“Desarrollo rural y la Seguridad Alimentaria”
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
TEMA:
PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIASERVICIO:
HOSPITALIZACION DE MEDICINAINTERNO:
SANCHEZ QUISPE DOUGLAS JOSE
Proceso De AtenciónDe Enfermería
1.-FASE DE VALORACION:
1. Elección del Caso
1.1.- Datos de Filiación:
Nombres y Apellidos : B.A.C
Sexo : Masculino
Etapa de Vida : Adulto mayor
Edad Cronológica : 79 años, 3 meses y 16 días
Lugar de Nacimiento : Lima
Fecha de Nacimiento : 24/02/1934
Domicilio : Carmen de la Legua. Jr. Ángel Quispe584
1.2.- Motivo de Ingreso:
Paciente refiere que hace aproximadamente 6 horas, antes del ingresopresenta temblor generalizado en todo el cuerpo, asociado a palpitaciones,posteriormente dichas palpitaciones se hacen más intensas provocándoledolor torácico y ansiedad por lo que decide dirigirse al servicio deemergencias del Hospital San José, donde posteriormente es derivado alservicio de medicina.
1.3.-Antecedentes Patológicos:
Hipertensión arterial. Disminución de la visión. EPOC. Hiperplasia prostática. Hospitalizado por apendicitis.
1.4.- Diagnostico Medico:
EPOC descompensado Anemia aguda FARVC HTA Síndrome febril D/C Hepatopatía crónica
1.5.- Tratamiento Médico:
Dieta Licuada VT: 1500 por SNG J.H Amlodipino 5 mg 1 tableta c/24 hrs. Por SNG Ceftriazona 2 gr c/24hrs E.V Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs E.V Hidrocortisona 100 mg c/8hrs E.V Ranitidina 50 mg c/12hrs E.V Furosemida 10 mg c/12 hrs. E.V Digoxina 0.25 mg 01 tableta V.O Por SNG Enalapril 20 mg 01 tableta c/12 hrs Por SNG Acetilcisteina 100 mg 01 tableta después de almuerzo Por SNG Captopril 25 mg 01 tableta PRN> 160/80 Suplemento B-12 Bedoyecta 01 ampolla I.M c/6 hrs. Bromuro de Ipatropio 3 puff c/4 hrs. O2 por C.B.N 2 L/min. C.F.V + BHE + monitoreo cardiaco
2.- RECOLECCION DE DATOS:
2.1.- Datos subjetivos:
Lic. Reporta Paciente con el siguiente Dx: EPOC descompensadoFARVC, HTA D/C Hepatopatía crónica, febril, con tratamiento completo.
2.2.- Datos Objetivos:
Examen Físico Céfalo Caudal
Cabeza: Normocefalo.
Cabello: Buena implantación de cuero cabelludo.
Cara: rostro redondo, simétrico.
Ojos: simétricos, Isocoricas.
Ojeras: limpio.
Boca: Mucosa oral semihidratada.
Nariz: con presencia de sonda nasogástrica e cánula binasal.
Cuello: simétrico, no se palpan ganglios.
Tórax: Simétrico, murmullo vesicular presente.
Pulmones: Presenta roncantes en ambos campos pulmonares.
Abdomen: Globuloso. No doloroso.
Piel: Tibia y limpia. Edema en miembros superiores e inferiores.
2.3. Documentos de Medición
Hemograma completo
Examen Resultado Valor ReferencialHematíes 4,4Hemoglobina 9.4 13.0 – 18.0Volumen corpuscularmedio
67.12 fl 80 – 95 fl
Hemoglobina corpuscularmedia
21.22 pg 26 – 32 pg
Concentración dehemoglobina corpuscularmedia
31.50 g/dl 32 – 36 g/dl
Amplitud de distribucióneritrocitaria - SD
44 fl 37 – 54 fl
Amplitud de distribucióneritrocitaria - CY
18.71 % 24 – 50 %
Recuento de plaquetas 50.00 150.00 – 450.00Volumen plaquetariomedio
0.00 fl 6.00 – 9.50 fl
Hematocrito 29.80 % 40.00 – 54.00 %Leucocitos 13.89 x 10 3 4.00 – 10.00 %Neutrófilos segmentados 90 % 50 – 70 %Linfocitos 06 % 18.0 – 42.0 %
SITUACION PROBLEMÁTICA
Paciente adulto mayo ♂, febril, en aparente regular estado general, en aparenteregular estado normal, con un Glasgow 12, ventilando con apoyo de O2 por cánulabinasal a 3 Lt/min. Presenta sonda nasogástrica a gravedad, cuello simétrico, nose palpan ganglios, tórax simétrico, presenta murmullo vesicular, a la auscultaciónpresenta roncantes en ambos campo pulmonares, con leve tiraje subcostal,abdomen globulosos, presenta edema en miembros superiores, con jeringaheparinizada, en el miembro superior izquierdo, portador de pañal, presenta sondavesical a circuito cerrado, con contenido de diuresis clara. Miembros inferiores conedemas. Con movilidad disminuida en miembros.
