Ordenamiento de EPSSiguiendo
T760 de 2008 y el Auto 260 del 16 de
noviembre de 2012
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
SUPERINTENDENCIA NACIONAL
Ordenamiento de EPS:
iguiendo la orden 20 de la Sentencia
T760 de 2008 y el Auto 260 del 16 de
noviembre de 2012
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
DICIEMBRE 20 DE 2012
: la orden 20 de la Sentencia
T760 de 2008 y el Auto 260 del 16 de
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
Tabla de contenido Introducción ................................
Metodología ................................
Resultado del Ordenamiento
Discusión sobre implicaciones de la publicación del ordenamiento
ANEXO 1 – Ficha Técnica de los Indicadores
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................
ión sobre implicaciones de la publicación del ordenamiento ................................
Ficha Técnica de los Indicadores ................................................................
2
.................................. 3
.................................. 5
....................................... 11
.............................................. 13
................................................. 20
Introducción
En cumplimiento de la orden 20 de la Sentencia T760 de 2008 y del Auto 260 del 16 de noviembre de 2012, el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud se permiten poner a disposición de la Corte Constitucional, la Procuraduría General de la Nación y la Defensoría del Pueblo el resultado del ordenamiento de Entidades Promot
El ordenamiento que se presenta busca medir y evaluar las entidades que incurren en “prácticas violatorias del derecho a la salud” según lo ha señalado la Corte Constitucional. Para ello se ha recurrido a las cuales se incluyen los registros administrativos reportados por las mismas entidades, las preguntas, quejas y reclamos de los usuarios registradas ante la SuperinNacional de Salud, la encuesta de evaluación de serviciorealizando por parte del Ministerio de Salud y Protección Social. Con base en este ordenamiento, se busca contribuir a garantizar el acceso a la información para que los usuarderecho a la libre escogencia. El Ministerio de Salud y Protección Social considera que este ordenamiento es complementario al Sistema de Evaluación de Actores del sector salud que genera información sodos instrumentos los ciudadanos tendrán una mejor comprensión del alcance de los servicios, desde la perspectiva de las negaciones ordenamiento- y desde las otras dim El ordenamiento ha sido parámetros enunciados en el numeral 3.5 de la partemayor claridad son transcritos a continua
“El Ministerio de Salud y Protección Social así como la Superintendencia Nacional de Salud, con la finalidad de garantizar el derecho a la información y a la libre escogencia de los usuarios del sistema, deberán realizar de manera conjunta un ranking en eSalud como las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS o que se requieran con necesidad, bajo los parámetros señaladde la sentencia T-760 de 2008, los cuales fueron reiterados en el Auto 044 de 2012, puntualmente, el ranking realizado en cumplimiento a esta providencia
En cumplimiento de la orden 20 de la Sentencia T760 de 2008 y del Auto 260 del 16 de el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia
Nacional de Salud se permiten poner a disposición de la Corte Constitucional, la Procuraduría General de la Nación y la Defensoría del Pueblo el resultado del ordenamiento de Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado
El ordenamiento que se presenta busca medir y evaluar las entidades que incurren en “prácticas violatorias del derecho a la salud” según lo ha señalado la Corte Constitucional.
a diversas fuentes de información existentes en el sector, entre las cuales se incluyen los registros administrativos reportados por las mismas entidades, las preguntas, quejas y reclamos de los usuarios registradas ante la Superin
lud, la encuesta de evaluación de servicio y el estudio de tutelas que se está realizando por parte del Ministerio de Salud y Protección Social.
Con base en este ordenamiento, se busca contribuir a garantizar el acceso a la información para que los usuarios del sistema puedan ejercer el goce efectivo de su derecho a la libre escogencia. El Ministerio de Salud y Protección Social considera que este
rdenamiento es complementario al Sistema de Evaluación de Actores del sector salud información sobre el desempeño de EPS, IPS y Entidades Territorial
dos instrumentos los ciudadanos tendrán una mejor comprensión del alcance de los servicios, desde la perspectiva de las negaciones –tema fundamental en este
las otras dimensiones del desempeño de las EPS e IPS.
diseñado para darle un estricto cumplimiento a losparámetros enunciados en el numeral 3.5 de la parte motiva del auto 260, los cuales, para mayor claridad son transcritos a continuación:
“El Ministerio de Salud y Protección Social así como la Superintendencia Nacional de Salud, con la finalidad de garantizar el derecho a la información y a la libre escogencia de los usuarios del sistema, deberán realizar de manera conjunta un ranking en el que identifiquen tanto las Entidades Promotoras de Salud como las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS o que se requieran con necesidad, bajo los parámetros señalados en los capítulos 4° y 8°
760 de 2008, los cuales fueron reiterados en el Auto 044 de 2012, puntualmente, el ranking realizado en cumplimiento a esta providencia
En cumplimiento de la orden 20 de la Sentencia T760 de 2008 y del Auto 260 del 16 de el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia
Nacional de Salud se permiten poner a disposición de la Corte Constitucional, la Procuraduría General de la Nación y la Defensoría del Pueblo el resultado del
oras de Salud del régimen contributivo y subsidiado.
El ordenamiento que se presenta busca medir y evaluar las entidades que incurren en “prácticas violatorias del derecho a la salud” según lo ha señalado la Corte Constitucional.
fuentes de información existentes en el sector, entre las cuales se incluyen los registros administrativos reportados por las mismas entidades, las preguntas, quejas y reclamos de los usuarios registradas ante la Superintendencia
y el estudio de tutelas que se está
Con base en este ordenamiento, se busca contribuir a garantizar el acceso a la ios del sistema puedan ejercer el goce efectivo de su
derecho a la libre escogencia. El Ministerio de Salud y Protección Social considera que este rdenamiento es complementario al Sistema de Evaluación de Actores del sector salud
de EPS, IPS y Entidades Territorial. Con estos dos instrumentos los ciudadanos tendrán una mejor comprensión del alcance de los
tema fundamental en este ensiones del desempeño de las EPS e IPS.
diseñado para darle un estricto cumplimiento a los catorce motiva del auto 260, los cuales, para
“El Ministerio de Salud y Protección Social así como la Superintendencia Nacional de Salud, con la finalidad de garantizar el derecho a la información y a la libre escogencia de los usuarios del sistema, deberán realizar de manera
l que identifiquen tanto las Entidades Promotoras de Salud como las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS o que se
os en los capítulos 4° y 8° 760 de 2008, los cuales fueron reiterados en el Auto 044 de
2012, puntualmente, el ranking realizado en cumplimiento a esta providencia
deberá evaluar obligatoriamente, sin perjuicio de lo dispuesto por el GobiNacional, los siguientes parámetros: 1. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el
POS. 2. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS
que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados porinteresado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.
3. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud reTécnico Científico
4. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salu
5. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de saldesvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente.
6. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar diel que reside.
7. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos.
8. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por sus responsables, aún cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación.
9. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud qucon necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota moderadora.
10. Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de canceestablecido para ello.
11. Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar
deberá evaluar obligatoriamente, sin perjuicio de lo dispuesto por el GobiNacional, los siguientes parámetros:
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados porinteresado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el Comité Técnico Científico -CTC-. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su saluSe niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por
sus responsables, aún cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación.Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud qucon necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota
Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello. Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar
4
deberá evaluar obligatoriamente, sin perjuicio de lo dispuesto por el Gobierno
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento
spectiva ante el Comité
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional
ud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se stinto a aquel en
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por
sus responsables, aún cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota
Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió
lar los aportes de salud dentro del plazo
Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar
existe una persona (su hijo, un niño) que padecatastrófica.
12. Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador.
13. Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad catastrófica o de alto costo.
14. Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenados por fallo de tutela.”
Los parámetros enunciados están relacionados fundamentalmente a negacioneservicios, tanto aquellos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, como servicios que no están en el Plan Obligatorio de Salud, pero que a criterio del médico tratante son requeridos con necesidad. de oportunidad. Es decir, no basta con autorizar un servicio, sino que se debe contemplar la oportunidad de la autorización para garantizar el goce efectivo del derecho. En los casos en que se deben medir las negaciones, así como la oportunidaindicadores adicionales que ca El documento se divide en utilizó en la construcción del presente ordenamiencada indicador. En la segundatercera sección se presenta una discusión sobre las implicaciones que tiene del ordenamiento.
Metodología
En esta sección se describen los indicadores utilizados para
definidos por la Corte Constitucional y se presenta la metodología empleada para la construcción
del ordenamiento.
a. Indicadores
El Ministerio de Salud y Protección Social y la
barrido de las fuentes de información disponibles para construir un conjunto de indicadores que
sistematizaran los parámetros definidos por la Corte Cons
existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad
Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido
restador. Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad catastrófica o
Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenados por ”
Los parámetros enunciados están relacionados fundamentalmente a negacioneservicios, tanto aquellos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, como servicios que no están en el Plan Obligatorio de Salud, pero que a criterio del médico tratante son requeridos con necesidad. Adicionalmente, varios de los parámetros involucrande oportunidad. Es decir, no basta con autorizar un servicio, sino que se debe contemplar la oportunidad de la autorización para garantizar el goce efectivo del derecho. En los casos
medir las negaciones, así como la oportunidad del servicio, se incluyen indicadores adicionales que captan con mayor sensibilidad ambos aspectos del derecho.
El documento se divide en tres secciones. En la primera se describe la metodología que se utilizó en la construcción del presente ordenamiento, incluyendo las fi
segunda sección se presentan los resultados del ordenamiento.se presenta una discusión sobre las implicaciones que tiene
En esta sección se describen los indicadores utilizados para operacionalizar
definidos por la Corte Constitucional y se presenta la metodología empleada para la construcción
Indicadores seleccionados para evaluar cada parám
El Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud realizaron un
barrido de las fuentes de información disponibles para construir un conjunto de indicadores que
los parámetros definidos por la Corte Constitucional.
5
ce una enfermedad
Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido
Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad catastrófica o
Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenados por
Los parámetros enunciados están relacionados fundamentalmente a negaciones de servicios, tanto aquellos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, como servicios que no están en el Plan Obligatorio de Salud, pero que a criterio del médico tratante son
Adicionalmente, varios de los parámetros involucran el criterio de oportunidad. Es decir, no basta con autorizar un servicio, sino que se debe contemplar la oportunidad de la autorización para garantizar el goce efectivo del derecho. En los casos
d del servicio, se incluyen sensibilidad ambos aspectos del derecho.
secciones. En la primera se describe la metodología que se to, incluyendo las fichas técnicas de
resultados del ordenamiento. En la se presenta una discusión sobre las implicaciones que tiene la publicación
operacionalizar los parámetros
definidos por la Corte Constitucional y se presenta la metodología empleada para la construcción
para evaluar cada parámetro
Nacional de Salud realizaron un
barrido de las fuentes de información disponibles para construir un conjunto de indicadores que
En cada uno de los catorce parámetros determinados por la Corte se definieron uno o varios
indicadores que permitieran medir lo establecido.
de la resolución 744, también se tomó información del es
Ministerio, las Peticiones Quejas y Reclamos de la Superintendencia Nacional de Salud, la Encuesta
de evaluación de los servicios de las de las EPS 2012
utilización de servicios insumo para el
FOSYGA sobre los recobros.
Existe una amplia variedad en las fuentes de información utilizadas
mejor uso de la información disponible
establecidos por la Corte Constitucional
INDICADORES SELECCIONADOS PARA EL ORDENAMIENTO
Criterio de la Corte Constitucional
Auto 44
1. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS
En cada uno de los catorce parámetros determinados por la Corte se definieron uno o varios
ermitieran medir lo establecido. Se tomaron indicadores de
de la resolución 744, también se tomó información del estudio de tutelas
, las Peticiones Quejas y Reclamos de la Superintendencia Nacional de Salud, la Encuesta
de evaluación de los servicios de las de las EPS 2012 realizada por el Ministerio
insumo para el estudio de suficiencia POS-UPC y la
xiste una amplia variedad en las fuentes de información utilizadas con el objetivo de hacer el
mejor uso de la información disponible y tener el mejor acercamiento posible a los parámetros
establecidos por la Corte Constitucional.
INDICADORES SELECCIONADOS PARA EL ORDENAMIENTO
Criterio de la Corte Constitucional No. Indicador Seleccionado
salud
1.1 Número de solicitudes de de recobro con glosa POS por cada 10.000 afiliados
1.2 Número de quejas en Supersalud por oportunidad en la prestación de servicios POS por 10.000 afiliados
1.3 Proporción de asignación de citas de medicina general después de 3 días/ total de personas encuestadas que asistieron a medicina general
1.4 Proporción de autorizaciones realizadas después de los primeros 5 días de la solicitud/ total de personas que solicitaron autorizaciones
1.5 Oportunidad de la asignación de citas de medicina general
1.6 Número de tutelas por no prestación de servicios POS por 10.000 afiliados
1.7 Oportunidad en la entrega de medicamentos POS
1.8 Número de tutelas por no prestación de servicios POS por 10.000 afiliados
1.9 Negaciones POS por 10.000 afiliados
1.10 Oportunidad de CTC negados por estar en el POS
6
En cada uno de los catorce parámetros determinados por la Corte se definieron uno o varios
de la resolución 1446,
tudio de tutelas realizado por el
, las Peticiones Quejas y Reclamos de la Superintendencia Nacional de Salud, la Encuesta
realizada por el Ministerio, la información de
y la base de datos del
con el objetivo de hacer el
ercamiento posible a los parámetros
Fuente
con glosa POS por cada 10.000 afiliados Ministerio de Salud y Protección Social. Base de Recobros - Fosyga
Superintendencia Nacional de Salud
Encuesta de servicios EPS
Proporción de autorizaciones realizadas Encuesta de percepción EPS
Superintendencia Nacional de Salud
Número de tutelas por no prestación de Superintendencia Nacional de Salud
Superintendencia Nacional de Salud
Número de tutelas por no prestación de Estudio Tutelas
Ministerio de Salud y Protección Social - Resolución 744
Oportunidad de CTC negados por estar Ministerio de Salud y Protección
INDICADORES SELECCIONADOS PARA EL ORDENAMIENTO
Criterio de la Corte Constitucional
Auto 44
2. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud No POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.
3. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva al CTC
4. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido este como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar la salud
5. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando estos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente
6. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside
INDICADORES SELECCIONADOS PARA EL ORDENAMIENTO
Criterio de la Corte Constitucional No. Indicador Seleccionado
oportunamente servicios de salud
necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien
ingreso o porque le impone una
2.1 Negaciones de servicios No POS requeridas con necesidad por cada 10.000 afiliados.
servicios de salud 3.1 Número de negaciones porque la
solicitud no fue tramitada por el CTC/ total de afiliados a la EPS
oportunamente servicios de salud
integralidad, entendido este como
persona para recuperar la salud
4.1 Tutelas que fallan tratamiento integral por 10.000 afiliados
4.2 Número de niños con diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda que recibieron tratamiento antineoplásico en más de una institución/ Casos de Leucemia Linfoide Aguda en niños
oportunamente servicios de salud dos
encuentra adscrito a la entidad
profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso
5.1 Número de negaciones porque el médico que ordena no pertenece a la EPS por 10.000 afiliados
oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona
distinto a aquel en el que reside
6.1 No de Tutelas porque se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside por
7
Fuente
Social - Resolución 744
Ministerio de Salud y Protección Social - Resolución 744
Ministerio de Salud y Protección Social - Resolución 744
integral Ministerio de Salud y Protección Social - Estudio de Tutelas
Ministerio de Salud y Protección Social. Bases de datos de uso de servicios. RIPS - Suficiencia
Ministerio de Salud y Protección Social - Resolución 744
persona se desplace a vivir en un lugar
Min Salud y Protección Social - Estudio de Tutelas
INDICADORES SELECCIONADOS PARA EL ORDENAMIENTO
Criterio de la Corte Constitucional
Auto 44
7. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos
8. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por sus responsables, aun cuando dichos servicios y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación
9. Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota moderadora
10. Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido
11. Se niegan a afiliar personas, a pesar de que estas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica
INDICADORES SELECCIONADOS PARA EL ORDENAMIENTO
Criterio de la Corte Constitucional No. Indicador Seleccionado
10.000 afiliados
oportunamente servicios de salud
enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos
7.1 Número de quejas por NO autorización de tratamientos de alto costo/ total de afiliados a la EPS
7.2 Sumatoria en días de la diferencia entre el tiempo de realización CTC y la fecha de solicitud del servicio para atender patología de alto costo/ Número de solicitudes servicios alto costo
oportunamente servicios de salud que requiere un menor para su
responsables, aun cuando dichos servicios y la vida o la integridad
8.1 tutelas por 10.000 afiliados
8.2 Número de negaciones de servicios de salud que requieren los menores por cada 10.000 afiliados
oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad,
o su prestación al pago
9.1 Número de quejas por demora en la autorización de servicios por falta de pago de cuotas moderadoras por cada 10.000 afiliados
incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona
obligación de cancelar los aportes
10.1 Número de quejas por la negación del pago de incapacidades por falta de oportunidad en el pago de aportes por 10.000 afiliados
11. Se niegan a afiliar personas, a
trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que
11.1 No. de tutelas por negaciones a afiliar personas a pesar de que estas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica por 10.000 afiliados
8
Fuente
Número de quejas por NO autorización de tratamientos de alto costo/ total de
Superintendencia de Salud
Sumatoria en días de la diferencia entre el tiempo de realización CTC y la fecha
Min Salud y Protección Social - Resolución 744
Min Salud y Protección Social - Estudio de Tutelas
Número de negaciones de servicios de Min Salud y Protección Social - Resolución 744
pago de cuotas moderadoras por cada
Superintendencia de Salud
oportunidad en el pago de aportes por
Superintendencia de Salud
personas a pesar de que estas ya hayan
por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un
Estudio de Tutelas y Base de tutelas del Ministerio de Salud
INDICADORES SELECCIONADOS PARA EL ORDENAMIENTO
Criterio de la Corte Constitucional
Auto 44
12. Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que este haya en efecto sido asumido por otro prestador
13. Cobran copagos a personas que padecen enfermedad catastrófica o de alto costo
14. Se niegan a autorizar servicios de salud que han sido ordenados por fallo de tutela
b. Descripción de la metodología
Luego de recolectar la informaciónanterior, y calcular los indicadoresnormalizado utilizando la siguiente fórmula:
Donde X� es el valor del indicador para la EPS i, µ es la media de los datos para este indicador y δ es la desviación estándar de los datos para este indicador. Una vez normalizados los datos de cada indicador, estos se convierten en variables aleatorias con distribución novariables es 0 y la varianza es 1. Ahora se debe calcular un puntaje para cada dimensión, así, para aquellas dimensiones que están compuestas por un solo indicador su puntaje es el valor obtenido luegonormalización del indicador, pero para aquellas dimensiones que se encuentran compuestas por más de un indicador el puntaje asignado a la dimensión fue el promedio
1 Ver Fichas técnicas de cada indicador en el anexo 1.
INDICADORES SELECCIONADOS PARA EL ORDENAMIENTO
Criterio de la Corte Constitucional No. Indicador Seleccionado
12. Interrumpen el suministro de
momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es
e este haya en efecto sido asumido por
12.1 Número de negaciones por período de mora por 10.000 afiliados
13. Cobran copagos a personas
13.1 Sumatoria del número de personas en que se reportan copagos en registros con diagnósticos de enfermedades de alto costo/ total de afiliados a la EPS
13.2 Número de quejas por cobro de copagos en enfermedades de alto costo por 10.000 afiliados
14. Se niegan a autorizar servicios de salud que han sido ordenados
14.1 Número de quejas por desacatos de Sentencias de la Corte Constitucional por cada 10.000 afiliados
Descripción de la metodología
Luego de recolectar la información para cada uno de los indicadores anotados en el literal , y calcular los indicadores1 para cada EPS en cada régimen, el resultado fue
normalizado utilizando la siguiente fórmula:
�� � �� � �
r del indicador para la EPS i, µ es la media de los datos para este ón estándar de los datos para este indicador.
Una vez normalizados los datos de cada indicador, estos se convierten en variables aleatorias con distribución normal estándar, es decir la media de cada una de estas variables es 0 y la varianza es 1.
Ahora se debe calcular un puntaje para cada dimensión, así, para aquellas dimensiones que están compuestas por un solo indicador su puntaje es el valor obtenido luegonormalización del indicador, pero para aquellas dimensiones que se encuentran compuestas por más de un indicador el puntaje asignado a la dimensión fue el promedio
Ver Fichas técnicas de cada indicador en el anexo 1.
9
Fuente
Número de negaciones por período de Resolución 744
en Estudio de suficiencia
copagos en enfermedades de alto costo Superintendencia de Salud
Superintendencia de Salud
para cada uno de los indicadores anotados en el literal para cada EPS en cada régimen, el resultado fue
r del indicador para la EPS i, µ es la media de los datos para este ón estándar de los datos para este indicador.
Una vez normalizados los datos de cada indicador, estos se convierten en variables rmal estándar, es decir la media de cada una de estas
Ahora se debe calcular un puntaje para cada dimensión, así, para aquellas dimensiones que están compuestas por un solo indicador su puntaje es el valor obtenido luego de la normalización del indicador, pero para aquellas dimensiones que se encuentran compuestas por más de un indicador el puntaje asignado a la dimensión fue el promedio
simple de los valores obtenidos luego de la normalización para los indicadores que lacomponen. Para ordenar las EPS de cada régimen fue necesario ponderar cada una de las dimensiones de acuerdo a la importancia que estas tienen en el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Saludexpertos2 quienes asignaron puntuaciones a las 14 dimensiones de acuerdo a sus conocimientos y experiencia
Dimensión 1
i.1 0,30000
i.2 0,07500
i.3 0,05000
i.4 0,07500
i.5 0,05000
i.6 0,04000
i.7 0,07500
i.8 0,07500
i.9 0,04000
i.10 0,04000
i.11 0,04000
i.12 0,05000
i.13 0,04000
i.14 0,05000
Así, cada dimensión fue ponderada con el valorcalificaciones asignadas por los expertos y dado que las 14 dimensiones eran variables aleatorias con distribución normal estándar, esta combinación lineal es también una variable aleatoria con distribución normal estánd
Finalmente para presentar el resultado se calcularon los percentiles 25, 50 y 75 de los puntajes obtenidos por las EPS en cada Régimen y con estos valores se generaron para cada Régimen cuatro grupos de EPS de acuerdo al puntaje obtenido. Para el niv
2 El grupo se encuentra compuesto por profesionales en medicina, odontología, derecho, sociología y
economía. 3 Se realizó también un ordenamiento usando una metodolog
cada uno de los indicadores y una metodologíde ellas fue superior el 80%, escogiéndose la de juicio de expertos por ser más trasparente y fácil de entender en comparación a la que utilizaba componentes principales.
simple de los valores obtenidos luego de la normalización para los indicadores que la
Para ordenar las EPS de cada régimen fue necesario ponderar cada una de las dimensiones de acuerdo a la importancia que estas tienen en el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Para esto se aplicó una metodología que
asignaron puntuaciones a las 14 dimensiones de acuerdo a sus conocimientos y experiencia3:
2 3 4 5 6
0,09000 0,23000 0,10000 0,20000 0,20000
0,04650 0,00090 0,10000 0,10400 0,20000
0,04650 0,00090 0,15000 0,10400 -
0,04650 0,23000 0,10000 0,07000 -
0,04650 0,01000 0,04000 0,10400 -
0,04650 0,00010 0,04000 0,03000 -
0,09000 0,20000 0,10000 0,03000 0,20000
0,04650 0,01000 0,04000 0,10400 0,20000
0,09000 0,01000 0,02500 0,06000 -
0,09000 0,10000 0,10000 0,03000 -
0,09100 0,00010 0,04000 - -
0,09000 0,00400 0,10000 0,03000 0,10000
0,09000 0,00400 0,02500 0,10400 -
0,09000 0,20000 0,04000 0,03000 0,10000
Así, cada dimensión fue ponderada con el valor que se obtuvo como promedio de las calificaciones asignadas por los expertos y dado que las 14 dimensiones eran variables aleatorias con distribución normal estándar, esta combinación lineal es también una variable aleatoria con distribución normal estándar.
Finalmente para presentar el resultado se calcularon los percentiles 25, 50 y 75 de los puntajes obtenidos por las EPS en cada Régimen y con estos valores se generaron para cada Régimen cuatro grupos de EPS de acuerdo al puntaje obtenido. Para el niv
El grupo se encuentra compuesto por profesionales en medicina, odontología, derecho, sociología y
un ordenamiento usando una metodología de promedio simple, dando el mismo peso a cada uno de los indicadores y una metodología de componentes principales. La correlación entre cada una de ellas fue superior el 80%, escogiéndose la de juicio de expertos por ser más trasparente y fácil de entender en comparación a la que utilizaba componentes principales.
10
simple de los valores obtenidos luego de la normalización para los indicadores que la
Para ordenar las EPS de cada régimen fue necesario ponderar cada una de las dimensiones de acuerdo a la importancia que estas tienen en el funcionamiento del Sistema General de
aplicó una metodología que utilizó el criterio asignaron puntuaciones a las 14 dimensiones de acuerdo a sus
Promedio
0,20000 0,18667
0,20000 0,08773
0,05857
0,08692
0,04175
0,02610
0,20000 0,11583
0,20000 0,07925
0,03750
0,06000
0,02852
0,10000 0,06233
0,04383
0,10000 0,08500
que se obtuvo como promedio de las calificaciones asignadas por los expertos y dado que las 14 dimensiones eran variables aleatorias con distribución normal estándar, esta combinación lineal es también una
Finalmente para presentar el resultado se calcularon los percentiles 25, 50 y 75 de los puntajes obtenidos por las EPS en cada Régimen y con estos valores se generaron para cada Régimen cuatro grupos de EPS de acuerdo al puntaje obtenido. Para el nivel bajo el
El grupo se encuentra compuesto por profesionales en medicina, odontología, derecho, sociología y
ía de promedio simple, dando el mismo peso a a de componentes principales. La correlación entre cada una
de ellas fue superior el 80%, escogiéndose la de juicio de expertos por ser más trasparente y fácil de
límite superior se encuentra determinado por el percentil 25 de la distribución, el nivel medio bajo se encuentra delimitado por los percentiles 25 y 50, el nivel medio alto por los percentiles 50 y 75 y finalmente el nivel alto tiene como límit Los indicadores seleccionados para los parámetros 6, 11 y 12 si bien se identificaron y se calcularon no fueron incluidos en la ponderación final del ordenamiento debido a que la metodología estadística recomienda que variación significativa entre los actores que se evalúan,
Resultado del Ordenamiento
A continuación se presentan los resultados obtenidos, el orden al interior de los grupos corresponde a un ordenamiento alfabético y no refleja el puntaje obtenido por cada EPS.
a. Régimen Contributivo
GRUPO
ALTO
MEDIO
ALTO
MEDIO
BAJO
BAJO
límite superior se encuentra determinado por el percentil 25 de la distribución, el nivel medio bajo se encuentra delimitado por los percentiles 25 y 50, el nivel medio alto por los percentiles 50 y 75 y finalmente el nivel alto tiene como límite inferior el percentil 75.
indicadores seleccionados para los parámetros 6, 11 y 12 si bien se identificaron y se calcularon no fueron incluidos en la ponderación final del ordenamiento debido a que la
tadística recomienda que se deban utilizar indicadores que presenten una variación significativa entre los actores que se evalúan, que en este caso son las EPS.
Ordenamiento
A continuación se presentan los resultados obtenidos, el orden al interior de los grupos corresponde a un ordenamiento alfabético y no refleja el puntaje obtenido por cada EPS.
Régimen Contributivo
GRUPO EPS
ALTO
COMFENALCO ANTIOQUIA
COOMEVA
EPS | SURA.
SANITAS
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD (SOS)
MEDIO
ALTO
COMFENALCO VALLE
COMPENSAR
CRUZ BLANCA
GOLDEN GROUP
SALUDCOOP
MEDIO
BAJO
NUEVA EPS
SALUD COLPATRIA
SALUD TOTAL
SOLSALUD
BAJO
ALIANSALUD
CAFESALUD
FAMISANAR
HUMANAVIVIR
SALUDVIDA
11
límite superior se encuentra determinado por el percentil 25 de la distribución, el nivel medio bajo se encuentra delimitado por los percentiles 25 y 50, el nivel medio alto por los
e inferior el percentil 75.
indicadores seleccionados para los parámetros 6, 11 y 12 si bien se identificaron y se calcularon no fueron incluidos en la ponderación final del ordenamiento debido a que la
utilizar indicadores que presenten una que en este caso son las EPS.
