PACIENTE PLURIPATOLPACIENTE PLURIPATOLÓÓGICO Y DE GICO Y DE EDAD AVANZADAEDAD AVANZADA
Máximo BernabeuMáximo Bernabeu--WittelWittelUnidad Clínica de Atención Médica IntegralUnidad Clínica de Atención Médica Integral
H.H.U.U. Virgen del Rocío. SevillaH.H.U.U. Virgen del Rocío. Sevilla
• CONCEPTOS
• REFLEXIONES
• NOVEDADES
PACIENTE PLURIPATOLPACIENTE PLURIPATOLÓÓGICO Y DE GICO Y DE EDAD AVANZADAEDAD AVANZADA
COMORBILIDAD…LO DIFUSO• Concurrencia en un mismo paciente de 2 ó más enfermedades
crónicas.• Evolución a un concepto vertical
• Centrado en la enfermedad• Centrado en el profesional sanitario
COMORBILIDADES MÁS FRECUENTESFactores de riesgo vascular• Hipertensión arterial• Diabetes• DislipemiasEnfermedades psiquiátricasDemencia / deterioro cognitivoHepatopatía crónicaAnemia crónicaInsuficiencia cardíaca y cardiopatía coronariaEnfermedades respiratorias crónicasEnfermedad cerebrovascularCáncerEnfermedad ulcerosa pépticaSIDAEnfermedades osteoarticularesInsuficiencia renal crónicaOtras comorbilidades “menores”• Tiroidopatías y otras endocrinopatías• Enfermedad por reflujo gastroesofágico• Litiasis biliar• Nefrolitiasis y enfermedad prostática
• Necesidad de abordaje más integral a una población de pacientes con:– Dos ó más enfermedades crónicas sintomáticas– Dificultad para establecer los protagonismos
• Equivalentemente complejas• Similar potencial de desestabilización• Dificultades de manejo por separado• Interrelaciones mutuas.
• PPP: enfermedades crónicas dentro de DOS ó MÁS de 8 categorías
• Concepto más transversal, centrado en el paciente.
PLURIPATOLOGÍA
PLURIPATOLOGÍA
-Daño irreversible de órgano diana
-Potencial desestabilización
-Dintel de deterioro funcional/cognitivo
• Estado fisiológico de vulnerabilidad ante agresiones debido a la disminución de las reservas multisistémicas.
• Osteomusculares.• Inmunológicas.• Hormonales• Cardiorrespiratorias.• …
• Subclínico• Ante diferentes agresiones…vía de deterioro
común• Delirium, disminución de ingesta, inmovilidad…
FRAGILIDAD…LO SUBCLÍNICO
• Dificultad/dependencia para realizar las actividades esenciales de una vida independiente:– Esenciales/autocuidado (ABVD)– Deseadas/calidad de vida (AIVD)
• Causas de discapacidad en adultos:– 50% progresiva por enf. crónicas.– 50% catastróficas (accidentes, ictus…)
• Doble filo-vertiente:– Resultado adverso en salud.– Factor precipitante de resultados adversos en salud
DISCAPACIDAD…EL CIERRE DEL CÍRCULO
• Comorbilidad• Pluripatología• Edad Avanzada
INTERRELACIONES
Fragilidad DiscapacidadDependencia
• CONCEPTOS
• REFLEXIONES: ¿NUEVO PARADIGMA?
• NOVEDADES
PACIENTE PLURIPATOLPACIENTE PLURIPATOLÓÓGICO Y DE GICO Y DE EDAD AVANZADAEDAD AVANZADA
• Perspectiva asistencial
• Perspectiva científica
• Perspectiva filosófica y estratégica
REFLEXIÓN PPyEA: ¿PARADIGMA REFLEXIÓN PPyEA: ¿PARADIGMA PARA LA MI DEL S. XXI?PARA LA MI DEL S. XXI?
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: ¿PARADIGMA ASISTENCIAL?¿PARADIGMA ASISTENCIAL?
• Alta prevalencia.
• Afectación multisistémica.
• Complejidad de manejo.
• Morbilidad y mortalidad.
• Impacto sanitario y social.RIESGO-ENFERMEDAD VASCULAR // AUTOINMUNES // VIH
García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.
INCIDENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 41.3/100 ingresos/mes
POR ÁREAS
- H.Periférico 53.4/100 ingresos/mes
- H.General 35.9/100 ingresos/mes
- H.Domiciliaria 33.7/100 ingresos/mes (p<0.001)
69
40 37 36 33
15 11
0102030405060708090
100
A B E F C G D
64.5%: 2 categorías
27.5%: 3 categorías
8%: 4 ó más categorías
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: ¿PARADIGMA ASISTENCIAL?¿PARADIGMA ASISTENCIAL?
