiración
forzada.
Se acrecenta con la
posición de Azoulay.
Tono: Bajo
R4
Se percibe mejor en la
base de la apéndice
xifoides.
Análisis
Tiempo del ciclo cardiaco en el que se produce.Tiempo del ciclo cardiaco en el que se produce.
Relación con los ruidos cardíacos y sus intervalos.Relación con los ruidos cardíacos y sus intervalos.
Áreas de máxima auscultación y propagación.Áreas de máxima auscultación y propagación.
Características acústicas: intensidad, tono y timbre.Características acústicas: intensidad, tono y timbre.
Comportamiento de los soplos en relación con cambios de posición y Comportamiento de los soplos en relación con cambios de posición y maniobras.maniobras.
Sístole = Sistólico
Diástole = Diastólico
Sístole + Diástole = Sistodiastólico
Tiempo del ciclo cardiaco en el que se produce
Los soplos se auscultan en el área que expele la sangre así como en el área en la cual fluye la sangre.
Áreas de máxima auscultación y propagaciónÁreas de máxima auscultación y propagación
Tono
Timbre
Alto
Soplantes
Medio
Aspero
Rudo
Bajo
Musicales
Relación con los ruidos cardíacos y sus Relación con los ruidos cardíacos y sus intervalosintervalos
Proto Meso Tele
Holo
Intensidad
Sin necesidad de apoyar el estetoscopio sobre el tórax; frémito
Grado VI
Muy fuerte y con frémito Grado V
Fuerte, con frémito Grado IV
ModeradoGradoIII
DébilGradoII
Difícil de auscultarGrado I
Características acústicasCaracterísticas acústicas
Soplo sistólico:Soplo sistólico:
• Es el elemento característico.• Es eyectivo.• Romboidal.• Rudo.• Raspante.• Epicentro en el área aórtica.• Irradia a cuello,aunque en ocasiones puede oirse
en todo el precordio.
Soplo sistólico:Soplo sistólico:
• Se correlaciona con la gravedad la duración del soplo y su acentuación tardía,ya que la intensidad depende de las condiciones de trasmisibilidad y de la función cardíaca.
Soplo sistólico:Soplo sistólico:
• Primer ruido: no se modifica,aunque puede disminuir por disfunción ventricular izquierda.
• Segundo ruido:desdoblaiento paradójico,disminuye la intendidad a medida que aumenta la gravedad de la estenosis.
• Cuarto ruido puede estar presente.por disminución de la distensiblidad VI
R1R2
Características
Mesosistólico
Creciente - decreciente
Espacio silencioso entre soplo y diástole
Soplos Mesosistólicos
1.Estenosis valvular
2. Esclerosis de válvula aórtica3. Engrosamiento esclerodegenerativo de
val. aórtica
Estenosis de válvula aórtica
Estenosis de válvula pulmonar
2. Miocardiopatía hipertróficaLocalización: mesocardio.
Intensidad: II- III
Diferencia: Estenosis valvular aórtica-> No irradia cuello– Latido Bífido
Intensidad: Aumenta ( Valsava, Bipedestación y Nit amilo)
Intensidad del Soplo - SeveridadIntensidad del Soplo - Severidad
2222
5555
66
1111
4444
3333
VelocidadVelocidadDopplerDopplerm/sm/s
VelocidadVelocidadDopplerDopplerm/sm/s
2222 3333 4444
Grado del Soplo SistólicoGrado del Soplo SistólicoGrado del Soplo SistólicoGrado del Soplo Sistólico
p=0.003p=0.003p=0.003p=0.003
Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298