A continuación se presentan los resultados obtenidos, el orden al interior de los grupos corresponde a un ordenamiento alfabético y no refleja el puntaje obtenido por cada EPS.
b. Régimen Subsidiado
GRUPO
ALTO
AIC
CCF NORTE DE SANTANDER "FAMISALUD COMFANORTE"
MEDIO
ALTO
MEDIO
BAJO
Régimen Subsidiado
EPS
AIC - ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA (EPS-I CAUCA)
AMBUQ (BARRIOS UNDOS DE QUIBDO)
ANAS WAYUU (EPS-I)
ASMET SALUD
CCF BOYACÁ "COMFABOY"
CCF CÓRDOBA "COMFACOR"
CCF HUILA "COMFAMILIAR HUILA"
CCF NORTE DE SANTANDER "FAMISALUD COMFANORTE"
COOSALUD
MUTUAL SER
SELVASALUD
CAFESALUD
CAPRECOM
CAPRESOCA
CCF CAFAM
CCF CARTAGENA "CONFAMILIAR CARTAGENA"
CCF COMFENALCO TOLIMA
CCF DE LA GUAJIRA
CCF DE SUCRE
CCF ORIENTE "COMFAORIENTE"
EMSSANAR
SOLSALUD
CCF ANTIOQUÍA "COMFAMA"
CCF CHOCÓ "CONMFACHOCÓ"
CCF COLSUBSIDIO
CCF CUNDINAMARCA "COMFACUNDI"
CCF DE NARIÑO
CONVIDA
DUSAKAWI (EPS-I CESAR Y GUAJIRA)
ECOOPSOS
PIJAOS SALUD (EPS-I)
SALUD CONDOR
12
I CAUCA)
CCF NORTE DE SANTANDER "FAMISALUD COMFANORTE"
CCF CARTAGENA "CONFAMILIAR CARTAGENA"
GRUPO
BAJO
Discusión sobre implicaciones de la publicación del ordenamiento
a. Revisión de la literatura internacional sobre escogencia de
aseguradores y prestadores a partir de indicadores
Parece existir un consenso en que la posibilidad de escoger es un medio para subir los
estándares tanto en el aseguramiento como en la prestación de los servicios de salud. Es
por esto que bajo la expectativa de que lo usuarios tienen la habilidad de compa
juzgar los diferentes actores usando información sobre su desempeño,
implementar la reforma del sistema donde los resultados, equidad y eficiencia son los
principales objetivos4.
Según la experiencia internacional l
asegurador por parte de los usuarios han sido bastante
vivienda o la recomendación por otras personas correspondieron al 66% de las respuestas
4 S. Sofaer, “Informing and Protecting Consumers under Managed Competition”, Health
1993): 76 – 86. 5 D. Mechanic, “Consumer Choice among Health Insurance options”, Health
EPS
CAPITAL SALUD
CCF ATLÁNTICO "CAJACOPI"
CCF BARRANCABERMEJA "CAFABA"
CCF COMFENALCO SANTANDER
COMFENALCO QUINDIO
COMPARTA
EMDISALUD
HUMANAVIVIR
MALLAMAS (EPS-I)
MANEXKA (EPS-I ZENU)
SALUDVIDA
implicaciones de la publicación del ordenamiento
Revisión de la literatura internacional sobre escogencia de
aseguradores y prestadores a partir de indicadores
Parece existir un consenso en que la posibilidad de escoger es un medio para subir los
estándares tanto en el aseguramiento como en la prestación de los servicios de salud. Es
por esto que bajo la expectativa de que lo usuarios tienen la habilidad de compa
juzgar los diferentes actores usando información sobre su desempeño,
implementar la reforma del sistema donde los resultados, equidad y eficiencia son los
Según la experiencia internacional los criterios usados hasta el momento para escoger el
asegurador por parte de los usuarios han sido bastante sencillos5. La cercanía al sitio de
vivienda o la recomendación por otras personas correspondieron al 66% de las respuestas
nd Protecting Consumers under Managed Competition”, Health
D. Mechanic, “Consumer Choice among Health Insurance options”, Health Affairs (Spring 1989): 138
13
implicaciones de la publicación del ordenamiento
Revisión de la literatura internacional sobre escogencia de
aseguradores y prestadores a partir de indicadores
Parece existir un consenso en que la posibilidad de escoger es un medio para subir los
estándares tanto en el aseguramiento como en la prestación de los servicios de salud. Es
por esto que bajo la expectativa de que lo usuarios tienen la habilidad de comparar y
juzgar los diferentes actores usando información sobre su desempeño, contribuirá a
implementar la reforma del sistema donde los resultados, equidad y eficiencia son los
hasta el momento para escoger el
a cercanía al sitio de
vivienda o la recomendación por otras personas correspondieron al 66% de las respuestas
nd Protecting Consumers under Managed Competition”, Health Affairs (Supplement
(Spring 1989): 138-148.
en una encuesta realizada en el Reino Unido
y en otra comunidad con características disímiles a nuestro contexto, no parece irracional
asumir que los resultados podrían ser similares. No existe una evidencia que los usuarios
realmente van a expandir sus c
calidad del asegurador o prestador.
El Minnesota Health Data Institute evaluó la manera en que los usuarios usaban la
información de los boletines de calificación de diferentes aseguradores. Los halla
mostraron que los usuarios encontraban
detallados7. Posteriores evaluaciones de mayor profundidad acerca de la comprensión de
la información sobre calidad de los servicios, mostraron que la mayoría de indic
eran bien comprendidos por los usuarios
más significativas para los usuarios fueron: que la información fuera comprensible y
sobresaliente desde el punto de vista del usuario
comprensión de las personas sobre el sistema de salud, lo que en este contexto lleva a
que no sea fácil relacionar la información de calidad contenida en los reportes con el
servicio que está o va a ser prestado
Otros trabajo muestran que
personas interesadas en usar información del desempeño de aseguradores o prestadores
son aquellos que están considerando cambiarse o por alguna circunstancia deben hacerlo.
Por ejemplo quienes se trasl
aquellos de más alto ingreso los que
comparativa11.
Los indicadores que fueron catalogados como sobresalientes por los usuarios fueron
aquellos que reflejaban la calificación por parte de otras personas y aquellos que se
enfocaban en la provisión de servicios de prevención de la enfermedad. Por el contrario
las medidas de desempeño como los eventos adversos y otros fueron catalogados como
6 C. Salisburry, “How do people chose their doctor?”,
7 Minnesota Health Data Institute, 1995 Consumer Survey, “You and your Health Plan”, Minneapolis, July 1996. 8 J. Hibbard, “What Type of Quality Information Do Consumer
Medical Care Research and Review 1996: 28 9 L. Hibbar, “Will Quality Report Cards Help Consumers?” Health Affairs May/June 1997: 218
10 J. McGgee, “Employee Response to Health Benefits Survey” F
11 B.D. Davidson, “Designing Health Insurance Information for the
Research 23: 685 – 720.
en una encuesta realizada en el Reino Unido6. A pesar de ser realizada hace algún tiempo
y en otra comunidad con características disímiles a nuestro contexto, no parece irracional
asumir que los resultados podrían ser similares. No existe una evidencia que los usuarios
realmente van a expandir sus criterios de selección con base en información sobre la
calidad del asegurador o prestador.
El Minnesota Health Data Institute evaluó la manera en que los usuarios usaban la
información de los boletines de calificación de diferentes aseguradores. Los halla
mostraron que los usuarios encontraban los boletines pesados, complejos y demasiado
. Posteriores evaluaciones de mayor profundidad acerca de la comprensión de
la información sobre calidad de los servicios, mostraron que la mayoría de indic
eran bien comprendidos por los usuarios8. Las características que se encontraron como las
más significativas para los usuarios fueron: que la información fuera comprensible y
desde el punto de vista del usuario. A esto se suma que e
comprensión de las personas sobre el sistema de salud, lo que en este contexto lleva a
que no sea fácil relacionar la información de calidad contenida en los reportes con el
servicio que está o va a ser prestado9.
Otros trabajo muestran que existe una pobre motivación a usar la información. Las
personas interesadas en usar información del desempeño de aseguradores o prestadores
son aquellos que están considerando cambiarse o por alguna circunstancia deben hacerlo.
Por ejemplo quienes se trasladan de ciudad10. Otra característica a resaltar es que son
s de más alto ingreso los que muestran un mayor interés en información
Los indicadores que fueron catalogados como sobresalientes por los usuarios fueron
aquellos que reflejaban la calificación por parte de otras personas y aquellos que se
enfocaban en la provisión de servicios de prevención de la enfermedad. Por el contrario
las medidas de desempeño como los eventos adversos y otros fueron catalogados como
C. Salisburry, “How do people chose their doctor?”, BMJ (September 1989): 299. Minnesota Health Data Institute, 1995 Consumer Survey, “You and your Health Plan”, Minneapolis, July
J. Hibbard, “What Type of Quality Information Do Consumers Want in a Health Care Report Card?”, Review 1996: 28 – 47.
L. Hibbar, “Will Quality Report Cards Help Consumers?” Health Affairs May/June 1997: 218 gee, “Employee Response to Health Benefits Survey” Fall 1992.
B.D. Davidson, “Designing Health Insurance Information for the Medicare Beneficiary”” Health Serv
14
. A pesar de ser realizada hace algún tiempo
y en otra comunidad con características disímiles a nuestro contexto, no parece irracional
asumir que los resultados podrían ser similares. No existe una evidencia que los usuarios
riterios de selección con base en información sobre la
El Minnesota Health Data Institute evaluó la manera en que los usuarios usaban la
información de los boletines de calificación de diferentes aseguradores. Los hallazgos
pesados, complejos y demasiado
. Posteriores evaluaciones de mayor profundidad acerca de la comprensión de
la información sobre calidad de los servicios, mostraron que la mayoría de indicadores no
. Las características que se encontraron como las
más significativas para los usuarios fueron: que la información fuera comprensible y
. A esto se suma que existe una poca
comprensión de las personas sobre el sistema de salud, lo que en este contexto lleva a
que no sea fácil relacionar la información de calidad contenida en los reportes con el
existe una pobre motivación a usar la información. Las
personas interesadas en usar información del desempeño de aseguradores o prestadores
son aquellos que están considerando cambiarse o por alguna circunstancia deben hacerlo.
. Otra característica a resaltar es que son
muestran un mayor interés en información
Los indicadores que fueron catalogados como sobresalientes por los usuarios fueron
aquellos que reflejaban la calificación por parte de otras personas y aquellos que se
enfocaban en la provisión de servicios de prevención de la enfermedad. Por el contrario
las medidas de desempeño como los eventos adversos y otros fueron catalogados como
Minnesota Health Data Institute, 1995 Consumer Survey, “You and your Health Plan”, Minneapolis, July
s Want in a Health Care Report Card?”,
L. Hibbar, “Will Quality Report Cards Help Consumers?” Health Affairs May/June 1997: 218 – 228.
Medicare Beneficiary”” Health Services
menos útiles. Pero los indicadores que las personas calificaron como útiles no
necesariamente son los que utilizaron para hacer la selección de
En el proceso de selección de un grupo de indicadores no debe proveerse únicamente la
información que lo usuarios piden, también debe proveerse la información que es
necesaria para tomar una adecuada decisión informada
usuarios se enfocan en la
importancia la calidad o la pertinencia de los servicios que reciben.
Para evitar caer en este problema se debe entender que la toma de decisiones informadas
es un proceso educativo. La importancia
está ligada al entendimiento de la forma en que funciona el sistema de salud y así mismo
las posibilidad de comprender los indicadores con los cuales se califican a los
aseguradores y prestadores.
El proceso de identificar la información que se debe presentar a los usuarios para que
tomen las decisiones debe ser un proceso iterativo que evidencie la manera en que la
comprensión tanto del funcionamiento del sistema como del contenido de los reportes va
mejorando. Haber hecho un proceso de formación o no antes de usar la información de
diferentes reportes para la toma de decisiones en un contexto experimental, llevó a que
los primeros consideraran la información más relevante y útil que quienes no recibieron
la formación previa13.
b. Discusión sobre el ordenamiento presentado
El ordenamiento presentado en este documento da respuesta a lo solicitado por la Corte
Constitucional, al haber hallado que de manera reiterada, tanto prestadores como
aseguradores han violado los derechos de las personas y que la entrega de información
los usuarios puede favorecer
como un vehículo más para proteger los derechos al hacer manifiesto los actores que con
12
E. Buckley, “Working for patients Practitioners 1989: 87 – 90. 13
J. Hibbar, “Condition Specific Performance Information: approaches for communicating quality,” Health Care Financing
menos útiles. Pero los indicadores que las personas calificaron como útiles no
necesariamente son los que utilizaron para hacer la selección del asegurador.
de selección de un grupo de indicadores no debe proveerse únicamente la
información que lo usuarios piden, también debe proveerse la información que es
necesaria para tomar una adecuada decisión informada12. De manera frecuente los
usuarios se enfocan en la oportunidad y en garantizar el acceso y dejan de lado la
importancia la calidad o la pertinencia de los servicios que reciben.
Para evitar caer en este problema se debe entender que la toma de decisiones informadas
es un proceso educativo. La importancia que los usuarios dan a la información presentada
está ligada al entendimiento de la forma en que funciona el sistema de salud y así mismo
las posibilidad de comprender los indicadores con los cuales se califican a los
aseguradores y prestadores.
so de identificar la información que se debe presentar a los usuarios para que
tomen las decisiones debe ser un proceso iterativo que evidencie la manera en que la
comprensión tanto del funcionamiento del sistema como del contenido de los reportes va
ando. Haber hecho un proceso de formación o no antes de usar la información de
diferentes reportes para la toma de decisiones en un contexto experimental, llevó a que
los primeros consideraran la información más relevante y útil que quienes no recibieron
Discusión sobre el ordenamiento presentado
El ordenamiento presentado en este documento da respuesta a lo solicitado por la Corte
Constitucional, al haber hallado que de manera reiterada, tanto prestadores como
ado los derechos de las personas y que la entrega de información
los usuarios puede favorecer la toma de decisiones. Se entiende la posibilidad de escoger
como un vehículo más para proteger los derechos al hacer manifiesto los actores que con
E. Buckley, “Working for patients – a journey into the unknown” Journal of the Royal College of General
J. Hibbar, “Condition Specific Performance Information: Assessing salience, comprehension and approaches for communicating quality,” Health Care Financing Review 1996; 18: 95-109.
