UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
AREA DE LA SALUD HUMANACARRERA DE MEDICINA
CIRUGIA
INTEGRANTES:
• MA. FERNANDA LOJA• LILIANA MACHUCA• LORENA MEDINA
DOCENTE:
DR. WASHINTONG ORELLANA
OBSTRUCCION INTESTINAL
Paralelo B1 Modulo 7
DEFINICIÓNLa obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en tramos distales. Puede estar desencadenada por causas mecánicas o por problemas funcionales.
• Es una de las indicaciones mas comunes de cirugía de urgencia.
• En intestino delgado las causas mas frecuentes adherencias y bridas
• En el colon el carcinoma, seguido por diverticulitis, fecaloma y vólvulo
• Causa mas común de estrangulación por hernia.
• Causa común de íleo funcional postoperatorio, peritonitis.
EPIDEMIOLOGIA DE LA OBSTRUCCION INTESTINAL
CLASIFICACIÓNMECANICOSecundario :
• Patología intrínseca• Patología extrínseca• Obturación de luz
intestinalÍleo simple o estrangulado
FUNCIONAL
• Se diferencian según presenten una alteración difusa o localizada
• Difuso: peritonitis generalizada, trauma vertebromedulares, enterocolitis y postoperatorio
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL NIVEL DE LA OBSTRUCCIÓN:
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA
• Bridas y adherencias• Hernias• tumores• Vólvulo• Enfermedad
inflamatoria intestinal• Estenosis• Fibrosis quística
• OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA
• Cáncer de colon• Vólvulo• Fecaloma• Diverticulitis• Enfermedad
inflamatoria intestinal
Causas de Obstrucción Intestinal
1-. MECÁNICA a) Luminal - Intususcepción - Cálculos biliares - Bezoar - Parásitos - Bario - Otros
b) Parietal - Neoplasias - Inflamatorias (CUI, Crohn, diverticulitis) - Endometriosis - Divertículo de Meckel
2-. NO MECÁNICA a) Defectos neuromusculares - Megacolon - Íleo paralítico (abdominal o causas sistémicas)
b) Oclusión vascular - Arterial - Venosa
Causas de Obstrucción Intestinal
c) Extraparietal - Bridas - Hernias - Masas extrínsecas - Vólvulo
CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL IMPORTANTES
1. ADHERENCIAS2. HERNIAS3. TUMORES4. INTUSUSPECCION5. VOLVULO6. EII7. ESTENOSIS8. FIBROSIS QUISTICA
1. CANCER DE COLON2. MEGACOLON3. VOLVULO4. DIVERTICULITIS5. EII6. COLITIS ACTINICA O RADICA
Obstrucción intestinal/ Fisiopatología
• Pérdida de agua y electrólitos. Ocurre vómito reflejo como resultado de la distensión intestinal.
• Si persiste la deshidratación, los cambios hemodinámicos que origina(taquicardia, disminución de la PVC y del GC)
• La obstrucción proximal produce pérdida de agua, Na, Cl, H y K.
Obstrucción intestinal/ Fisiopatología
• Estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocación bacteriana y sepsis.
• Obstrucción en asa cerrada, el aumento de la presión intraluminal puede superar la presión de los vasos submucosos y producir isquemia, perforación y peritonitis generalizada.
DIAGNOSTICO
EdadADULTOS JOVENES :
ADULTOS:
ANCIANOS:
Síndrome de ogilvie
Enfermedad inflamatoria de intestino
Sintomatología
Obtrucion ileal:fecaloideObtrucion pilorica: sera Tipo gastrico
DOLOR: tipo colico se localiza en el centro del abdomen
Historia quirúrgica
Historia medica
Uso de medicamentos
A. Historia clínica
DIAGNOSTICO
SIGNOS VITALES :
Complicación con sepsis
DeshidrataciónHipovolemia Hemorragia internaSigno de estrangulamiento
Deshidratación por secuestro de liquido intraluminal creandoUn tercer espacio
EXPLORACION ABDOMINAL :
Sonido de tipo borborigmo
Obstrucción distal: los movimientos peristálticos de lucha son cada 6-7 min
Obstruccion colónica:los movimientos son cada 30-40 min
B. Exploración física
DIAGNOSTICO
EXPLORACION RECTAL :
Tacto rectal: va a diagnosticar y a tratar los casos de impactación fecal o fecalomas. Las heces blandas nos pueden sugerir estreñimiento, pseudo-obstrucción colónica aguda u obstrucción incompleta. Una ampolla vacía de heces es compatible con la obstrucción completa. Con el tacto debemos buscar masas sugerentes de neoplasias de los tercios medio e inferior del recto. Permite asimismo la palpación del fondo del saco de Douglas
C. Estudios de laboratorio
DIAGNOSTICO
LEUCOCITOS: La obstrucción intestinal o incluso el estreñimiento pueden cursar con una leve leucocitosis. Una leucocitosis marcada (> 20.000/l) sugiere una obstrucción complicada o un íleo secundario a una infección intra o extraabdominal.