Momento del Acmé - SeveridadMomento del Acmé - Severidad
2222
5555
66
ProtosistólicoProtosistólicoProtosistólicoProtosistólico
4444
3333
VelocidadVelocidadDopplerDopplerm/sm/s
VelocidadVelocidadDopplerDopplerm/sm/s
MesosistólicoMesosistólicoMesosistólicoMesosistólico TelesistólicoTelesistólicoTelesistólicoTelesistólico
Momento del AcméMomento del AcméMomento del AcméMomento del Acmé
p=0.0002p=0.0002p=0.0002p=0.0002
3.3 ± 0.6 m/s3.3 ± 0.6 m/s3.3 ± 0.6 m/s3.3 ± 0.6 m/s3.5 ± 0.6 m/s3.5 ± 0.6 m/s3.5 ± 0.6 m/s3.5 ± 0.6 m/s
4.0 ± 0.4 m/s4.0 ± 0.4 m/s4.0 ± 0.4 m/s4.0 ± 0.4 m/s
Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298
Correlación Signos-Severidad Correlación Signos-Severidad en E.Aórtica Asintomáticaen E.Aórtica Asintomática
Velocidad DopplerVelocidad Dopplerdel jet de EAodel jet de EAo
Velocidad DopplerVelocidad Dopplerdel jet de EAodel jet de EAo
Retardo P.CarotídeoRetardo P.CarotídeoRetardo P.CarotídeoRetardo P.Carotídeo p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001
2º Ruido Unico2º Ruido Unico2º Ruido Unico2º Ruido Unico p=0.01p=0.01p=0.01p=0.01
Amplitud P.CarotídeoAmplitud P.Carotídeo Amplitud P.CarotídeoAmplitud P.Carotídeo p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001
Momento del AcméMomento del AcméMomento del AcméMomento del Acmé p=0.0002p=0.0002p=0.0002p=0.0002
Intensidad del Soplo Intensidad del Soplo Intensidad del Soplo Intensidad del Soplo p=0.003p=0.003p=0.003p=0.003
Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298
Correlación Signos - SeveridadCorrelación Signos - Severidad
Vel. máx > 4.0 m/sVel. máx > 4.0 m/s
Sens.%Sens.% Especif.% Especif.% VVP%VVP% VVN%VVN%
Soplo grado Soplo grado 3 3
Acmé tardíoAcmé tardío
Amplitud P.Carot. 3-4+Amplitud P.Carot. 3-4+
Retardo P.Carot. 3-4+Retardo P.Carot. 3-4+
Soplo grado Soplo grado 3 o acmé tardío 3 o acmé tardío
2929 9191 4040 8585
2525 8686 2828 8585
3232 9999 8585 8888
3232 9999 8686 8686
9191 1515 1919 8888
NINGUN Signo demostró elevada NINGUN Signo demostró elevada sensibilidad y especificidadsensibilidad y especificidad
NINGUN Signo demostró elevada NINGUN Signo demostró elevada sensibilidad y especificidadsensibilidad y especificidad
Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298Munt B et al. Am Heart J 1999; 137: 298
EcodopplerEcodoppler
en laen la
E. AórticaE. Aórtica
EcodopplerEcodoppler
en laen la
E. AórticaE. Aórtica
2.1 m/s 2.1 m/s 22 mmhg22 mmhg
3.09 m/s 3.09 m/s 38 mmhg38 mmhg
Gr. = 4 Gr. = 4 Vel. Vel. ²²Gr. = 4 Gr. = 4 Vel. Vel. ²²
Gradientes por Doppler ContinuoGradientes por Doppler Continuo
Ecuación deEcuación deBernoulli Bernoulli
simplificadasimplificada
Ecuación deEcuación deBernoulli Bernoulli
simplificadasimplificada
0.72 cm0.72 cm²²0.72 cm0.72 cm²² 0.74 cm0.74 cm²²0.74 cm0.74 cm²²
0.76 cm0.76 cm²²0.76 cm0.76 cm²²
ETTETT ETEETE
ETEETE ETEETE
VelocidadVelocidad
Gradiente Máx.Inst. Gradiente Máx.Inst.
Gradiente MedioGradiente Medio
AreaArea
Indice de Obstruc.Indice de Obstruc.
Area/Sup.Corp.Area/Sup.Corp.