15
menos útiles. Pero los indicadores que las personas calificaron como útiles no
asegurador.
de selección de un grupo de indicadores no debe proveerse únicamente la
información que lo usuarios piden, también debe proveerse la información que es
. De manera frecuente los
oportunidad y en garantizar el acceso y dejan de lado la
Para evitar caer en este problema se debe entender que la toma de decisiones informadas
la información presentada
está ligada al entendimiento de la forma en que funciona el sistema de salud y así mismo
las posibilidad de comprender los indicadores con los cuales se califican a los
so de identificar la información que se debe presentar a los usuarios para que
tomen las decisiones debe ser un proceso iterativo que evidencie la manera en que la
comprensión tanto del funcionamiento del sistema como del contenido de los reportes va
ando. Haber hecho un proceso de formación o no antes de usar la información de
diferentes reportes para la toma de decisiones en un contexto experimental, llevó a que
los primeros consideraran la información más relevante y útil que quienes no recibieron
El ordenamiento presentado en este documento da respuesta a lo solicitado por la Corte
Constitucional, al haber hallado que de manera reiterada, tanto prestadores como
ado los derechos de las personas y que la entrega de información a
la toma de decisiones. Se entiende la posibilidad de escoger
como un vehículo más para proteger los derechos al hacer manifiesto los actores que con
Journal of the Royal College of General
Assessing salience, comprehension and 109.
mayor frecuencia atentan contra los derechos de las personas cuando a prestación de
servicios de salud se refiere.
Los catorce puntos que fueron señalados por la
para estar contenidos en el ordenamiento, se centran en la autori
una representación del acceso y en la oportunidad en la prestación de los servicios. La
construcción de los indicadores, que combinados dan una medida de resumen, tuvo en
cuenta tanto mediciones objetivas como los tiempos para auto
o los tiempos perdidos por haber enviado a evaluación por el CTC un medicamento que
estaba incluido en el POS. También mediciones más globales, como es la Encuesta de
Evaluación de los Servicios de las EPS
que trascurrió desde que solicitó la cita hasta que fue efectivamente atendido. Como se
puede apreciar en las fichas que describen cada uno de los indicadores usados, son
aproximaciones de lo que estrictamente se deseaba medir.
En muchos de los casos esa información puntual no está disponible por ser algunos de los
requerimientos conductas no permitidas de las cuales usualmente no se dejan registros.
Aún así, los indicadores escogidos se pueden considerar trazadores de que el
funcionamiento no es adecuado y se puede estar en presencia de una violación de los
derechos y la normatividad vigente. Aunque las quejas no necesariamente son una
violación a los derechos, si de manera reiterada se repiten es bastante indicativo de que
muchas personas están inconformes con los servicios recibidos y que elevan una queja
ante una autoridad porque dentro su conocimiento los servicios no se están prestando de
la manera que debería ser.
Actualmente el Ministerio de Salud y Protección Social
tutelas en cumplimiento de la orden 30 de la sentencia T760. Este estudio permite calcular
la frecuencia de ocurrencia de varios de los parámetros definidos por la Corte en el auto
260. Es evidente que cuando se presenta una t
es alta la probabilidad de que se hayan producido fallas en los procesos relacionados con
la planificación de la atención o con el apoyo administrativo necesario para el
cumplimiento de las obligaciones de la
indicador debe permitir identificar áreas de mejoramiento en los procesos mencionados.
Se reconoce que la tutela no puede ser la única fuente de información sobre violación de
derechos, ya que no siembre las perso
14 http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Calidad
encia atentan contra los derechos de las personas cuando a prestación de
servicios de salud se refiere.
Los catorce puntos que fueron señalados por la Corte Constitucional como fundamentales
para estar contenidos en el ordenamiento, se centran en la autorización de servicios como
una representación del acceso y en la oportunidad en la prestación de los servicios. La
construcción de los indicadores, que combinados dan una medida de resumen, tuvo en
cuenta tanto mediciones objetivas como los tiempos para autorización de procedimientos
o los tiempos perdidos por haber enviado a evaluación por el CTC un medicamento que
estaba incluido en el POS. También mediciones más globales, como es la Encuesta de
de los Servicios de las EPS14 donde el usuario establece un valor para el tiempo
que trascurrió desde que solicitó la cita hasta que fue efectivamente atendido. Como se
puede apreciar en las fichas que describen cada uno de los indicadores usados, son
de lo que estrictamente se deseaba medir.
En muchos de los casos esa información puntual no está disponible por ser algunos de los
requerimientos conductas no permitidas de las cuales usualmente no se dejan registros.
Aún así, los indicadores escogidos se pueden considerar trazadores de que el
uncionamiento no es adecuado y se puede estar en presencia de una violación de los
derechos y la normatividad vigente. Aunque las quejas no necesariamente son una
violación a los derechos, si de manera reiterada se repiten es bastante indicativo de que
has personas están inconformes con los servicios recibidos y que elevan una queja
ante una autoridad porque dentro su conocimiento los servicios no se están prestando de
la manera que debería ser.
Actualmente el Ministerio de Salud y Protección Social adelanta un
tutelas en cumplimiento de la orden 30 de la sentencia T760. Este estudio permite calcular
la frecuencia de ocurrencia de varios de los parámetros definidos por la Corte en el auto
uando se presenta una tutela por la no prestación de servicios POS
es alta la probabilidad de que se hayan producido fallas en los procesos relacionados con
la planificación de la atención o con el apoyo administrativo necesario para el
cumplimiento de las obligaciones de las EPS para con el afiliado. Monitorear de este
indicador debe permitir identificar áreas de mejoramiento en los procesos mencionados.
Se reconoce que la tutela no puede ser la única fuente de información sobre violación de
derechos, ya que no siembre las personas recurren a estos mecanismos. Sin embargo,
http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/Calidad-de-atencion-en-salud.aspx
16
encia atentan contra los derechos de las personas cuando a prestación de
como fundamentales
zación de servicios como
una representación del acceso y en la oportunidad en la prestación de los servicios. La
construcción de los indicadores, que combinados dan una medida de resumen, tuvo en
rización de procedimientos
o los tiempos perdidos por haber enviado a evaluación por el CTC un medicamento que
estaba incluido en el POS. También mediciones más globales, como es la Encuesta de
lece un valor para el tiempo
que trascurrió desde que solicitó la cita hasta que fue efectivamente atendido. Como se
puede apreciar en las fichas que describen cada uno de los indicadores usados, son
En muchos de los casos esa información puntual no está disponible por ser algunos de los
requerimientos conductas no permitidas de las cuales usualmente no se dejan registros.
Aún así, los indicadores escogidos se pueden considerar trazadores de que el
uncionamiento no es adecuado y se puede estar en presencia de una violación de los
derechos y la normatividad vigente. Aunque las quejas no necesariamente son una
violación a los derechos, si de manera reiterada se repiten es bastante indicativo de que
has personas están inconformes con los servicios recibidos y que elevan una queja
ante una autoridad porque dentro su conocimiento los servicios no se están prestando de
adelanta un estudio sobre las
tutelas en cumplimiento de la orden 30 de la sentencia T760. Este estudio permite calcular
la frecuencia de ocurrencia de varios de los parámetros definidos por la Corte en el auto
utela por la no prestación de servicios POS
es alta la probabilidad de que se hayan producido fallas en los procesos relacionados con
la planificación de la atención o con el apoyo administrativo necesario para el
para con el afiliado. Monitorear de este
indicador debe permitir identificar áreas de mejoramiento en los procesos mencionados.
Se reconoce que la tutela no puede ser la única fuente de información sobre violación de
nas recurren a estos mecanismos. Sin embargo, al
combinarse con otros indicadores, el número de tutelas representa una buena
aproximación a un comportamiento que puede presentarse en las entidades que
autorizan servicios de salud.
c. Comparación del ordenami
con base en la encuesta de evaluación de EPS
Al realizar la comparación de los resultados obtenidos en el presente ordenamiento y los
resultados de la Encuesta de
En el caso del régimen contributivo se aprecia que la EPS Coomeva aparece con un
desempeño Alto bajo los criterios de la Corte Constitucional pero lo usuarios la califican en
la encuesta en un nivel Medio
el ordenamiento bajo los criterios de la
pero en la encuesta de calificación de los servicios los usuarios la califican con un
desempeño alto.
Hay que tener en cuenta que el cuestionario de la
construido con base en entrevistas a líderes de opinión y grupos focales de usuarios,
donde se interrogó acerca de los aspectos más importantes en la prestación de los
servicios de salud. Estos no necesariamente concue
Constitucional, sin que esto quiera decir que haya una prioridad de unos sobre los otros.
Los grupos focales mostraron
importantes, sin entrar en la especificidad de los crit
Constitucional.
Como se mencionó al principio de la sección, de la comprensión del contenido de la
información contenida en cada una de las medidas depende la utilización de la misma. Las
medidas agregadas, como es el presen
compactan en una sola, tienen la gran ventaja de ser fáciles de entender. Al mismo tiempo
tienen la desventaja de que puede estarse asumiendo que todas las personas juzgan bajo
las misma preferencias y es precisame
busca defender con la posibilidad de escoger.
Es por esto que el Ministerio de Salud y Protección Social adelanta el desarrollo de un
Sistema de Evaluación y Calificación de Actores que recopile información
que se tengan un gran número de dimensiones para realizar la calificación. Esto permitirá
otros indicadores, el número de tutelas representa una buena
aproximación a un comportamiento que puede presentarse en las entidades que
autorizan servicios de salud.
Comparación del ordenamiento presentado con el construido
con base en la encuesta de evaluación de EPS
Al realizar la comparación de los resultados obtenidos en el presente ordenamiento y los
resultados de la Encuesta de Evaluación de los Servicios de las EPS se aprecian diferenc
En el caso del régimen contributivo se aprecia que la EPS Coomeva aparece con un
desempeño Alto bajo los criterios de la Corte Constitucional pero lo usuarios la califican en
la encuesta en un nivel Medio – Bajo de desempeño. Por el contrario la EPS A
ento bajo los criterios de la Corte Constitucional presenta un desempeño bajo,
pero en la encuesta de calificación de los servicios los usuarios la califican con un
Hay que tener en cuenta que el cuestionario de la encuesta de evaluación de EPS
construido con base en entrevistas a líderes de opinión y grupos focales de usuarios,
donde se interrogó acerca de los aspectos más importantes en la prestación de los
servicios de salud. Estos no necesariamente concuerdan con los criterios de la
Constitucional, sin que esto quiera decir que haya una prioridad de unos sobre los otros.
Los grupos focales mostraron una mayor sensibilidad para identificar los temas
importantes, sin entrar en la especificidad de los criterios presentados por la Corte
Como se mencionó al principio de la sección, de la comprensión del contenido de la
información contenida en cada una de las medidas depende la utilización de la misma. Las
medidas agregadas, como es el presente ordenamiento donde muchas variables se
compactan en una sola, tienen la gran ventaja de ser fáciles de entender. Al mismo tiempo
tienen la desventaja de que puede estarse asumiendo que todas las personas juzgan bajo
las misma preferencias y es precisamente el reconocimiento a la diversidad lo que se
busca defender con la posibilidad de escoger.
Es por esto que el Ministerio de Salud y Protección Social adelanta el desarrollo de un
Sistema de Evaluación y Calificación de Actores que recopile información
que se tengan un gran número de dimensiones para realizar la calificación. Esto permitirá
17
otros indicadores, el número de tutelas representa una buena
aproximación a un comportamiento que puede presentarse en las entidades que
ento presentado con el construido
Al realizar la comparación de los resultados obtenidos en el presente ordenamiento y los
de los Servicios de las EPS se aprecian diferencias.
En el caso del régimen contributivo se aprecia que la EPS Coomeva aparece con un
desempeño Alto bajo los criterios de la Corte Constitucional pero lo usuarios la califican en
Bajo de desempeño. Por el contrario la EPS Aliansalud en
Corte Constitucional presenta un desempeño bajo,
pero en la encuesta de calificación de los servicios los usuarios la califican con un
de evaluación de EPS fue
construido con base en entrevistas a líderes de opinión y grupos focales de usuarios,
donde se interrogó acerca de los aspectos más importantes en la prestación de los
con los criterios de la Corte
Constitucional, sin que esto quiera decir que haya una prioridad de unos sobre los otros.
una mayor sensibilidad para identificar los temas
erios presentados por la Corte
Como se mencionó al principio de la sección, de la comprensión del contenido de la
información contenida en cada una de las medidas depende la utilización de la misma. Las
te ordenamiento donde muchas variables se
compactan en una sola, tienen la gran ventaja de ser fáciles de entender. Al mismo tiempo
tienen la desventaja de que puede estarse asumiendo que todas las personas juzgan bajo
nte el reconocimiento a la diversidad lo que se
Es por esto que el Ministerio de Salud y Protección Social adelanta el desarrollo de un
Sistema de Evaluación y Calificación de Actores que recopile información suficiente para
que se tengan un gran número de dimensiones para realizar la calificación. Esto permitirá
presentar la información de manera c
de manera comprensible y permitiendo al usuario tomar la in
relevante. A la vez se busca empoderar al usuario, creando los espacios de formación y
reforzando la función del aseguramiento de representación del usuario, para que tome
decisiones informadas.
La Ley 1438 de 2011 establece que de manera anual se debe presentar un informe con la
calificación de los actores, de donde se puede obtener un ordenamiento que tenga en
cuenta los catorce criterios ordenados por la Corte Constitucional, la evaluación que
realizan los usuarios de los servicios que reciben de la EPS a la que se encuentran afiliados
y otros indicadores, como la calidad en la prestación de servicios o la efectiva realización
de actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Ordenamiento criterios H. Corte
Constitucional
GRUPO EPS
ALTO
COMFENALCO ANTIOQUIA
COOMEVA
EPS | SURA.
SANITAS
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD (SOS)
MEDIO ALTO
COMFENALCO VALLE
COMPENSAR
CRUZ BLANCA
GOLDEN GROUP
SALUDCOOP
MEDIO BAJO
NUEVA EPS
SALUD COLPATRIA
SALUD TOTAL
SOLSALUD
BAJO
ALIANSALUD
CAFESALUD
FAMISANAR
HUMANAVIVIR
SALUDVIDA
presentar la información de manera clara para los diferentes tipos de usuarios, haciéndolo
de manera comprensible y permitiendo al usuario tomar la información que considere
relevante. A la vez se busca empoderar al usuario, creando los espacios de formación y
reforzando la función del aseguramiento de representación del usuario, para que tome
La Ley 1438 de 2011 establece que de manera anual se debe presentar un informe con la
calificación de los actores, de donde se puede obtener un ordenamiento que tenga en
cuenta los catorce criterios ordenados por la Corte Constitucional, la evaluación que
realizan los usuarios de los servicios que reciben de la EPS a la que se encuentran afiliados
y otros indicadores, como la calidad en la prestación de servicios o la efectiva realización
de actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Ordenamiento criterios H. Corte Encuesta de Evaluación de Servicios de las EPS
EPS GRUPO
COMFENALCO ANTIOQUIA
ALTO
ALIANSALUD
COMFENALCO VALLE E.P.S.
