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Paciente con fiebre¿Por donde comienzo?
Dr. Jaime Labarca
Departamento de Medicina Interna
P. Universidad Católica de Chile
Objetivos
• Sindrome febril. Conceptos generales
• Fiebre de corta evolución
• Sindrome febril prolongado
• Conclusiones. Aspectos claves
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• Es una respuesta en el marco de una
inflamación, cuya causa puede ser
infección, pero también otra
enfermedad inflamatoria, neoplásica,
endocrino u otra.
• La fiebre en sí es un síntoma y no la
enfermedad.
Sindrome febril
Sindrome febril
• Temperaturas convencionales.
– Que es temperatura normal
– Con qué temperatura se considera fiebre
• Terminología:
– Febrículas
– Subfebril
– Pick febril
– Fiebre continua o fiebre intermitente
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Sindrome febril
Activación
Pirógenos exógenos y endógenos
Cambio de set point
Mecanismos
Producir calor Evitar pérdidas
Sindrome febril
Tiempo de evolución
• Menos de 7 días
• 7-21 días
• Más de 21 días
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Fiebre de corta evolución
• M. C., 42 años. Paciente sano que les solicita consulta en domicilio
por cuadro de 3 días de sensación febril, sin calofríos (cuantificada
38,5C), sin otras molestias asociadas (respiratorias, digestivas, ni
urinarias).
• Por la fiebre el paciente siente decaimiento y dificultad para asistir
al trabajo.
• Preguntas:
– Que enfermedad tengo, doctor ?
– Debo hacerme exámenes?
– Que medidas de tratamiento debo tomar, doctor?
Fiebre de corta evolución
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Fiebre de corta evolución
• Infección viral: respiratoria o digestiva o sin foco
• Infección bacteriana: respiratoria, urinaria,digestiva, piel y partes blandas.
-------------------------------------------------------------• SMN
• Bacteremia cíclica o acíclica
-----------------------------------------------------------------------• Fiebre no infeccciosa:
– Reumatológica
– Neoplásica
– Drogas
• Otros causas menos frecuentes
Manejo Sindrome Febril
• Asegurarse de la realidad de la fiebre
• Infecciones comunes virales o bacterianas
• Evaluar compromiso estado general
• Evaluar necesidad de exámenes
generales o específicos
• Medidas generales
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• Infección viral:– Respiratoria: V. Influenza, V. Parainfluenza, Adenovirus, VRS,
Metapneumovirus, otros.
– Digestiva: V. ECHO, V. Coxaquie.
– Sin foco: Parvovirus B19, etc.
• Infección bacteriana:– Respiratoria: S. pneumoniae, atípicos, otros
– Urinaria: E. coli, Enterococcus spp., otras enterobacterias
– Digestiva: Campylobacter, E. coli, Salmonella, Shigella, otros.
– Piel y partes blandas: Steptococcus Grupo A y Staphylococcus
aureus
Fiebre de corta evolución
Historia
• Síntomas virales:
– Respiratorio (disfonía, coriza, odinofagia)
– Digestivos (diarrea)
• Síntomas bacterianos:
– Calofríos
– Focalización: dolor facial, puntada costado o
tos productiva, síntomas urinarios, diarrea
disentérica, dolor abdominal e ictericia.
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De que manera cambiaría el enfoque de este
paciente si presenta desde el inicio fiebre con
calofríos intensos y dolor en región toraco-lumbar
derecha.
---------------------------------------------------------------
• Pensar en infección bacteriana: calofríos y
focalización
• Apoyarse en parámetros inflamatorios
• Importante detectar infección bacteriana por:
– evolución hacia la progresión,
– necesidad de buscar foco
– necesidad de manejo AB
Fiebre y calofríos
Pensar inicialmente en:– Neumonia
– PNAg (prostatitis)
– Celulitis
– Colangitis
Si esto no es positivo, buscar:– Bacterias atípicas
– Absceso profundo (hepático, epidural)
– Bacteremia
Algunas infecciones virales– Influenza Epstein Barr o CMV
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Examen físico• Faringe Congestión, pus
• Linfáticos Adenopatías
• Corazón Soplos
• Pulmonar S. condensación, derrame pleural
• Abdomen resistencia muscular, hepato-esplenomegalia
• Tacto rectal lesiones canal anal y próstata
• Piel lesiones inflamatorias, heridascon secreción
• Articulaciones artritis
• Neurológico signos meníngeos
Fiebre de corta evolución
Laboratorio
– Estudio general que apoya el compromisoestado general y orienta a posible foco.