HEMATOCRITO: Deshidratacion Hemorragia
ALTERACIONES EN LOS ELECTROLITOS :
puede permitirnos sospechar un íleo adinámico por este motivo. En caso de existir deshidratación puede haber hemoconcentración con disminución de cloro, sodio y potasio
ALCALOSIS: ACIDOSIS:
En la obstrucción pilórica secundaria a
vómitos de contenido acido
Secundaria a sepsis como en el caso de
un estrangulamiento
D. ESTUDIOS DE GABINETE
DIAGNOSTICO Obstrucción intestinal por fecaloma.
Rx: una de abdomen en decúbito y otra en bipedestación, puede llevarnos al diagnóstico y la localización del cuadro según la distensión del marco cólico y los correspondientes niveles hidroaéreos. La dilatación de colon con ausencia de gas en el recto es muy sugestiva de obstrucción. Si hay aire en el recto pensaremos en una obstrucción incompleta, o bien en casos de estreñimiento, pseudo-obstrucción colónica aguda o íleo funcional.
Imagen característicade grano de café delvólvulo de sigma.
Imagen de vólvulo de ciego. Se puede comprobarel ciego completamente desplazado y girado hacia el hemiabdomen izquierdo
TRATAMIENTO
Tratamiento medico
DESCOMPRENSIÓN INTESTINAL
Eliminar al exterior el contenido liquido y gaseoso acumulado por encima del obstaculo
TRATAMIENTO DE LOS
TRASTORNOS METABÓLICOS
ACIDOSIS METABOLICA: Bicarbonato Lactato sodicoALCALOSIS METABOLICA Suero salino
Controlar entrada y perdida
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE
INFECCIÓN
Aminoglucosidos Cefalosporinas metronidazol
RECUPERACION DE LA MOTILIDAD INTESTINAL
Neostigmina 0.5ml IM cada 12 h
MANEJO QUIRURGICO
TRATAMIENTO
Liberación o lisis de adherencias sin abrir intestino Enterotomía Resección y anastomosis Entero-enteroanastomosis tipo Bypass Otomias
MANEJO LAPAROSCOPICO
Diagnostica 100%
Terapeutica 67 78%
Obtruccion intestinal recurrente ( laparotomía)
Manejo laparoscopica , adhesiolisis laparoscopica (eficaz)
La técnica para controlar la formación de adherencias , es la interposición del epiplón entre
las asas y pared abdominal
Adherencias abdominales
bandas de tejido cicatricial fibroso que se forman en
los órganos del abdomen y provocan que éstos se peguen entre sí o a la pared de abdomen.
desarrolla con mayor frecuencia posterior a una cirugía abdominal, durante la cual se manipulan los
órganos. También se pueden formar en personas que desarrollan
peritonitis, una infección que se extiende hacia la membrana que cubre los órganos abdominales
Otra causa de adherencias es la endometriosis, una
condición inflamatoria que afecta a algunas mujeres y
puede comprometer al abdomen .
CLASIFICACION DE LAS ADHERENCIAS
congénitas Adquiridas
Posinflamatorias
Posoperatorias
ZONAS IZQUEMICAS
• Sitios de las anastomosis y resecciones
RADIACIONEs
• Tratamientos oncológicos
CUERPOS
EXTRAÑOS
• Talco, restos de gasa, suturas no reabsorbibles
ENFERMEDA
DES INFLA
MATORIAS
• Enfermedad de Crohn
INFECCIONES
• Peritonitis, tuberculosis, etc
CAUSAS DE ADHESIONES PERITONEALES
Distensión o hinchazón abdominalEstreñimientoNáuseas y vómitosYa no poder evacuar los gasesDolor en el abdomen que es intenso y con cólicos
MANIFESTACIONES CLINICAS
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOLa liberación o sección de adherencias para recobrar eltránsito intestinal se conoce como enterolisis. Para evitarque el intestino se vuelva adherir en una forma desordenaday provocar nuevas obstrucciones se han ideado operaciónde fijación del intestino que se conocen como enteropexia.Si existen zonas comprometidas en su vitalidaddeberan ser resecadas. Las obstrucciones por adherenciasse producen en intestino delgado. En colon sonmucho menos frecuentes.
vólvulosDEFINICIÓN
El vólvulo del colon sigmoide es la rotación axial de un segmento del intestino lleno de aire sobre su mesenterio estrecho
Se produce cuando hay una elongación gradual y dilatación del colon sigmoide con la subsecuente torsión entorno al eje del mesenterio, desarrollando bridas entre los segmentos intestinales involucrados
produce obstrucción y oclusión vascular mesentérica temprana1, comprometiendo el flujo sanguíneo del colon llevando a isquemia tisular, hipoxia y necrosis, con la subsecuente perforación y peritonitis
Factores de riesgo Rx Bario Tc
Vólvulo de sigma Sigma redundante (por estreñimiento crónico,
encamamiento prolongado, dietas ricas
en fibras..)