EPS PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA
EPS SURA
SERVICIO OCCIDENTAL DE
MEDIO ALTO
CAFE SALUD
COMFENALCO VALLE COLPATRIA
COMPENSAR
CRUZ BLANCA
SALUD TOTAL
SANITAS
MEDIO BAJO
COOMEVA
SALUD COLPATRIA NUEVA EPS
SALUD COOP
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A.
BAJO
FAMISANAR
GOLDEN GROUP
HUMANA VIVIR
SALUD VIDA
SOL SALUD
18
para los diferentes tipos de usuarios, haciéndolo
formación que considere
relevante. A la vez se busca empoderar al usuario, creando los espacios de formación y
reforzando la función del aseguramiento de representación del usuario, para que tome
La Ley 1438 de 2011 establece que de manera anual se debe presentar un informe con la
calificación de los actores, de donde se puede obtener un ordenamiento que tenga en
cuenta los catorce criterios ordenados por la Corte Constitucional, la evaluación que
realizan los usuarios de los servicios que reciben de la EPS a la que se encuentran afiliados
y otros indicadores, como la calidad en la prestación de servicios o la efectiva realización
de actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Encuesta de Evaluación de Servicios de las EPS
EPS
ALIANSALUD
COMFENALCO VALLE E.P.S.
EPS PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA
EPS SURA
CAFE SALUD
COLPATRIA
COMPENSAR
CRUZ BLANCA
SALUD TOTAL
SANITAS
COOMEVA
NUEVA EPS
SALUD COOP
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. - EPS S.O.S. S.A.
FAMISANAR
GOLDEN GROUP
HUMANA VIVIR
SALUD VIDA
SOL SALUD
Tabla 1 Comparación del ordenamiento de acuerdo a las diferentes fuentes Ordenamiento criterios H. Corte Constitucional
GRUPO EPS
ALTO
AIC - ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA (EPS-I CAUCA)
CCF HUILA "COMFAMILIAR HUILA"
AMBUQ (BARRIOS UNDOS DE QUIBDO) CCF NORTE DE SANTANDER
"FAMISALUD COMFANORTE"
ANAS WAYUU (EPS-I)
ASMET SALUD
CCF BOYACÁ "COMFABOY"
CCF CÓRDOBA "COMFACOR"
MEDIO
ALTO
CAFESALUD CCF DE LA GUAJIRA
CAPRECOM
CAPRESOCA CCF ORIENTE "COMFAORIENTE"
CCF CAFAM
CCF CARTAGENA "CONFAMILIAR CARTAGENA"
CCF COMFENALCO TOLIMA
MEDIO
BAJO
CCF ANTIOQUÍA "COMFAMA"
CCF CHOCÓ "CONMFACHOCÓ" DUSAKAWI (EPS
CCF COLSUBSIDIO
CCF CUNDINAMARCA "COMFACUNDI" PIJAOS SALUD (EPS
CCF DE NARIÑO
BAJO
CAPITAL SALUD
CCF ATLÁNTICO "CAJACOPI"
CCF BARRANCABERMEJA "CAFABA" MALLAMAS (EPS
CCF COMFENALCO SANTANDER MANEXKA (EPS
COMFENALCO QUINDIO
COMPARTA
Comparación del ordenamiento de acuerdo a las diferentes fuentes en el Régimen Subsidiado Ordenamiento criterios H. Corte Constitucional Encuesta de Evaluación de Servicios de las EPS
GRUPO EPS
CCF HUILA "COMFAMILIAR HUILA"
ALTO
ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDO E.S.S.
CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA
NORTE DE SANTANDER "FAMISALUD COMFANORTE"
ASOCIACION MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD ESS
CAJA DE DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI
COOSALUD CAFE SALUD EPS PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA
MUTUAL SER CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE
CARTAGENA "COMFAMILIAR
SELVASALUD CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE
FENALCO DE TOLIMA COMF
MEDIO
ALTO
ASMET SALUD CAJA DE COMPENSACION
CCF DE LA GUAJIRA ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA
CCF DE SUCRE ASOCIACION MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD DE NARIÑO
CCF ORIENTE "COMFAORIENTE" CAFAM EMPRESA MUTUAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA
EMSSANAR CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE
CORDOBA COMFACOR
SOLSALUD CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE LA
GUAJIRA
MEDIO
BAJO
ASOCIACION INDIGENA DEL CESAR Y LA GUAJIRAO DUSAKAWI
CONVIDA CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR C.C.F.
DEL ORIENTE COLOMBIA
DUSAKAWI (EPS-I CESAR Y GUAJIRA) CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE
NARIÑO "COMFAMILIAR NA COOPERATIVA DE SALUD Y DESARROLLO INTEGRAL ZONA
ECOOPSOS CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL
CHOCO COMFACHOCO
PIJAOS SALUD (EPS-I) COMFABOY
SALUD CONDOR
BAJO
ANASWAYUU
EMDISALUD CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE
FENALCO SECCIONAL DE SA
HUMANAVIVIR CAPITAL SALUD
MALLAMAS (EPS-I) CAPRECOM
MANEXKA (EPS-I ZENU) COLSUBSIDIO
SALUDVIDA
19
Encuesta de Evaluación de Servicios de las EPS
CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL HUILA "COMFAMILIAR"
CAJA DE DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI ATLANTICO
EPS PROGRAMA COMFENALCO ANTIOQUIA
PIJAO SALUD
SELVA SALUD
CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE SUCRE
CAPRESOCA
COMPARTA
EMPRESA MUTUAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA SALUD
MALLAMAS
COMFAMA
CONDOR
COOPERATIVA DE SALUD Y DESARROLLO INTEGRAL ZONA SUR ORIENTE
ECOOPSOS
MANEXKA EPSI
COMFACUNDI
CONVIDA
HUMANA VIVIR
SALUD VIDA
SOL SALUD
ANEXO
Parámetro 1: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud
incluidos en el POS.
Indicador 1.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
20
ANEXO – Ficha Técnica de los Indicadores
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud
Número de solicitudes de de recobro con glosa POS
por cada 10.000 afiliados
Base de datos de recobros del FOSYGA
�� ���� � �����
� ∗ 10.000
Donde: �� ���� = Número de solicitudes de de recobro con glosa POS por cada 10.000 afiliados �� = # de solicitudes de recobro con glosa POS de la EPS � �� = # afiliados de la EPS �
Septiembre 2011 – septiembre 2012
Las glosas POS ofrecen información sobre servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) que deberían haberse prestado sin necesidad de un trámite adicional. Para obtener la prestación de los servicios relacionados en este indicador las personas debieron recurrir ante un Comité Técnico Científico o una Tutela, lo cual implicó una demora injustificada, en vista de que el servicio estaba incluido en el POS.
Se tomó como glosa POS los siguientes campos de la variable Codigo_Glosa de la base de datos del FOSYGA:1-03 Los valores objeto de recobro ya han sido pagados por el FOSYGA 4-03 Como consecuencia de un fallo de CTC o tutela se incluyen prestaciones contenidas en los planes de beneficios 6-03 Cuando los valores objeto de recobro ya han sido pagados por el FOSYGA o se encuentran en planes de beneficios Este indicador solo se calcula para el régimen Contributivo debido a que los servicios No POS del régimen subsidiado se recobran ante las entidades territoriales.
Ficha Técnica de los Indicadores
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud
Número de solicitudes de de recobro con glosa POS
Número de solicitudes de de recobro con
= # de solicitudes de recobro con glosa POS de la EPS
Las glosas POS ofrecen información sobre servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) que
necesidad de un trámite adicional. Para obtener la prestación de los servicios relacionados en este indicador las personas debieron recurrir ante un Comité Técnico Científico o una Tutela, lo cual implicó una demora injustificada, en vista de
Se tomó como glosa POS los siguientes campos de la variable Codigo_Glosa de la base de datos del FOSYGA:
03 Los valores objeto de recobro ya han sido pagados
e CTC o tutela se incluyen prestaciones contenidas en los planes de
03 Cuando los valores objeto de recobro ya han sido pagados por el FOSYGA o se encuentran en planes de
Este indicador solo se calcula para el régimen debido a que los servicios No POS del
régimen subsidiado se recobran ante las entidades
Indicador 1.2
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
Indicador 1.3
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
21
Número de quejas por oportunidad en la prestación
de servicios POS por 10.000 afiliados
Superintendencia Nacional de Salud. Sistema de quejas y reclamos.
����� ��� � �����
� ∗ 10.000 Donde: ����� ��� = Número de quejas por servicios contenidos en el POS por cada 10.000 afiliados�� = # de quejas por servicios POS de la EPS �� = # afiliados de la EPS �
Enero – septiembre 2012
Periodicidad del reporte de Mensual
Relación del indicador con el parámetro definido por la
Este indicador recoge para cada EPS todas las quejas relacionadas con la oportunidad de los servicios que están incluidos en el Plan de Beneficios. La relación con el parámetro definido por la Corte es directa, sobre todo en el aspecto de oportunidad de servicios POS.
Proporción de personas a que NO fueron atendidas por el
médico general dentro de los tres primeros días siguientes a
haber solicitado la cita.
Ministerio de Salud y Protección Social. Encuesta de Evaluación de los servicios de las EPS
(Ni/Ai)
Donde:
Ni = Número de personas que refieren que la cita fue asignada para ser atendidos en un periodo mayor a tres días después de la solicitud.
Ai = Número total de personas que usaron el servicio de cita con medicina general
Uso de servicios en el año anterior a la aplicación de la encuesta
Número de quejas por oportunidad en la prestación
de Salud. Sistema de quejas
000
Número de quejas por servicios contenidos en el POS por cada 10.000 afiliados
= # de quejas por servicios POS de la EPS �
todas las quejas relacionadas con la oportunidad de los servicios que están incluidos en el Plan de Beneficios. La relación con el parámetro definido por la Corte es directa, sobre todo en el aspecto de oportunidad de servicios POS.
Proporción de personas a que NO fueron atendidas por el
médico general dentro de los tres primeros días siguientes a
Encuesta de
Ni = Número de personas que refieren que la cita fue asignada para ser atendidos en un periodo mayor a tres días
= Número total de personas que usaron el servicio de cita
Uso de servicios en el año anterior a la aplicación de la
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
Indicador 1.4
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
Indicador 1.5
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
22
Periodicidad del reporte de Anual
Relación del indicador con el definido por la
La normatividad vigente establece un término de 3 días para la asignación y atención por medicina general.
Proporción de personas que les fue entregada la
autorización en un periodo superior a los 5 días.
Ministerio de Salud y Protección Social. Encuesta de Evaluación de los servicios de las EPS
(Ni/Ai)
Donde:
Ni = Número de personas que refieren la autorización les fue entregada en un período superior a 5 días.
Ai = Número total de personas que solicitaron autorización de servicios
Uso de servicios en el año anterior a la aplicación de la encuesta
Periodicidad del reporte de Anual
indicador con el parámetro definido por la
La normatividad vigente establece un término de 5 días para la expedición de la autorización..
Oportunidad de la asignación de citas de medicina
general
Superintendencia Nacional de Salud. Reporte de las EPS, a partir de la información contenidas en los libros de citas de las entidades prestadoras de servicio, atendiendo la resolución 1446.
Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal Numerador: Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente
La normatividad vigente establece un término de 3 días para la asignación y atención por medicina general.
Proporción de personas que les fue entregada la
superior a los 5 días.
Encuesta de
Ni = Número de personas que refieren la autorización les fue
Ai = Número total de personas que solicitaron autorización
Uso de servicios en el año anterior a la aplicación de la
La normatividad vigente establece un término de 5 días para
Oportunidad de la asignación de citas de medicina
Reporte de las EPS, a partir de la información contenidas en los libros de citas de las entidades prestadoras de servicio,
entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
Numerador: Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
Indicador 1.6
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
23
solicita cita para ser atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita Denominador: Número total de consultas médicas generales asignadas en la Institución Primer semestre del 2012
Periodicidad del reporte de Semestral
Relación del indicador con el La atención por el médico general es la más importante y frecuente puerta de entrada al sistema. La oportunidad en este nivel de atención es directamente proporcional al acceso a los servicios y su resolutividad es vital para la eficiencia del sistema pues orienta y racionaliza la demanda a niveles superiores de complejidad y especialidad. Una respuesta rápida en este nivel contribuye a la detección y tratamiento en etapas iniciales del proceso patológico disminuyendo la incapacidad, secuelas y riesgos inherentes a él y disminuye la congestión e inadecuada utilización de servicios especializados y de urgencias. El tiempo de respuesta en los prestadores está relacionado a la capacidad de la EPS de prestar un servicio básico contenido en el POS de manera oportuna, que es uno de los componentes del parámetro definido por la Corte Constitucional relacionado con “negaciones a autorizar oportunamente servicios contenidos en el POS”.
Este indicador se complementa con el cáloportunidad en citas de médico general proveniente de una fuente distinta (encuesta de evaluación de servicios de las EPS), con el fin de reducir posibles divergencias por información omitida en la fuente.
Número de tutelas por no prestación de servicios POS
por 10.000 afiliados
Superintendencia Nacional de Salud. Reporte de las EPS atendiendo la resolución 1446.
�!��� ��� � �" ���
� ∗ 10.000
Donde: �!��� ��� = Número de tutelas por no prestación de
solicita cita para ser atendido en la consulta médica asignada la cita
Denominador: Número total de consultas médicas
La atención por el médico general es la más importante y frecuente puerta de entrada al sistema. La oportunidad en este nivel de atención es directamente proporcional al acceso a los servicios y su resolutividad
eficiencia del sistema pues orienta y racionaliza la demanda a niveles superiores de complejidad y especialidad. Una respuesta rápida en este nivel contribuye a la detección y tratamiento en etapas iniciales del proceso patológico disminuyendo la
dad, secuelas y riesgos inherentes a él y disminuye la congestión e inadecuada utilización de
El tiempo de respuesta en los prestadores está relacionado a la capacidad de la EPS de prestar un
do en el POS de manera oportuna, que es uno de los componentes del parámetro definido por la Corte Constitucional relacionado con “negaciones a autorizar oportunamente servicios contenidos en el POS”.
