EL PÁNCREASEl páncreas es un órgano retroperitoneal y se
encuentra a nivel de L1-L2.Se divide en cuatro porciones.
CabezaIstmoCuerpoCola
PANCREATITIS AGUDA
Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de los enzimas pancreáticos.
Que provoca lesión tisular, respuesta inflamatoria local, y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes.
EPIDEMIOLOGÍAIncidencia
10-46 casos por 100.000 habitantes/año.Raza negra Vs Caucásica 3:1Sexos:
♀ - Asociado a Pat biliar♂ - Asociado a Alcoholismo
Historia Natural80% Leve (edematosa) 20% - Grave ( necrótica)
Principal causa de muerte : infección
FASES DE LA PANCREATITS AGUDA:
1 da FASE PRECOZ (1ra semana):
- Severidad relacionado a fallo orgánico por SIRS
( Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica).Fiebre (>38 °C) o hipotermia.Taquipnea (>20 respiraciones por minuto) o pCO2 <32 mmHgTaquicardia (>90 latidos por minuto)Leucocitosis (>12.000 leucocitos/cc) o Leucopenia (<4.000
leucocitos/cc) o desviación izquierda (recuento de neutrófilos inmaduros en sangre periférica >10%)
- Severidad y tto se aplica según parámetros clínicos.
2da FASE: TARDIA (2ª semana):
- Severidad relacionada a la infección de la necrosis pancreática.
- Severidad y tto se aplica según cambios morfológicos pancreáticos y peripancreáticos (TC).
CLÍNICASíntomas: Dolor abdominal, anorexia, nauseas,
vómitos, diarrea.Dolor abdominal:
ConstanteSordoInstauración bruscaIrradia a espalda en un 50%Agravado por la ingesta o la posición supinaMejora en posición genupectoral o de plegaria
mahometana
DIAGNÓSTICO
Clínico ( Dolor abdominal característico)Analítico ( amilasa x3 veces su valor)Imagen ( Ecografía o TC).
2/3 criterios para el diagnostico (Nivel de evidencia A)
*Valor normal amilasa 53-123
Pruebas complementarias
LaboratorioGasometríaHemograma: leucocitosis, Hto.Amilasa y lipasa sérica Perfil Hepático (GOT, GPT, GGT, FAL y
bilirrubina)Calcio, colesterol y triglicéridosGlucosa, función renal, ionogramaPCR
RX AbdomenRol limitado. El proceso inflamatorio puede afectar
estructuras peripancreáticas pudiéndose observar :
-Ileo-paralítco -Calcificaciones pancreáticas (P. Crónica)
Ecografía
Útil para dx diferencial.
Evalúa la vía biliar y presencia o ausencia de cálculos, así como cambios en el tamaño, forma y alteración de la ecogenicidad del páncreas, compatibles con proceso inflamatorio, edema, colecciones.
Baja sensibilidad.
TC ABDOMINAL (gold-estándar)Reservada para pacientes con pancreatitis aguda severa o
que muestren deterioro durante su evolución.Realización: Ideal a las 48-72 horas!!!Primero hidratación intensa y estabilización.Uso de contraste EV puede producir o empeorar daño renal
al inicio.Se debe dejar tiempo para que ocurran los cambios de
inflamación o necrosis y/o colecciones.En pancreatitis aguda severa se debe realizar TAC cada 7-10
días para evaluación de complicaciones.
Otras pruebasRMEcoendoscopia: imagen más detallada de la vía biliar y del
páncreas, para la detección de microlitiasis y lesiones periampulares, que no son fácilmente visibles por los otros métodos.
CPRE : Evalúa vía biliar y sistema ductal pancreático. Su máximo rendimiento es en pancreatitis severas por cálculos, o en cuadros de colangitis ya que combina la esfinterotomía con extracción de cálculos, reduciendo la estancia hospitalaria, las complicaciones y la mortalidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con otras causas de abdomen agudo: Cólico biliar Colangitis Colecistitis Gastritis agudaÚlcera pépticaDiverticulitisIsquemia e infarto intestinalPerforación de viscera huecaSalpingitis
Otras causas: IAM, Neumonía,…
Clasificaciones en uso y escalas de gravedad
Clasificación de Marsella(1963)
Criterios de Ranson I y II(1974-1981)
Criterios de Glasgow (1984)
Criterios de APACHE II/III
Clasificación de Atlanta 1992
Criterios BISAP
Criterios de Pamplona 2004
-Criterios clínicos y bioquímicos Individualmente no son suficientemente sensibles ni
específicos para identificar a los pacientes con PA grave.
