MSP/VGC-M01-13
MANUAL DEL EVALUADOR
Para la Certificación de Hospitales y Direcciones Provinciales de Salud como Centros de ExcelenciaMaterno-Infantil
República Dominicana
Manual del Evaluador para laCertificación de Hospitales y
Direcciones Provinciales de Salud como Centros de Excelencia
Materno-Infantil
Santo Domingo, D. N.2013
Este trabajo fue posible gracias al apoyo generoso provisto por el pueblo estadounidense mediante la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).
La publicación es responsabilidad del proyecto USAID/Centros de Excelencia Materno-Infantil. Las opiniones expresadas en la misma son las de sus autores y no reflejan necesariamente el pensamiento de USAID.
El proyecto USAID/Centros de Excelencia Materno-Infantil está financiado por USAID e implementado por Abt Associates Inc., bajo el contrato GHS-I-00-07-00003-00.
Autoridades
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Pendiente
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Marleni Pérez Dirección General de Habilitación/MSP
Anulfo López Dirección General de Habilitación/MSP
Beatriz Atez Dirección General de Habilitación/MSP
Josefina Díaz Dirección General de Habilitación/MSP
Francisco Torres Dirección General de Habilitación/MSP
Lucas Gómez Dirección de Servicios Especializados de Salud/MSP
Gregorio Gutiérrez Dirección Nacional de Emergencias y Desastres/MSP
Juan Manuel Rodríguez Dirección Nacional de Emergencias y Desastres/MSP
Miguelina Tactuk Consultora de Emergencias y Desastres
Maritza Martínez Programa de Salud y Seguridad Social/INTEC
Eulalia Jiménez Programa de Salud y Seguridad Social/INTEC
Rafael Montero D’ Oleo Escuela de Salud Pública/UASD
Francisca M. Sánchez Dirección de Defensa al Afiliado/DIDA
Ángel Ambrosio Rosario Hospital Regional San Vicente de Paúl
Hortensia Hernández Hospital Regional San Vicente de Paúl
Giselle Scanlon INSALUD
Bienvenido Cuevas Dirección de Defensa al Afiliado/DIDA
Pedro Camilo Camilo Dirección de Servicios Especializados de Salud/MSP
Jocelyn Puente de Rojas Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de SRS/MSP
Mario Geraldino Viceministerio de Salud Colectiva/MSP
Félix Martínez Doñé Viceministerio de Salud Colectiva/MSP
Wellington Pepén SISPROSA
Ana Delia Figueroa DIGECITSS/MSP
William Duke Consultor Epidemiología/CDC
Fibrio Castellanos Dirección de Defensa al Afiliado/DIDA
Rubén Darío Rosario Viceministerio de Salud Colectiva/MSP
María Altagracia Santos Dirección General Materno Infantil/MSP
Raquel Pimentel Dirección General de Epidemiología/MSP
Domingo Reynoso Dirección General Materno Infantil/MSP
Ramona Núñez Camarena Dirección General de Epidemiología/MSP
Nombre Institución
Técnicos que participaron en la elaboración y revisión de los estándarespara la Certificación de los Hospitales como Centros de Excelencia.
Nombre Institución
Técnicos que participaron en la elaboración y revisión de los estándarespara la Certificación de los Hospitales como Centros de Excelencia.
Aurora Rodríguez Cabrera Fondo Global/IDCP
Marcelino Robles Delgado Dirección General Materno Infantil/MSP
Francia Matos Dirección General de Presupuesto/MSP
Tomiris Estepan Viceministerio de Salud Colectiva/MSP
Ruth Agüero de Robles Escuela de Salud Pública/UASD
Aida Lucía Vargas Programa Ampliado de Inmunizaciones/MSP
Iraima Serrano Farfán Dirección de Desarrollo de las DPS/MSP
Raiza Santana Dirección Nacional de Emergencias y Desastres/MSP
Jordi Chahín Consultora de Emergencias y Desastres
Otros revisores:
Francini Placencia Viceministerio Garantía de la Calidad
Vianka Pol Viceministerio Garantía de la Calidad
Rosa María Cruz Viceministerio Garantía de la Calidad
Matilde Peguero Viceministerio Garantía de la Calidad
Dania Guzmán (Fundación Plenitud).
Eduardo Díaz Guerra Corrección
TABLA DE CONTENIDOS
Presentación ................................................................................................0
Introducción ................................................................................................2
Resolución Ministerial ................................................................................4
Objetivos ...................................................................................................12
Ámbito de aplicación .................................................................................12
Metodología de elaboración ......................................................................12
Uso y alcance .............................................................................................12
Marco legal ................................................................................................12
Abreviaturas y acrónimos ..........................................................................14
1. Marco filosófico del Sistema de Certificación .......................................16
1.1. Misión o Propósito .............................................................................16
1.2. Principios y Valores ............................................................................17
1.3. Código de Ética ..................................................................................18
1.4. Objetivos estratégicos .........................................................................22
2. Estructura del sistema de certificación ..................................................23
2.1. De la función del Viceministerio de Garantíade la Calidad (VMGC) ..............................................................................24
2.2. De la función de la unidad técnica responsable .................................24
2.3. De la función del comité evaluador para CDEx ................................24
2.4. De la función de las instancias de apelación .................................... 25
2.5. De la función del equipo de evaluadores ...........................................26
2.6. De la función de las instituciones participantes .................................27
3. Descripción general del proceso de certificación ..................................28
3.1. Autoevaluación e identificación de oportunidades de mejora ............29
3.2. Formulación o actualización del plan de mejora ................................32
3.3. Ejecución del plan de mejora ............................................................ 34
3.4. Cumplimiento de metas de mejoramiento ..........................................35
3.5. Elaboración del informe de postulación .............................................37
3.6. Preparación para la evaluación externa .............................................40
3.7. Evaluación externa .............................................................................42
3.8. Reconocimiento a la excelencia .........................................................43
4. Directrices metodológicas para las visitas de evaluación .....................46
4.1. Visitas de otorgamiento .....................................................................48
4.1.1. Reunión de apertura ........................................................................52
4.1.2. Reunión privada con el equipo gerencial y de gestión del cambio ..............................................................................53
4.1.3. Formatos de evaluación ....................................................................53
4.1.4. Evaluación de los estándares de capacidadgerencial para hospitales ............................................................................54
4.1.5. Evaluación en terreno de los estándaresmisionales para hospitales .........................................................................54
4.1.6. Evaluación del estándar de capacidad gerencial para DPS ..............55
4.1.7. Evaluación de los estándares misionales para DPS .........................56
4.1.8. Preparación de la reunión de cierre ..................................................56
4.1.9. Reunión de cierre .............................................................................57
4.2. Visitas de seguimiento ........................................................................58
5. Lineamientos para la elaboración de informes de visita .......................47
Anexo 1: Formatos de auto-evaluación y evaluaciónexterna por estándares para hospitales ......................................................64
Anexo 2: Formatos de auto-evaluación y evaluaciónexterna por estándares para DPS .............................................................148
Glosario de términos ................................................................................174
Referencias y bibliografía consultadas ....................................................178
PRESENTACIÓN
El Ministerio de Salud Pública (MSP), mediante la Resolución No. 00013, de fecha 22 de abril de 2013, oficializó el Sistema de Certificación de Centros de Excelencia (CDEx) como modelo de aseguramiento de la calidad en la prestación de servicios de salud en la República Dominicana, el cual ha estado desarrollando y promoviendo en establecimientos públicos de atención a la salud (hospitales), así como en las Direcciónes Provinciales de Salud (DPS), con el propósito de contribuir al mejoramiento continuo y sostenible de la calidad de sus servicios, en beneficio de la salud individual y colectiva .
Con la adopción de este sistema de certificación, el Ministerio de Salud Pública, como entidad rectora del Sistema Nacional de Salud (SNS), avanza en el cumplimiento de las disposiciones emanadas de la Ley General de Salud No. 42-01, que establecen como su responsabilidad promover la garantía de la calidad en los servicios de salud, a través de la evaluación de los establecimientos públicos y privados por normas y criterios mínimos obligatorios. Por otro lado, destaca el rol que tiene el Viceministerio de Garantía de la Calidad, creado con base a la disposición de reorganización institucional No. 0000010 del 4 agosto de 2008, con el objetivo de establecer el inicio de las acciones que permiten la sistematización de la garantía de la calidad de la salud desde el marco de la rectoría, en el sentido de asumir el liderazgo en la conducción de este proceso como una de las estrategias que contribuirá a implementar el Sistema de Garantía de la Calidad en Salud.
La apropiación del Sistema de Certificación de CDEx nos permite establecer los cimientos para asegurar que la garantía de calidad de los servicios se fundamente en la cualificación permanente, promoviendo así la efectividad, eficiencia y eficacia con la que los servicios deben ser brindados a los usuarios, generando en ellos un mayor grado de satisfacción y creando una cultura de calidad, que derive en el cumplimiento de los compromisos asumidos en el Plan Nacional Decenal de Salud (PLANDES) y los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).
Poner a disposición del país las herramientas de apoyo al Sistema de Certificación de CDEx (manuales y estándares) evidencia, además, que el Ministerio se mantiene a la vanguardia con la observancia de los instrumentos legales nacionales, tanto de la ley marco del sector, como de la Política Nacional de Calidad en Salud (PNCS) y la Estrategia Nacional de Desarrollo (END) que promueven la integralidad y articulación de las acciones con todos los sectores vinculados al sistema de salud y que pueden contribuir a la mejoría en la cobertura, la equidad y sostenibilidad del sistema, así como propiciar el desarrollo de toda la sociedad dominicana.
Dr. Lorenzo Wilfredo Hidalgo NúñezMinistro de Salud Pública
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INTRODUCCIÓN
El Sistema de Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil surge como resultado del trabajo conjunto entre el Ministerio de Salud Pública, a través del Viceministerio de Garantía de Calidad, y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID, por sus siglas en inglés). Este sistema permitirá reconocer y distinguir a los establecimientos que cumplan con los estándares desarrollados para este fin, promover la integración de intervenciones sistémicas y programáticas que contribuyan a mejorar la calidad de los servicios de una manera sostenible, la satisfacción de los usuarios, así como suscitar la motivación y moral del personal que presta el servicio y permita sentar las bases para un futuro sistema de acreditación.
En este contexto, el objetivo del presente documento es constituirse en una guía práctica, destinada a orientar a los hospitales y DPS en su proceso de mejoramiento interno y preparación para la certificación como Centros de Excelencia Materno-Infantil. Por consiguiente, este manual debe ser visto como un conjunto de pautas o recomendaciones de carácter indicativo más que normativo, que señalan uno de los posibles caminos, más no el único, para planificar y ejecutar el proceso de mejoramiento continuo de la calidad basado en los estándares adoptados en el marco del mencionado Sistema de Certificación.
Mediante el diseño y divulgación de esta herramienta complementaria se busca, en pocas palabras, facilitar la interpretación de los estándares desarrollados para el sistema y concretar el alcance de los mismos, de manera que se incremente la fiabilidad de los procesos de autoevaluación y evaluación externa; entendida como la capacidad del sistema para arrojar los mismos resultados sin que ellos se vean afectados por diferencias de percepción entre los evaluadores. De esta manera, se contribuye a crear un marco de transparencia y objetividad para la certificación de los centros de excelencia materno infantil.
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Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
22 de abril de 2013
RESOLUCIÓN No. 00013
QUE DEROGA LA DISPOSICIÓN No. 00012 DE FECHA 02 DE ABRIL DE 2013 QUE ASUME EL SISTEMA DE CENTROS DE EXCELENCIA COMO MODELO DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y CREA EL COMITÉ EVALUADOR DE LOS CENTROS
CONSIDERANDO: Que los Ministros de Estado podrán dictar disposiciones y reglamentaciones sobre los servicios a su cargo, de carácter interno, siempre que no colidan con la Constitución, las leyes, los reglamentos o las instrucciones del Poder Ejecutivo.
CONSIDERANDO: Que la regulación es un proceso permanente de formulación y actualización de normas, así como de su aplicación por la vía del control y la evaluación de la estructura, de los procesos y de los resultados, en áreas de importancia estratégica, como políticas, planes, programas, servicios, calidad de la atención, economía, financiamiento e inversiones en salud, así como desarrollo de la investigación científica y de los recursos humanos y tecnológicos.
CONSIDERANDO: Que una de las funciones del Ministerio de Salud Pública, como ente rector del sector salud, establecida por la Ley General de Salud, es la de formular todas las medidas normas y procedimientos que, conforme a las leyes, reglamentos y demás disposiciones competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la protección de la salud de los habitantes.
CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pública ha establecido como una prioridad del Sistema Nacional de Salud, fomentar la calidad en los productos y servicios que impactan en la salud de la población.