Este indicador se complementa con el cálculo de la oportunidad en citas de médico general proveniente de una fuente distinta (encuesta de evaluación de servicios de las EPS), con el fin de reducir posibles divergencias por información omitida en la fuente.
no prestación de servicios POS
Reporte de las EPS
Número de tutelas por no prestación de
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
Nombre del indicador
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
24
servicios POS por 10.000 afiliados " � = # de tutelas por no prestación de servicios POS reportados por la EPS � ��= # afiliados de la EPS � Primer semestre del 2012
Semestral
Cuando se presenta una tutela por la no prestación de servicios POS es alta la probabilidad de que se hayan producido fallas en los procesos relacionados con la planificación de la atención o con el apoyo administrativo necesario para el cumplimiento de las obligaciones de la EAPB para con el afiliado. Monitorear de este indicador debe permitir identificar áreas de mejoramiento en los procesos mencionados.
El indicador incluye las tutelas relacionadas a servicios incluidos en el plan de beneficios, pero no necesariamente por negaciones. Muchas de las tutelas se interponen para que la prestación del servicio se de en un menor tiempo. Por esta razón este indicador incluye tanto elementos de negaciones como elementos de oportunidad en la prestación del servicio.Este indicador se complementa con el cálculo del número de tutelas POS por 10.000 afiliados proveniente de una fuente distinta, con el fin de reducir posibles divergencias por información omitida en la fuente.
Indicador 1.7 Oportunidad en la entrega de
medicamentos POS
Superintendencia Nacional de Salud. Reporte de las EPSatendiendo la resolución 1446. El origen primario de los datos proviene de las droguerías de las EPS.
Numerador/Denominador * 100 Numerador: Número total de medicamentos POS ordenados por el médico que son entregados por la farmacia desde la primera vez que el afiliado o su representante presenta la fórmula Denominador: Número total de medicamentos POS
= # de tutelas por no prestación de servicios POS
Cuando se presenta una tutela por la no prestación de servicios POS es alta la probabilidad de que se hayan
cionados con la planificación de la atención o con el apoyo administrativo necesario para el cumplimiento de las
Monitorear de este indicador debe permitir identificar ionados.
El indicador incluye las tutelas relacionadas a servicios incluidos en el plan de beneficios, pero no necesariamente por negaciones. Muchas de las tutelas se interponen para que la prestación del servicio se de
or esta razón este indicador incluye tanto elementos de negaciones como elementos de oportunidad en la prestación del servicio. Este indicador se complementa con el cálculo del número de tutelas POS por 10.000 afiliados
con el fin de reducir posibles divergencias por información omitida
Indicador 1.7 Oportunidad en la entrega de
Reporte de las EPS atendiendo la resolución 1446. El origen primario de los datos proviene de las droguerías de las EPS.
Numerador: Número total de medicamentos POS ordenados por el médico que son entregados por la
desde la primera vez que el afiliado o su
Denominador: Número total de medicamentos POS
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
Indicador 1.8
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
25
solicitados a la farmacia por el afiliado o su representante durante el período
Enero – junio 2012
Semestral
Los derechos establecidos en el plan obligatorio de salud incluyen la entrega a los usuarios de los medicamentos incluidos en el POS que seanformulados por el médico como parte integral de su atención. Esta etapa del proceso de atención cobra especial importancia desde la perspectiva del usuario para quienes el gasto personal en este rubro puede resultar tan oneroso que se bloquee su acceso a Una de las dificultades reportadas por los usuarios en este sentido es la complejidad de los trámites en algunas entidades promotoras de salud y el despacho incompleto de la fórmula – en tipo y cantidades. Se presume que si el medicamento está incluido dentro del plan de beneficios, la entidad promotora de salud debe garantizar su disponibilidad excepto en casos de fuerza mayor, no imputables a ella.
Número de tutelas por no prestación de servicios POS
por 10.000 afiliados
Ministerio de Salud y Protección Social. Estudio de Tutelas en Salud.
�!��� ��� � �" ���
� ∗ 10.000
Donde: �!��� ��� = Número de tutelas por no prestación de servicios POS por 10.000 afiliados " � = # de tutelas por no prestación de servicios POS reportados por la EPS � ��= # afiliados de la EPS �
Enero – noviembre 2012
Anual
solicitados a la farmacia por el afiliado o su
Los derechos establecidos en el plan obligatorio de salud incluyen la entrega a los usuarios de los medicamentos incluidos en el POS que sean formulados por el médico como parte integral de su atención. Esta etapa del proceso de atención cobra especial importancia desde la perspectiva del usuario para quienes el gasto personal en este rubro puede resultar tan oneroso que se bloquee su acceso a ellos.
Una de las dificultades reportadas por los usuarios en este sentido es la complejidad de los trámites en algunas entidades promotoras de salud y el despacho
en tipo y cantidades. Se uido dentro
del plan de beneficios, la entidad promotora de salud debe garantizar su disponibilidad excepto en casos de
Número de tutelas por no prestación de servicios POS
Estudio de
Número de tutelas por no prestación de
= # de tutelas por no prestación de servicios POS
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
Indicador 1.9
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
26
Igual al indicador 1.6
Este estudio cubre una muestra de 1237 expedientes de tutelas que incluyen 2774 solicitudes de servicios.
Negaciones POS por 10.000 afiliados
Ministerio de Salud y Protección Social. Reportes de EPS en cumplimiento de la Resolución 744 del 09 de abril de 2012
"�#���� � �"���
� ∗ 10.000
Donde: "�#���� = Negaciones POS de la EPS � por 10.000 afiliados "� = # de negaciones de servicios POS reportados por la EPS � ��= # afiliados de la EPS �
Mayo – septiembre 2012
Trimestral. Sin embargo en la primera entrega de información se solicitó solamente los datos de mayo y junio.
La resolución 744 determina que las EPS deben informan sobre las negaciones de servicios a sus afiliados en el formato definido en el anexo de dicha resolución. El indicador está directamente relacionado con el parámetro de la Corte, ya que mide el número de negaciones de servicios contenidos en el por EPS. Los aspectos relacionados con la oportunidad de la negación se recogen en el indicador 1.10.
Debido a que la fuente primaria de la información son los reportes de las EPS, y que ésta no tiene un incentivo a auto incriminarse, se tiene el riesgo de un sub registro de casos de negaciones. Esto se controla al incorporar otros indicadores con fuentes de información diversa, como tutelas o quejas de usuarios, sobre la negación de servicios contenidos en el POS.
1237 expedientes de tutelas que incluyen 2774 solicitudes de servicios.
Reportes de EPS en cumplimiento de la Resolución 744 del 09 de
por 10.000
= # de negaciones de servicios POS reportados por la
Trimestral. Sin embargo en la primera entrega de información se solicitó solamente los datos de mayo y
La resolución 744 determina que las EPS deben gaciones de servicios a sus
afiliados en el formato definido en el anexo de dicha resolución. El indicador está directamente relacionado con el parámetro de la Corte, ya que mide el número de negaciones de servicios contenidos en el por EPS.
elacionados con la oportunidad de la
Debido a que la fuente primaria de la información son los reportes de las EPS, y que ésta no tiene un incentivo a auto incriminarse, se tiene el riesgo de un sub registro de casos de negaciones. Esto se controla al incorporar otros indicadores con fuentes de información diversa, como tutelas o quejas de usuarios, sobre la negación de servicios contenidos en el POS.
Indicador 1.10
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
27
Oportunidad de CTC negados por estar en el POS
Ministerio de Salud y Protección Social. Reportes de EPS en cumplimiento de la Resolución 744 del 09 de abril de 2012
$%& � '∑ )*+*,-)./0�*�+12,345
Donde: $%& = Número de días promedio entre la solicitud de servicios y las negaciones del CTCs de la EPS un servicio incluido en el POS. 67!78 = Fecha del acta del CTC con la negación del servicio n 6����7�!�98 = Fecha de solicitud del servicio n"� = Número total de negaciones de solicitudes de servicios incluidos en el POS
Mayo – septiembre 2012
Trimestral. Sin embargo en la primera entrega de información se solicitó solamente los datos de mayo y junio.
El indicador establece el tiempo promedio que se demora una entidad en negar un servicio incluido en el POS que se remite al CTC. Esta negación se debe a que en su momento el médico tratante consideró que el servicio no estaba considerado en el plan de beneficios y solicitó, mediante el formato correspondiente, que se realice un Comité Técnico Científico para autorizarlo. Una vez revisada la solicitud, el CTC conceptuó que realmente se trataba de un servicio incluido en el Plan de Beneficios, por lo cual se niega la autorización de que se preste el servicio bajo la figura de un No POS que se podría recobrar. Lo anterior demuestra el desconocimiento del médico tratante sobre el contenido del plan, lo cual se traduce en un trámite innecesario para el paciente que demora la prestación del servicio.
El hecho de que el CTC haya negado el servicio por considerarse en el POS no necesariamente implica la negación del servicio, ya que con el concepto del CTC, la EPS debería proceder a prestar el servicio sin derecho al recobro.
estar en el POS
Reportes de EPS en cumplimiento de la Resolución 744 del 09 de
= Número de días promedio entre la solicitud de �, por ser
= Fecha del acta del CTC con la negación del
ervicio n = Número total de negaciones de solicitudes de
Trimestral. Sin embargo en la primera entrega de información se solicitó solamente los datos de mayo y
El indicador establece el tiempo promedio que se en negar un servicio incluido en el
POS que se remite al CTC. Esta negación se debe a que en su momento el médico tratante consideró que el servicio no estaba considerado en el plan de beneficios y solicitó, mediante el formato correspondiente, que se
lice un Comité Técnico Científico para autorizarlo. Una vez revisada la solicitud, el CTC conceptuó que realmente se trataba de un servicio incluido en el Plan de Beneficios, por lo cual se niega la autorización de
de un No POS
Lo anterior demuestra el desconocimiento del médico tratante sobre el contenido del plan, lo cual se traduce en un trámite innecesario para el paciente que demora
que el CTC haya negado el servicio por considerarse en el POS no necesariamente implica la negación del servicio, ya que con el concepto del CTC, la EPS debería proceder a prestar el servicio sin
Parámetro 2: Se niegan a autorizar op
excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser
costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable
dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.
Indicador 2.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
28
Parámetro 2: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud
excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser
costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable
dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.
Negaciones de servicios No POS requeridas con
necesidad por cada 10.000 afiliados.
Ministerio de Salud y Protección Social. Reportes de EPS en cumplimiento de la Resolución 744 del 09 de abril de 2012
"�#"����� � �"���
� ∗ 10.000
Donde: "�#"���� = Negaciones de servicios No POS de la EPS � por 10.000 afiliados "� = # de negaciones de servicios No POS reportados por la EPS � ��= # afiliados de la EPS �
Mayo – septiembre 2012
Trimestral. Sin embargo en la primera entrega de información se solicitó solamente los datos de mayo y junio. El número de negaciones de servicios No POS por parte de los CTC de las EPS por cada 10.000 afiliados es un indicador que se aproxima al parámetro exigido por la Corte, con algunas precisiones. En primer lugar, los CTC no tienen en cuenta la capacidad de pago del afiliado, por lo cual ninguna negación en este comité se da por falta de capacidad de pago. Las negaciones de servicios por el no pago de cuota moderadora son revisadas en otro parámetro y bajo otros indicadores. En segundo lugar, es importante anotar qunegaciones amparadas bajo estos criterios no implican necesariamente que el servicio de salud no se prestó, ya que existe la posibilidad de requerir nuevamente el servicio luego de corregir la solicitud o de recibir un servicio alternativo. Sin embargo, se reconoce en este indicador que la negación del CTC genera trámites adicionales que implican demoras en la prestación del servicio.
ortunamente servicios de salud
excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser
costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable
dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.
Negaciones de servicios No POS requeridas con
Reportes de EPS en cumplimiento de la Resolución 744 del 09 de
Negaciones de servicios No POS de la
= # de negaciones de servicios No POS reportados
Trimestral. Sin embargo en la primera entrega de información se solicitó solamente los datos de mayo y
o de negaciones de servicios No POS por parte de los CTC de las EPS por cada 10.000 afiliados es un indicador que se aproxima al parámetro exigido por la
En primer lugar, los CTC no tienen en cuenta la afiliado, por lo cual ninguna
negación en este comité se da por falta de capacidad de pago. Las negaciones de servicios por el no pago de cuota moderadora son revisadas en otro parámetro y
En segundo lugar, es importante anotar que las negaciones amparadas bajo estos criterios no implican necesariamente que el servicio de salud no se prestó, ya que existe la posibilidad de requerir nuevamente el servicio luego de corregir la solicitud o de recibir un
go, se reconoce en este indicador que la negación del CTC genera trámites adicionales que implican demoras en la prestación del
Observaciones
29
Se tomaron los servicios No POS negados por CTC (campo 14, valor NEG del anexo 1 de la resolución 744) por todos los conceptos (N, O, P, R, S, T, U y V del anexo 1 de la resolución 744) excluyendo los casos en que la negación se debe a que el servicio solicitado no es pertinente y los servicios que están en el POS. En el primer caso se excluyeron los servicios no pertinentes, ya que el parámetro de la Corte determina que la negación debe ser de un servicio No POS que se requiere con necesidad, aludiendo precisamente a la pertinencia del servicio. Los criterios de negación N, O, P, R, S, T, U y V del anexo 1 de la resolución 744 son los siguientes:N – El médico solicitante no pertenece a la red de la EPS O – No cumple con las normas vigentes del INVIMAlas referentes a la habilitación de servicios en el Sistema de Garantía de la Calidad en Servicios de Salud.P – La información aportada por el profesional de la salud es incompleta o insuficiente, no existe descripción de agotamiento de alternativas POR – No existe riesgo inminente para la vida del PacienteS – El servicio solicitado corresponde a prestaciones de servicios no clasificadas como: medicamentos, procedimientos, insumos, dispositivos médicos, y las cuales no corresponden al ámbito de la salud T – La cobertura de la póliza SOAT no ha sido agotadaU – La cobertura de otra póliza de seguros no ha sido agotada V- Otros motivos.