GarcGarcííaa--Morillo JS, BernabeuMorillo JS, Bernabeu--WittelWittel M, Ollero M, et al. M, Ollero M, et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2005; ) 2005; 125:5-9.
VariablesVariables PluripatológicoPluripatológico GeneralGeneral p (RR[IC95%])p (RR[IC95%])
EdadEdad 75.575.5 6767 <0.0001<0.0001
Sexo (% varones)Sexo (% varones) 53.853.8 56.156.1 0.60.6
Ingreso H. PeriféricoIngreso H. Periférico 59.5%59.5% 42.5%42.5% 0.006 0.006 (RR=1.98[1.22(RR=1.98[1.22--3.22])3.22])
MortalidadMortalidad 19.3%19.3% 6.1%6.1% 0.0010.001(RR=3.66[1.65(RR=3.66[1.65--8.13])8.13])
ANÁLISIS COMPARATIVO COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERALANÁLISIS COMPARATIVO COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: ¿PARADIGMA ASISTENCIAL?¿PARADIGMA ASISTENCIAL?
GarcGarcííaa--Morillo JS, BernabeuMorillo JS, Bernabeu--WittelWittel M, Ollero M, et al. M, Ollero M, et al. MedMed ClinClin ((BarcBarc) 2005; ) 2005; 125:5-9.
LIMITACIÓN FUNCIONAL: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERALCOHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL
CONSUMO DE RECURSOS: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
BarthelBasal
BarthelIngreso
BarthelAlta
Pluripatológico
General
p<0,0001p<0,0001 p<0,0001
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Urgencias Consultas Ingresos
p=0,009
p=0,003
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: ¿PARADIGMA ASISTENCIAL?¿PARADIGMA ASISTENCIAL?
¿PARADIGMA ASISTENCIAL?¿PARADIGMA ASISTENCIAL?IMPACTO DEL PACIENTE PP EN PRIMARIAIMPACTO DEL PACIENTE PP EN PRIMARIA
RamRamíírezrez--Duque N, OlleroDuque N, Ollero--BaturoneBaturone M, BernabeuM, Bernabeu--WittelWittel M, et al.M, et al. Rev Rev ClinClin EspEsp 2008; 208:42008; 208:4--11.11.
PREVALENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS EN EL ÁREA ESTUDIADA: 1,3% (n=868, sobre población BDU=67.730 ciudadanos).
SEXO: 51.4% varones.
Edad MEDIA: 75±10,79 años
CARGA media de categorías por paciente: 2,47±0,62
FASE 2: DETERMINACIÓN DE LA MORBIMORTALIDAD, CALIDAD Y PARÁMETROS DE LA ASISTENCIA TRAS UN AÑO DE SEGUIMIENTO:
MORTALIDAD AL AÑO: 3.2%
ATRIBUIBLE A PLURIPATOLOGÍA: 2%
INGRESOS HOSPITALARIOS AL AÑO: 0,38±0,84
REALIDAD TANGIBLE Y COTIDIANAREALIDAD TANGIBLE Y COTIDIANA
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: ¿PARADIGMA ASISTENCIAL?¿PARADIGMA ASISTENCIAL?
• Perspectiva asistencial
• Perspectiva científica
• Perspectiva filosófica y estratégica
REFLEXIÓN PPyEA: ¿PARADIGMA REFLEXIÓN PPyEA: ¿PARADIGMA PARA LA MI DEL S. XXI?PARA LA MI DEL S. XXI?
• DESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN FUNCIONAL DESARROLLADO PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA: PROYECTO PROFUND
• COMUNIDADES AUTÓNOMAS: Andalucía, Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Cataluña, Extremadura, Galicia, La Rioja, Madrid, Murcia, Navarra, País Vasco, Valencia, Ceuta y Melilla.
• MARCO DE DESARROLLO: Grupo PPyEA de la SEMI
• Plataforma WEB (www.proyectoprofund.com)
•• Financiación obtenida ISCIII convocatoria 2007 (FIS 07/0047)Financiación obtenida ISCIII convocatoria 2007 (FIS 07/0047)
•• Cofinanciación por BMS.Cofinanciación por BMS.
PROYECTO PROFUND: OBJETIVOS
Desarrollar una herramienta con capacidad de predicción pronóstica tanto vital como funcional aplicada a la población de pacientes pluripatológicos de nuestro estado
OBJETIVO GENERAL
1. Analizar los factores de riesgo asociados a la mortalidad durante un año en una cohorte multicéntrica de ámbito nacional, de PP (cohorte de derivación).
2. Analizar los factores de riesgo asociados al deterioro funcional durante un año en la misma cohorte de pacientes pluripatológicos.