CONSIDERANDO: Que la formulación de planes para el mejoramiento continuo de la calidad debe constituirse en el instrumento que permita
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establecer los fundamentos de una cultura de calidad en todo el Sistema Nacional de Salud.
CONSIDERANDO: Que la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, conocida por sus siglas en inglés como USAID, conjuntamente con el Ministerio de Salud Pública, promueven el Proyecto Centros de Excelencia en diez hospitales públicos, tres Servicios Regionales de Salud y tres Direcciónes Provinciales de Salud. El mismo ha mostrado resultados favorables a la consecución de los objetivos.
CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pública ha determinado que la incorporación de un programa de certificaciones de aquellos servicios de salud que evidencien la implementación de planes de calidad para la satisfacción de sus usuarios, promoverá la incorporación de buenas prácticas al sistema de salud de nuestro país, constituyéndose en un motivador intrínseco del mismo.
CONSIDERANDO: Que en otros países de la región se han establecido programas de la misma naturaleza, con logros significativos en beneficio de la población.
CONSIDERANDO: Que en el marco de la implementación de la Estrategia Nacional de Desarrollo 2010-2030 a nivel nacional y de la Política Nacional de Calidad en Salud a nivel sectorial, se han priorizado las acciones tendentes a fomentar la calidad en salud, a fin de poder alcanzar los objetivos trazados en este plazo.
VISTA: La Ley Orgánica de Administración Pública No. 247-12 del 14 de agosto de 2012.
VISTA: La Ley General de Salud No. 42-01 del 8 de marzo de 2001.
VISTA: La Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, de fecha 9 de mayo de 2001.
VISTA: La Ley de Estrategia Nacional de Desarrollo No, 1-12 del 25 de enero de 2012.
VISTO: El Reglamento de Rectoría y Separación de Funciones Básicas del Sistema Nacional de Salud, Decreto No. 635-03, del 20 de junio de 2003.
En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley General de Salud No. 42-01, dicto la siguiente:
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RESOLUCIÓN
PRIMERO: Se adopta el Sistema de Certificación de Centros de Excelencia, como un modelo funcional del Ministerio de Salud Pública de carácter proactivo, con el propósito de fomentar la excelencia en el cumplimiento en los servicios de atención en salud, acorde a los estándares de calidad establecidos para el Sistema Nacional de Salud.
SEGUNDO: El Sistema de Certificación de Centros de Excelencia tendrá alcance nacional y se fundamentará en cuatro componentes básicos:
a) La autoevaluación y formulación de planes de mejora de los proveedores, de acuerdo a las directrices establecidas.
b) La evaluación a los proveedores por parte de técnicos competentes, de acuerdo a las directrices establecidas.
c) El seguimiento a las acciones y planes de mejora, de acuerdo a las directrices establecidas.
d) El reconocimiento mediante placas y estrellas en función de la puntuación obtenida en las evaluaciones realizadas por los evaluadores externos.
TERCERO: El Sistema de Centros de Excelencia será implementado, evaluado y reconocido por las siguientes instancias:
a) Servicios Regionales de Salud, los cuales implementarán, conjuntamente con los directivos de los centros, planes de mejoramiento continuo de la calidad, fomentarán la autoevaluación y la incorporación de los proveedores al Programa.
b) Direcciónes Provinciales de Salud, las que, desde el nivel local, coordinarán las acciones de promoción del Programa, así como su ejecución.
c) Viceministerio de Garantía de la Calidad, el cual establecerá las políticas y procedimientos que regirán el proceso de Certificación de Centros de Excelencia.
CUARTO: El proceso de evaluación será llevado a cabo por un Comité Evaluador interinstitucional, el cual establecerá los criterios para la realización de las evaluaciones requeridas para el proceso de Certificación de Centros de Excelencia.
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QUINTO: La Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de los Servicios Regionales de Salud y la Dirección de Desarrollo y Fortalecimiento de las Direcciónes Provinciales de Salud deberán elaborar, en un plazo no mayor de tres meses, a partir de la emisión de la presente disposición, los planes a corto, mediano y largo plazo para la implementación de este modelo de garantía de la calidad en los centros de prestación de servicios y en las DPS y DAS a escala nacional.
PÁRRAFO 1: El Viceministerio de Garantía de la Calidad elaborará los planes de evaluación, reconocimiento y certificación de la excelencia alcanzada.
PÁRRAFO 2: Se oficializa el conjunto de guías, manuales, instrumentos y estándares de calidad que conforman el subsistema de Centros de Excelencia. Se manda a su convocatoria de postulación de aquellos centros que consideren están en condiciones de ser evaluados y certificados como tales.
SEXTO: Se crea el Comité Evaluador para Centros de Excelencia, el cual estará conformado por:
a) El(la) Viceministro(a) de Garantía de la Calidad
b) El(la) Viceministro(a) de Atención a las Personas
c) Un representante del Ministerio de Administración Pública
d) El(la) Director(a) General de Monitoreo y Evaluación de la Calidad
e) El(la) Director(a) General de Recursos Humanos
f) El (a) Director(a) General de Materno Infantil y Adolescentes
SÉPTIMO: El Comité Evaluador para Centros de Excelencia tendrá como función:
a) Coordinar las actividades relacionadas a selección, evaluación y aprobación para ser reconocidos como Centros de Excelencia.
b) Evaluar el desempeño de evaluadores, en función de los términos previamente establecidos para la labor de los mismos.
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c) Establecer un mecanismo de reconocimiento al trabajo de los evaluadores y miembros de las comisiones asesoras.
d) Apoyar a los equipos evaluadores internos y externos de las instituciones en el cumplimiento de este propósito.
e) Elaborar los procedimientos necesarios para la postulación, selección, evaluación y aprobación de servicios para ser reconocidos como Centros de Excelencia en un plazo de cuarenta y cinco (45) días de la puesta en vigencia de la presente resolución.
f) Elaborar su normativa de funcionamiento interno en un plazo de treinta (30) días, a partir de la puesta en vigencia de la presente resolución.
g) Recomendar al Ministro de Salud Pública otras acciones tendentes al reconocimiento de buenas prácticas en los servicios evaluados y que no alcancen el reconocimiento como Centros de Excelencia.
Dado en la ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional, a los veintidós (22) días del mes de abril del año dos mil trece (2013).
DR. LORENZO WILFREDO HIDALGO NÚÑEZMinistro de Salud Pública y Asistencia Social
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Manual del Evaluadorpara la Certificación de Hospitales
y Direcciones Provinciales de Salud comoCentros de Excelencia Materno-Infantil
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1. OBJETIVO
Servir de apoyo a los hospitales y a las Direcciónes Provinciales de Salud (DPS) en la creación de una estructura y cultura de mejoramiento continuo de la calidad.
2. ÁMBITO DE APLICACIÓN
Este manual puede ser aplicado en todos los centros de salud del país, tanto públicos como privados, y en las DPS que deseen participar en el proceso de reconocimiento de establecimientos como Centros de Excelencia Materno- Infantil.
3. METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN
Para la elaboración de este manual se agotaron varios pasos: a. Consulta a profesionales y técnicos en la gestión clínica y administrativa de centros de salud; b. Talleres de validación de las mejores prácticas, y c. Conformación de equipos de trabajo atendiendo a las fortalezas técnicas de los participantes y su representatividad.
4. USO Y ALCANCE
Este manual es el instrumento documental para conocer la estructura de conformación de los estándares para la evaluación de hospitales y DPS, en el marco del Sistema de Certificación como Centros de Excelencia Materno-Infantil, oficializado por el Ministerio de Salud Pública en abril 2013, mediante Resolución No. 00013.
5. MARCO LEGAL
• Ley General de Salud 42-01.
• Ley No. 41-08 de Función Pública y que crea la Secretaría de Estado de Administración.
• Ley No. 340-06 sobre Compras y Contrataciones de Bienes, Servicios, Obras y Concesiones.
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• Decreto No. 635-03, que define el Reglamento de Rectoría y Separación de Funciones.
• Decreto No. 249-06, que aprueba el Reglamento del Sistema de Información General de Salud.
• Decreto 732-04, que aprueba el Reglamento de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud.
• Reglamento Centros de Especializados de Atención en Salud, capítulo XIII, párrafo 1 sobre la docencia e investigación.
• Reglamento para la Habilitación de Establecimientos y Servicios de Salud Número 1138-03.
• Reglamento Centros Especializados de Atención en Salud, artículo 40, 41, 42.
• Reglamento Centros Especializados de Atención en Salud (CEAS) artículo 14, párrafo 1.
• Reglamento General de los Centros Especializados de Atención en Salud de las Redes Públicas.
• Reglamento de Centros Especializados de Atención en Salud sobre derechos, deberes de los pacientes y los mecanismos de participación de los usuarios.
• Normas Nacionales de Atención al Embarazo, Parto y Puerperio.
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ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
AIEPI Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
CAF Marco Común de Evaluación (Siglas en inglés de: Common Assessment Framework)
CAH Consejo de Administración Hospitalaria
CDC Centro para el Control de Enfermedades (Atlanta, Georgia)
CHED Comité Hospitalario de Emergencias y Desastres
CDEx Centros de Excelencia
COEm Cuidados Obstétricos de Emergencia
DGHA Dirección General de Habilitación y Acreditación
DPS Direcciones Provinciales de Salud
E&D Emergencias y Desastres
HCP Historia Clínica Perinatal
IACS Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud
MGPC Modelo de Gestión para la Participación Comunitaria
MSP Ministerio de Salud Pública
M&E Monitoreo y Evaluación
OMS Organización Mundial de la Salud
PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones
PE Plan Estratégico
PGIRSH Plan de Gestión Integral de Residuos Sólidos Hospitalarios
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PHVA Planear, Hacer, Verificar, Actuar (Traducción de PDCA: Plan, Do, Check, Act)
PNRTV Programa Nacional para la Reducción de la Transmisión Vertical del VIH
POA Plan Operativo Anual
PP Protocolos para la Atención del Parto
SRS Servicio Regional de Salud
SVE Sistema de Vigilancia Epidemiológica
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1. MARCO FILOSÓFICO DEL SISTEMADE CERTIFICACIÓN
La operación del Sistema de Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil está basado en un conjunto de planteamientos que definen su filosofía y orientan las actuaciones de todos sus participantes, incluyendo misión o propósito, principios y valores, código de ética y objetivos estratégicos:
1.1. MISIÓN O PROPÓSITO
“Contribuir al mejoramiento continuo y sostenible de la calidad de los servicios en beneficio de la salud, tanto individual como colectiva”.
De esta formulación se desprenden varios conceptos, cuyo alcance se debe precisar:
1. El concepto de contribución indica que el Sistema de Certificación no es el único responsable del mejoramiento de la calidad de los servicios de salud y, en tal sentido, debe concebirse como una iniciativa que colabora con otros esfuerzos y programas de mejoramiento de la calidad de la atención en salud, con los cuales debe buscar sinergia. Un claro ejemplo de ello es el proceso de habilitación a cargo del Viceministerio de Garantía de la Calidad.
2. El Sistema de Certificación CDEx incorpora el concepto de mejoramiento continuo de la calidad y todo el cuerpo de principios, definiciones, fundamentos técnicos y herramientas que lo desarrollan. Entre estos se incluyen:
2.1. El principio de “atención centrada en el usuario”, en virtud del cual los usuarios de los servicios de salud constituyen el eje y razón de ser de los mismos y, por consiguiente, la búsqueda de la calidad debe partir del reconocimiento de sus derechos, necesidades y expectativas, las cuales deben ser, en lo posible, superadas.
2.2. La definición de “calidad”, adoptando la del Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM), en virtud de la cual se establece que es “El grado en el cual los servicios de salud que se prestan a los individuos y a las poblaciones incrementan la probabilidad de obtener resultados deseables en salud y son consistentes con el conocimiento profesional vigente”. Esta definición resulta completamente congruente con el compromiso del Sistema de Certificación de CDEx de contribuir a la salud individual y colectiva, con los postulados de medicina basada en
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la evidencia y con la visión de una calidad que contribuya a generar impacto positivo en salud.
2.3. Se usará el enfoque de ciclo PHVA (Planear, Hacer, Verificar y Actuar) como una metodología sistemática y probada de mejoramiento continuo de la calidad, tanto en la formulación de los estándares como en la autoevaluación y evaluación externa.
1.2. PRINCIPIOS Y VALORES
Se adopta el siguiente conjunto de principios y valores, los cuales se consideran esenciales para el logro de los objetivos estratégicos del Sistema de Certificación y deben ser profesados por los líderes del mismo, por el personal de las instituciones certificadas y en proceso de certificación, y por los evaluadores.