Se tomaron los servicios No POS negados por CTC (campo 14, valor NEG del anexo 1 de la resolución 744) por todos los conceptos (N, O, P, R, S, T, U y V del anexo 1 de la resolución 744) excluyendo los casos en que la negación se debe a que el servicio solicitado no es pertinente y los servicios que están en el POS. En el
ios no pertinentes, ya que el parámetro de la Corte determina que la negación debe ser de un servicio No POS que se requiere con necesidad, aludiendo precisamente a la
Los criterios de negación N, O, P, R, S, T, U y V del de la resolución 744 son los siguientes:
El médico solicitante no pertenece a la red de la
No cumple con las normas vigentes del INVIMA y las referentes a la habilitación de servicios en el Sistema de Garantía de la Calidad en Servicios de Salud.
La información aportada por el profesional de la salud es incompleta o insuficiente, no existe descripción de agotamiento de alternativas POS
No existe riesgo inminente para la vida del Paciente El servicio solicitado corresponde a prestaciones de
servicios no clasificadas como: medicamentos, procedimientos, insumos, dispositivos médicos, y las
La cobertura de la póliza SOAT no ha sido agotada La cobertura de otra póliza de seguros no ha sido
Parámetro 3: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con
el argumento de que la persona no ha pre
ante el Comité Técnico Científico
Indicador 3.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
30
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con
el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva
ante el Comité Técnico Científico -CTC-.
Número de negaciones de servicios No POS porque la solicitud no
fue tramitada por el CTC por cada 10.000 afiliados a la EPS
Reportes de EPS en cumplimiento de la Resolución 744 del 09 de abril de 2012
"�#"�:!:� � �"���
� ∗ 10.000
Donde: "�#"�:!: = Negaciones de servicios debidas a la no presentación de CTC de la EPS � por 10.000 afiliados"� = # de negaciones de servicios No POS reportados por la EPS � ��= # afiliados de la EPS �
Mayo – septiembre 2012
Trimestral. Sin embargo en la primera entrega de información se solicitó solamente los datos de mayo y junio.
El parámetro que la Corte solicita hacerle seguimiento son negaciones de servicios debido a que la persona no ha realizado un trámite ante un CTC. Esto tiene dos implicaciones: por una parte que la EPS impone un trámite a una persona que debería ser interno de la EPS o entre la IPS y la EPS, y por otra parte, que el servicio solicitado era No POS, ya que de lo contrario la razón de la negación no podría ser que no se haya tramitado un CTC. La resolución 744 permite determinar cuándo las negaciones de las EPS para servicios No POS se dan sin que haya mediado un trámite de un CTC. En este caso se seleccionaron aquellas razones que implicarían que la EPS le está imponiendo trámites adicionales a los usuarios, siendo que estos trámites debían haberse realizado internamente o de manera oficiosa entre la EPS y la IPS.
Para obtener los casos de negaciones porque las personas no realizaron los trámites del CTC, filtró la base de datos de los reportes de la resolución 744 bajo los siguientes parámetros: campo 14, servicio ordenado por médico tratante y no tramitado ante el CTC; para el campo 15: motivos para no haber tramitado CTC, se escogió “otros motivos” (debido a que el motivo de negación A es “el servicio solicitado es cobertura POS” se entiende que los demás motivos son No POS). Luego entre las razones esbozadas para “otros motivos” se escogieron, entre otras, las siguientes: -Actividad no pos-s acuerdo 029 del 2011 asumido por la entidad territorial.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con
sentado la solicitud respectiva
porque la solicitud no
afiliados a la EPS
en cumplimiento de la Resolución 744 del
Negaciones de servicios debidas a la no por 10.000 afiliados
= # de negaciones de servicios No POS reportados por la
Trimestral. Sin embargo en la primera entrega de información se solicitó solamente los datos de mayo y junio.
El parámetro que la Corte solicita hacerle seguimiento son es de servicios debido a que la persona no ha realizado un
trámite ante un CTC. Esto tiene dos implicaciones: por una parte que la EPS impone un trámite a una persona que debería ser interno de la EPS o entre la IPS y la EPS, y por otra parte, que el
cio solicitado era No POS, ya que de lo contrario la razón de la negación no podría ser que no se haya tramitado un CTC.
resolución 744 permite determinar cuándo las negaciones de las EPS para servicios No POS se dan sin que haya mediado un
un CTC. En este caso se seleccionaron aquellas razones que implicarían que la EPS le está imponiendo trámites adicionales a los usuarios, siendo que estos trámites debían haberse realizado internamente o de manera oficiosa entre la EPS y la IPS.
Para obtener los casos de negaciones porque las personas no realizaron los trámites del CTC, filtró la base de datos de los reportes de la resolución 744 bajo los siguientes parámetros: campo 14, servicio ordenado por médico tratante y no tramitado ante el CTC; para el campo 15: motivos para no haber tramitado CTC, se escogió “otros motivos” (debido a que el motivo de negación A es “el servicio solicitado es cobertura POS” se entiende que los demás motivos son No POS). Luego entre las razones
as para “otros motivos” se escogieron, entre otras, las
s acuerdo 029 del 2011 asumido por la
31
- Servicio no pos se debe tramitar por subsidio a la ofertaEstos motivos se sustentan en el hecho de que esta negación implica que el usuario se deberá trasladar a la entidad territorial para pedir la autorización, cuando este trámite, de acuerdo con la jurisprudencia, debería ser interno entre la EPS, IPS y la ET. - Inconsistencia de soportes. - Información insuficiente adjuntar soportes adicionales-Servicio a cargo de la entidad territorial Estas dos negaciones implican que el usuario requiera al médico tratante o la IPS completar la información para solicitar nuevamente a la EPS la realización del CTC.-No cubierto por el Plan POS-S. Esta negación de la EPS del subsidiado le genera la necesidad al usuario de buscar la autorización ante la entidad territorial. -No fue diligenciado el formato del CTC por el médico
ervicio no pos se debe tramitar por subsidio a la oferta a negación
implica que el usuario se deberá trasladar a la entidad territorial para pedir la autorización, cuando este trámite, de acuerdo con la jurisprudencia, debería ser interno entre la
suficiente adjuntar soportes adicionales.
Estas dos negaciones implican que el usuario requiera al médico tratante o la IPS completar la información para solicitar nuevamente a la EPS la realización del CTC.
S. Esta negación de la EPS del subsidiado le genera la necesidad al usuario de buscar la
No fue diligenciado el formato del CTC por el médico
Parámetro 4: Se niegan a autorizar oportu
sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no
fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para
recuperar su salud.
Indicador 4.1 Tutelas que fallan tratamiento integral por 10.000 afiliados
Indicador 4.2
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
32
Parámetro 4: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con
sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no
fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para
Indicador 4.1 Tutelas que fallan tratamiento integral por 10.000 afiliados
Integralidad de la atención de niños con
Leucemia Linfoide Aguda
Base de Datos de utilización de servicios Estudio de suficiencia POS - UPC
(Ni/Ai)
Donde:
Ni = Número de personas menores de momento de la atención que recibieron tratamiento antineoplásico en más de una institución para el diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda (C910)
Ai = Número de total de personas menores de 18 años que recibieron tratamiento antineoplásico para el diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda (C910)
Base de Uso de servicios 2011
Periodicidad del reporte de información Anual
indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
La integralidad del tratamiento tiene una estrecha relación con la continuidad del mismo, donde el cambio de prestador se convierte en perjudicial para el paciente. En el caso de la Leucemia Linfoide Aguda en niños, recibir tratamiento antineoplasico en más de una institución puede llevar a complicaciones del tratamiento como demoras injustificadas entre cada ciclo o mayor riesgo de toxicidad. El cuerpo médico especialista en el manejo de esta patología ha recomendado de manera enfática que el tratamiento y seguimiento se haga en una sola institución por el mismo equipo ya que esto se relaciona con una mejor sobrevida.
namente servicios de salud con
sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no
fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para
Indicador 4.1 Tutelas que fallan tratamiento integral por 10.000 afiliados
Integralidad de la atención de niños con
Base de Datos de utilización de servicios -
Ni = Número de personas menores de 18 años al momento de la atención que recibieron tratamiento antineoplásico en más de una institución para el diagnóstico de Leucemia
= Número de total de personas menores de 18 años que recibieron tratamiento antineoplásico para el diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda
La integralidad del tratamiento tiene una estrecha relación con la continuidad del mismo, donde el cambio de prestador se convierte en perjudicial para el paciente. En el caso de la
infoide Aguda en niños, recibir tratamiento antineoplasico en más de una institución puede llevar a complicaciones del tratamiento como demoras injustificadas entre cada ciclo o mayor riesgo de toxicidad. El cuerpo médico especialista en el manejo de
patología ha recomendado de manera enfática que el tratamiento y seguimiento se haga en una sola institución por el mismo equipo ya que esto se relaciona con una mejor
Observaciones
33
La información usada corresponde a los registros donde el diagnóstico es C910 y la actividad es realizada por una IPS (se descartaron los profesionales independientes) y la actividad corresponde a una atención de alto costo.
La información usada corresponde a los registros donde el diagnóstico es C910 y la actividad es realizada por una IPS (se descartaron los profesionales independientes) y la actividad corresponde a una atención de alto costo.
Parámetro 5: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud
cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra
adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es
un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo
concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones
científicas que consideren el caso específico del paciente.
Indicador 5.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
34
Parámetro 5: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud
cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra
adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es
fesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo
concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones
científicas que consideren el caso específico del paciente.
Número de negaciones porque el médico que
ordena no pertenece a la EPS por cada 10.000
afiliados
Ministerio de Salud y Protección Social. Reportes de EPS en cumplimiento de la Resolución 744 del 09 de abril de 2012
"�#;�9�7�"���9� � �"���
� ∗ 10.000Donde: "�#;�9�7�"���9� = Negaciones porque el médico que ordena no pertenece a la red de la EPS10.000 afiliados "� = # de negaciones porque el médico que ordena no pertenece a la red de la EPS � reportados por la EPS ��= # afiliados de la EPS �
Mayo – septiembre 2012
Trimestral. Sin embargo en la primera entrega de información se solicitó solamente los datos de mayo y junio.
Este indicador tiene una relación directa al parámetro requerido por la Corte Constitucional.
El reporte incluye las negaciones del campo 15 motivolas negaciones del campo 17 motivo N del formato de negaciones de la resolución 744. Esto implica que la negación se pudo dar sin que se haya tramitado el CTC, como después de un CTC. La razón por la que se incluyen los casos después de tramitar el CTC es porque en el formato no se especifica si el CTC desvirtuó o no la solicitud. Además, el hecho de que el CTC no cuenta con especialistas médicos implica que no necesariamente sea válido, de acuerdo con la jurisprudencia de la Corte, que el CTC desvirtúe al médico fuera de la red.
Parámetro 5: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud
cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra
adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es
fesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo
concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones
Número de negaciones porque el médico que
por cada 10.000
Reportes de EPS en cumplimiento de la Resolución 744 del 09 de
000
porque el médico que ordena no pertenece a la red de la EPS � por
porque el médico que ordena no reportados por la EPS �
Trimestral. Sin embargo en la primera entrega de información se solicitó solamente los datos de mayo y
indicador tiene una relación directa al parámetro
El reporte incluye las negaciones del campo 15 motivo B y las negaciones del campo 17 motivo N del formato de negaciones de la resolución 744. Esto implica que la negación se pudo dar sin que se haya tramitado el CTC, como después de un CTC. La razón por la que se incluyen los
C es porque en el formato no se especifica si el CTC desvirtuó o no la solicitud. Además, el hecho de que el CTC no cuenta con especialistas médicos implica que no necesariamente sea válido, de acuerdo con la jurisprudencia de la Corte, que el CTC
Parámetro 6: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud
cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto
a aquel en el que reside.
Indicador 6.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
35
Parámetro 6: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud
cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto
a aquel en el que reside.
No de Tutelas porque se niegan a autorizar oportunamente
servicios de salud cuando se requiere que la persona se
desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside
por 10.000 afiliados
Ministerio de Salud y Protección Social. Estudio de tutelas y tutelas en las que el Ministerio ha sido vinculado.
�!��� $� <� � �"���
� ∗ 10.000
Donde: �!��� $� <� = No de Tutelas porque se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside por 10.000 afiliados
"� = # de tutelas por ese motivo de la EPS � ��= # afiliados de la EPS � Enero – noviembre 2012
Anual
Este indicador tiene una relación directa al parámetro requerido por la Corte Constitucional.
De acuerdo con el concepto de la Oficina Jurídica del Ministerio de Salud y Protección Social y a los resultados del informe de tutelas en salud que realizó durante el presente año la Universidad de Los Andes, no se encontró ninguna tutela que responda a esta característica.
Parámetro 6: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud
cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto
zar oportunamente
servicios de salud cuando se requiere que la persona se
desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside
Ministerio de Salud y Protección Social. Estudio de s que el Ministerio ha sido
No de Tutelas porque se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se
desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside por 10.000 afiliados
indicador tiene una relación directa al parámetro
De acuerdo con el concepto de la Oficina Jurídica del Salud y Protección Social y a los
resultados del informe de tutelas en salud que realizó durante el presente año la Universidad de Los Andes, no se encontró ninguna tutela que responda a esta
Parámetro 7: Se niegan a autorizar oportunam
alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus
exámenes diagnósticos.
Indicador 7.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
36
Parámetro 7: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de
alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus
exámenes diagnósticos.
Número de quejas por NO autorización de
tratamientos de alto costo/ total de afiliados a la EPS
Peticiones Quejas y Reclamos de la Superintendencia Nacional de Salud (Ni/Ai) * 10.000 Donde: Ni = # de PQR por no autorización de tratamientos de alto costo Ai = # afiliados de la EPS i
Enero – septiembre 2012
Trimestral
La negación de la autorización de tratamientos de Alto Costo y para tratar Enfermedades Catastróficas es una conducta no autorizada. No existe un registro sistemático de este tipo de actuaciones por parte de los actores. La queja por parte del usuario de la interposición de una barrera por parte de la EPS para acceder a estos servicios es el registro sistemático más frecuente de este tipo de irregularidades. Aunque la queja por sí sola no constituye una violación al derecho, que aparezca de manera reiterada por la misma causa apunta a problemas en la operación.
ente servicios de salud de
alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus
Número de quejas por NO autorización de
tratamientos de alto costo/ total de afiliados a la EPS
Peticiones Quejas y Reclamos de la Superintendencia
Ni = # de PQR por no autorización de tratamientos de
La negación de la autorización de tratamientos de Alto Costo y para tratar Enfermedades Catastróficas es una
izada. No existe un registro sistemático de este tipo de actuaciones por parte de los actores. La queja por parte del usuario de la interposición de una barrera por parte de la EPS para acceder a estos servicios es el registro sistemático más
este tipo de irregularidades. Aunque la queja por sí sola no constituye una violación al derecho, que aparezca de manera reiterada por la misma causa apunta a problemas en la operación.
