u EL PÁNCREAS u DEFINICIÓN u GENERALIDADES u FISIOPATOLOGÍA u ETIOLOGÍAS u DIAGNÓSTICO u CLASIFICACIÓN u TRATAMIENTO u DX DIF u COMPLICACIONES u TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
u EMBRIOLOGÍA u ANATOMÍA u FUNCIONES.
EL PÁNCREAS u EMBRIOLOGIA. u ANATOMIA.
§ 5° semana. § Porcion caudal del intestino
anterior. § 2 brotes endodérmicos dorsal
y ventral. § El ventral forma el proceso
uncinado y la cabeza. § Gira hacia atrás y se fusiona
con el brote dorsal que forma el resto.
u EL PÁNCREAS
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DEFINICIÓN Proceso inflamatorio agudo del páncreas que puede comprometer estructuras vecinas e incluso órganos y sistemas distantes
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GENERALIDADES.
UK: 150-420 casos / millón, 3.1% año. EUA: 330-430 casos / millón. Mundial: Aumentó 100% en 20a. Nivel socio económico bajo >2veces.
México 2001 La 17 causa de muerte. Prevalencia de 3%.
HC estudio de julio a dic 2009 10 casos mensuales / 7 graves.
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FISIOPATOLOGÍA Activación y liberación de enzimas pancreáticas en el intersticio, con autodigestión. proteasas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa), amilasa, lipasas (hidrolasa, fosfolipasa A2) Nucleasa. almacenadas en cimógeno, excepto las hidrolasas en vacuolas.
CCC duodenal. La hidrolasa lisosomal catepsina B.
La fase temprana(inmediata). Activación de cimógenos en el acino Activación del tripsinógeno Liberación de proinflamatorios.
La fase tardía.(horas) Hay fuga capilar y necrosis tisular. Se resuelve en 6-8 semanas.
FISIOPATOLOGIA
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ETIOLOGIAS
En México 49% biliar. 37% alcohólicas. 10-20% idiopática. 0-10% CPRE. 4% HIPERTRIGLICERIDEMIA 1.4-2% Medicamentos .
BILIAR 3-7% de las CCL. Obstrucción transitoria aumenta presión en Wirsung y activa los cimógenos. Cálculos <5mm pasan.
ALCOHÓLICA Causa multifactorial Espasmo del Oddi, activación de proteasas.
Solo el 10% alcohólicos presentan PA. > riesgo en jovenes que ingieren >80g día La ingesta crónica de alcohol tambien es riesgo para ccl. Fumar es un cofactor con RR 4.9.
HTGC >1000mg/dl sospecha, >2000 dx. En niños: congénita tipo I, II y V. Adultos: secundaria a alcoholismo, obesidad, dm descontrolada e hipotiroidismo en asociación con las hereditarias I o V.
HIPERCALCEMIA
La hiperpercalcemia produce y activa la tripsina en el acino. En 1 % por hiperparatiroidismo primario. neoplásico, paraneoplásico o iatrogénico por tratamiento prolongado con vitamina D y nutrición artificial.
MEDICAMENTOS clase I: Azatioprina, Esteroides, Citarabina, TMP/SMX, furosemida, mesalazina, sulindac, mercaptopurina, tetras, opioides, valproato, estrógenos.
clase II: Paracetamol, hidroclorotiazida, carbamazepina, interferón, cisplatino, octreótido, enalapril, eritromicina, rifampicina
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CUADRO CLÍNICO LABORATORIO IMAGEN
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CUADRO CLÍNICO LABORATORIO IMAGEN
LABORATORIO. TGO(12-24H) 3VECES TIENE VPP PAB
AMILASA(2-12H POR 1-3D) Otras causas.E 20-40% Valor no indica gravedad ni pronóstico Amilasuria: más persistente (7 a 10 días )
LIPASA(12-24H POR 7-14D) Mas específica y junto con amilasa 95% dx
PÉPTIDO TRIPSINÓGENO 4H
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CUADRO CLÍNICO LABORATORIO IMAGEN
DIAGNOSTICO imagen
US v Útil 50% para dx de PA. v Datos. v Limitantes. v Estandar en la patología vesicular.
CT y RMN CT No es necesaria para dx excepto en cuadro atípico o hiperamilasemia asintomática.
RMN Igual que la TAC pero mayor apoyo en el embarazo.
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ESCALAS Y MARCADORES. RANSON APACHE II GLASGOW BISAP PCR 24-48H
HTO. Medirse 0, 12 y 24h del ingreso. >44% factor de riesgo independiente para necrosis.
IL6-IL8-PROCALCITONINA-FOSFOLIPASA A2 .
CLASIFICACIÓN POR TAC
TAC DINÁMICA v Predice morbimortalidad. v Cuando se indica. v Técnica: v Evaluación.
GRAVE D y E o >3 PUNTOS
CLASIFICACIÓN. LEVE 80% <2%mortalidad
GRAVE 20% 10-30% mortalidad RANSON ≥ 3, APACHE II ≥8, BISAP ≥3, BALTHAZAR D y E.
MODERADA-GRAVE LLEGAN LEVES Y EN 48H TIENEN ALGUN DATO O MARCADOR DE GRAVEDAD.
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TRATAMIENTO LEVE
1. Ayuno. 2. Reanimación HE. 3. Analgésia. 4. No antibióticos. 5. Curso 3-5 días. 6. CUANDO REALIMENTAR. 7. Corregir la causa.
TRATAMIENTO GRAVE.
1. UCI 2. REANIMACIÓN 3. Analgésia. 4. Nutrición. Enteral o parenteral. 5. TRANSFUNDIR HTO <25% 6. CONTROL GLUCÉMICO.
7. CPRE (Solo en colangitis + pa) (10%) 72hrs. 8. Monitorear complicaciones. 9. ANTIBIÓTICOS. 10. CORREGIR LA CAUSA.
PREVENIR RECURRENCIA PAB LEVE. CCT Y COLANGIO TRANS SI NO >60% REC.
GRAVE. CCT ENTRE 2-6 SEMANAS.
EL RESTO RESOLVER LA CAUSA ESPECIFICA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL v Úlcera perforada. v Obstrucción intestinal alta v Colecistitis aguda v Isquemia Intestinal. v Vasculitis abdominal v Infarto del miocardio v Aneurisma aorta abdominal v Apendicitis v Derrame pleural v Neumonía
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NECROSIS ESTERIL SOLO VIGILAR. INFECTADA. Mortalidad (80%)
v >segunda semana 36-47%. v fiebre, falla multisistémica. v Diagnóstico. v TAC- PAF: estaf, candida, enterococo, E.Coli, klebsiella, estrepto,
pseudomona, morganellai, bacteroides. v RM GADOLINIO
v TX: v ANTIBIOTICOS : CARBAPENEM
v QX (despues del dia 22, <50% mortalidad)
ABSCESO v Colección de pus sec a necrosis licuada, PQ
infectado o infección de grasa licuada
v Incidencia del 2 %.
v Aparece en la 5ta. Semana
v Mejor pronóstico que la necrosis infectada.
v La flora es similar a la de la necrosis.
v Tx v Drenaje Y ANTIBIÓTICOS.
PSEUDOQUISTE Colección líquida peripancreática por ruptura del conducto y con capsula sin epitelio. Maduran en 6 semanas. CC: síntomas de compresión con plenitud, vómitos, febrículas y se puede palpar en epigástrio. LX: Continúan con amilasa elevada,, leucocitosis. IMAGEN: US o TAC TX: regla 6(6cm-6sem-6mm) Nutrición. TX: CE. Endoscopia. TAC QX.
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