1.2.1. Humanización: Compromiso individual y organizacional con una atención centrada en los riesgos, necesidades y expectativas de los usuarios que reconoce a los pacientes y sus familias como titulares de derechos universales durante su atención. Se sintetiza en la expresión: “Seres humanos al servicio de seres humanos”.
1.2.2. Excelencia: Compromiso individual y organizacional con la búsqueda de la calidad en todas sus expresiones y dimensiones y en todos los niveles e instituciones del sistema. Supone la capacidad para identificar las oportunidades de mejoramiento e intervenir de manera permanente con creatividad e innovación. La excelencia se resume en la frase: “Hacer algo ordinario de una manera extraordinaria”.
1.2.3. Asertividad: Compromiso individual y organizacional con una comunicación clara, desprovista de juicios de valor y tolerante con las ideas de los demás. Una comunicación asertiva resulta fundamental para el logro de la excelencia. Se resume en el lema: “Comportamiento comunicacional maduro”.
1.2.4. Respeto: Compromiso individual y organizacional de atención, reconocimiento, aceptación y consideración durante la interacción con las personas e instituciones durante la atención en salud y en el marco de los procedimientos propios de la preparación y certificación como CDEx. El respeto se resume en la expresión: “Recibimos y brindamos un trato digno, sin condicionamientos diferentes a los que impone nuestra naturaleza de seres humanos”.
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1.2.5. Transparencia: Compromiso individual y organizacional con la honestidad en todas las actuaciones. Supone la aplicación de procedimientos conocidos por todos los interesados, sin interferencia de factores ocultos y la disponibilidad de la información, salvo de aquella con restricciones legales. El lema de la transparencia es: “Todas nuestras actuaciones están a la vista, como en una urna de cristal”.
A manera de nemotecnia, las letras iniciales de este conjunto de valores conforman la palabra en inglés “HEART”, que en español significa corazón, un vocablo tradicionalmente ligado al amor, al valor y a la decisión, todos ellos elementos indispensables de este proceso.
1.3. CÓDIGO DE ÉTICA
La participación personal u organizacional en el Sistema de Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil entraña el compromiso de adherirse al conjunto de conductas y restricciones que se expresan a continuación:
1. Actuar con probidad, equidad, diligencia, discreción, honradez, sinceridad, dignidad, responsabilidad, transparencia y respeto, con sujeción estricta a los valores del Sistema de Certificación.
2. Declararse inhabilitado para participar en la evaluación de una institución cuando considere que tiene algún conflicto de interés favorable o adverso con respecto a la misma, o cuando no disponga del tiempo requerido para visitarla con la intensidad, puntualidad y dedicación que exigen la visita y la elaboración del informe correspondiente. Los posibles conflictos de interés incluyen, mas no se limitan a, los siguientes:
A. Haber mantenido relaciones laborales o contractuales de cualquier índole con la institución en los diez años anteriores a la visita de evaluación.
B. Tener relaciones de parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, el segundo de afinidad o el segundo civil, con personas que laboren a cualquier título en la institución.
C. Haber sido atendido en la institución, o cualquiera de sus familiares o afines, durante los últimos 5 años.
D. Presentar cualquier tipo de afecto positivo o negativo hacia la institución por hechos ocurridos durante su formación o en algún momento de su carrera profesional.
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3. Ceñirse al alcance de los estándares adoptados y actuar sin juicios preconcebidos acerca de las formas en que se debe desarrollar la acción institucional, en el entendido de que existen múltiples maneras de lograr un mismo resultado.
4. Comprender y respetar los aspectos relativos a la cultura, los principios y estilos de organización y trabajo de las instituciones participantes en el proceso, para lo cual es necesario abandonar los posibles criterios personales sobre estos aspectos, a fin de analizar con objetividad el cumplimiento de los estándares.
5. Actuar con independencia de criterio en los procesos de autoevaluación, evaluación externa y certificación, sin asumir la representación de intereses ajenos, por más legítimos que fueran. El compromiso de lealtad se establecerá con la calidad de la atención a los usuarios, con el Sistema de Certificación y con las instituciones en proceso de certificación. En caso de conflicto de interpretación de los estándares u otras posibles situaciones polémicas, actuará conforme a dicho orden de prioridades.
6. El Sistema de Certificación debe entenderse como un patrimonio del país que se debe proteger. En mérito de lo anterior, se debe actuar dentro de los procedimientos establecidos y en procura de consensos.
7. Los evaluadores externos no emitirán juicios verbales en forma individual, ni recomendaciones acerca de la institución, ni durante la visita de evaluación externa, ni después de ella. El informe de visita se ceñirá a los lineamientos impartidos por el Sistema de Certificación en el manual de evaluación.
8. Los evaluadores mantendrán indefinidamente la reserva de la siguiente información:
A. Los datos confidenciales aportados por las instituciones en su informe de autoevaluación o durante la visita.
B. Los eventos o situaciones delicadas, incómodas o jocosas que se pudieran presentar durante la visita a las instituciones.
9. Durante los períodos de evaluación y certificación se prohíben las siguientes conductas para los evaluadores, instituciones y personal responsable de la certificación de Centros de Excelencia, según aplique:
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A. Ofrecer, entregar o aceptar obsequios a título personal u organizacional.
B. Ofrecer o aceptar invitaciones a cenas, recepciones u otras actividades sociales.
C. Brindar o recibir condecoraciones u otro tipo de reconocimientos de la institución evaluada o en proceso de certificación.
D. Ofrecer o aceptar traslados en vehículos de la institución evaluada o del personal que en ella labora.
E. Atender citaciones o participar en reuniones con personal de la institución, diferentes a las contempladas en la metodología de evaluación. Esta restricción aplica para antes, durante y después de la visita.
F. Solicitar o analizar la información de manera inquisitorial.
G. Solicitar, con fines personales, documentos de la institución.
H. Involucrarse en discusiones que pongan en riesgo el logro de los propósitos de la evaluación y del proceso mismo de certificación.
I. Calificar a las instituciones con criterios personales.
J. Contactar a las personas conocidas durante la evaluación para fines laborales o personales.
10. Todo el personal responsable de este proceso actuará de manera impecable en todos sus actos, en su presentación personal durante las visitas y en la elaboración y presentación de sus documentos de trabajo e informes de autoevaluación, evaluación externa y certificación.
11. Son sujetos de descalificación del Sistema de Certificación cualquiera de las instituciones o evaluadores participantes cuando se demuestre que han incurrido en una o más de las siguientes conductas:
A. Adulteración, manipulación, simulación o falsedad demostrada en el informe de autoevaluación, de evaluación externa, o en uno o más de los documentos de soporte que se evalúen o se generen en cualquiera de las etapas de este proceso.
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B. Intento o maniobra para la obtención o difusión de información reservada del proceso a través de cualquier medio.
C. Realización o intento de soborno, manipulación o cualquier otro tipo de presión sobre los evaluadores o las instituciones, con el fin de obtener beneficios personales, de favorecer la propia institución o de desprestigiar a otras entidades.
D. Provocación o involucramiento en hechos escandalosos o de naturaleza ilegal, presunta o real, que puedan afectar la buena imagen que debe caracterizar el Sistema de Certificación.
E. Utilización indebida de documentos, textos u otros materiales de soporte, pertenecientes a otras instituciones, internacionales o nacionales, bien sea que estén participando o no en este proceso.
F. Ocultamiento deliberado de eventos adversos o de otras situaciones que deban ser puestas en conocimiento de los evaluadores o del personal responsable de la decisión de certificación.
G. Cualquier otro hecho o comportamiento que, a juicio de la directiva del sistema, sea considerado como impropio, porque atente contra la transparencia y la buena imagen que deben caracterizar este proceso.
En caso de presentarse cualquiera de estos hechos o situaciones, será el Viceministerio de Garantía de la Calidad quien decidirá sobre la descalificación o no de la institución participante o del evaluador, según sea el caso.
12. La participación en el Sistema de Certificación supone la aceptación expresa del presente Código de Ética. En caso de presentarse discrepancias, dudas o reclamos sobre la aplicación del mismo en cualquiera de las etapas del proceso, las partes intervinientes (Viceministerio de Garantía de la Calidad e institución participante) se comprometen a solucionarlas a través del diálogo y la concertación. Si esta instancia fallara, la última instancia será ejercida por el Ministro de Salud Pública.
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1.4. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
El Sistema de Certificación de Centros de Excelencia ha adoptado, como sus objetivos estratégicos, los siguientes:
1. Reconocer y distinguir a los establecimientos que califiquen como Centros de Excelencia.
2. Promover la integración de intervenciones sistémicas y programáticas en los servicios.
3. Contribuir a mejorar la calidad de los servicios de una manera sostenible y con ello, mejorar la satisfacción de los usuarios.
4. Promover la participación de la comunidad.
5. Mejorar la motivación y moral del personal.
6. Contribuir a sentar las bases para un futuro Sistema de Acreditación.
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2. ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE CERTIFICACIÓN
El Sistema de Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil está integrado por:
A. La entidad responsable de la rectoría del Sistema Nacional de Salud: el Ministerio de Salud Pública (MSP), en cabeza del Viceministerio de Garantía de la Calidad (VMGC).
B. La unidad responsable de la función técnica, que recae en la Dirección General de Monitoreo & Evaluación de la Calidad del VMGC.
C. Los órganos asesores: Comité Evaluador e Instancias de Apelación.
D. Equipo de evaluadores.
E. Las instituciones participantes.
La figura 1 muestra las relaciones funcionales entre los diferentes integrantes de este sistema. Como puede observarse, el Ministerio de Salud Pública ejerce la función de rectoría a través de su Viceministerio de Garantía de la Calidad.
FIGURA 1. Estructura funcional del Sistema de Certificaciónde Centros de Excelencia Materno-Infantil
La figura resalta las líneas de relación entre las diversas instancias y no constituye un organigrama.
Ministerio de SaludPública
Viceministeriode Garantía de la Calidad
ComisiónEvaluadora
Instanciasde Apelación
Institucionesparticipantes Equipos
de evaluadores
Unidad TécnicaResponsable
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2.1. FUNCIÓN DEL VICEMINISTERIO DE GARANTÍADE LA CALIDAD (VMGC)
Dentro del Sistema de Certificación de CDEx, el VMGC tendrá las siguientes responsabilidades:
1. Establecer las políticas y procedimientos que regirán el proceso de certificación de Centros de Excelencia.
2. Elaborar los planes de evaluación, reconocimiento y certificación de la excelencia alcanzada.
3. Realizar la convocatoria de postulación de los centros que consideren están en condiciones de ser evaluados y certificados como CDEx.
4. Convocar y coordinar las reuniones de la Comisión Evaluadora para Centros de Excelencia Materno-Infantil, de acuerdo a los procedimientos establecidos en el reglamento de funciones del mismo.
2.2. FUNCIÓN DE LA UNIDAD TÉCNICA RESPONSABLE
La Unidad Técnica Responsable designada es la Dirección General de Monitoreo & Evaluación de la Calidad del VMGC, la cual ejercerá la función de coordinación de esfuerzos para la implementación del sistema, incluyendo la formulación y adopción de los estándares y la puesta en marcha del proceso mismo de certificación de Centros de Excelencia, que implica además, mantener la comunicación con el equipo de evaluadores.
2.3. FUNCIÓN DEL COMITÉ EVALUADOR PARA CDEx
1. Coordinar las actividades relacionadas a selección, evaluación y aprobación de servicios de salud materno infantil para ser reconocidos como Centros de Excelencia Materno Infantil.
2. Evaluar el desempeño de evaluadores en función de los términos previamente establecidos para la labor de los mismos.
3. Establecer un mecanismo de reconocimiento al trabajo de los evaluadores y miembros de las comisiones asesoras.
4. Apoyar a los equipos evaluadores internos y externos de las instituciones en el cumplimiento de este propósito.
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5. Elaborar los procedimientos necesarios para la postulación, selección, evaluación y aprobación de servicios materno infantiles para ser reconocidos como Centros de Excelencia Materno-Infantil.
6. Elaborar su normativa de funcionamiento interno.
7. Recomendar al Ministro de Salud Pública otras acciones tendentes al reconocimiento de buenas prácticas en los servicios evaluados y que no alcancen el reconocimiento como Centros de Excelencia Materno-Infantil.
2.4. FUNCIÓN DE LAS INSTANCIAS DE APELACIÓN
Se utiliza la figura de Instancias de Apelación considerando que tanto los sistemas de acreditación como los de certificación cuentan con estos mecanismos, los cuales son utilizados solo de manera excepcional. Esto se explica porque la generación de informes altamente objetivos y precisos conduce a que las instituciones beneficiarias del sistema compartan y acepten el pronunciamiento formal de la entidad rectora. En tal sentido y para los fines de este manual, se establecen dos niveles de apelación: primera y segunda instancia.