3. Desarrollar una herramienta clínica de utilidad pronóstica y de predicción funcional al año utilizando los factores de riesgo independientes asociados a los dos puntos finales previos (mortalidad, deterioro funcional y ambos combinados): índice PROFUND.
4. Validar el índice PROFUND en una cohorte prospectiva independiente y comprobar su reproducibilidad externa y transportabilidad geográfica (cohorte de validación).
5. Analizar la precisión (poder de calibración y discriminación) del índice PROFUND en ambas cohortes, la de derivación y la de validación.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• FILIACIÓN-DEMOGRAFICOS
• CLÍNICOS• Categorías y otras enf. crónicas.• Estadiaje clínico de las enfermedades.• Analíticos.• Farmacológicos.
• ORGANIZATIVOS-ASISTENCIALES-VI.• Charlson.• Nº Ingresos en 12 m y 3 m previos.• Barthel y L-Brody.• Pfeiffer si >65a.• Gijón abreviado
PACIENTES Y MÉTODOS: DATOS EN LA INCLUSIÓN-AL AÑO
• CUIDADOR PRINCIPAL
• PUNTO FINAL• Exitus (fecha).• Nº ingresos.
• Barthel.1
2 M
ES
ES
12
MES
ES
1- Hospital General Universitario de Elche: HGE2- Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid: HGM3- Hospital Clínico de Barcelona. HCB4- Hospital General de Palma de MAllorca. HGP5.- Hospital Universitario Son Dureta de Mallorca. HSD.6- Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Sevilla. SJD7- Hospitales Virgen del Rocío de Sevilla. HVR8- Hospital General de Requena, Valencia. HGR9.- Hospital Nuestra Sra de La Candelaria en Tenerife. HCT10- Hospital Virgen Macarena de Sevilla. HVM11- Hospital Vall d´Hebrón de Barcelona. HVH12- Hospital Bellvitge de Barcelona. HBV13- Hospital Universitario 12 de Octubre de MAdrid. H1214- Hospital Universitario de Guadalajara. HUG15- Hospital Vélez Málaga. HVE16- Hospital de Ronda. HRO17- Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva. JRJ18- Hospital Marqués de Valdecillas de Santander. HMV19-Hospital Universitario de Salamanca.HUS.20-Hospital de Torrecárdenas de Almería. HTA.
21-Hospital Morales Meseguer de Murcia. HMM.22-Hospital Infanta Elena de Huelva. HIE23-Hospital Reina Sofía de Córdoba. HRS24-C. Hospitalario Universitario de Albacete. CHA25-Hospital San Cecilio de Granada. HSC26-Hospital de Inca de Mallorca. HIN27-Hospital General Universitario de Alicante. HUA28-Hospital de Villajoyosa de Alicante. HVI29-Hospital de León. HLE30-Hospital de Manresa. MNR31.-Hospital de Benalmádena. HBN32.-Hospital Royo Villanova de Zaragoza. HRV33.-Clínica Virgen de la Vega de Murcia. CVV34.-Hospital Dos de Maig de Barcelona. HDO35.-Hospital de Manacor. HMN36-Hospital Dr Moliner de Serra Valencia. HDM.
HOSPITALES PARTICIPANTES
RESULTADOSRESULTADOS
• N=1.632 pacientes (53% varones)• Edad media 77,9±9,8
H: Alta HospitalariaE: Segu. DomicilioA: Segu. Ambulatorio
CRITERIO DE INCLUSIÓN
ALTA: 75.3%
SEGU. AMBULATORIO:17.5%
HOSP. DOMICILIARIA: 7.2%
RESULTADOS IIRESULTADOS II
• Residencia en domicilio familiar: 93.5%• Laboralmente activos: 4.8%• Requerían cuidador: 52% // Cuidador (a) sí= 72%• Edad media 57±15 // Sexo: 81% mujeres
OtrofamiliarHijoEsposoContratado