3.-ORGANIZACIÓN DE DATOS:
DOMINIOS DATOS
DOMINIO 2: Nutrición Paciente presenta edema en miembrossuperiores e inferiores.
DOMINIO 4: Actividad y ReposoPaciente hace uso de músculos accesorios parapoder respirar. Presenta disnea y tirajesubcostal
DOMINIO 11: Seguridad yProtección
Paciente con aumento de la temperaturacorporal.Paciente con dispositivos invasivos.
4.-CONFRONTACIÒN CON LA LITERATURA – ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Datos Relevantes Dominio/Clase Base Teórica Problema/Código
FactorRelacionado
Datos subjetivos :
LIC. Reporta pacientecon Dx EPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASíndrome febrilD/C Hepatopatíacrónica.
Datos objetivos :
Paciente presentaedema en miembrossuperiores einferiores.
Dominio 2 :
Nutrición
Clase 5 :
Hidratación
Excesos de volumende líquidos
Aumento de laretención de líquidosisotónicos.
Edema
El edema (o hidropesía) es la acumulaciónde líquido en elespacio tisular intercelular o intersticial,además de lascavidades delorganismo.
Exceso devolumen delíquidos
Código: 00026
Compromiso delos mecanismosreguladores.
Datos subjetivos :
LIC. Reporta pacientecon Dx EPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASíndrome febrilD/C Hepatopatíacrónica.
Datos objetivos :
Paciente presentaleve tiraje subcostal ydisnea.
Dominio 04 :
Actividad/Reposo
Clase 04 :
Patrónrespiratorioineficaz
Patrón respiratorioineficaz
La inspiración oespiración noproporciona unaventilación adecuada.
EPOC
Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica(EPOC) es un procesopatológico que secaracteriza por unalimitación al flujo aéreoque no escompletamentereversible y es, por logeneral, progresiva, yse asocia con unarespuesta inflamatoriaanormal a partículas ogases nocivos.
Patrónrespiratorioineficaz
Código: 00032
Fatiga de losmúsculosrespiratorios
Datos subjetivos :
LIC. Reporta pacientecon Dx EPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASíndrome febrilD/C Hepatopatíacrónica.
Datos objetivos :
Paciente presentadispositivos invasivos.
Dominio 11 :
Seguridad yprotección
Clase 1 :
Infección
Riesgo de infección
Riesgo de ser invadidopor organismospatógenos. Riesgo de
infección
Código: 00004
Procedimientosinvasivos.
Datos subjetivos :
LIC. Reporta pacientecon Dx EPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASíndrome febrilD/C Hepatopatíacrónica.
Datos objetivos :
Paciente diaforético,con alza térmica.
Dominio 11 :
Seguridad yprotección
Clase 6 :
Termorregulación
Hipertermia
Elevación de latemperatura corporalpor encima del rangonormal.
Hipertermia
Código: 00007
Procesospatológicos
II. FASE DE DIAGNOSTICO:
DATOSRELEVANTES
DOMINIO/CLASE DEDUCCION
PROBLEMA FACTORRELACIONADO
REAL POTENCIAL DETERMINANTE
CONDICIONAL
Datossubjetivos :
LIC. Reportapaciente con DxEPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASíndrome febrilD/C Hepatopatíacrónica.
Datosobjetivos :
Pacientepresenta edemaen miembrossuperiores einferiores.
Dominio 2 :
Nutrición
Clase 5 :
Hidratación
El edema es laacumulaciónde líquido enelespacio intersticial, es unsíntoma másno unaenfermedad.Causadaposiblementepor alguna desus patologías.
Exceso devolumende líquidos
Compromisode losmecanismosreguladores.
Datossubjetivos :
LIC. Reportapaciente con DxEPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASíndrome febrilD/C Hepatopatíacrónica.
Datosobjetivos :
Pacientepresenta levetiraje subcostal ydisnea.
Dominio 04 :
Actividad/Reposo
Clase 04 :
Patrónrespiratorioineficaz
La enfermedadpulmonarobstructivacrónica (EPOC)causa unainfección deinicio violentoy repentinoque produceinflamación enpulmones ybronquios, lacual generatrastornosrespiratoriossiendo uno desus síntomasdisnea, lo quehace que elpaciente tengaque apoyarseen músculosaccesorios, loque resulta entirajes.