Primera instancia de apelación: Es una instancia de asesoría denominada Comité de Apelación, conformado como un cuerpo colegiado de carácter accidental, que se constituirá para la resolución de conflictos cuando se presenten desacuerdos con respecto a la negación de un reconocimiento, tal como se explica más adelante. Dicho Comité estará conformado por:
A. El/la Viceministro/a de Garantía de la Calidad, o su delegado/a, quien lo presidirá.
B. Un representante del equipo evaluador, designado de común acuerdo entre los evaluadores del nivel central que participaron en la visita, quien ejercerá la secretaría técnica de la comisión.
C. El/la directora/a de la institución que presenta la apelación, o su delegado/a.
D. El/la representante de la Comisión para la Mejoría de la Calidad de la institución que presenta la apelación.
Siempre que se presente un desacuerdo con respecto al pronunciamiento formal de la Comisión Evaluadora, luego de revisar los informes de resultados de la visita de evaluación, el/la Director/a del Hospital o de la DPS correspondiente enviará una comunicación escrita al Viceministerio
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de Garantía de Calidad, en la cual expondrá los elementos que sustentan su desacuerdo con la decisión adoptada. Una vez recibida esta comunicación, el Viceministerio de Garantía de la Calidad establecerá la fecha, hora y lugar para la reunión, convocando a los integrantes del Comité de Apelación dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la recepción de la comunicación de apelación.
Durante la reunión del Comité se asignarán tiempos equitativos para escuchar tanto a la institución reclamante como al representante de los evaluadores. La decisión final (ratificación o revocatoria de la decisión cuestionada) será adoptada por consenso de los participantes en el Comité. Si no hubiera consenso, se declarará agotada la primera instancia.
Segunda instancia de apelación: Esta instancia será ejercida por el Ministro de Salud Pública, quien podrá escuchar, en reuniones independientes o en una misma reunión, al Viceministerio de Garantía de la Calidad, a los evaluadores y a los representantes de la institución, antes de tomar su decisión. El Ministro de Salud Pública deberá dictar su decisión final dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la fecha de reunión del Comité de Apelaciones. Contra la decisión final del Ministro de Salud Pública no procederá ningún recurso.
2.5. DE LA FUNCIÓN DEL EQUIPO DE EVALUADORES
Los evaluadores para el Sistema de Certificación fueron seleccionados del personal técnico de nivel central del MSP, recibiendo un entrenamiento básico inicial de tipo teórico-práctico, con una intensidad de 32 horas. Dicho personal deberá recibir refuerzos periódicos para un mejor ejercicio de sus funciones. Para los efectos de este sistema, los evaluadores reportarán exclusivamente ante el Viceministerio de Garantía de la Calidad, aun cuando en el ejercicio de sus funciones diarias no dependan en línea directa de esta área funcional.
2.6. DE LA FUNCIÓN DE LAS INSTITUCIONES PARTICIPANTES
En la estructura presentada, los hospitales y las DPS se constituyen en las entidades beneficiarias y/o participantes del Sistema de Certificación, y tienen como función principal implementar de manera sistemática el proceso para certificarse como CDEx, tal y como se describe en la sección 3 de este manual.
Esta Comisión se establece con carácter obligatorio en función del Artículo 43 del Decreto 434-07 que crea el Reglamento de Centros Especializados.
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3. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PROCESODE CERTIFICACIÓN
La certificación de un hospital o de una DPS como Centro de Excelencia Materno-Infantil será un proceso sistemático, esto es, planificado, deliberado y debidamente documentado, de manera que se pueda proporcionar la evidencia necesaria para generar confianza entre todos los interesados con respecto al cumplimiento de los estándares establecidos. Este proceso actúa como un gran ciclo formado por dos subprocesos independientes pero vinculados entre sí: El primero incluye todas las etapas correspondientes a la autoevaluación y el mejoramiento que operan internamente en los hospitales y DPS que aspiran a la certificación como CDEx. El segundo subproceso consiste en las etapas de evaluación externa y certificación, llevadas a cabo por el MSP.
La figura 2 representa gráficamente el proceso descrito, con colores diferentes que permiten diferenciar los dos subprocesos que en él se encadenan. El ciclo se inicia a partir de un ejercicio sistemático de autoevaluación e identificación de oportunidades de mejora y, si el proceso ha sido conducido correctamente, concluye con la entrega de un reconocimiento (placa o estrellas, según el caso) por parte del MSP, en su calidad de entidad certificadora. El modelo es cíclico porque, en la práctica, no se detiene. En efecto, después de cada reconocimiento alcanzado en el marco del Sistema de Certificación, la institución debe continuar con su proceso de mejoramiento, porque las evaluaciones externas serán periódicas y sucesivas. En los puntos a continuación se describen las diferentes etapas de este ciclo.
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FIGURA 2. Visión general del Sistema de Certificación de CDExcomo un ciclo permanente de mejora
3.1. AUTOEVALUACIÓN E IDENTIFICACIÓNDE OPORTUNIDADES DE MEJORA
Una vez que la institución (hospital o DPS) ha decidido emprender un proceso de mejoramiento de la calidad guiado por la filosofía de CDEx, el primer paso consiste en la conformación de un equipo gerencial y de gestión del cambio, o su equivalente, que será el responsable de conducir integralmente el proceso.
Luego de la conformación del equipo de gestión del cambio, resulta necesario que dicho grupo realice una revisión sistemática y un análisis colectivo del manual de estándares, con el fin de lograr la mayor claridad posible sobre el significado y alcance de cada uno de ellos, su propósito, subcriterios y evidencias requeridas, lo cual permitirá a sus integrantes contar con conceptos claros al momento de autoevaluar el nivel basal de cumplimiento en el que se encuentra la institución, y de planificar su consiguiente desarrollo.
3 Este equipo puede ser la Comisión de Mejoría de la Calidad de la Atención, establecido por el Reglamento No. 434-07, sobre los Centros Especializados de Atención en Salud (CEAs) u otro grupo que pueda asumir estas funciones, donde estén representadas todas las áreas de la institución.
2. Formulación o Actualización del Plan de Mejora
1. Autoevaluación e Identificación de Oportunidades de
Mejora
4. Cumplimiento de Metas de
Mejoramiento
5. Elaboración del Informe de
Postulación
6. Preparación para la Evaluación
Externa
7. Evaluación Externa
8. Reconocimientoa la Excelencia
3. Ejecución del Plan de Mejora
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El siguiente paso de esta etapa es la autoevaluación sistemática de la institución con respecto a los estándares que le corresponden. A tal efecto, se sugiere disponer del tiempo suficiente y programar la actividad de grupo “a puerta cerrada”, es decir, con la menor interferencia posible.
Para llevar a cabo un procedimiento riguroso de autoevaluación e identificación de oportunidades de mejora se sugiere utilizar el Formato de Autoevaluación, el cual es una herramienta desarrollada en MS-Excel® que incluye la totalidad de los estándares con sus correspondientes subcriterios y elementos medibles. De manera general, la herramienta de evaluación contiene lo siguiente:
1. Hoja de inicio, donde las entidades participantes asentarán el nombre del establecimiento, ubicación geográfica, tipo de evaluación, fecha de inicio y finalización de la misma, así como el nombre y cargo del equipo de evaluadores que participó en el proceso.
2. Hoja de resumen, donde aparecen las características, con sus diferentes estándares y la puntuación por cada uno de éstos. El formato contiene casillas previamente alimentadas, que aparecen con fondo de color blanco, mientras que las franjas con color amarillo se alimentan de las puntuaciones obtenidas en cada hoja de evaluación de cumplimiento de estándares.
3. Hoja de síntesis, que presenta el porcentaje total obtenido por cada característica y que permite verificar si la institución cumple con el nivel mínimo esperado, de acuerdo a lo indicado más adelante, en el punto 3.4 (Tabla 1) de este manual. También presenta el gráfico de radar con los porcentajes respectivos.
4. Hoja de diagrama de radar copiable, que aporta la misma información del gráfico presentado en la hoja de síntesis, pero que está configurada para ser reproducida en el informe de evaluación presentado por los postulantes o por el equipo de evaluadores.
5. Hoja de subcriterios, que presenta, además del puntaje y porcentaje obtenido por cada estándar de la correspondiente característica, el porcentaje de desempeño de cada subcriterio respecto al ciclo de PHVA utilizado.
6. Hoja de gráfico de subcriterios, que recoge la información de la hoja de subcriterios, la promedia por las diferentes fases del enfoque de PHVA y la presenta en un diagrama de barras horizontales.
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7. Hoja de estándares, presentada en hojas independientes, con el código referente al estándar relacionado con la característica a evaluar, donde se aplicará el puntaje máximo establecido para cada elemento medible, de acuerdo a si el establecimiento cumple o no con los mismos, tal y como se explica a continuación.
El formato de evaluación se aplicará atendiendo a las siguientes instrucciones:
1. Por cada uno de los subcriterios lea el alcance, los elementos medibles y, mediante un análisis grupal, determine si se cumplen plenamente, es decir, si para el subcriterio en cuestión se dispone de todos los elementos medibles que allí se enuncian y si tales elementos cumplen con las características descritas en dicho alcance. El concepto de “características” se refiere a las posibles cualidades establecidas para los elementos medibles. Ejemplo: “estar documentados y formalmente adaptados”.
2. En caso de identificar al menos un elemento faltante o una característica que no se cumple, se debe seleccionar la opción “NO” en la casilla correspondiente y proceder a redactar las oportunidades de mejora en la primera columna del formato 2 que se muestra más adelante. Si, por el contrario, frente al estándar en cuestión, se dispone de todos los elementos requeridos y éstos cumplen con todas las características definidas en el estándar, se debe seleccionar la opción “SÍ”. En caso de seleccionar la opción “NO” aparecerá automáticamente un valor de 0 bajo la columna “PUNTOS OBTENIDOS”. Por el contrario, al seleccionar la opción “SÍ” aparecerá en dicha columna un valor numérico correspondiente a los puntos asociados a dicho elemento medible.
Al concluir la autoevaluación para la totalidad de los estándares, la HOJA DE RESUMEN de la aplicación mostrará un balance cuantitativo de la situación institucional con respecto a los estándares.
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3.2. FORMULACIÓN O ACTUALIZACIÓN DEL PLANDE MEJORA
Una vez consolidada la autoevaluación sistemática con respecto a la totalidad de los estándares aplicables a la institución, se procederá con la formulación del plan de mejora.
Cada una de las respuestas registradas como “NO” bajo la columna “¿CUMPLE?” en la herramienta de autoevaluación y calificación es una oportunidad de mejora. Por consiguiente, cada cero (0) obtenido en dicha herramienta debe conducir a la inclusión de una oportunidad de mejora en la columna 1 del formato 1 que se presenta más adelante.
Las oportunidades de mejora se deben redactar en términos claros y negativos; es decir, a manera de debilidades; ejemplos: “No se dispone de un proceso documentado de evaluación del desempeño”, “No todo el personal que participa en los procesos de gestión de recursos físicos aplica sistemáticamente los procedimientos documentados”.
Por cada oportunidad de mejora se propondrá una o más actividades o tareas que conduzcan a intervenirla. Es fundamental que las actividades incluidas en este plan se encaminen a intervenir correctamente la deficiencia o la causa raíz de las oportunidades de mejora identificadas durante la autoevaluación, es decir, que permitan corregir el origen del problema y no sus síntomas. A manera de ejemplo, si en una oportunidad de mejora se establece: “La entidad no está ejecutando sistemáticamente el programa de difusión de buenas prácticas”, la actividad no debe redactarse como “ejecutar sistemáticamente el programa de difusión de buenas prácticas”. En su lugar, debe identificarse cuál o cuáles son los factores que están conduciendo a no ejecutar el programa de difusión y trazar acciones dirigidas a corregirlos. Para ello es generalmente útil aplicar la técnica de los “5 POR QUÉS”, que consiste en indagar sucesivamente las causas de un problema.
Otro elemento clave que se debe considerar es que el plan de mejora debe permitir la intervención de todas las oportunidades de mejora identificadas, aunque no necesariamente en una relación de uno a uno, es decir, una misma actividad puede permitir la intervención de varias oportunidades de mejora pero, en ocasiones, una sola oportunidad de mejora puede ser tan compleja que requiera la formulación de varias actividades.
Es importante que cada actividad contenida en el plan de mejora tenga, como mínimo, un responsable asignado y una fecha límite para su desarrollo. El formato 1 incluye también una columna destinada a los medios de verificación, que no son otra cosa que los productos esperados de cada
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actividad. Las dos columnas finales del formato permiten dejar constancia de los avances y logros identificados durante las reuniones de seguimiento.
