Nota Médica de Evolución
FECHA Y HORA: 2015-03-01 14:16:55 TIPO PACIENTE: SOCIO
NOMBRE COMPLETO: BORRAS VILA JORGE SEXO: MASCULINO
NUMERO PACIENTE: 2466 FECHA NACIMIENTO: 27 Dic, 1931
FOLIO ADMISION: 534817 EDAD: 83 Años 2 Meses 6 Días
EXPEDIENTE: 141931 PISO/SALA: TERCER PISO
HABITACION: 3109
ALERGIAS:
Sulfas
EVOLUCION Y ACTUALIZACION DEL CUADRO CLINICO
(Incluir Tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones)
Paciente masculino con diagnóstico de ingreso de EPOC exacerbado por Influenza, el día de hoy con prueba de PCR para Influenza
positiva para A/H3. Se encuentra con disnea, desaturando a 85%, se le adelanta dosis de Atrovent nebulizado y se agrega Combivent 1
ámpula dosis única, con lo cual mejora la sintomatología del paciente. Tolera vía oral a base de dieta hiposodica moderada, diuresis
presente de adecuados flujos y características macroscópicas normales. Evacuaciones pendientes. Al interrogatorio dirigido refiere tos
con incapacidad para expectorar, niega cefalea, escalofrios, rinorrea u alguna otra sintomatología.
SIGNOS VITALES:
Tensión Arterial: 130/90 mm Hg. OTROS:
Frecuencia Cardiaca: 100 por minuto Llenado Capilar: 2.00 segundos
Pulso: 100 por minuto
Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto
Temperatura: 37.50 °C
EXPLORACION FISICA:
Alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Con adecuado estado de hidratación y coloración mucotegumentaria. Pupilas
isocóricas y normoreflécticas. Cuello con tráquea central desplazable, sin masas o adenomegalias palpables, sin plétora yugular. Tórax
anterior con ruidos cardíacos rítmicos, aumentados en frecuencia e intensidad, sin fenómenos agregados. Tórax posterior con presencia
de sibilancias espiratorias generalizadas. Claro pulmonar a la percusión. Abdomen globoso, blando, depresible, sin dolor a la palpación
media o profunda, peristalsis hipoactiva, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades íntegras eutérmicas, eutróficas, simétricas,
pulsos distales presentes, llenado capilar 2 segundos, sin datos de compromiso neurovascular.
RESULTADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
PCR para Influenza:
Influenza A/H3 positivo.
OBSERVACIONES:
Pendientes a evolución
DIAGNOSTICO(S):
1. Influenza tipo A/H3
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Nota Médica de Evolución
FECHA Y HORA: 2015-03-01 14:16:55 TIPO PACIENTE: SOCIO
NOMBRE COMPLETO: BORRAS VILA JORGE SEXO: MASCULINO
NUMERO PACIENTE: 2466 FECHA NACIMIENTO: 27 Dic, 1931
FOLIO ADMISION: 534817 EDAD: 83 Años 2 Meses 6 Días
EXPEDIENTE: 141931 PISO/SALA: TERCER PISO
HABITACION: 3109
TRATAMIENTO:
Consultar hoja de indicaciones
PRONOSTICO:
Reservado a evolución.
Fernando Solana De LopeNombre Completo y Firma del Médico
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