- Asa distendida con forma de U invertida - Signo de grano de café
con el apex dirigiéndose
cranealmente- Linea blanca vertical- Northern exposure
Relleno normal del recto que se estenosa
bruscamente formando el signo del pico
Signo del picoSigno del remolino
Signo de la hendidura de la pared
Signo X
Vólvulo de ciego Defecto congénito de fijación del colon
ascendente + factores asociados (bridas…)
Signo del grano de café en el hipocondrio
izquierdo
Relleno del colon hasta el colon ascendente donde se observa el
signo del pico
La visualización del apéndice en el asa
distendida es diagnóstica.
Vólvulo de intestino delgado
Malrotación intestinalOtras menos frecuentes
(bridas, hernias internas…)
Signos inespecíficos de obstrucción de
intestino delgado
Signo del picoLocalización anormal
del lig de treitz en casos de malrotación
intestinal
Signo del remolinoSigno de la rueda de
carro
Vólvulo de estómago Organoaxial: defectos diafragmaticos
Mesenteroaxial: defectos de fijación
Doble burbuja en supino
Imposibilidad de introducir SNG
Union gastro esofágica alta
CLASIFICACIÓNEl vólvulo gástrico se ha clasificado desde diferentes puntos de vista, exponemos la clasificación de Singleton (1).I- Tipo anatómico.a) Gastro-axil: El estómago gira arriba, alrededor del eje longitudinal que une el cardias con el píloro. Es el verdadero vólvulo.b) Mesentero-axil: El estómago gira alrededor del eje longitudinal del epiplón gastro-hepático.II_Grado.a) Total: Gira todo el estómago. (180 grados).b) Parcial: Rotación limitada.(Menos de 180 grados).III-Dirección.a) Anterior: La parte que gira pasa a la región anterior.b) Posterior.IV- Etiología.a) Secundario: A una enfermedad gástrica o de los órganos adyacentes.b) Idiopático.V-Gravedad.a) Agudo: Presenta un cuadro de abdomen agudo.b) Crónico: Ocasiona síntomas leves, continuos o recidivantes o puede faltar la sintomatología
HERNIAS
Las hernias se definen como la protrusión anómala de un órgano o tejido a través de un defecto fijado en alguna de las paredes circundantes.
Las hernias de la pared abdominal solo ocurren cuando la aponeurosis y la fascia no están cubiertas por musculo estriado.
El cuello o puerta herniaria se sitúa en la capa musculoaponeurotica, mas interna donde el saco herniario esta revestido por peritoneo.
Hernia reducible, si su contenido se puede reponer dentro de la musculatura que lo rodea.
Hernia estrangulada, es aquella cuyo contenido no muestra una perfusión sanguínea suficiente y constituye una complicación grave y potencialmente mortal.
Hernia externa, protruye a través de todas las capas de la pared abdominal.
Hernia interna, consisten en la protrusión del intestino a través del defecto de la cavidad peritoneal.
Hernia interparietal, sucede cuando el saco herniario esta contenido dentro de la capa musculoaponeurótica de la pared abdominal.
Hernias Ventrales Se define como protrusión a través de la aponeurosis de la pared abdominal anterior. Estos defectos pueden clasificarse como:
Espontáneos o adquiridasAparecen generalmente tras incisión quirúrgica y debido, a ello, reciben el nombre de hernias incisionales.
INCIDENCIA Las hernias incisionales representan el 15 – 20% de todas las hernias de la pared abdominal
Las hernias umbilicales y las epigástricas constituyen el 10% de las hernias
Las hernias incisionales son mas frecuentes en mujeres que en varones.
Los factores relacionados con la formación de las hernias son la obesidad, edad, avanzada, enfisema, prostatismo
• Molestia y / o dolor en la zona.• Bulto reducible o no en reposo.• Vómitos y náusea.• Retención del tránsito intestinal.