El plan de mejora inicial, es decir, aquel que se formula a partir de la primera autoevaluación, tendrá un carácter dinámico. Esto significa que, a medida que surgen nuevas oportunidades de mejora, identificadas por el propio equipo de gestión del cambio (Comisión de Mejoría de la Calidad de la Atención o grupo equivalente) o por los evaluadores externos, estas deberán incorporarse al plan y generar nuevas tareas, lo cual es ideal en el marco de la filosofía de mejoramiento continuo. En otras palabras, después de cada evaluación externa, con o sin reconocimiento a la excelencia, la institución debe actualizar su plan de mejora y continuar con su ejecución.
FORMATO 1. PLAN DE MEJORAMIENTO
4 Un ejemplo de la aplicación de esta técnica se encuentra en: http://www.youtube.com/watch?v=3lwkSfVE8dM
OPORTUNIDADES DE MEJORA
ACTIVIDADESO TAREAS
RESPONSABLE FECHALÍMITE FECHA
MEDIOS DEVERIFICACIÓN
AVANCES / LOGROS
HALLAZGOS EN REUNIONES DE SEGUIMIENTO
Aquí redactaá de manera clara
y como una expresión negativa
los criterios calificados como “NO CUMPLE”
durante la autoevaluación.
Para cada oportunidad de mejora
identificada establecerá la o las tarea(s)
necesarias para intervenir la deficiencia (recuerde que
puede utilizar la técnica de los “5
POR QUÉS”) para identificar la causa raíz del
problema
Para cadatarea es
importante identificar el responsable
de llevara cabo lamisma.
Establezcauna fechaen la que
cadaactividad
debehaber
concluido
Indique los productos o resultados que darán constancia
de la ejecución de la o las actividades
En virtud deque cadaactividadtiene unplazo de
cumplimiento,en el ínterin
deben efectuarsereunionesperiódicas
para el seguimiento de las mismas, anotando
en esta casilla hasta dónde se ha avanzado o
qué se ha logrado a la fecha (para
identificar el nivel de avance en las
actividades, utilice la técnica del
semáforo)
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3.3. EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORA
Una vez formulado el Plan de Mejora en el formato 1 presentado anteriormente, o en uno equivalente, y luego de constatar que éste permite intervenir la totalidad de las oportunidades de mejora identificadas durante la primera etapa del proceso, se debe proceder con su ejecución. Para ello, cada uno de los responsables designados debe asumir las actividades y tareas que le corresponden: estandarización de procesos, divulgación de los mismos a los responsables de su aplicación, diseño de indicadores, medición y análisis de los mismos, etc.
Dado que durante la ejecución se pueden presentar dificultades en la realización de las tareas, es necesario que desde el principio se programen las correspondientes jornadas de seguimiento. Se recomienda que, para garantizar la dinámica del proceso, estas reuniones sean programadas con una periodicidad mensual. En principio se programarían entre 3 y 5 reuniones. En tal sentido, las fechas límite determinadas en el plan deben coincidir con las programadas para las reuniones de seguimiento.
Es conveniente que durante las reuniones de seguimiento se generen listas de asistencia en las cuales quede constancia expresa de la fecha, hora de inicio y de finalización, nombres y firmas de quienes participaron en cada una de estas actividades. Durante estas reuniones se completarán las dos columnas finales del plan de mejora. En la primera se registrará la fecha de realización del seguimiento y en la segunda, los avances y logros. A manera de ejemplos: “El proceso se encuentra completamente estandarizado y ya ha sido aprobado por la dirección”; “Se ha avanzado en la capacitación pero aun no se ha logrado la cobertura esperada. “Faltan 8 colaboradores por capacitar”; o bien: “Sin avances en esta tarea”.
Una recomendación útil consiste en presentar en forma de semáforo, en el plan, las celdas correspondientes a los avances y logros. Así, una tarea completamente cumplida quedaría con un relleno verde, si la tarea tiene avances pero no está totalmente realizada quedaría en amarillo, y si no tiene avances se marcaría con rojo. Esto permite hacer un balance cuantitativo al final de cada seguimiento y medir las proporciones de tareas cumplidas, en proceso y no cumplidas.
Un requisito fundamental para el éxito de esta etapa es el compromiso de los directivos, el cual se expresa en su apoyo para la realización de las actividades, su presencia durante las actividades de seguimiento y su nivel de exigencia sobre los responsables de las tareas, para que éstas puedan llegar a feliz término.
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Es posible que durante las reuniones de seguimiento al plan de mejora se identifiquen nuevas oportunidades de mejora, las cuales pueden dar lugar a la formulación de tareas adicionales y por tanto, requerirán de la identificación de responsables, fechas límites y cronograma de seguimiento a las mismas.
Es importante tener presente que los evaluadores externos pueden solicitar, durante las visitas, la autoevaluación inicial, el plan de mejora formulado a partir de dicha autoevaluación y los soportes de las reuniones de seguimiento realizadas.
3.4. CUMPLIMIENTO DE METAS DE MEJORAMIENTO
A medida que se avanza en la ejecución del plan y se incrementa el número de tareas cumplidas, la institución podrá identificar el momento en el cual se encuentra preparada para elaborar su informe de postulación y solicitar una evaluación externa, teniendo en cuenta los requerimientos de puntos presentados en la Tabla 1:
Los puntos fueron asignados teniendo en cuenta que cada subcriterio totalmente cumplido representa el 20% del puntaje del estándar. En tal sentido, si un estándar tiene un valor de 60 puntos, significa que cada subcriterio completamente cumplido tendrá un valor neto de 12 puntos. Así, si una institución considera que 3 de los subcriterios de este estándar están completamente cumplidos, pero en los dos restantes no se tienen avances, la aplicación en MS-Excel® reportará un avance de 36 puntos en dicho estándar.
RECONOCIMIENTOA ALCANZAR
MÁS: UN NIVEL MÍNIMOEN TODAS
LAS CARACTERÍSTICAS (RADAR)
LOGROS REQUERIDOSEN PUNTOS
TABLA 1. Niveles de reconocimiento para CDEx en función de los logros alcanzados
PlacaPrimera EstrellaSegunda EstrellaTercera EstrellaCuarta EstrellaQuinta Estrella
35%40%45%50%55%70%
500 – 580 Puntos581 – 660 Puntos661 – 740 Puntos741 – 820 Puntos821 – 900 Puntos901 – 1000 Puntos + Indicadores en Niveles de Excelencia
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Con el fin de evitar asimetrías en el cumplimiento de los estándares e impedir que los buenos resultados obtenidos en algunos de ellos logren enmascarar el incumplimiento de otros, la Tabla 1 incluye, como regla complementaria, el nivel mínimo que se debe alcanzar en las diferentes características aplicables (8 características de excelencia en el caso de los hospitales y 6 en el caso de las DPS).
Esto significa que para obtener la placa que acredita a una institución como Centro de Excelencia Materno Infantil, además de alcanzar un puntaje mínimo entre 500 y 580 puntos, ninguna de las características debe tener un puntaje inferior al 35%. Para el efecto, se han diseñado diagramas de radar que permitirán realizar el seguimiento al proceso de mejora, tanto en la autoevaluación como en la evaluación externa.
El diagrama de radar se construye automáticamente a partir de la HOJA DE SÍNTESIS y corresponde a la cuarta hoja de la aplicación en MS-Excel® entregada a cada institución. Así se podrá saber el resultado obtenido en cada una las características aplicables a la institución, como lo muestra a continuación la Tabla 2.
Para obtener el nivel de logro de una característica, la aplicación sumará los puntos estimados de avance de los estándares que conforman cada característica, utilizando el método de subcriterios, como se explicó anteriormente. El valor obtenido se divide por el total de puntos posibles, es decir, los asignados a cada uno de los estándares que integran la característica en cuestión. El resultado obtenido se expresará en porcentaje.
CARACTERÍSTICAS NIVEL DE LOGRO
TABLA 2. Ejemplo de consolidación de los niveles de logro por características
Sistemas y capacidad gerencial fortalecidaServicios MI basados en evidenciaInterconexión en red establecidaInfraestructura básica habilitadaMedio ambiente preservadoComunidad participando en la gestiónUnidad de capacitación desarrolladaHospital preparado ante E&D
33.00%60.00%42.00%44.00%50.00%66.00%60.00%75.00%
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A manera de ejemplo, la característica “Medio Ambiente Preservado” en el caso de los hospitales está conformada por 3 estándares: “Gestión del Riesgo y Bioseguridad”, “Gestión Integral de Desechos y Residuos Sólidos Hospitalarios”, y “Prevención y Control de Infecciones”. Asumiendo que los puntos estimados fueran los que se presentan a continuación en la Tabla 3, el Hospital “ABC” tendría un 53,33% de logro en esta característica, valor que se obtiene al dividir 96/180 y multiplicar el resultado por 100.
Cuando se efectúa la calificación de todos los estándares y subcriterios en la aplicación correspondiente, se obtendrá un diagrama similar al que se presenta en la figura 3. Si se analiza este diagrama, y el conjunto de valores que le dan origen (ver Tabla 2), se observa que una de las características aplicables se encuentra en resultados por debajo del 35% de modo que, aun si esta entidad tuviera más de 500 puntos totales, no podría solicitar la visita de evaluación externa hasta tanto se alcancen los niveles requeridos en las características que aparecen como deficitarias.
FIGURA 3. Ejemplo de Diagrama de Radar para un hospital
En cada informe de postulación será necesario incluir el diagrama de radar obtenido por la propia institución y el detalle de las tablas con la calificación por cada uno de los estándares y características, como se explica en el siguiente capítulo.5 Cada hospital y DPS participante recibirá la aplicación en MS-Excel para la elaboración de este diagrama.
ESTÁNDARES QUE CONFORMANLA CARACTERÍSTICA
PUNTOS ESTIMADOSDE LOGRO
PUNTOSPOSIBLES
TABLA 3. Ejemplo de consolidación del puntaje para la característica:“Medio Ambiente Preservado”
Gestión del Riesgo y BioseguridadGestión Integral de Desechos y Residuos HospitalariosPrevención y Control de InfeccionesTOTALES
42 (3 subcriterios cumplidos)24 (2 subcriterios cumplidos)
30 (3 subcriterios cumplidos)96
70 60
50180
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3.5. ELABORACIÓN DEL INFORME DE POSTULACIÓN
Tan pronto como el hospital o la DPS considere que ha alcanzado el puntaje mínimo requerido para optar a uno de los reconocimientos que lo acreditan como Centro de Excelencia Materno-Infantil y que las diferentes características aplicables superan el nivel mínimo requerido, podrán proceder con la elaboración del informe de postulación, cuyo envío al Viceministerio de Garantía de la Calidad se constituye en la solicitud automática de la visita de evaluación externa.
El informe constará de 2 ejemplares impresos, más una copia en disco magnético de tipo CD-R o DVD-R (Disco Compacto no Re-escribible), lo cual significa que no podrán utilizarse los formatos “RW”. El informe incluido en el disco compacto y sus anexos se deberán presentar en formato PDF.
El informe escrito no podrá tener más de 150 páginas impresas de extensión, incluidas las portadas, tablas de contenido o índices, anexos y demás. En todas las páginas se utilizará letra Arial, Tahoma, Calibri o Verdana de 11 a 12 puntos, a espacio sencillo, en una sola columna y con márgenes iguales de 2,5 cm. Las páginas serán de tamaño carta y estarán numeradas en la esquina superior derecha.
El informe de postulación incluirá los siguientes componentes:
1. Características generales de la institución: Debe ser un texto breve, en el cual se describa, como mínimo: el tipo de institución (hospital o DPS), su localización geográfica y demás datos de identificación y, en el caso específico de los hospitales, su nivel de complejidad, el número de camas y el tipo de servicios que ofrece (resumen global del portafolio de servicios).
2. Plataforma estratégica: En esta sección se deberá transcribir la misión, visión, valores y/o principios, política de calidad, política de seguridad del paciente y demás componentes que se considere parte de la plataforma estratégica de la institución. En caso de contar con muchas políticas, podrían ser enunciadas algunas, transcribiendo por completo solo aquellas que se considere relevantes para los temas objeto de la Certificación como Centro de Excelencia Materno-Infantil.
3. Autoevaluación por estándares: Este es el componente central del informe, en el cual la institución participante describirá sus desarrollos, avances y logros en materia de estructura, procesos y resultados, por cada uno de los estándares aplicables. Para el efecto, se deberá utilizar
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el formato que se presenta en el anexo de este documento y atender los lineamientos del instructivo que lo acompaña.