Relación con el Paciente
HIJA: 43%
ESPOSA: 40%
PROFESIONAL: 9%
OTRO FAMILIAR: 8%
RESULTADOSRESULTADOSIIIIII
765432
Frecu
encia
1.000
800
600
400
200
0
1750
185
565
824
CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN
- Media= 2.7±0.8
- ≥3 Cat= 49.5%
Cardiológicas= 77.5%
Pulmonares= 45.6%
Neurológicas=38.2%
IRC-autoinmunes=32.2%
78
45,638,2
32,225,6 25,2
16,6
0102030405060708090
100
A C E B G F H
RESULTADOS RESULTADOS IVIV
Frecuencia de las categorías no definitorias
2263
431
1495
331524
280 339
0
500
1000
1500
2000
2500
Car
diov
ascu
lare
s
Dig
estiv
as
End
ocrin
o-m
etab
ólic
as
Neu
frour
ológ
ias
Neu
rops
iqui
átric
as
Neu
mol
ógic
as
Mis
celá
nea
OTRAS COMORBILIDADES: OTRAS COMORBILIDADES: 4.5±2.7/ pac - Cardio= 2.25±1.5
- Endocr=1.17±1
- Neurol=0.46±0.75
- Digest=0.3±0.28-HTA: 71.7%
-Arritmias: 36.9%
-Diabetes SRV: 29.3%
-Dislipemias: 29%
-S. depresivo: 11%
-H.prostática: 10.4%
-Ulcus péptico: 7.5%
-Osteoporosis: 7%
RESULTADOS RESULTADOS VV
• Disnea NHYA ≥3 = 47.6% / Disnea MRC ≥3 = 52.4%• O2 domiciliario = 18%• Delirium ultimo ingreso= 12%• Más de 1 caída en año previo= 19%• Neoplasia activa concomitante = 11.5%• Mediana de ingresos 12/3 meses previos: 1.9±1.2 / 1±0.9• Charlson /Charslon ajustado = 4 ( [RIC]=2) y 6.3 (RIC=2.4)• Fármacos de prescripción crónica: 8±3
Frecuencia de la toma de fármacos
IECA
BETA
BLO
C
DIU
RETI
CO
S
HIP
OCO
A
ANTI
AG
RE
HIP
OLI
PE
BENZO
DIA
NEURO
LEP
ANTI
DEPRE
ANTI
DIA
BE
INSULI
NA
AIN
E
ESTE
RO
I
TRATAMIENTO: Hipolipemiantes en
Diabetes
59%
41%
Hipolipe-miantesSinfármacos
TRATAMIENTO: Antiagregación y anticoagulación (cardiopatía
isquémica + ictus + arteriopatía periférica)
16%
49%
8%
7%
20%
Ninguno
Antiagr. (1)
Antiagr.(>=2)Antiagr.+Anticoag.Anticoag.
TRATAMIENTO: Diabetes (n=740) 16%
28%
7%17%
32%
Sin fármacos 1 ADO 2 ó más ADOADO + Insulina Insulina
TRATAMIENTO: Insuficiencia cardíaca
(n=942)28%
72%
IECA/ARA-2 + Betabloq. + DiuréticosTto. no intensivo
TRATAMIENTO: HTA (n=1171)
7%
24%
69%
Sin tto. 1 fármaco 2 ó más fármacos
TRATAMIENTO: IECA/ARA-2 en Diabetes
73%
27%
Con IECA/ARA-2 Sin IECA/ARA-2
RESULTADOS RESULTADOS VIVI
RESULTADOS RESULTADOS VIIVII
Frec
uenc
ia
600
500
400
300
200
100
0
Obesidad mórbida o grado 3
Obesidad grado 2
Obesidad grado 1
Peso normal
Bajo Peso
Clasificación de OMS del IMC70.5% AlbuminemiaAlbuminemia: : 3.3 g/3.3 g/dL(RIC=dL(RIC=.9) .9) 0,30%
40%
46,80%
12,90%
Normal2.71-3.5g/dL1.8-2.7g/dL<1.8g/dL
OBESIDAD+HIPOALBUMINEMIA = 468 (28.7%)
RESULTADOS RESULTADOS VIIIVIII
• Barthel basal: 69±31
1009080706050403020100
Frec
uenc
ia
500
400
300
200
100
0
BARTHELB
1009080706050403020100
Frec
uenc
ia
300
200
100
0
BARTHEL INCLUSIÓN
- <60= 44%
- <40= 29%
•Barthel inclusión: 58±34
- <60=31.5%
- <40=18.6%
ACTIVIDADES BÁSICAS
RESULTADOS RESULTADOS IXIX
109876543210
PEIFFERTOTAL - Mediana= 2 (RIC=5)
-≥3 errores= 39%
-≥8 errores= 11%
-Cat E: 38.4%
*Cat E-1= 26%
*Cat E-2= 9.2%
*Cat E-3= 15.1%
2524222120191817161514131211109876520
Frec
uenc
ia
200
150
100
50
0
GIJON
RESULTADOS RESULTADOS X X
- Mediana= 10 (5)
-<10: 42%
-10-16: 53%
-≥17= 5% ¡!