Cuadro clínico
Reparación Quirúrgica
Operación abierta
Se hace una incisión sobre el lugar de localización de la hernia. Se repara el área del musculo débil. Una reparación abierta puede hacerse con anestesia local
Se puede suturar la malla o engraparla a tejidos fuertes contiguos al sitios de la hernia.
Reparación laparoscópica
El cirujano hará varias punzadas pequeñas o incisiones en el abdomen.
El abdomen se infla con gas de carbono de dióxido para facilitar que el cirujano vean los órganos internos.
Se separa la hernia con una malla que sutura o se engrapa en su posición.
CARCINOIDES
Definición
Los tumores carcinoides intestinales se desarrollan a partir de las células enterocromafines de las criptas de lieberkuhn.
Su localización mas frecuente es
El íleo terminal (incluyendo el divertículo Meckel)
Seguido del yeyuno y del duodeno distal.
Su localización preferente en la submucosa.
Clasificación Según su origen en las divisiones embriológicas del tracto digestivo:
a) Carcinoides de intestino anterior o cefálico
b) Carcinoides de intestino medio
c) Carcinoidesde intestino posterior o caudal
Esófago, estómago, duodeno, pâncreas,Bradicinina, neurotensina, ACTH y gastrina
Yeyuno, ilion, divertículo de Meckel,Serotonina y raramente ACTH
Colon izquierdo y rectoProducen serotonina y ACTH
Antecedentes y Epidemiologia
Los tumores carcinoides fueron descritos por Lubarsch en 1888
Los carcinoides del intestino delgado corresponden a 13-34% de los tumores del intestino delgado
Del 17- 46% de los tumores malignos del intestino delgado
29 a 41% de los pacientes tienen lesiones múltiples
29 a 53% se asocian con otra neoplasia primaria usualmente del tracto gastrointestinal.
Las metástasis ganglionaresse presentan en 20 a 45% de los casos
de modo que la incidencia de metástasis hepáticas y linfáticas alcanza el 40-80%
Cuadro Clínico
Dado su pequeño tamaño, los tumores carcinoidessuelen permanecer clínicamente silenciosos
Hasta que se produce elsíndrome carcinoide
Inicialmente se presenta de manera episódica en forma de palpitaciones, enrojecimiento facial, diarrea y dolor abdominal.
El enrojecimiento facial intermitente (flushing) es quizás el signo más característico.
Tratamiento
El tratamiento del tumor carcinoide no metastatizadoes siempre quirúrgico.
Desgraciadamente el diagnóstico suele realizarse en fases avanzadas de diseminación metastásica
En la operación debe inhibirse la liberación de sustancias vasoactivas durante la manipulación del tumor,
Si bien el pronóstico del carcinoide metastásico es malo, la supervivencia es bastante más prolongada que en lospacientes con grados similares de diseminación tumoral a partir de otros tumores sólidos.
Los bezoares son cuerpos extraños formados por la concreción de vegetales, alimentos o pelos. Los dos tipos mas frecuentes son:
Fitobezoar.- compuesto por fibras vegetales, hojas, piel, pulpa de frutas.
Síntomas: dolor epigástrico saciedad precoz, nausea, vomito y la perdida de peso, a veces una mas dura en el hemiabdomen superior
BEZOARES
Tratamiento del Fitobezoar
El tratamiento de elección es la disolución enzimática.
La asociación de celulosa y N-acetilcisteína, junto con una dieta líquida y un gastrocinético, logra la disolución de la mayoría de los fitobezoares en menos de 7 días.
El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones, como perforación u obstrucción.
Una vez resuelto el fitobezoar, debe instaurarse un tratamiento profiláctico que evite la recidiva yque consistirá en modificar la dieta,
Tricobezoar.- es una concrecion de pelos que suele aparecer en mujeres jóvenes que practican tricofagia. El cabello deglutido queda
atrapado en los pliegues gástricos y por razones desconocidas no traspasa el esfínter pilórico, por la progresión de el pelo se forma un molde del estomago
INPACTACION FECAL Es una tumoración formada por heces por heces compactas de diversos tamaños que pueden desarrollarse en el colon .
Las personas pueden afectarse a cualquier edad, sin embargo el estreñimiento es mas frecuente en el sexo femenino y a partir de los 65 años de edad.
Signos y Síntomas Frecuentes
Deficiencia de las evacuaciones intestinales normales..
Sensación de que el recto está lleno, pero no puede evacuar.
Dolor o cólicos estomacales o en el área del abdomen (frecuentemente después de comer).
Tratamiento
El tratamiento médico conservador consiste en la modificación de los hábitos dietéticos con aumento del consumo de fibras y líquidos, ejercicio diario .
Extracción manual bajo anestesia general . Raras veces se requiere cirugía para tratar una impactación fecal.
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