Severidad en Estenosis Aórtica Severidad en Estenosis Aórtica Criterios DopplerCriterios Doppler
Consenso Uruguayo de Ecocardiografía 2000 (modificado) Consenso Uruguayo de Ecocardiografía 2000 (modificado)
SEVERASEVERA
< 3 m/s< 3 m/s
< 50 mmHg< 50 mmHg
< 30 mmHg< 30 mmHg
> 1.5 cm> 1.5 cm²²
>0.9 cm>0.9 cm²²/m/m²²
< 3 m/s< 3 m/s
< 50 mmHg< 50 mmHg
< 30 mmHg< 30 mmHg
> 1.5 cm> 1.5 cm²²
>0.9 cm>0.9 cm²²/m/m²²
> 4.5 m/s> 4.5 m/s
> 80 mmHg> 80 mmHg
> 50 mmHg> 50 mmHg
< 1 cm< 1 cm²²
< 0.25< 0.25
0.6 cm²/m²0.6 cm²/m²
> 4.5 m/s> 4.5 m/s
> 80 mmHg> 80 mmHg
> 50 mmHg> 50 mmHg
< 1 cm< 1 cm²²
< 0.25< 0.25
0.6 cm²/m²0.6 cm²/m²
LEVELEVELEVELEVE MODERADAMODERADA
3 - 4.5 m/s3 - 4.5 m/s
50 - 80 mmHg50 - 80 mmHg
30 - 50 mmHg30 - 50 mmHg
1 - 1.5 cm²1 - 1.5 cm²
0.9–0.6 cm²/m²0.9–0.6 cm²/m²
3 - 4.5 m/s3 - 4.5 m/s
50 - 80 mmHg50 - 80 mmHg
30 - 50 mmHg30 - 50 mmHg
1 - 1.5 cm²1 - 1.5 cm²
0.9–0.6 cm²/m²0.9–0.6 cm²/m²
Gasto Gasto CardiacCardiaco o AVAAVA Gr. MedioGr. Medio
(I/m)(I/m) (cm²)(cm²) (mm (mm
Hg)Hg)
* CalculaCalculadodo a a unauna FCFC dede 76 76 lpmlpm y y periodperiodoo ejec ejeccciióón sn siiststóóliclicoo dede
330 ms.330 ms.
Gasto Gasto CardiacCardiaco o AVAAVA Gr. MedioGr. Medio
(I/m)(I/m) (cm²)(cm²) (mm (mm
Hg)Hg)
* CalculaCalculadodo a a unauna FCFC dede 76 76 lpmlpm y y periodperiodoo ejec ejeccciióón sn siiststóóliclicoo dede
330 ms.330 ms.
Relación gradientes - Area valvular Relación gradientes - Area valvular AórticaAórtica
GGradientradiente dee de PPresresiónión SiSiststóóliclicoo MMeediodio yy ÁÁrea rea Valvular Valvular Eao.Eao.
5.05.0
5.05.0
5.05.0
5.05.0
5.05.0
5.05.0
5.05.0
5.05.0
1.51.5
1.01.0
0.70.7
0.50.5
1.51.5
1.01.0
0.70.7
0.50.5
14.014.0
21.021.0
42.042.0
82.082.0
14.014.0
21.021.0
42.042.0
82.082.0
Carabello B, en Topol, Cardiovascular Medicine 1998Carabello B, en Topol, Cardiovascular Medicine 1998
0.70.7
0.50.5
0.70.7
0.50.5
5.05.0
4.04.0
5.05.0
4.04.0
82.082.0
40.040.0
82.082.0
40.040.0
Relación Gasto Cardíaco - Relación Gasto Cardíaco - Gradientes - Área Valvular AórticaGradientes - Área Valvular Aórtica
Gasto Gasto CardiacCardiaco o AVAAVA Gr. MedioGr. Medio
(I/m)(I/m) (cm²)(cm²) (mm Hg)(mm Hg)
Gasto Gasto CardiacCardiaco o AVAAVA Gr. MedioGr. Medio
(I/m)(I/m) (cm²)(cm²) (mm Hg)(mm Hg)
Dependencia del flujoDependencia del flujo
Gradientes transvalvulares y Área ValvularGradientes transvalvulares y Área Valvular
5.05.0
2.02.0
1.01.0
0.60.6
45.045.0
30.030.0
¿?¿?