2524222120191817161514131211109876520
Frec
uenc
ia
200
150
100
50
0
GIJON
VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR
MORTALIDAD global a los 12 meses: 37.4% ( 308 PPP)
MEDIANA RIC
IC PPP 4 2ICAE PPP 6.3 2.4
RESULTADOS XI: RESULTADOS XI: CHARLSONCHARLSON
MORTALIDADpor cuartiles de riesgo
0 1-2 3-4 ≥ 5IC 12% 26% 52% 85%
IC PPP 0% 27.6% 35.1% 49.2%ICAE PPP 0% 20.6% 41.7%
Hosmer-Lemeshow p
IC estratificadocuartiles de riesgo
Chi2=1.018, gl=2 p=.601
p=.991
p=.691
IC bruto Chi2=0.518, gl=5
BUENA
BUENA
BUENA
ICAE estratificado No calculable
ICAE bruto Chi2=5.617, gl=8
CALIBRACIÓN: Bondad del ajuste
ABC IC 95%
IC 0.608 0.557-0.622, p<.0001
p<.0001
MODERADO
ICAE 0.638 0.583-0.667 MODERADO
PODER DISCRIMINATIVO: Curvas COR
PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: ¿PARADIGMA CIENTÍFICO?¿PARADIGMA CIENTÍFICO?
• Cuidadoras• Polifarmacia-adecuación terapéutica• Tratamiento según guías organoespecíficas• Utilidad de la intensificación del control de FRCV• Impacto de la doble malnutrición• Deterioro funcional• Deterioro cognitivo “oculto”• Precisión de instrumentos y escalas clínicas:
– Charlson– Sociofamiliar de Gijón
• Perspectiva asistencial
• Perspectiva científica
• Perspectiva filosófica y estratégica
REFLEXIÓN PPyEA: ¿PARADIGMA REFLEXIÓN PPyEA: ¿PARADIGMA PARA LA MI DEL S. XXI?PARA LA MI DEL S. XXI?
PACIENTE PP Y M.I. DEL SIGLO XXIPACIENTE PP Y M.I. DEL SIGLO XXIPERSPECTIVA ESTRATÉGICAPERSPECTIVA ESTRATÉGICA
•• El paciente PP y la filosofía tradicional de la El paciente PP y la filosofía tradicional de la M.InternaM.Interna
•• El paciente PP y el Plan Estratégico de SADEMIEl paciente PP y el Plan Estratégico de SADEMI
•• Análisis como corporaciónAnálisis como corporación
EL PACIENTE PP Y LA FILOSOFÍA EL PACIENTE PP Y LA FILOSOFÍA TRADICIONAL DE LA M.INTERNATRADICIONAL DE LA M.INTERNA
VALORES
-Visión HOLÍSTICA
-Asumir INTEGRALMENTE
-Capacidad INTEGRADORA
-Capacitación CIENTIFICA
-IMPLICACIÓN
-Espíritu SUPERACIÓN
-Vocación CONTINUIDAD
EL PACIENTE PP Y LA FILOSOFÍA EL PACIENTE PP Y LA FILOSOFÍA TRADICIONAL DE LA M.INTERNATRADICIONAL DE LA M.INTERNA
VALORES
-INTEGRALIDAD
-Capacitación CIENTIFICA
-Vocación CONTINUIDAD
EL PACIENTE PP Y EL PLAN EL PACIENTE PP Y EL PLAN ESTRATÉGICO DE M.INTERNAESTRATÉGICO DE M.INTERNA
BernabeuBernabeu--WittelWittel M, GarcM, Garcííaa--Morillo S, et al. Morillo S, et al. WorklifeWorklife, career satisfaction and , career satisfaction and positioning of general internists in the south of Spain. positioning of general internists in the south of Spain. EurEur J J InternIntern MedMed 2005; 2005; 16:45416:454--460.460.
-Análisis preliminar de la situación sociopolítica (escenario sanitario).
-Estudio de opinión INTERNA y EXTERNA de la Especialidad.
-Definición y delimitación de las LÍNEAS ESTRATÉGICAS para el desarrollo de la especialidad.
P la n E s t r a t é g ic o d e M e d ic in a In t e r n a
S u m a r io
P L A N E S T R A T É G IC OD E L A E S P E C I A L ID A D D E M E D IC IN A IN T E R N A P r e s e n t a c ió n d e l p r o y e c t o
A n á l is i s e x t e r n o
A n á l is i s in t e r n o
D e s a r r o l lo e s t r a t é g ic o
1
2
3
4
EL PACIENTE PP Y EL PLAN EL PACIENTE PP Y EL PLAN ESTRATÉGICO DE M.INTERNAESTRATÉGICO DE M.INTERNA
BernabeuBernabeu--WittelWittel M, GarcM, Garcííaa--Morillo S, et al. Morillo S, et al. EurEur J J InternIntern MedMed 2005; 16:4542005; 16:454--460.460.