Patrónrespiratorioineficaz
Fatiga de losmúsculosrespiratorios.
Datossubjetivos :
LIC. Reportapaciente con DxEPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASíndrome febrilD/C Hepatopatíacrónica.
Datosobjetivos :
Pacientepresentadispositivosinvasivos.
Dominio 11 :
Seguridad yprotección
Clase 1 :
Infección
El tenerdiferentesdispositivosinvasivoscomo víasperiféricassondasnasogástricasy vesical, sonpuertas deentradas paraagentespatógenos, lascuales seconvierten enun riesgo deadquirir unainfección.
Riesgo deinfección
Procedimientosinvasivos.
Datossubjetivos :
LIC. Reportapaciente con DxEPOCdescompensadoAnemia agudaFARVC, HTASíndrome febrilD/C Hepatopatíacrónica.
Datosobjetivos :
Pacientediaforético, conalza térmica.
Dominio 11 :
Seguridad yprotección
Clase 6 :
Termorregulación
Diferentespatologíascausan alzatérmica, siendoesta una señalinfección,pudiendocausarconvulsiones sies que no estratado atiempo.
HipertermiaProcesospatológicos
III. FASE DE PLANEACIÓN
1. Priorización de los Diagnósticos Enfermero
Patrón respiratorio ineficaz R/C Fatiga de los músculosrespiratorios M/P Disnea y tiraje subcostal.
Hipertermia R/C Procesos patológicos M/P alza térmica ydiaforesis.
Exceso de volumen de líquidos R/C Compromiso de losmecanismos reguladores M/P Edema en miembros superiores einferiores.
Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos.
2. Esquema de Plan de Atención Didáctico
DIAGNOSTICODE
ENFERMERIAOBJETIVOS INTERVENCION DE
ENFERMERIAFUNDAMENTO DE
INTERVENCION DE ENF. EVALUACION
Patrónrespiratorioineficaz R/CFatiga de losmúsculosrespiratoriosM/P Tirajesubcostal.
El pacientepresentara unPatrónrespiratorioeficaz.
CFV: en especial lafrecuenciarespiratoria.
El pacientemantendrá unaposición semiflower.
Administración deantibióticos como:Ciprofloxacino.
Aplicarbroncodilatadores
Realizar terapiarespiratoria comopalmo terapia.
Nos permite observarsignos de alarma.
Para que haya unamejor apertura deltracto respiratorio y asípueda haber un mejorpaso del O2.
Antibiótico paracombatir bacteriasGram + y Gram –como las bacteriascausantes de laEPOC.
Esto para poderexpandir losbronquios.
Esto para ayudar aexpectorar lassecreciones.
Paciente continúacon un patrónrespiratorioineficaz.
Hipertermia R/CProcesospatológicos M/Palza térmica ydiaforesis.
El paciente nopresentarahipertermia.
CFV: en especial latemperatura.
Utilización de mediosfísicos.
Administración deantipiréticos como elMetamizol.
Nos permite observarsignos de alarma.
Nos ayuda a disminuirla temperatura de unamanera no invasiva.
El Metamizol es unfármaco de excelenciapara disminuir latemperatura.
Paciente continúacon hipertermia.
Exceso devolumen delíquidos R/CCompromiso delos mecanismosreguladoresM/P Edema enmiembrossuperiores einferiores.
El paciente nopresentaraexceso devolumen delíquidos.
C.F.V Realzar balance
hídrico. Administración de
diuréticos como lafurosemida.
Nos permite observarsignos de alarma.
Realizar el balancehídrico nos permitecontrolar los fluidosque ingresan yegresan.
La furosemida es eldiurético de excelenciapara disminuir eledema.
Paciente Continúacon exceso devolumen delíquidos
Riesgo deinfección R/CProcedimientosinvasivos.
El paciente nopresentarariesgo deinfección.
C.F.V Utilización de
medidas debioseguridad.
Realizar el cambio delos dispositivosinvasivos según lasfechas establecidasen la organización.
Nos permite observarsignos de alarma enespecial la temperaturala cual es señal deinfección.
Utilizando las medidasde bioseguridad nospermite disminuir elriesgo de infección.
Realizar el cambio delos dispositivosinvasivos según lasfechas establecidaspermite disminuir elriesgo de infección.
El paciente nopresento infección
IV. FASE DE EVALUACIÓN
1. Paciente continúa con un patrón respiratorio ineficaz.2. Paciente continúa con hipertermia.3. Paciente Continúa con exceso de volumen de líquidos4. El paciente no presento infección
V. BIBLIOGRAFÍA
1. NADA edición 2012 – 2014