Parámetro 8: Se niegan a autorizar oportunamente ser
requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser
costeados por sus responsables, aún cuando dichos servicios estén
excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su
prestación.
Indicador 8.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
37
Parámetro 8: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que
requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser
costeados por sus responsables, aún cuando dichos servicios estén
excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su
Tutelas sobre servicios de menores de edad por
10.000 afiliados
Ministerio de Salud y Protección Social. Estudio de Tutelas en Salud.
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� ∗ 10.000Donde: �!��� ;�=�>� � = Número de tutelas por no prestación de servicios POS por 10.000 afiliados" � = # de tutelas por no prestación de servicios POS reportados por la EPS � ��= # afiliados de la EPS �
Enero – noviembre 2012
Anual
Cuando se presenta una tutela por la no prestación de servicios POS es alta la probabilidad de que se hayan producido fallas en los procesos relacionados con la planificación de la atención o con el apoyo administrativo necesario para el cumplimiento de las obligaciones de la EAPB para con el afiliado. Los menores de edad tienen una especial protección constitucional frente a violaciones a su derecho a la salud, por lo cual este indicador merece un monitoreo y seguimiento estricto.
Este estudio cubre una muestra de 1237 expedientes de tutelas que incluyen 2774 solicitudes de servicios.Este indicador se complementa con el número de negaciones a menores por cada 10.000 afiliados reportados bajo la resolución 744, para contrarrestar los problemas de sesgo que implican los reportes administrativos realizados por las mismas EPS.
vicios de salud que
requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser
costeados por sus responsables, aún cuando dichos servicios estén
excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su
Tutelas sobre servicios de menores de edad por
Estudio de
000
Número de tutelas por no prestación de servicios POS por 10.000 afiliados
= # de tutelas por no prestación de servicios POS
Cuando se presenta una tutela por la no prestación de servicios POS es alta la probabilidad de que se hayan
procesos relacionados con la planificación de la atención o con el apoyo administrativo necesario para el cumplimiento de las
Los menores de edad tienen una especial protección es a su derecho a la
salud, por lo cual este indicador merece un monitoreo
1237 expedientes de tutelas que incluyen 2774 solicitudes de servicios.
l número de negaciones a menores por cada 10.000 afiliados reportados bajo la resolución 744, para contrarrestar los problemas de sesgo que implican los reportes administrativos realizados por las mismas EPS.
Indicador 8.2
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
38
Número de negaciones de servicios de salud que
requieren los menores por cada 10.000 afiliados
Ministerio de Salud y Protección Social. Reportes de las EPS en cumplimiento de la resolución 744 de 2012.
"�#;�=�>� � � �" ���
� ∗ 10.000
Donde: "�#;�=�>� � = Número de negaciones de servicios de salud por no prestación de servicios POS reportadas por la EPS i por cada 10.000 afiliados " � = # de negaciones de servicios a menoresreportados por la EPS � ��= # afiliados de la EPS � mayo – septiembre 2012
Trimestral
La relación es directa frente al parámetro establecido por la Corte Constitucional.
Se excluyen las negaciones de servicios considerados No Pertinentes, es decir, que el servicio no corresponde al diagnóstico presentado por el médico tratante.
s de salud que
requieren los menores por cada 10.000 afiliados
Reportes de las EPS en cumplimiento de la resolución 744 de 2012.
negaciones de servicios de reportadas
negaciones de servicios a menores
La relación es directa frente al parámetro establecido
Se excluyen las negaciones de servicios considerados No Pertinentes, es decir, que el servicio no corresponde al diagnóstico presentado por el médico
Parámetro 9: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que
se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una
cuota moderadora.
Indicador 9.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
39
Parámetro 9: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que
se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una
Número de inconsistencias por cobro en la cuota
moderadora por cada 10.000 afiliados
Peticiones Quejas y Reclamos de la Superintendencia Nacional de Salud
(Ni/Ai) * 10.000 Donde: Ni = # de inconsistencias por cobro en la cuota moderadora Ai = # afiliados de la EPS i
Enero – septiembre 2012
Trimestral
El cobro de cuota moderadora es responsabilidad de la EPS y está regulada por el Acuerdo 260 del CNSS. Cuando hay cobros que no corresponden al nivel de ingreso o se hacen cobros no autorizados por la normatividad vigente, se constituye esto en una irregularidad. No existe un registro sistemático de este tipo de actuaciones por parte de los actores. La queja por parte del usuario de la interposición de una barrera por parte de la EPS para acceder los servicios es el registro sistemático más frecuente de este tipo de irregularidades. Aunque la queja por sí sola noconstituye una violación al derecho, que aparezca de manera reiterada por la misma causa apunta a problemas en la operación.
Parámetro 9: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que
se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una
Número de inconsistencias por cobro en la cuota
Peticiones Quejas y Reclamos de la Superintendencia
Ni = # de inconsistencias por cobro en la cuota
El cobro de cuota moderadora es responsabilidad de la y está regulada por el Acuerdo 260 del CNSS.
Cuando hay cobros que no corresponden al nivel de ingreso o se hacen cobros no autorizados por la normatividad vigente, se constituye esto en una irregularidad. No existe un registro sistemático de este
actuaciones por parte de los actores. La queja por parte del usuario de la interposición de una barrera por parte de la EPS para acceder los servicios es el registro sistemático más frecuente de este tipo de irregularidades. Aunque la queja por sí sola no constituye una violación al derecho, que aparezca de manera reiterada por la misma causa apunta a
Parámetro 10: Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas
del estado de salud de la persona con el
se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del
plazo establecido para ello.
Indicador 10.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
40
Parámetro 10: Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas
del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no
se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del
plazo establecido para ello.
Número de quejas por la negación del pago de
incapacidades por falta de oportunidad en el pago de
aportes / Número de personas afiliadas a la EPS
Peticiones Quejas y Reclamos de la Superintendencia Nacional de Salud
(Ni/Ai) * 10.000 Donde: Ni = # de PQR por no reconocimiento de prestaciones económicas Ai = # afiliados de la EPS i
Enero – septiembre 2012
Trimestral
No existe un registro sistemático de este tipo de actuaciones por parte de los actores. La queja por parte del usuario de la interposición de una barrera por parte de la EPS para acceder estas prestaciones es el registsistemático más frecuente de este tipo de irregularidades. Aunque la queja por sí sola no constituye una violación al derecho, que aparezca de manera reiterada por la misma causa apunta a problemas en la operación.
Parámetro 10: Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas
argumento de que en el pasado no
se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del
Número de quejas por la negación del pago de
incapacidades por falta de oportunidad en el pago de
aportes / Número de personas afiliadas a la EPS
Peticiones Quejas y Reclamos de la Superintendencia
Ni = # de PQR por no reconocimiento de prestaciones
No existe un registro sistemático de este tipo de actuaciones por parte de los actores. La queja por parte del usuario de la interposición de una barrera por parte
es el registro sistemático más frecuente de este tipo de irregularidades. Aunque la queja por sí sola no constituye una violación al derecho, que aparezca de manera reiterada por la misma causa apunta a
Parámetro 11: Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan
cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su
grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una
enfermedad catastrófica.
Indicador 11.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
41
niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan
cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su
grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una
enfermedad catastrófica.
No de Tutelas porque se niegan a afiliar personas, a pesar
de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse,
por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una
persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad
catastrófica por cada 10.000 afiliados.
Ministerio de Salud y Protección Social. Estudio de tutelas y tutelas en las que el Ministerio ha sido vinculado.
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� ∗ 10.000Donde: TutelasNeg AJil� = No de Tutelas porque se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece unenfermedad catastrófica por cada 10.000 afiliados.
"� = # de tutelas por ese motivo de la EPS � ��= # afiliados de la EPS � Enero – noviembre 2012
Anual
Este indicador tiene una relación directa al parámetro requerido por la Corte Constitucional.
De acuerdo con el concepto de la Oficina Jurídica del Ministerio de Salud y Protección Social y a los resultados del informe de tutelas en salud que realizó durante el presente año la Universidad de Los Andes, no se encontró ninguna tutela que responda a esta característica.
niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan
cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su
grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una
e niegan a afiliar personas, a pesar
de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse,
por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una
persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad
Ministerio de Salud y Protección Social. Estudio de tutelas y tutelas en las que el Ministerio ha sido
000
= No de Tutelas porque se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una
0.000 afiliados.
indicador tiene una relación directa al parámetro
De acuerdo con el concepto de la Oficina Jurídica del Ministerio de Salud y Protección Social y a los
elas en salud que realizó durante el presente año la Universidad de Los Andes, no se encontró ninguna tutela que responda a esta
Parámetro 12: Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque
ya transcurrió un mes luego del
cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido
en efecto asumido por otro prestador.
Indicador 12.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
42
Parámetro 12: Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque
ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de
cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido
en efecto asumido por otro prestador.
Número de negaciones por período de mora por
10.000 afiliados
Ministerio de Salud y Protección Social. Reportes de EPS en cumplimiento de la Resolución 744 del 09 de abril de 2012
"�#;�>�� � �"���
� ∗ 10.000
Donde: "�#;�>�� = Negaciones por período de mora de la EPS � por 10.000 afiliados "� = # de negaciones porque el médico que ordena no pertenece a la red de la EPS � reportados por la EPS ��= # afiliados de la EPS �
Mayo – septiembre 2012
Trimestral. Sin embargo en la primera entrega de información se solicitó solamente los datos de mayo y junio. Este indicador es una buena aproximación a la problemática identificada por la Corte en el parámetro 12, relacionada con las negaciones o interrupciones de servicios debidos a que la persona deja de cotizar porque se quedó sin empleo. La información solicitada mediante la resolución 744 a las EPS recoge estos casos, así como otros que se presentan por período de mora en la cancelación de los aportes.
Para poder recoger la información del caso específico de los desempleados que dejan de cotizar se deberá adicionar un campo en la resolución 744.
Parámetro 12: Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque
momento en que la persona dejó de
cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido
Número de negaciones por período de mora por
Reportes de EPS en cumplimiento de la Resolución 744 del 09 de
por período de mora de la
porque el médico que ordena no reportados por la EPS �
Trimestral. Sin embargo en la primera entrega de información se solicitó solamente los datos de mayo y
indicador es una buena aproximación a la cada por la Corte en el parámetro
12, relacionada con las negaciones o interrupciones de servicios debidos a que la persona deja de cotizar porque se quedó sin empleo. La información solicitada mediante la resolución 744 a las EPS recoge estos
omo otros que se presentan por período de
Para poder recoger la información del caso específico de los desempleados que dejan de cotizar se deberá
Parámetro 13: Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad
catastrófica o de alto costo.
Indicador 13.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
43
Parámetro 13: Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad
catastrófica o de alto costo.
Proporción de personas con Leucemia Linfoide
Aguda que realizaron copago por actividades de alto
costo
Base de Datos de utilización de servicios suficiencia POS - UPC
(Ni/Ai)
Donde:
Ni = Número de personas que realizaron copagos para el diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda (C910)
Ai = Número de total de personas con el diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda (C910)
Base de Uso de servicios 2011
Periodicidad del reporte de información Anual
Relación del indicador con el parámetro Constitucional
La normatividad vigente establce que las personas que tienen Enfermedades Catastróticas y que reciben tratamiento de Alto Costo no realizan copagos. La base de datos de uso de servicio solicita a las EPS información del valor pagadopor el usuno de los registros. Encontrar un valor superior a 0 para atenciones clasificadas como de alto costo se conisdera un hallazgo anormal. Para este caso se usó la Leucemia Linfoide Aguda. La información consignada en la base de datos de uso de servicios es entregada por cada EPS con la certificación que corresponde a hechos ciertos.
La información usada corresponde a los registros donde el diagnóstico es C910 y el valor del registro en el campo "Valor Usuario" es mayor a 0.
Parámetro 13: Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad
Proporción de personas con Leucemia Linfoide
Aguda que realizaron copago por actividades de alto
Base de Datos de utilización de servicios - Estudio de
Ni = Número de personas que realizaron copagos para el diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda
= Número de total de personas con el diagnóstico de Leucemia Linfoide Aguda (C910)
La normatividad vigente establce que las personas que tienen Enfermedades Catastróticas y que reciben tratamiento de Alto Costo no realizan copagos. La base de datos de uso de servicio solicita a las EPS información del valor pagadopor el usuario para cada
Encontrar un valor superior a 0 para atenciones clasificadas como de alto costo se conisdera un hallazgo anormal. Para este caso se usó la Leucemia
La información consignada en la base de datos de uso e servicios es entregada por cada EPS con la
certificación que corresponde a hechos ciertos.
La información usada corresponde a los registros donde el diagnóstico es C910 y el valor del registro en el campo "Valor Usuario" es mayor a 0.
Parámetro 14: Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido
ordenados por fallo de tutela.
Indicador 14.1
Fuente de Información
Fórmula de cálculo
Período informado
Periodicidad del reporte de información
Relación del indicador con el parámetro definido por la Corte Constitucional
Observaciones
44
Parámetro 14: Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido
ordenados por fallo de tutela.
Número de quejas por desacatos de Sentencias de la Corte
Constitucional por cada 10.000 afiliados
Superintendencia Nacional de Salud. Sistema de quejas y reclamos.
����� $� �7�!�� � �����
� ∗ 10.000 Donde: ����� $� �7�!�� = Número de quejas por POS por cada 10.000 afiliados �� = # de quejas por servicios POS de la EPS � �� = # afiliados de la EPS �
Enero – septiembre 2012
Mensual
Este indicador recoge para cada EPS todas las quejas relacionadas con la negación de servicios que han sido ordenados por tutela, por lo cual la relación con el parámetro de la Corte es directa.
Parámetro 14: Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido
Número de quejas por desacatos de Sentencias de la Corte
Nacional de Salud. Sistema de quejas
000
Número de quejas por desacato
todas las quejas la negación de servicios que han sido
ordenados por tutela, por lo cual la relación con el