OPINIÓN EXTERNA: LINEAS DE FUTURO PRIMORDIALES
-Fortalezas: alta cualificación, visión integral e integradora, versatilidad
-Oportunidades:
-Envejecimiento de la población y aumento de prevalencia de patologías crónicas y comorbilidad.
-Convergencia en objetivos e intereses con A.Primaria.
OPINIÓN INTERNA: LINEAS DE FUTURO PRIMORDIALES
-Colaboración estrecha y convergencia de objetivos con Primaria.
-Asistencia integral y con continuidad al subgrupo de pacientes vulnerables y pluripatológicos
-Refuerzo de la presencia del internista como consultor en el hospital
-Reforma de la formación de los residentes
PACIENTE PP Y M.I. DEL SIGLO XXIPACIENTE PP Y M.I. DEL SIGLO XXIPERSPECTIVA ESTRATÉGICAPERSPECTIVA ESTRATÉGICA
•• Análisis como corporaciónAnálisis como corporación•• Fortalezas:Fortalezas: alta cualificación, visión integradora, alta cualificación, visión integradora, longitudinalidadlongitudinalidad......
•• Debilidades:Debilidades: divergencias en intereses y limitación en recursos.divergencias en intereses y limitación en recursos.
•• Oportunidades:Oportunidades: fortalecimiento especialidad, protagonismo, laboral...fortalecimiento especialidad, protagonismo, laboral...
•• Amenazas:Amenazas: descuido de otras misiones GENUINAS de la especialidad descuido de otras misiones GENUINAS de la especialidad ((interconsultorinterconsultor hospitalario, manejo problemática compleja...).hospitalario, manejo problemática compleja...).
M. Bernabeu-Wittel, S. García-Morillo, M. Ollero, et al., en representación de la Sociedad Andaluza de Medicina Interna. EL PLAN ESTRATÉGICO PARA EL DESARROLLO DE LA MEDICINA INTERNA EN ANDALUCÍA. Rev Clin Esp 2008; 208:295-301.
• Perspectiva asistencial: Paradigma cotidiano y tangible
• Perspectiva científica: Interés creciente, numerosas cuestiones sin resolver
• Perspectiva estratégica: Interés corporativo
REFLEXIÓN, PPyEA: ¿PARADIGMA REFLEXIÓN, PPyEA: ¿PARADIGMA PARA LA MI DEL S. XXI?PARA LA MI DEL S. XXI?
• CONCEPTOS
• REFLEXIONES: ¿NUEVO PARADIGMA?
• NOVEDADES
PACIENTE PLURIPATOLPACIENTE PLURIPATOLÓÓGICO Y DE GICO Y DE EDAD AVANZADAEDAD AVANZADA
•• Pérdida de masa muscularPérdida de masa muscular--magra por la magra por la edad.edad.
•• Etiología: pérdida (apoptosis) de neuronas Etiología: pérdida (apoptosis) de neuronas del asta anterior medulardel asta anterior medular
•• Diagnóstico: DEXA (<2DS).Diagnóstico: DEXA (<2DS).
NOVEDAD 1: SARCOPENIANOVEDAD 1: SARCOPENIANOVEDAD 1: SARCOPENIANOVEDAD 1: SARCOPENIA
• Implicaciones:– Funcionales…discapacidad– Morbilidad…osteoporosis, diabetes, termorregulación– Mortalidad…predictor independiente
• Tratamiento: Dieta y Ejercicio– Fuerza/Resistencia (80%)– Aeróbico
NOVEDAD 1: SARCOPENIANOVEDAD 1: SARCOPENIA
NOVEDAD 2: EL PACIENTE PALIATIVO NOVEDAD 2: EL PACIENTE PALIATIVO NO ONCOLÓGICONO ONCOLÓGICO
• Cada vez vivimos más• Sobrevivimos a numerosas enfermedades• Muchas se convierten en crónicas-progresivas
• También morimos más lentamente• Acumulamos enfermedades severas, síntomas
progresivos, disconfort y discapacidad al final de la vida
ENFERMEDADES MÉDICAS TERMINALES / INSUFICIENCIAS ORGÁNICAS TERMINALES
•PR
EVALE
NTES
•PR
OGRESIV
AS-IN
CURABLES
•EL
EVADA C
ARGA SIN
TOMÁTI
CA
•ALT
A MORTA
LIDAD
ENFERMEDADES MÉDICAS TERMINALES / INSUFICIENCIAS ORGÁNICAS TERMINALESENFERMEDADES MÉDICAS TERMINALES /
INSUFICIENCIAS ORGÁNICAS TERMINALES
NOVEDAD 2: EL PACIENTE PALIATIVO NO ONCOLÓGICONOVEDAD 2: EL PACIENTE PALIATIVO NO ONCOLÓGICO
ENFERMEDADES MÉDICAS TERMINALES / INSUFICIENCIAS ORGÁNICAS TERMINALES
ABORDAJE INTEGRAL EN CUIDADOS PALIATIVOS: ¿ÚTIL EN ENFERMEDADES MÉDICAS TERMINALES?
