PACIENTE CON MÚLTIPLES QUEJAS SOMÁTICAS
Dr. Hiram O. Martín De MeraEspecialista en Medicina Familiar
Programa de Residentes de Med. Fam. UP-CSSMarzo, 2016
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 2
¿PORQUÉ HABLAR DEL TEMA? Prevalencia en APS:
5-7% (EEUU): 20-25% desarrollarán patología somática crónica Am Fam Physician. 2015;93(1):49-54
10-60% dependiendo de la definición Kiderman, A. Gur, I. Unexplained Complaints in primary care: Evidence of action bias. JFP. August 2013 –
VOL62, No. 8.
No están relacionados con patología mental necesariamente
Gran uso de recursos de Salud (Insumos) Dx´s no certeros conlleva a pruebas innecesarias y a falsos positivos
Aparece en cualquier momento del ciclo vital del paciente
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 3
¿QUÉ ES DESORDEN DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS?
“Pacientes que no encajan en un patrón diagnóstico conocido”
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 4
¿QUÉ LO CAUSA?
“Mayor conciencia de ciertas sensaciones corporales, combinados con una tendencia
a interpretar estas sensaciones como indicadores de enfermedad médica”
Su origen es no está claro
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 5
HECHOS
Provoca frustración en los médicosDescribimos a los pacientes como pacientes “difíciles” y “demandante”
Médico con miedo a ser investigadoPreocupación por Omisión más que por Comisión
Precepción de expectativa del paciente
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 6
SUBJETIVOSíntomas Estilos de
VidaFactores de
RiesgoComplicacion
es
01/05/2023 MUS - Dr. Hiram Martín 7
SÍNTOMAS
Más común DOLOR: Incluye Mialgias
difusas, Artralgias, Lumbalgia y Disuria
Otros síntomas incluyen:
Síntomas Sistémicos• Fatiga e Insomnio
Síntomas de Cabeza y Cuello• Tinnitus, Dolor facial atípico
Síntomas Cardíacos• Dolor torácico, Palpitaciones y Disnea
Síntomas Gastrointestinales• Abotagamiento, Nausea, Disconmfort Abdominal,
Constipación y DiarreaSíntomas Genitourinarios• Dolor pélvico crónico, Dispareunia, Vulvodinia y
DismenorreaSíntomas Neurológicos:• Pseudoconvulsiones, Mareos, Vértigos y Debilidad
Isaac, M., Paauw, D. MEDICALLY UNEXPLAINED SYMPTOMS. Med Clin N Am 98 (2014) 663–672
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 8
ESTILOS DE VIDA• Variable en dieta y actividad física• SedentarismoEstado Físico• Límite de ansiedad/tolerancia• Automedicación
Cuidados de la Salud Física
• Abuso de Drogas• Alcoholismo
Conductas de Riesgo
• Pobre• Mala organización• Prioridades invertidas
Afrontamiento del Estrés
• Relaciones conflictivas• Espiritualidad pobre o débil• Poca religiosidad
Equilibrio Psicoespiritual
• Expectativas frustradas• Vida sin sentidoProyectos de Vida
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 9
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo:Negligencia en la infancia, Abuso sexualEstilo de vida caóticoHistoria de abuso de sustancias o de alcoholismo
Estrés PsicosocialMujer:Hombre – 10:1
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 10
COMPLICACIONES
Se dice que 20-25% desarrollarán estados somáticos crónicos
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 11
OBJETIVOExamen Físico Laboratorios e
ImágenesCuest./
Instrum. Diagnósticos
Banderas/Signos de
Alarma
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 12
OBJETIVO
Examen Físico
• Sin alteraciones
Laboratorios
• Sin alteraciones
Banderas Rojas
• Se debe buscar para cada síntoma
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 13
CUESTIONARIOS/INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 14
ANÁLISISDx Diferencial
Criterios Diagnóstic
osClasificació
nComorbilid
ad
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 15
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Depresión Trastorno de PánicoTrastorno de Ansiedad GeneralizadaDesorden de Abuso de SustanciasSíndromes Dolorosos MúltiplesCondiciones Médicas No Psiquiátricas
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 16
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
Características principales:Preocupación por síntomas físicos que no son atribuibles a patología psiquiátrica
Pensamiento excesivo sobre la seriedad de los síntomas
Alto nivel de ansiedad por los síntomas
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 17