-Scores MultifactorialesRANSON GLASGOW
APACHE IIAPACHE II Obesidad
-Score Radiológico
BALTHAZAR (TC)
> 48 horas (no útiles valoración inicial)
24h, cálculo complejo
idealmente 48-72h
¿Qué PA será grave?
IngresoEdad > 55 aLeucos > 16000Glucosa > 200 mg/dlGPT > 250 mg/dlLDH > 350 UI/l
A las 48 horas ↑Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Déficit bases > 5 meq/l Htc >10% Secuestro de líquidos >6L
Ranson <3 - 0% mortalidadRanson ≥6 - 50% de mortalidadRanson 3-5 - correlación deficiente
Ranson ≥3
PA grave
Criterios Ranson
Inflamación pancreática
A Páncreas normalB Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas.C Inflamación del páncreas y/o grasa peri/pancreáticaD Colección pancreática ÚNICA.E 2 o más colecciones peripancreáticas y/o gas retroperitoneal
Puntos
01234
Necrosis pancreáticaNo necrosis< 30 % 30-50 %> 50 %
0246
Balthazar 1994INDICE SEVERIDAD POR TC
Consenso Atlanta 2012En 2012 se ha elaborado una nueva clasificación de las PA, que se
basa en factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos.
Así, la nueva clasificación define la gravedad únicamente sobre la base de factores determinantes de la evolución:
-La necrosis (peri) pancreática y el fallo orgánico (FO).
SIGNOS DE ALARMA PANCREATICACLINICOS: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de la conciencia.
LABORATORIO: PCR > 15 mg/dl Hcto mayor de 44 % o Aumento progresivo. Procalcitonina > 0.5 mg/ml.
RADIOLOGICOS: Derrame pleural, Liquido libre peritoneal.
ESCALAS PRONOSTICAS: APACHE > 8 puntos Ranson o Glasgow > 3 puntos
Paciente con sospecha pancreatitis
AnamnesisExploración físicaAnalítica de sangre Radiografía de tórax y abdomen
¿Tiene clínicaatípica?Dx diferencial
Prueba de imagen:TC y/o ecografíaabdominal
¿Cumple ambos criterios?1. Amilasemia > x 32. Dolor abdominal
¿Cumple 2 de criterios?1. Amilasemia > x 3 2. Dolor abdominal3. Prueba de imagen
Pancreatitis agudaImprobable o pocoprobable
Pancreatitis aguda
sisi
no
no si
no
Ecografia:-1eras 24-48 horas-Dx diferencial
TC abdominal: (48-72 horas) -Deterioro evolución PA leve -PA grave: RAMNSON >3 / APACHE >8-Duda dx ( contraste iv fallo orgánico)-Clínica tras 3 dias de tto
ELECCION PRUEBA DE IMAGEN
TRATAMIENTOReposición de la volemia
Tratamiento dolor
Prevención infección
Aporte nutricional
Tratamiento endoscópico. percutaneo, quirúrgico.
REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA
Reposición de volumen progresivamente ≈ 3-4L/dia
Prevenir hemoconcentración Necrosis
ANALGESIA
•No existe pauta consensuada del analgésico a utilizar, debe elegirse en base a la intensidad del dolor.
•Puede decidirse entre Aines, Opiáceos y no Opiáceos.
•Analgesia por infusión por bomba es una magnifica alternativa
¿Prevención infección?
INFECCIÓN NECROSIS (30%) PA GravePrincipal causa de morbimortalidad.
Aparición tardía ( 2-3 semanas).
BGN, estafilococo, hongos.
ATB de elección: imipenem, carbapenemen, meropenem.
Pancreatitis aguda con necrosis
CONCLUSIONESDx de Pancreatitis aguda 2/3 : clínica / amilasa x3/ prueba
de imagen ( evidencia A)Ecografía útil para dx diferencialTC gold-estándar: rentabilidad diagnostica 48-72 horas , para
complicaciones y en caso de pancreatitis grave ( Ranson >3 , Apache >8)
Ojo a los criterios de fallo orgánicoContraste iv fallo renal