• Demostrado beneficio.• Actualmente entre el 15-45% de los pacientes de
prgramas de CP/Hospice Care no son oncológicos.• En España: “moratoria” de ampliar los CP a estas
poblaciones
• Multifactorial…DIFICULTADES PARA DEFINIR LA FASE TERMINAL DE ESTAS ENFERMEDADES
NOVEDAD 2: EL PACIENTE PALIATIVO NO ONCOLÓGICONOVEDAD 2: EL PACIENTE PALIATIVO NO ONCOLÓGICO
NOVEDAD 2: EL PACIENTE PALIATIVO NO ONCOLÓGICONOVEDAD 2: EL PACIENTE PALIATIVO NO ONCOLÓGICO
• Criterios National Hospice Organization (NHO)-1996– Los más extendidos-universales– Versiones ulteriores (Lynn 2001 y Grbich 2005)– Validez limitada sobre todo por moderado VPP
• Síntomas en paliativos oncológicos y no oncológicos
PROYECTO PALIAR. JUSTIFICACIÓN
PROYECTO PALIAR. JUSTIFICACIÓN
• Escalas más “aptas” para paliativos no oncológicos:– Dos funcionales: ECOG y PPS– Una pronóstica: PPI
¿PODRÍAN UTILIZARSE LAS ESCALAS PRONÓSTICAS DE ONCOLOGÍA PALIATIVA EN NUESTRA POBLACIÓN?
0= Asintomático. El paciente puede realizar las mismas actividades que realizaba antes del diagnóstico de cáncer.
1= Sintomático, pero perfectamente ambulatorio.
2= Sintomático. Precisa permanecer <50% del tiempo vigil en la cama.
3= Sintomático. Precisa permanecer >50% del tiempo vigil en la cama.
4= Postrado en la cama.
5= Muerto
PROYECTO PALIAR. JUSTIFICACIÓN
• Escalas más “aptas” para paliativos no oncológicos:– Una pronóstica: PPI
¿PODRÍAN UTILIZARSE LAS ESCALAS PRONÓSTICAS DE ONCOLOGÍA PALIATIVA EN NUESTRA POBLACIÓN?
• Enfermedades médicas en fase terminal: población prevalente y en aumento
• Se benefician de programas de CP• Ausencia de criterios fiables definitorios de la fase
terminal de estas enfermedades– NHO: VPP moderado.– Escalas de Oncología Paliativa (ECOG y PPI): no validadas
• Debate socio-politico e iniciativas legales para regular el final de la vida // dificultades científicas para definir la fase terminal de >50% de ciudadanos posiblemente subsidiarios de derecho
PROYECTO PALIAR. JUSTIFICACIÓN
PROYECTO PALIAR. OBJETIVOS
1. Analizar las características clínicas de una cohorte mixta de pacientes con insuficiencia de órgano establecida y avanzada: cardíaca, respiratoria, renal, hepatica, y neurológica.
2. Analizar la S, E, VPP, VPN, e índice de validez de los criterios definitorios de enfermedad médica no oncológica en fase terminal del NHO, de la escala PPI y de la ECOG para determinar el punto final de muerte en los 180 días siguientes a la inclusión del paciente.
3. Explorar y construir, en el caso de demostrarse las escalas previas sub-optimas, una herramienta definitoria específica con elevado índice de validez (criterios PALIAR).
4. Validar los criterios PALIAR en:-Una cohorte simultánea multicéntrica-Una cohorte histórica multicéntrica de pacientes pluripatológicos (con dos ó más enfermedades médicas en fase avanzada) que se siguió durante 12 meses, utilizada para un estudio previo (estudio PROFUND).
PROYECTO PALIAR. MÉTODOSPROYECTO PALIAR. MÉTODOS• Prospectivo observacional multicéntrico en el
marco del grupo PPyEA de SEMI.• Soporte WEB• Población elegible: Pacientes con enfermedades
médicas no neoplásicas en ESTADIOS AVANZADOS
A. Factores de RiesgoA. Factores de Riesgo B. B. EnfEnf. Precl. Preclíínicanica C. Fase clC. Fase clíínicanica D. Fase avanzadaD. Fase avanzada E. Fase TerminalE. Fase Terminal
No pat. Estructural Pat. Estructural Pat. Estructural Síntomas refractarios Síntomas irreversibles
No síntomas No síntomas Síntomas Manejo especializado Manejo paliativo
PROYECTO PALIAR. MÉTODOS
• Tamaño muestral: 30% mortalidad a 180 días, 65% observaccensuradas, dintel RR 1.5, alfa 95% y beta80%: 705 pacientes (derivación) + 705 pacientes (validación). Pérdidas de seguimiento de un 10%: 1550 pacientes.