– Examenes iniciales
Hemograma VHS
PCR
P. hepáticas
Rx de tórax
Sed de orina
Fiebre de corta evolución
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Marcadores de inflamación
• Hemograma
• VHS
• Proteina C reactiva
• No específicos, orientan a magnitud deinflamación.
• Dar tiempo para que se manifiesten.
• Especialmente útiles en seguimiento.
Hemograma
• Tipo de Infección
– Bacteriana: leucocitosis y desviación izquierda
– Bacilos gam negativos: leucopenia y desviación
izquerda
– Viral: leucopenia, linfocitosis (atípicos) y
plaquetopenia
– Hanta: hemoconcenración, inmunoblastos y
trombocitopenia
• Fiebre por drogas
– leucopenia, linfocitosis y eosinofilia
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Hemocultivos
Solictar si se sospecha fiebre por
infección bacteriana y es factible de realizar.
– Si hay sistema automatizado, solicitar dos sets y
esperar.
– Pueden tomarse simultáneamente por punciones
separadas.
– Si hay sospecha de Brucelosis alertar al laboratorio.
– Si hay sospecha de anaerobios u hongos solicitar
medio adecuado
Medidas generales
• Reposo
• Régimen liviano, hidratación
• Control de temperatura
• Antipiréticos. Especificar medicamento,indicación y horario
Ser muy específicos en las indicaciones !!
Fiebre de corta evolución
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Sindrome febril de 7 a 14 días
Causas más frecuentes
• Complicación bacteriana de una infección
viral aguda
• Sindrome mononucleósico: EB, CMV,
otros
• Causas de SFP
Sindrome febril prolongado
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• M.C. no viene a control y aparece 20 días después en la consulta,
algo más decaído y sin cambios en los síntomas, ni en el examen
físico. Dice que se fue a la playa en busca de mejoría ya le
sugirieron en la oficina que el aire marino le ayudaría a mejorarse
más rápido de la fiebre. Estando en la playa presentó un rash
cutáneo en tronco, que duro dos días y pasó solo.
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• Doctor ahora que tengo?
• Estoy preocupado, hágame todos los exámenes que
sean necesarios.
• Doctor, por favor. Necesito un tratamiento para que se
me pase esto rápido
Sindrome febril prolongado
Sindrome febril prolongado
• Fiebre de Origen Desconocido:
• enfermedad febril de más de 3 semanas
de evolución, con t° > 38,3°C en varias
determinaciones y sin diagnóstico
después de una semana de estudio
intrahospitalario
– PETERSDORF & BEESON, 1961
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Sindrome febril prolongado
Definición: Durack & Street 1991
I: Clásico:
1: Fiebre >38.3°C en varias mediciones
2: Más de 3 semanas de duración
3: Sin diagnóstico a pesar de estudio en
al menos tres visitas ambulatorias o al
menos tres días de hospitalización.
Sindrome febril prolongado
Definición: Durack & Street 1991
II: Nosocomial
III: Neutropénicos
IV: VIH-SIDA
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Depende:
• Area geográfica
• Edad paciente
• Tipo hospital
• Otros
Etiología de SFP clásico
TABLE 44–3 Final Diagnosis in Elderly Compared with Younger Patients with Fever of Unknown Origin
Diagnosis<65 Years
n = 152 (%)
>65 Years
n = 201 (%)
Infections 33 (21%) 72 (35%)
Abscess 6 25
Endocarditis 2 14
Tuberculosis 4 20
Viral infections 8 1
Other 13 12
Tumors 8 (5%) 37 (19%)
Hematologic 3 19
Solid 5 18
Multisystem diseases* 27 (17%) 57 (28%)
Miscellaneous† 39 (26%) 17 (8%)
No diagnosis 45 (29%) 18 (9%)
*Rheumatic diseases, connective tissue disorders, vasculitis (including temporal arteritis), polymyalgia
rheumatica, and sarcoidosis.
†Includes factitious fever (seven cases), habitual hyperthermia (five cases) and drug-induced fever (three cases).
Adapted from Iikuni Y, Okada J, Kondo H, et al. Current fever of unknown origin 1982–1992. Intern Med. 1994;
33:67–73; and Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in elderly patients. J Am
Geriatr Soc. 1993; 41:1187–1192.