4. Anexos: Incluyen, en primer lugar, el diagrama de radar obtenido por la institución al momento de su última autoevaluación. En caso necesario, podrá incluirse en este apartado los documentos, fotografías, tablas, gráficos, esquemas o demás evidencias que se consideren pertinentes para sustentar la autoevaluación. Los anexos deben presentarse correctamente enumerados y estar mencionados o referenciados desde el componente de autoevaluación.
Dada la importancia que tiene el informe de postulación para transmitir una idea clara sobre el estado de avance de la institución en su proceso de mejoramiento, resulta conveniente formular algunas sugerencias adicionales, que orienten la elaboración de dicho documento:
2.3.1. El informe debe ser objetivo y técnico: Trate de registrar en su informe de postulación solo aquellos hechos y datos que esté en capacidad de demostrar objetivamente. Absténgase de incluir expresiones o comentarios subjetivos o imprecisos, o que no guarden relación con el estándar que se está sustentando.
2.3.2. Rigor ético, científico y metodológico: Si fuera necesario utilizar textos o materiales procedentes de otros documentos técnicos o legales, sea cuidadoso en el uso de las citas bibliográficas. El uso indebido de textos o materiales ajenos es causa de descalificación del proceso. 2.3.3. La presentación general de un documento dice mucho acerca de la institución que lo genera y de las personas que lo elaboraron; mucho más cuando se trata de instituciones y personas enfocadas en la búsqueda de la excelencia. En tal sentido, resulta necesario procurar una presentación impecable, de la cual hacen parte, entre muchas otras características, las siguientes:
• Concreto. El informe debe expresar ideas claras, sin exceso de textos o repeticiones que distorsionen el hecho o argumento que se desea sustentar.
• Bien redactado. Con un estilo claro y sencillo, una buena sintaxis, uso correcto de los tiempos gramaticales y sin giros innecesarios o términos rebuscados.
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• Buena ortografía y puntuación. La utilización de los correctores ortográficos en los programas procesadores de textos son una buena ayuda que se debe utilizar. La revisión del borrador por varias personas también contribuye a lograr un mejor producto final.
• Agradable de leer. Utilice un mismo tipo de letra, un espaciado y márgenes constantes y los tipos y tamaños de letra recomendados. Evite los títulos huérfanos y las líneas viudas.
• Con gráficos y tablas bien presentados. Evite los esquemas recargados, utilice títulos descriptivos y sea riguroso en la denominación de los ejes, citación de fuentes, períodos representados, etc. Recuerde que si se desea presentar una tendencia, el diagrama de elección será el “gráfico de línea”; si se desea comparar, se pueden usar gráficos de barras o columnas, pero si lo que se desea es presentar una distribución, el más recomendable es el diagrama circular o de pastel.
3.6. PREPARACIÓN PARA LA EVALUACIÓN EXTERNA
Una vez asignadas las fechas para la visita de evaluación externa, la entidad debe prepararse para esta actividad. La preparación supone tres acciones fundamentales: reservar el tiempo de los participantes, para evitar interferencias entre la visita de evaluación y otras actividades institucionales, disponer de la documentación que podrá ser requerida por los evaluadores y programar toda la logística de esta actividad. Para ello puede ser necesario realizar una o más reuniones, en las cuales se traten estos temas y se asignen las responsabilidades correspondientes.
Para reservar el tiempo de los participantes es necesario determinar, con absoluta claridad, quiénes serán las personas que intervendrán en las reuniones con los evaluadores externos, porque son las responsables directas de sustentar cada uno de los temas abordados en los estándares. Para el efecto, la comunicación en la cual se anuncia la visita incluirá una agenda detallada, en la cual se establezcan los participantes en cada actividad. La entidad debe, por tanto, identificar y solucionar las posibles dificultades, de manera que se garantice que los convocados podrán estar presentes durante las reuniones con los evaluadores. Esto puede requerir el aplazamiento de algunas reuniones internas o la reprogramación de cuadros de turnos, entre otras acciones.
Para preparar la documentación que eventualmente puede ser solicitada por los evaluadores externos, se sugiere revisar sistemáticamente, estándar por estándar, el componente de evidencias. Es deseable que para el momento de la visita se disponga de estos documentos de manera muy ordenada y
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clasificada, bien sea en medios físicos o magnéticos, de tal forma que la búsqueda de los mismos no genere retrasos en las actividades. Para el caso de la información en medio magnético, se sugiere contar con al menos dos fuentes. A manera de ejemplo, si la institución dispone de todos sus procesos, procedimientos y gráficos de indicadores en la red interna, ese puede ser su Plan A, pero debe contar con un Plan B, es decir, disponer de una copia de la misma información en un DVD de datos, en un disco duro externo o en un computador portátil. Se recomienda contar con dicha información “en las nubes”, como salvaguarda en caso de cualquier daño o percance a los equipos informáticos citados previamente.
La preparación de la logística incluye, entre sus principales aspectos, los siguientes:
1. Garantizar la disponibilidad de un espacio para estacionamiento del vehículo en el cual llegarán los evaluadores.
2. Definir quién o quiénes serán los responsables de recibir a los evaluadores, una vez que lleguen a la institución, y orientarlos hacia el sitio donde se realizará la reunión de apertura (normalmente, un auditorio o salón de reuniones con buena capacidad).
3. Determinar los sitios para la reunión de apertura y para las reuniones privadas entre los evaluadores y el equipo gerencial y de gestión del cambio. Estas áreas deben ser cómodas, e incluir las sillas suficientes para los participantes. Se sugiere preparar rótulos visibles, con los nombres de los participantes, a fin de facilitar la comunicación con los evaluadores.
4. Preparar los equipos necesarios para proyectar los documentos que serán presentados en medio magnético.
5. Designar las personas que acompañarán a los evaluadores durante su recorrido por la institución.
6. Destinar un espacio privado en el cual se puedan reunir los evaluadores para deliberaciones internas y en el cual puedan guardar de manera segura sus objetos personales.
7. En este mismo espacio destinado a la deliberación privada de los evaluadores se puede servir el almuerzo, porque es ideal que los evaluadores no compartan con el personal de la institución durante esta actividad. Para no ir en contra del código de ética, lo más conveniente es que los evaluadores puedan almorzar por fuera de la institución. Ahora bien, si la institución va a asumir la alimentación, se debe tratar de platos
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sencillos preparados en la misma, nunca procedentes de restaurantes externos costosos.
8. Coordinar todo lo necesario para garantizar que los evaluadores podrán acceder sin dificultad a las áreas.
Cabe recordar que estos lineamientos son solamente una guía que no pretende ser exhaustiva y que, por tanto, es posible que existan otros aspectos que deben ser objeto de una cuidadosa planeación con miras a garantizar el éxito de la visita de evaluación externa.
3.7. EVALUACIÓN EXTERNA
Una visita de evaluación externa durará, típicamente, dos días, en el caso de las DPS y tres días, en el caso de los hospitales. Cada visita incluirá las siguientes actividades:
1. Una reunión de apertura, que tendrá una duración máxima de 15 minutos y servirá para presentar a los evaluadores ante el personal de la institución, dar a conocer los objetivos y la mecánica de la visita y dar inicio formal a la misma.
2. Reuniones privadas entre los evaluadores y el equipo gerencial y de gestión del cambio. Durante estas reuniones se indagará y profundizará sobre aspectos específicos del informe de postulación y se revisarán las evidencias del cumplimiento de los estándares.
3. Entrevistas con empleados, seleccionados aleatoriamente, para aplicar instrumentos estructurados que permitirán valorar el grado de despliegue, a los clientes internos, de los contenidos relacionados con los estándares.
4. Entrevistas con pacientes y sus familiares, seleccionados aleatoriamente, para aplicar instrumentos estructurados que permitirán valorar el grado de despliegue, a los clientes externos, de los contenidos relacionados con los estándares (esta actividad solo aplica en el caso de los hospitales).
5. Auditoría de historias clínicas, lo cual permitirá constatar que la atención a los usuarios se lleva a cabo conforme a lo establecido en los estándares (esta actividad solo aplica en el caso de los hospitales).
6. Evaluación de otros elementos documentales de soporte.
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7. Reunión de cierre, que permitirá que los evaluadores agradezcan a la institución su colaboración para el desarrollo de la visita, destaquen las principales fortalezas y oportunidades de mejora identificadas y realicen el cierre formal de la actividad.
Cabe aclarar que la visita inicial o de otorgamiento hará énfasis en la documentación y despliegue, mientras que las visitas de seguimiento se concentrarán mucho más en constatar los resultados del proceso de mejoramiento, razón por la cual tendrán agendas diferentes, con menos tiempo para las reuniones y mucho más énfasis en los recorridos, auditoría de historias clínicas, entrevistas con los usuarios y con el personal, etc.
3.8. RECONOCIMIENTO A LA EXCELENCIA
Luego de concluida la visita de evaluación externa, los evaluadores tendrán 10 días hábiles para entregar un informe al Viceministerio de Garantía de la Calidad, en el cual presentarán las fortalezas y oportunidades de mejora identificadas durante la visita a la institución y un conjunto de recomendaciones para el mejoramiento. El informe incluirá, así mismo, los puntajes obtenidos por la institución en cada uno de los estándares y los resultados por característica (diagrama de radar).
El Viceministerio de Garantía de la Calidad (Comisión Evaluadora) dispondrá de 10 días hábiles para revisar este informe, compararlo con el informe de postulación presentado por la institución y solicitar a los evaluadores las aclaraciones que se considere pertinentes. Una vez se tenga en firme el informe de evaluación externa, este será remitido a la institución visitada.
Si los hallazgos de la visita, consignados en el informe definitivo, permiten sustentar que la institución ha alcanzado los puntajes necesarios para acceder a uno o más reconocimientos, el Viceministro de Garantía de la Calidad coordinará con el líder de la institución la fecha, hora y lugar en que se entregará este o estos reconocimientos.
El primer reconocimiento que se puede alcanzar es una placa que acredita a la institución como Centro de Excelencia Materno-Infantil. Una vez obtenida la placa, o simultáneamente con su obtención, la institución podrá acceder a los reconocimientos adicionales, los cuales dan testimonio del proceso de mejoramiento continuo de la calidad en el cumplimiento de los estándares de excelencia. Estos reconocimientos adicionales son estrellas que se podrán obtener hasta un número de 5, conforme a lo establecido en la Tabla 1 del presente documento. Las estrellas se adherirán a la placa inicialmente obtenida por la institución.
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Con el fin de activar el incentivo de prestigio que le confiere su fortaleza a los modelos de fomento de la excelencia (acreditación, certificación y premios), se prevé que los reconocimientos se entreguen en ceremonias formales, idealmente con presencia del Ministro de Salud y/o del Viceministro de Garantía de la Calidad y con difusión en los medios masivos de comunicación. En una ceremonia podrán entregarse reconocimientos de excelencia a una o a varias instituciones.
En los casos en los que el informe demuestre que la institución no ha alcanzado los puntajes requeridos, la misma deberá seguir trabajando en su proceso de mejoramiento y presentar un nuevo informe de postulación una vez se considere que se han subsanado las deficiencias identificadas. Se estima que, en estos casos, el nuevo informe de postulación no deberá presentarse antes de seis (6) meses calendario.
Ahora bien, si la institución que recibe el informe adverso considera que la evaluación no ha sido justa o que existen errores en la misma, puede solicitar al Viceministerio de Garantía de la Calidad que su caso sea revisado por el Comité de Apelación, tal como se describe en el capítulo 2 de este documento.
Con el fin de garantizar que habrá un mantenimiento de los logros alcanzados y un mejoramiento continuo de la calidad, se establece que una institución que haya obtenido uno cualquiera de los niveles de reconocimiento, podrá perderlo por las siguientes causales:
1. Cuando hayan transcurrido 9 meses desde la ceremonia de entrega del reconocimiento anterior sin que la institución haya presentado un nuevo informe de postulación para optar al reconocimiento inmediatamente siguiente.
2. Cuando durante una visita de seguimiento se encuentre que la institución no alcanza el puntaje requerido para el reconocimiento al cual aspira y que, adicionalmente, el puntaje obtenido es inferior al alcanzado durante la visita anterior.
3. Ante la ocurrencia de eventos graves de calidad o de hechos escandalosos, en los cuales se demuestre impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de procedimientos o normas aplicables a la institución.
Finalmente, cabe comentar que para el momento en el cual las instituciones hayan alcanzado su máximo nivel como Centros de Excelencia-Materno Infantil (placas y 5 estrellas), muy probablemente estarán preparadas para
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ascender un escalón más: el de la acreditación. En este orden de ideas, el proceso de certificación de centros de excelencia habrá logrado el último de sus objetivos estratégicos: Contribuir a sentar las bases para un futuro sistema de acreditación.