Flujo SistólicoFlujo Sistólico
Estudio HemodinámicoEstudio Hemodinámico
CoronariografíaCoronariografía
• Determinación de Flujo TransvalvularDeterminación de Flujo Transvalvular
• Determinación de Gradiente TransvalvularDeterminación de Gradiente Transvalvular
• Cálculo de Area ValvularCálculo de Area Valvular
Estudio Hemodinámico - VI - AoEstudio Hemodinámico - VI - Ao
Estudio HemodinámicoEstudio Hemodinámico
Gr. Medio = 54mmHgGr. Medio = 54mmHg
E.Aortica SEVERAE.Aortica SEVERA
Gr. Medio Gr. Medio 50mmHg 50mmHg
Indicaciones de Cateterismo CardíacoIndicaciones de Cateterismo CardíacoACC/AHA 1998ACC/AHA 1998
1- CACG previa a RVA en pacientes con riesgo de 1- CACG previa a RVA en pacientes con riesgo de
ateromatosis coronariaateromatosis coronaria
• hombres > 35 ahombres > 35 a
• mujeres > 35 a con FRCmujeres > 35 a con FRC
• Mujeres postmenopáusicasMujeres postmenopáusicas
2- Valoración de severidad de EAo en pacientes sintomáticos 2- Valoración de severidad de EAo en pacientes sintomáticos
cuando se planea RVA o cuando el resultado de estudios cuando se planea RVA o cuando el resultado de estudios
no invasivos no es concluyente o existe discrepancia con no invasivos no es concluyente o existe discrepancia con
hallazgos clínicos en relación a la severidad de EAo o a la hallazgos clínicos en relación a la severidad de EAo o a la
necesidad de cirugíanecesidad de cirugía
II
II
• Pacientes sintomáticos con E. Aórtica severaPacientes sintomáticos con E. Aórtica severa
• Pac. con E.Aórtica Severa sometidos a By pass coronarioPac. con E.Aórtica Severa sometidos a By pass coronario
• Pac. con E. Aórtica Severa sometidos a cirugía de Aorta u Pac. con E. Aórtica Severa sometidos a cirugía de Aorta u
otras válvulas cardíacasotras válvulas cardíacas
• Pac. con E Ao moderada sometidos a By pass coronario, Pac. con E Ao moderada sometidos a By pass coronario,
cirugía de Aorta u otras válvulas cardíacas cirugía de Aorta u otras válvulas cardíacas
Indicación Quirúrgica Indicación Quirúrgica en Estenosis Aórticaen Estenosis Aórtica
II
II
II
IIaIIa
Guidelines Valve Dis.Circulation 1998;98:1949-84 Guidelines Valve Dis.Circulation 1998;98:1949-84
• Paciente Asintomático con Estenosis Aórtica severa y:Paciente Asintomático con Estenosis Aórtica severa y:
• Disfunción sistólica del VIDisfunción sistólica del VI
• Respuesta anormal al ejercicio en PEG Respuesta anormal al ejercicio en PEG
(Ej: hipotensión)(Ej: hipotensión)
• Taquicardia VentricularTaquicardia Ventricular
• HVI excesiva o marcada (HVI excesiva o marcada (15 mm)15 mm)
• Área valvular < 0.6 cmÁrea valvular < 0.6 cm22
• Prevención de Muerte súbita en pacientes asintomáticos Prevención de Muerte súbita en pacientes asintomáticos
sin otros de los items citados sin otros de los items citados
IIaIIa
IIbIIb
IIIIII
IIaIIa
IIbIIb
IIbIIb
Indicación Quirúrgica Indicación Quirúrgica en Estenosis Aórticaen Estenosis Aórtica
Guidelines Valve Dis.Circulation 1998;98:1949-84 Guidelines Valve Dis.Circulation 1998;98:1949-84
Sobrevida de la Estenosis Aórtica SintomáticaSobrevida de la Estenosis Aórtica Sintomática
añosaños
SobrevidaSobrevida%%
00
4040
6060
8080
100100
00 1 2 3 4
Turina J et al. Eur Heart J 1987;8:471
2020
5
12.1%
1 2 3 7 8
6060
7070
8080
9090
100100
000
Sobrevida % Sobrevida %
años años Craver JM et al., Circulation 1988;78(supl I):85Craver JM et al., Circulation 1988;78(supl I):85
Sobrevida luego de SVASobrevida luego de SVA
5050
< 70 años< 70 años 70 años70 años
54 6
9191
87.587.589.789.7
85.985.9
81.581.583.983.9
78.978.9 75.975.9
82.682.680.480.4
77.877.8
73.773.7
69.969.965.165.1
58.258.2
52.452.4
40%40%
Mortalidad OperatoriaMortalidad Operatoria2-3%2-3%
Morbimortalidad ProtésicaMorbimortalidad Protésica2-3% año2-3% año
Mortalidad EspontáneaMortalidad Espontánea60% 160% 1er er año año
E.Ao Sintomática - Indicación QuirúrgicaE.Ao Sintomática - Indicación QuirúrgicaE.Ao Sintomática - Indicación QuirúrgicaE.Ao Sintomática - Indicación Quirúrgica
SVASVA Indicación Indicación Clase IClase I
EAo ASintomática - ManejoEAo ASintomática - Manejo
• Vigilancia estrictaVigilancia estricta
• Controles RegladosControles Reglados
• Instrucción sobre síntomas sutilesInstrucción sobre síntomas sutiles
• PEGPEG
Identificar el Inicio de SíntomasIdentificar el Inicio de Síntomas
Velocidad de Progresión Velocidad de Progresión E.Ao AsintomáticaE.Ao AsintomáticaVelocidad de Progresión Velocidad de Progresión E.Ao AsintomáticaE.Ao Asintomática
Otto et al Circulation 1997;95:2262-70
Gradiente Medio Gradiente Medio 7 mmHg / año7 mmHg / año
Area Valvular AórticaArea Valvular Aórtica
Velocidad de Jet AoVelocidad de Jet Ao 0.3 m / año0.3 m / añoss
(0.32±0.34)(0.32±0.34)
0.1 cm0.1 cm2 2 / año/ año (0.12±0.19)(0.12±0.19)
(7±7)(7±7)
Insuficiencia AórticaInsuficiencia Aórtica
• Es el reflujo de sangre de la aorta a al ventrículo izquierdo a través de una válvula incompetente.