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Cambios desde el DSM-IV al DSM-V Trastornos de Somatización en el DSM-IV muy específicos que dejaban
fuera a los pacientes con MUSSÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS300.82 F45.1 Desorden de Síntomas Somáticos
300.7 F45.21 Desorden de Ansiedad a la Enfermedad300.11
Desorden de Conversión (Desorden de Síntomas Neurológicos Funcionales)
316 F54 Factores Psicológicos que afectan otras condiciones médicas
300.19 F68.10 Desorden Facticio
300.89 F45.8 Otros síntomas somáticos específicos y Desórdenes
relacionados300.82 F45.9 Síntomas somáticos inespecíficos y Desórdenes
Relacionados
Isaac, M., Paauw, D. MEDICALLY UNEXPLAINED SYMPTOMS. Med Clin N Am 98 (2014) 663–672
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 18
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Uno o más síntomas somáticos que son estresantes o resultan en disrupción significativa de la vida diariaB. Pensamientos Excesivos, sentimientos o comportamientos relacionados a los síntomas somáticos o preocupaciones de salud asociadas manifestadas por al menos uno de los siguientes:• Pensamientos persistentes y desproporcionados acerca de la
seriedad de uno de los síntomas• Alto nivel de ansiedad persistente por la salud o síntomas• Excesivo tiempo o energía invertido en las preocupaciones por la
salud o síntomasC. Aunque algún síntoma somático puede no estar presente continuamente, el estado de estar sintomático es persistente (típicamente más de 6 meses)American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. 2013. DSM-5
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 19
CLASIFICACIÓN
Se debe especificar: Si existe dolorSíntomas persistentes (más de 6 meses)
Severidad de los síntomas LeveModerado Severo
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 20
PLANTx BPSE Seguimien
toCriterios
de Referencia
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 21
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 22
MANEJO BPSE
Bio• ISRS:
Fluoxetina:• ATC:
Amitriptilina: Dolor, Mejora Global, Sueño, Fatiga, Síntomas Funcionales
• Hierba de San Juan
Psico• Terapia
Cognitivo Conductual
Socio• Relación
Médico Paciente Estrecha
• Terapia de Grupo
• Intervención familiar
Espiritual• Mindfulness• Meditación
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 23
SEGUIMIENTO
Regular y PeriódicoEvita que el paciente consulte constantemente por varios síntomas o síntomas nuevos
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 24
CRITERIOS DE REFERENCIA
Paciente que no mejora su estado generalPsiquiatríaPsicología
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 25
EDUCACIÓNConsejería Adherenci
aAutocuida
do Pronóstico
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 26
EDUCACIÓN• Explicar al cuidado que no tiene
algo realmente malo• Explicar porqué sí o no, se envían
pruebasCONSEJERÍA
• Relación Médico pacienteADHERENCIA
• EVS Holístico SaludableAUTOCUIDADO
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 27
PRONÓSTICO
Entidad CrónicaPeríodos de Remisión y Empeoramiento 50-75% mejoran y el resto se deterioran Indicador de Buen Pronóstico:Presentación de menos síntomas y/o en menor intensidad
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 28
PERLAS
DSS varía en su prevalencia en las consultas de APS
Detectarlo y manejarlo a tiempo, disminuye su progresión y por ende, la discapacidad posterior
La base del manejo del paciente con DSS, es una relación médico paciente adecuada, escucha empática, atmósfera soportiva y acompañamiento terapéutico
Manejo es individualizado pero múltiple y diverso
01/05/2023 MSS - Dr. Hiram Martín 29
BIBLIOGRAFÍA KURLANSKI, S. MAFFEI, M. Somatic Symptom Disorder. Am Fam Physician.
2015;93(1):49-54 Kiderman, A. Gur, I. Unexplained Complaints in primary care:
Evidence of action bias. JFP. August 2013 – VOL62, No. 8. Edwards, T. Storn, A. The Treatment of patients with medically
unexplained symptoms in primary care: a review of the literature. Mental Health in Family Medicine 2010;7:209-21
Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz van den Berg D, Van der Horst HE, Arnold IA, Burgers JS, Wiersma Tj, Woutersen-Koch H. NHG Guideline on Medically Unexplained Symptoms (MUS). Huisarts Wet 2013;56(5):222-30.
Isaac, M., Paauw, D. MEDICALLY UNEXPLAINED SYMPTOMS. Med Clin N Am 98 (2014) 663–672
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. 2013. DSM-5