Etiología de SFP clásicoEDAD
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• ETIOLOGIAS
–Desconocidos: ( 7 - 26 %)
Sindrome febril prolongado
• ETIOLOGIAS
– Infecciosas (23-36%)• Infección por CMV, E. Barr
• Endocarditis Infecciosa
• Tuberculosis
• Brucelosis
• F. tifoidea
• Absceso intra-abdominal
• Otras: Sinusitis, Osteomielitis, Infeccionestracto urinario incluyendo prostatitis
Sindrome febril prolongado
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• ETIOLOGIAS
– Neoplasias:(7-31%)
• Linfoma
• Leucemia
• Tumor sólido (hepático, pancreas,
pulmón, renal)
• Matástasis múltiples
• Mieloma ?
Sindrome febril prolongado
• ETIOLOGIAS
– Mesenquimopatías:(9-20%)
• Fiebre reumática
• Lupus eritematoso
• Artritis reumatoidea juvenil (Still)
• Vasculitis
• Arteritis de la temporal
• Polimialgia reumática
Sindrome febril prolongado
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• ETIOLOGIAS– Miscelaneos: (17-24 %)
• Fiebre por drogas
• Fiebre facticia
• Tiroiditis subaguda
• Pericarditis
• Hepatitis granulomatosa
• Mixoma
• Sarcoidosis
• Fiebre Mediterranea Familiar
• Sindrome hemofagocítico
Sindrome febril prolongado
• Diagnóstico Sindrome Febril
– Anamnesis detallada
– Examen físico cuidadoso
– Exámenes de laboratorio general
– Exámenes de laboratorio específicos
Sindrome febril prolongadoDiagnóstico
Desafío clínico mayor !!
La importancia está en el detalle
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Manejo Sindrome Febril
• Anamnesis:
– historia de viajes, exposición a TBC,
animales, drogas o medicamentos, trabajo,
hobbies, lugar o país de procedencia,
factores de riesgo VIH, hábitos.
– Repetir preguntas en sesiones sucesivas
– Preguntar a familiares o amigos cercanos.
• Examen físico:
– Piel: signos embólicos (EB), rash
(exantema), lesiones biopsiables,
roseolas.
– Adenopatías: biopsia/cultivo, puede dar el
diagnóstico (arañazo gato, TBC, Hodgkin)
– Ex. Cardíaco: valvulopatía, apoya pero no
descarta posibilidad de EB
Manejo Sindrome Febril
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• Examen físico:
– Hepatomegalia-esplenomegalia: biopsia/cultivo,
puede dar el diagnóstico (TBC miliar, brucelosis,
hepatitis granulomatosa, hepatitis crónica)
– Masas abdominales: puede reflejar presencia de
absceso intra-abdominal
– Examen rectal y genital: puede mostrar presencia
de absceso u otra inflamación.
– Repetición Ex.físico: aparición de hallazgos
evolutivos
Manejo Sindrome Febril
Lesiones cútaneas
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Microembolos, equímosis;manchas de Janawey
Hemorragias
Sub-ungueales
Petequias
Lesiones cútaneas
Diagnóstico laboratorio
• Repetir Hemograma y P hepáticas ycultivos según sea necesario. PCR ?
• Serologías infecciosas
• Serologías inmunológicas
• Imágenes: Rx torax, TAC-CPN, TACabdomen-pelvis, Ecocardiograma,cintigrafías
• Otros específicos según orientaciónclínica
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Manejo Sindrome Febril
• Antibióticos:
– Antibióticos más relevantes en el S. febril
de corta evolución
– Una proporción importante de SFP se
resuelven sin antibióticos
– No iniciar antimicrobianos sin presunción
diagnóstica y sin haber tomado cultivos
necesarios.
• Orientarse según tiempo de evolución
• Corta evolución: causas infecciosas y
diferenciar bacteriana de viral
• El diagnóstico es clínico y los detalles son
importantes
• Uso juicioso en la interpretación del
laboratorio
Sindrome febril
Puntos claves
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Sindrome Febril Prolongado
• Etiologías frecuentemente son no
infecciosas
• Diagnóstico más rápido con el menor
costo
• Metodología: evaluar ordenadamente
todas las posibles causas (tablas)
La próxima vez que tengan suerte !!
Sindrome febril
Puntos claves
Gracias por su atención