• Puede deberse a una alteración intrínsica de la válvula o una enfermedad de la raíz de la aorta que compromete el cierre de las sigmoideas o ambas.
Insuficiencia AórticaInsuficiencia Aórtica
• Según su forma de presentación puede ser:
• Aguda o Crónica.
Formas de presentación crónica de Formas de presentación crónica de causa valvular.causa valvular.
• Alteración del aparato valvular: por alteración progresiva de las valvas sigmoideas,con fusión ,retracción de estas o del anillo valvular.
• Ej.Fiebre Reúmatica,Válvula bicúspide.
Formas de presentación crónica de Formas de presentación crónica de causa aórtica.causa aórtica.
• Dilatación del anillo valvular que impide coaptación adecuada de las sigmoideas,debida a necrosis medioquística debida a síndrome de Marfan,enfermedades del tejido conectivo,aortítis sifilítica.
Formas de presentación aguda:Formas de presentación aguda:
• Valvular: Por perforación o laceración de la válvula
ejemplo endocardinfecciosa,traumatismos de tórax cerrados.
• Aórtica: Disección de la raiz que ocasiona dilatación
aguda del anillo,ejemplo:idiopática ,Marfan,aortitis,traimatismo.
Fisiopatología:Fisiopatología:
• Sobrecarga de volumen por regurgitación de sangre desde la aorta al VI en la diástole que debe ser eyectadado en la próxima sístole.
• Como consecuencia se producce dilatación e hipertrofia del VI.
Fisiopatología:Fisiopatología:
• En la forma crónica el VI se adapta hasta que la función se deteriora y el VI se dilata.
• En formas agudas se encuentra un VI pequeño y poco complaciente que eleva la presión diastólica y determina cierre prematuro de la mitral y congestión venosa aguda.
ClínicaClínicaInsuficiencia Ao crónica:Insuficiencia Ao crónica:
• Los pacientes permanecen asintomáticos durante períodos prolongados.
• Disnea de esfuerzo progresiva hasta disnea paroxistica nocturna y EAP.
• El síncope es raro y la angina infrecuente y tardía.
ClínicaClínicaInsuficiencia Ao Aguda:Insuficiencia Ao Aguda:
• Disnea súbita.
• Edema agudo de pulmón.
• Hipotensión arterial.
• Shock.
Examen físico: a nivel de pulsos Examen físico: a nivel de pulsos periféricoperiférico
• Pulso arterial magnus: pulso amplio,se percibe como un golpe abrupto que desaparece rapidamnente por debajo de la comprsión con el pulpejo de los dedos,rodeando con la mano el antebrazo del paciente que está con el miembro superior elevado.
• Danza arterial de cuello ,latidos arteriales visibles e el cuello.
• Pulso biferiens,pulso con doble impulso separado por un breve colapso,formas graves en femoral o carotídeo.
• Signo de Muset ,moviento oscilante de la cabeza sincrónico con el pulso.
•
Presión arterial:Presión arterial:
• Aumento de la presión de pulso o diferencial ,por aumento de la sistólica y sobre todo disminución de la diastólica.
• Se expresa en signos como látidos de la úvula(signo de Muller) o pulso capilar (signo de Quinke).