PROYECTO PALIAR. DESARROLLO DEL PROYECTO
• FILIACIÓN-DEMOGRAFICOS
• CLÍNICOS• Datos enf. Fundamental• Otras enf. crónicas• Estadiaje clínico de las enfermedades• Analíticos• Farmacológicos• NHO, ECOG, PPS, PPI
• ORGANIZATIVOS-ASISTENCIALES-FUNCIONALES.• Charlson• Nº Ingresos en 12 m y 3 m previos• Barthel
• PUNTO FINAL• Exitus SI/NO• Fecha exitus
18
0 D
18
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ÍÍ AS
AS
• INCLUSIÓN
HOSPITALES PARTICIPANTESHOSPITALES PARTICIPANTES• 1- Clínica Virgen de la Vega, Murcia: CVV• 2- Hospital de Antequera, Málaga: HAN• 3- Hospital Bellvitge de Barcelona: HBV• 4- Hospital Dr Moliner de Serra, Valencia: HDO• 5- Hospital General de Palma, Mallorca: HGP• 6- Hospital de Inca, Mallorca: HIN• 7- Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva: JRJ• 8- Hospital de León: HLE• 9- Hospital de Manresa, Barcelona: MNR• 10- Hospital Marqués de Valdecilla de Santander: HMV• 11- Hospital Municipal de Badalona: HBA• 12- Hospital de la Vega Baja Orihuela, Alicante: HVB• 13- Hospital de Valme, Sevilla: HVA• 14- Hospital de Requena, Valencia: HRE• 15- Hospital de la Serranía, Ronda, Málaga: HRO• 16- Hospital Royo Villanova de Zaragoza: HRV• 17- Hospital San Cecilio de Granada: HSC• 18- Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Sevilla: SJD• 19- Hospital de San Vicente. San Vicente Raspeig. Alicante:
HSV• 20- Hospital de Torrecárdenas, Almería: HTA• 21- Hospital Universitario de Guadalajara:HUG• 22- Hospital Universitario de Puerto Real: HPR• 23- Hospital Universitario de Salamanca: HUS• 24- Hospital de Villajoyosa, Alicante: HVI• 25- Hospital Virgen Macarena de Sevilla: HVM• 26- Hospitales Virgen del Rocío de Sevilla. HVR• 27- Hospital Vélez Málaga. HVE
• 28- Hospital Clínico Universitario de Valladolid: CUV• 29- Hospital de la Malva-Rosa, Valencia. HLM• 30- Hospital de la Cruz Roja San José y Santa Adela de Madrid:HCR• 31- Hospital de Badajoz: HBJ• 32- Hospital Clinic de Barcelona: HCB• 33- Hospital de Leganés de Madrid: LEG• 34- Hospital Virgen de la Torre de Madrid: HVT• 35- Hospital de la Paz de Madrid: PAZ• 36- Hospital General de Hospitalet, Barcelona: HHO• 37- Hospital de Sanlúcar de Barrameda, Cádiz: HSB• 38- Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, Barcelona: HGT• 39- Hospital Infanta Elena de Huelva: HIE• 40- Toronto General Hospital, Toronto, Canadá: TOR• 41- Hospital Cantoblanco-La Paz de Madrid: HCB• 42- Hospital del Oriente de Asturias: HOA• 43- Hospital Sierrallana, Torrelavega, Cantabria: HST• 44- Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid: HIS• 45- Hospital General Universitario de Elche: HGE• 46- Hospital de Palamós, Girona: HPA• 47- Hospital de Baza, Granada: HBG• 48- Hospital Infanta Margarita de Cabra, Córdoba: HIM• 49- Consorcio Hospital General de Valencia: CGV• 50- Complejo Asistencial de Burgos: CAB• 51- Hospital Morales Meseguer de Murcia: HMM• 52- Hospital San Juan de Dios de Sevilla: JDS• 53- Hospital Nuestra Señora de Candelaria,Santa Cruz de Tenerife:
NSC• 54- Hospital Sant Joan de Déu de Martorell: JDM
ESTADO ACTUAL DE INCLUSIÓN ESTADO ACTUAL DE INCLUSIÓN (http://(http://paliar.netpaliar.net))
- Apertura período de inclusión: 1 Febrero 2009
- 343 pacientes incluidos en 4 meses.
Hospitales interesados:Hospitales interesados:[email protected]@[email protected]@telefonica.netEE--mail al coordinador del grupomail al coordinador del grupo