4. DIRECTRICES METODOLÓGICASPARA LAS VISITAS DE EVALUACIÓN
En el marco del Sistema de Certificación de CDEx, existen dos tipos de visitas: las iniciales o de otorgamiento y las visitas de seguimiento. Las primeras se realizan cuando una institución aun no ha recibido la placa que la acredita como Centro de Excelencia Materno-Infantil, mientras que las segundas se efectúan en aquellas instituciones que aspiran a recibir estrellas como reconocimiento complementario, luego de haber recibido su placa.
La diferencia fundamental entre estos dos tipos de visitas es su agenda. Mientras que en las primeras visitas la agenda incluye tiempos más amplios para la evaluación de los procesos documentados, las segundas reducen el tiempo destinado a la revisión de documentación, dedicándose a dar seguimiento a las oportunidades de mejoramiento y recomendaciones derivadas de la visita anterior.
Es pertinente aclarar que las agendas de los dos tipos de visitas difieren tanto en su duración como en sus contenidos, dependiendo del tipo de institución que se va a evaluar. En efecto, y tal como se comentó anteriormente, las visitas a los hospitales tendrán una duración de tres días, mientras que en el caso de las DPS se realizarán en dos días.
En cada visita de otorgamiento o de seguimiento participarán 3 evaluadores, uno de los cuales actuará como auditor líder, según designación del Viceministerio de Garantía de la Calidad.
Un factor esencial para el éxito de las visitas es la buena planeación de las mismas. En tal sentido, corresponde al auditor líder, una vez notificado de su designación, convocar a los demás evaluadores a una primera reunión en la cual se debe:
• Distribuir copias del informe de postulación entre los evaluadores.
• Formular la agenda específica para la visita, con base a los prototipos que se presentan más adelante y gestionar su envío formal a la institución.
• Concertar la distribución de tareas.
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• Controlar la logística del proceso: transporte, alojamiento (si fuera el caso), trámites documentales para el desplazamiento, etc.
Es posible que el evaluador líder deba convocar una segunda reunión de planeación, una vez revisado el informe de postulación por los diferentes evaluadores. Esta segunda reunión permitirá comentar impresiones preliminares, unificar criterios sobre la orientación que se le dará a la visita, corroborar el buen desarrollo de los aspectos logísticos, verificar que se cuenta con los instrumentos y demás herramientas de trabajo necesarias y, en general, constatar que están dadas todas las condiciones para la realización de la evaluación externa.
Luego de estas aclaraciones, procede desarrollar en detalle la metodología de los dos tipos de visitas.
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4.1. VISITAS DE OTORGAMIENTO
Para el caso de los hospitales, esta visita tendrá la siguiente agenda prototipo:
DÍA 1
08:00 – 08:15
08:15 – 10:15
10:15 – 10:30
10:30 – 12:30
12:30 – 2:00
2:00 – 5:00
2:00 – 5:00
2:00 – 5:00
Reunión de Apertura
Reunión privada con el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio
Receso
Evaluación de losprocesos de Planificación, Monitoreo y Evaluación
Receso
Auditoría del Sistema de Información
Auditoría a la Gestión del Capital Humano
Auditoría a la Gestión de Recursos Físicos
• Presentar el equipo evaluador• Dar a conocer los objetivos y la mecánica de la visita• Dar inicio formal a la visita
• Aclarar inquietudes de los evaluadores con respecto a contenidos específicos del informe de postulación
• Pausa activa
• Evaluar el cumplimiento del estándar H.1.1.
• Almuerzo y reunión privada de evaluadores externos
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.1.2.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.1.3.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.1.4.
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Personal de la institución que desee asistir• Evaluadores externos
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Responsables de la sustentación de los estándares• Evaluadores externos
• Grupo de la reunión
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Evaluadores externos
• Evaluadores externos
• Responsables del Sistema de Información• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1
• Equipo de Gestión Humana• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2
• Equipo Gestión de Recursos Físicos• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3
HORAS ACTIVIDADES OBJETIVOS PARTICIPANTES
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DÍA 2
08:00 – 11:00
11:00 – 12:30
11:00 – 12:30
11:00 – 12:30
12:30 – 2:00
2:00 – 5:00
2:00 – 5:00
2:00 – 5:00
Visita a Servicios de Internación (Emergencias, Hospitalización y Sala de Partos - Cirugía)
Reunión con el Comité de Morbilidad y Mortalidad Materna
Reunión con el Comité de Morbilidad y Mortalidad Perinatal
Evaluación del Estándar “Infraestructura Básica Habilitada”
Receso
Visita al Área de Consulta Externa
Auditoría a la Gestión Administrativa y Financiera
Evaluación de la Característica: centro de capacitación desarrollado
• Valorar el grado de despliegue institucional de los estándares H.2.2. y H.2.3. e indirectamente, algunos estándares de apoyo.• Entrevistar a usuarios y empleados• Realizar auditoría de historias clínicas
• Complementar la valoración sobre el proceso de mejoramiento para el estándar H.2.2.
• Complementar la valoración sobre el proceso de mejoramiento para el estándar H.2.3
• Constatar el cumplimiento del estándar H.4.1
• Almuerzo y reunión privada de evaluadores externos
• Valorar el grado de despliegue institucional de los estándares H.2.1. y H.2.4. e indirectamente algunos estándares de apoyo.• Entrevistar a usuarios y empleados• Realizar auditoría de historias clínicas
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.1.5.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.7.1
• Personal y usuarios de las áreas evaluadas• Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluadores externos
• Representantes del Comité de Morbilidad y Mortalidad Materna• Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluador 1
• Representantes del Comité de Morbilidad y Mortalidad Perinatal• Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluador 2
• Responsable del tema de habilitación institucional • Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluador 3
• Evaluadores externos
• Personal y usuarios de las áreas evaluadas• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1
• Equipo Administrativo y Financiero• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2
• Personal responsable de la unidad de capacitación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3
HORAS ACTIVIDADES OBJETIVOS PARTICIPANTES
47
DÍA 3
08:00 – 10:30
08:00 – 10:30
08:00 – 10:30
10:30 – 12:30
12:30 – 2:00
2:00 – 3:30
3:30 – 4:30
Evaluación de la Característica “Interconexión en Red”
Evaluación de la característica “Medio Ambiente Preservado”
Evaluación de la Característica: Comunidad participando en la gestión
Evaluación del Estándar “Hospital preparado ante emergencias y desastres”
Receso
Preparación de la reunión de cierre
Reunión de cierre
• Valorar el grado de despliegue institucional de los estándares H.3.1. y H.3.2.• Entrevistar a usuarios y empleados• Realizar auditoría de registros
• Constatar en terreno el cumplimiento de los estándares H.5.1., H.5.2. y H.5.3
• Constatar en terreno el cumplimiento de los estándares H.6.1. y H.6.2.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.8.1
• Almuerzo y reunión privada de evaluadores externos
• Reunión privada de los evaluadores para sistematizar los hallazgos
• Recibir realimentación del personal institucional• Enunciar los principales hallazgos • Dar cierre formal a la visita
• Personal responsable de los temas de referencia, contra referencia, comunicación y transporte de usuarios.• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1
• Personal responsable de los temas de: gestión del riesgo y bioseguridad, gestión de residuos, y prevención y control de infecciones.• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2
• Personal responsable del tema de participación de la comunidad• Representantes de la Comunidad que hacen parte de los órganos de participación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3
• Personal responsable de los temas de participación de la comunidad y centro de capacitación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluadores externos
• Evaluadores externos
• Evaluadores externos
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Personal de la institución que desee asistir• Evaluadores externos
HORAS ACTIVIDADES OBJETIVOS PARTICIPANTES
48
Por su parte, la visita de otorgamiento a una DPS se ejecutará de conformidad con la siguiente agenda prototipo:
DÍA 1
08:00 – 08:15
08:15 – 10:15
10:15 – 10:30
10:30 – 12:30
12:30 – 2:00
2:00 – 5:00
2:00 – 5:00
2:00 – 5:00
Reunión de apertura
Reunión privada con el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio
Receso
Evaluación de los procesos de Planificación, Monitoreo y Evaluación
Receso
Auditoría a las Redes Programáticas de Salud Colectiva
Auditoría del Sistema de Vigilancia Epidemiológica
Auditoría al Sistema de Habilitación
• Presentar el equipo evaluador• Dar a conocer los objetivos y la mecánica de la visita• Dar inicio formal a la visita
• Aclarar inquietudes de los evaluadores con respecto a contenidos específicos del informe de postulación
• Pausa activa
• Evaluar el cumplimiento del estándar D.1.1.
• Almuerzo y reunión privada de evaluadores externos
• Constatar en terreno el cumplimiento de los estándares D.2.1. y D.2.2.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar D.3.1.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar D.4.1.
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Personal de la institución que desee asistir• Evaluadores externos
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Responsables de la sustentación de los estándares• Evaluadores externos
• Grupo de la reunión
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Evaluadores externos
• Evaluadores externos
• Responsables del PAI y de la red comunitaria de apoyo a los programas de promoción de la salud• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1
• Equipo de Vigilancia Epidemiológica• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2
• Equipo Responsable del Sistema de Habilitación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3
HORAS ACTIVIDADES OBJETIVOS PARTICIPANTES
49
DÍA 2
A continuación, se describe en detalle cada una de las etapas de las visitas de otorgamiento.
4.1.1. Reunión de apertura
La reunión de apertura de cualquiera de las visitas de otorgamiento o de seguimiento a un Hospital o a una DPS será un acto formal y protocolario.
Normalmente, incluirá:
• Saludo de bienvenida, a cargo del líder de la institución visitada.
• Presentación del equipo gerencial y de gestión del cambio.
• Saludo, a nombre del equipo evaluador, por parte del auditor líder.
• Presentación del equipo evaluador externo.
• Lectura o recuento general de la agenda de la visita y del propósito de la misma (auditor líder).
• Declaratoria de inicio formal de la visita, a cargo del auditor líder.
08:00 – 10:30
10:30 – 12:30
12:30 – 2:00
2:00 – 3:30
3:30 – 4:30
Evaluación del Estándar “Plan provincial de salud para respuesta a E&D”
Evaluación del Estándar “Unidad de Capacitación”
Receso
Preparación de la reunión de cierre
Reunión de cierre
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar D.5.1.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar D.6.1.
• Almuerzo y reunión privada de evaluadores externos
• Reunión privada de los evaluadores para sistematizar los hallazgos
• Recibir realimentación del personal institucional• Enunciar los principales hallazgos • Dar cierre formal a la visita
• Equipo responsable del Plan Provincial de salud para respuesta a E&D• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluadores externos
• Equipo responsable del Plan Provincial de salud para respuesta a E&D• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluadores externos
• Evaluadores externos
• Evaluadores externos
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Personal de la institución que desee asistir• Evaluadores externos
HORAS ACTIVIDADES OBJETIVOS PARTICIPANTES
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Una vez concluida la reunión de apertura, que normalmente ocurre en el auditorio o sala de reuniones de la institución, los líderes de la organización guiarán a los evaluadores hacia el sitio en el cual se llevará a cabo su reunión privada con el equipo evaluador, aunque bien podría ser el mismo auditorio o sala de reuniones donde se celebró esta primera actividad.
4.1.2. Reunión privada con el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio
Esta actividad consiste en una revisión general que les permitirá a los evaluadores aclarar dudas e inquietudes específicas con respecto al informe de postulación. Podría afirmarse que esta revisión le ayuda a los evaluadores a formarse una idea más clara sobre la manera como la institución ha enfocado cada uno de los estándares, pero, al mismo tiempo, es una oportunidad para que el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio pueda exponer los logros y avances sobre los mismos.
El éxito de esta etapa depende principalmente de:
• La claridad de los evaluadores sobre el alcance de los estándares y sus subcriterios.
• El conocimiento previo, tanto del equipo gerencial como de los evaluadores, sobre el informe de postulación presentado por la institución.
• La habilidad de los evaluadores para indagar de manera clara, concreta, no inquisitiva, y para valorar las respuestas del equipo gerencial.
• La capacidad de los representantes de la institución para escuchar y dar respuesta clara a las preguntas de los evaluadores.
• La destreza del auditor líder para moderar la reunión y controlar el tiempo de la misma.
4.1.3. Formatos de evaluación
El Anexo 1 contiene los formatos de Auto-Evaluación y Evaluación Externa por estándares para hospitales, mientras que el Anexo 2 es para las DPS. El documento “Criterios de Evaluación de Estándares y las Guías de Entrevista” contiene 18 formatos para la evaluación, tanto de los estándares de capacidad gerencial como de los misionales en hospitales y 6 formatos para DPS. Los formatos están codificados con las letras H para Hospitales y D para DPS.