Inspección y palpación :Inspección y palpación :
• Latido apexiano amplio e intenso descendido y dezplazado hacia la izquierda.
• Latido diagonal.
Auscultación:Auscultación:
• Primer ruido está disminuído en formas graves.
• Segundo ruido,disminuído,puede no auscultarse debido a la pérdida del componente aórtico y al ocultamiento pulmonar por el soplo diastólico.
• Tercer ruido como expresión de disfunción ventricular izquierda.
Soplo diatólico:Soplo diatólico:
• Es el elemento más característico de la IA.
• Es de alta frecuencia y sigue al componente aórtico del 2do ruido.
• Epicentro es en mesocardio.
• Aspirativo.
• Se propaga al borde paraesternal izquierdo.
• Es decreciente.
Soplo diastólico:Soplo diastólico:
• Puede abarcar toda la diastóle en formas graves.• Se ausculta mejor con el paciente sentado e
inclinado hacia adelante en particular en apnea y con los MMSS elevados y en 3er y 4to espacio IC y borde paraesternal izq.en las vlavulares.
• En las de causa aórtica se oyen mejor en el borde paraesternal derecho.
• En el área mitral se percibe un soplo presistólico o de Austin Flint y se debe a estenosis mitral relativa.
Insuficiencia Aórtica aguda:Insuficiencia Aórtica aguda:
• No tiene signos periféricos.• No presenta agrandamiento cardíaco.• Primer ruido ausente o muy disminuído.• Segundo ruido intensificación del componente
pulmonar .• Frecuente encontrar 3er y 4to ruido.• Soplo diastólico breve y tono bajo ,en ocasiones la
taquicardia no permite identificar la sístole o diastóle,
Soluciones?Soluciones?
Prótesis valvularesPrótesis valvulares
Carpentier EdwardsCarpentier Edwards
Bovina Bovina
Porcina Porcina
Freestyle StentlessFreestyle Stentless
Tissue ValveTissue Valve Toronto SVP Toronto SVP Stentless Stentless
Prótesis valvularesPrótesis valvulares
Stentless Stentless Toronto SVPToronto SVP
StentedStented Porcina Porcina
Área de Área de
flujoflujo
efectivaefectiva
Diámetro Diámetro
AnularAnular
Stentless vs. StentedStentless vs. Stented
Valvuloplastia Aórtica con BalónValvuloplastia Aórtica con Balón
Colocación Percutanea Válvula Aórtica Colocación Percutanea Válvula Aórtica
Y. Boudjemline Circulation. 2002;105:775-78.)
Colocación Percutanea de Válvula Aórtica Colocación Percutanea de Válvula Aórtica
Y. Boudjemline Circulation. 2002;105:775-78.)
• Insertable vía percútaneaInsertable vía percútanea
• Anterograda transeptalAnterograda transeptal
• Válvula de pericardio bovinoVálvula de pericardio bovino
• En stent de acero En stent de acero
• Expandible con balónExpandible con balón
• Insertable vía percútaneaInsertable vía percútanea
• Anterograda transeptalAnterograda transeptal
• Válvula de pericardio bovinoVálvula de pericardio bovino
• En stent de acero En stent de acero
• Expandible con balónExpandible con balón
Tratamiento de las estenosis aórtica calcificadas no operables por Tratamiento de las estenosis aórtica calcificadas no operables por
Alto Riesgo quirúrgicoAlto Riesgo quirúrgico
Tratamiento de las estenosis aórtica calcificadas no operables por Tratamiento de las estenosis aórtica calcificadas no operables por
Alto Riesgo quirúrgicoAlto Riesgo quirúrgico
Colocación Percutanea Válvula Aórtica Colocación Percutanea Válvula Aórtica
Y. Boudjemline Circulation. 2002;105:775-78.)
Válvula LesiónMomento aprox.
Pto máxima
intensidad
Tono y Calidad
Momento
PrecisoPropagación
Aórtica
Insuficiencia Diástole 3 EICISoplante de tono
altoPD Desde el PMI
Estenosis Sístole 2 EICI
Mediano o alto, de rudo a áspero
MSHacia la
punta, hacia el cuello
Pulmonar
Insuficiencia Diástole 2-3 EICISoplante de tono
altoPD Desde el PMI
Estenosis Sístole 2-3 EICI
Mediano o alto de rudo a áspero
MS y TS Desde el PMI