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4.1.4. Evaluación de los estándares de capacidad gerencial para Hospitales
Esta etapa está encaminada a determinar el grado de implementación de los estándares de capacidad gerencial aplicables a la institución. La primera parte de esta evaluación se lleva a cabo en el mismo sitio en el cual se dio la reunión privada con el equipo gerencial y de gestión del cambio. La segunda parte implica constatar, en las propias áreas de trabajo, el funcionamiento del sistema de información y de los procesos de gestión humana, gestión de recursos físicos y gestión administrativa y financiera.
Para cada una de estas evaluaciones se dispone de instrumentos específicos que deberán ser completa y correctamente diligenciados durante las reuniones y en las visitas a las áreas correspondientes. La información recolectada mediante estos formatos será llevada posteriormente a la calificación consolidada, como se explicará más adelante (ver formatos para hospitales en Anexo 1 así como los formatos H1, H2, H3, H4 y H5 que se encuentran en el documento Criterios de Evaluación de Estándares y Guías de Entrevista).
4.1.5. Evaluación en terreno de los estándares misionalespara Hospitales
Esta etapa se refiere a la evaluación de los estándares asistenciales y de los que tienen una conexión directa con los procesos de atención (ver Anexo 1).
Al igual que en la evaluación de los estándares de capacidad gerencial, durante esta etapa se aplicará un conjunto de instrumentos que permitirán evaluar en detalle los avances de la institución en los diferentes subcriterios aplicables.
En cada hospital visitado, esta evaluación comienza con los servicios de internación. Para ello, los evaluadores se distribuirán así:
• Evaluador 1: Servicio de Urgencias.
• Evaluador 2: Servicio de Hospitalización.
• Evaluador 3: Sala de Partos y Cirugía.
Durante el tiempo asignado para la visita, cada evaluador verificará el cumplimiento de las condiciones generales en el servicio correspondiente, entrevistará a 3 empleados (Formato H1) y a 3 usuarios (Formato H2 del documento “Criterios de Evaluación de Estándares y Guías de Entrevista”).
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En los formatos H7 y H8 las posibles respuestas en las casillas correspondientes serán “SÍ”, en caso de respuesta correcta o afirmativa, según el caso; “NO”, en caso de respuesta incorrecta o negativa, según el caso; y “NA”, en caso que el aspecto evaluado no resulte aplicable al empleado o usuario entrevistado.
Al concluir las visitas a los servicios de internación se realizarán, en paralelo, las reuniones con los comités de morbilidad y mortalidad materna, y morbilidad y mortalidad perinatal; y la reunión con los responsables del tema de habilitación institucional. Durante estas reuniones se aplicarán los formatos H9, H10 y H11, respectivamente.
Posteriormente, vendrá la visita al servicio de consulta externa, con la cual se pretende conocer la operación de los programas de promoción y prevención para el grupo materno-infantil. Durante esta evaluación se diligenciará el formato H12 (Condiciones Generales del Servicio), se entrevistará a 3 empleados asistenciales (con el mismo Formato H7 aplicado en las áreas con internación), y a 3 usuarios(as) (Formato H13).
Por último, vendrá la evaluación de las características: “Interconexión en Red” (Formato H14), “Medio Ambiente Preservado” (Formato H15), “Comunidad participando en la Gestión” (Formato H16), “Centro de capacitación desarrollado” (Formato H17), y “Hospital Preparado ante Emergencias y Desastres” (Formato H18). Todos los datos registrados en estos instrumentos serán llevados luego a una herramienta de consolidación.
4.1.6. Evaluación del estándar de capacidad gerencial para DPS
Esta reunión permitirá determinar el grado de implementación del estándar de planificación, monitoreo y evaluación. Esta evaluación se lleva a cabo en el mismo sitio en el cual se dio la reunión privada con el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio. Para el efecto, se dispone de un instrumento específico (ver formato D1 del documento “Criterios de Evaluación de Estándares y Guías de Entrevista”), el cual debe ser completa y correctamente diligenciado durante la reunión. La información recolectada mediante este formato será llevada posteriormente a la calificación consolidada, como se explicará más adelante.
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4.1.7. Evaluación de los estándares misionales para DPS
Esta etapa de la visita permitirá valorar el grado de desarrollo de las características: “Redes Programáticas de Salud Colectiva” (Formato D2), “Vigilancia Epidemiológica” (Formato D3), “Sistema de Habilitación” (Formato D4), “Plan Provincial de Salud para respuesta a Emergencias y Desastres” (Formato D5), y “Centro de Capacitación Desarrollado” (Formato D6).
4.1.8. Preparación de la reunión de cierre
Durante esta actividad privada, los miembros del equipo evaluador hacen una rápida evaluación de las grandes fortalezas y de las principales oportunidades de mejora identificadas durante la visita a la institución. Es ideal que este sea un proceso de consenso, es decir, que al llegar a la reunión de cierre solo se expongan aquellas fortalezas y oportunidades de mejora sobre las cuales hay total acuerdo entre los evaluadores.
Durante la actividad preparatoria se definirá también el enfoque que se dará a la reunión de cierre, en el sentido de distribuir las intervenciones. Un esquema recomendable es que el auditor líder agradezca, a nombre del equipo evaluador, la colaboración institucional y posteriormente, brinde la oportunidad para que el personal del hospital o de la DPS exponga sus impresiones con respecto a la experiencia de la visita.
Una vez concluidas las intervenciones del personal de la institución, el auditor líder cederá el turno a uno de los evaluadores, que expondrá las fortalezas y posteriormente al otro evaluador, para que describa las principales oportunidades de mejora. Todos estos roles deben ser definidos claramente durante la reunión preparatoria.
Es fundamental recordar que los evaluadores no podrán hacer recomendaciones verbales a la institución, ni durante los recorridos y reuniones ni al cierre de la misma. Todas las recomendaciones del caso quedarán consignadas exclusivamente en el informe de visita.
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4.1.9. Reunión de cierre
Al concluir las actividades programadas, y en cumplimiento de la agenda oficial de la visita a un hospital o a una DPS, el evaluador líder presidirá la reunión de cierre, la cual contará con los mismos participantes de la reunión de apertura. Esta actividad incluirá:
• Agradecimiento, a cargo del auditor líder, por el apoyo brindado para la realización de la visita.
• Invitación para que el personal de la institución evaluada manifieste sus impresiones sobre la visita.
• Intervenciones y comentarios del personal de la institución con respecto a la visita.
• Recuento general de grandes fortalezas y oportunidades de mejora (auditor líder, con apoyo de los demás evaluadores).
• Declaratoria de cierre formal de la visita, a cargo del auditor líder.
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4.2. VISITAS DE SEGUIMIENTO
Para el caso de los hospitales, esta visita tendrá la siguiente agenda prototipo:
DÍA 1
08:00 – 08:15
08:15 – 10:15
10:15 – 10:30
10:30 – 12:30
12:30 – 2:00
2:00 – 5:00
2:00 – 5:00
2:00 – 5:00
Reunión de Apertura
Reunión privada con el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio
Receso
Evaluación de los procesos de Planificación, Monitoreo y Evaluación
Receso
Auditoría del Sistema de Información
Auditoría a la Gestión del Capital Humano
Auditoría a la Gestión de Recursos Físicos
• Presentar el equipo evaluador• Dar a conocer los objetivos y la mecánica de la visita• Dar inicio formal a la visita
• Aclarar inquietudes sobre el informe de postulación• Dar seguimiento a las oportunidades de mejora consignadas en el informe anterior
• Pausa activa
• Evaluar el cumplimiento del estándar H.1.1.
• Almuerzo y reunión privada de evaluadores externos
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.1.2.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.1.3.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.1.4.
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Personal de la institución que desee asistir• Evaluadores externos
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Responsables de la sustentación de los estándares• Evaluadores externos
• Grupo de la reunión
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Evaluadores externos
• Evaluadores externos
• Responsables del Sistema de Información• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1
• Equipo de Gestión Humana• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2
• Equipo Gestión de Recursos Físicos• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3
HORAS ACTIVIDADES OBJETIVOS PARTICIPANTES
56
DÍA 2
08:00 – 11:00
11:00 – 12:30
11:00 – 12:30
11:00 – 12:30
12:30 – 2:00
2:00 – 5:00
2:00 – 5:00
2:00 – 5:00
Visita a Servicios de Internación (Emergencias, Hospitalización y Sala de Partos - Cirugía)
Reunión con el Comité de Morbilidad y Mortalidad Materna
Reunión con el Comité de Morbilidad y Mortalidad Perinatal
Evaluación del Estándar “Infraestructura Básica Habilitada”
Receso
Visita al Área de Consulta Externa
Auditoría a la Gestión Administrativa y Financiera
Evaluación de la Característica: Centro de Capacitación Desarrollado
• Valorar el grado de despliegue institucional de los estándares H.2.2. y H.2.3. e indirectamente, algunos estándares de apoyo.• Entrevistar a usuarios y empleados• Realizar auditoría de historias clínicas
• Complementar la valoración sobre el proceso de mejoramiento para el estándar H.2.2.
• Complementar la valoración sobre el proceso de mejoramiento para el estándar H.2.3
• Constatar el cumplimiento del estándar H.4.1
• Almuerzo y reunión privada de evaluadores externos
• Valorar el grado de despliegue institucional de los estándares H.2.1. y H.2.4. e indirectamente algunos estándares de apoyo.• Entrevistar a usuarios y empleados• Realizar auditoría de historias clínicas
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.1.5.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.7.1
• Personal y usuarios de las áreas evaluadas• Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluadores externos
• Representantes del Comité de Morbilidad y Mortalidad Materna• Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluador 1
• Representantes del Comité de Morbilidad y Mortalidad Perinatal• Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluador 2
• Responsable del tema de habilitación institucional • Representantes del Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio que actuarán como observadores• Evaluador 3
• Evaluadores externos
• Personal y usuarios de las áreas evaluadas• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1
• Equipo Administrativo y Financiero• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2
• Personal responsable de la unidad de capacitación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3
HORAS ACTIVIDADES OBJETIVOS PARTICIPANTES
57
DÍA 3
08:00 – 10:30
08:00 – 10:30
08:00 – 10:30
10:30 – 12:30
12:30 – 2:00
2:00 – 3:30
3:30 – 4:30
Evaluación de la Característica “Interconexión en Red”
Evaluación de la característica “Medio Ambiente Preservado”
Evaluación de la Característica: “Comunidad participando en la gestión”
Evaluación del Estándar “Hospital Preparado ante emergencias y desastres”
Receso
Preparación de la reunión de cierre
Reunión de cierre
• Valorar el grado de despliegue institucional de los estándares H.3.1. y H.3.2.• Entrevistar a usuarios y empleados• Realizar auditoría de registros
• Constatar en terreno el cumplimiento de los estándares H.5.1., H.5.2. y H.5.3
• Constatar en terreno el cumplimiento de los estándares H.6.1. y H.6.2.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar H.8.1
• Almuerzo y reunión privada de evaluadores externos
• Reunión privada de los evaluadores para sistematizar los hallazgos
• Recibir realimentación del personal institucional• Enunciar los principales hallazgos • Dar cierre formal a la visita
• Personal responsable de los temas de referencia, contra referencia, comunicación y transporte de usuarios.• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1
• Personal responsable de los temas de: gestión del riesgo y bioseguridad, gestión de residuos, y prevención y control de infecciones.• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2
• Personal responsable del tema de participación de la comunidad• Representantes de la Comunidad que hacen parte de los órganos de participación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3
• Personal responsable de los temas de participación de la comunidad y centro de capacitación• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluadores externos
• Evaluadores externos
• Evaluadores externos
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Personal de la institución que desee asistir• Evaluadores externos
HORAS ACTIVIDADES OBJETIVOS PARTICIPANTES
58
Por su parte, la visita de otorgamiento a una DPS se ejecutará de conformidad con la siguiente agenda prototipo:
DÍA 1
08:00 – 08:15
08:15 – 10:15
10:15 – 10:30
10:30 – 12:30
12:30 – 2:00
2:00 – 5:00
2:00 – 5:00
2:00 – 5:00
Reunión de Apertura
Reunión privada con el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio
Receso
Evaluación de los procesos de Planificación, Monitoreo y Evaluación
Receso
Auditoría del Sistema de Información
Auditoría a la Gestión del Capital Humano
Auditoría a la Gestión de Recursos Físicos
• Presentar el equipo evaluador• Dar a conocer los objetivos y la mecánica de la visita• Dar inicio formal a la visita
• Aclarar inquietudes sobre el informe de postulación• Dar seguimiento a las oportunidades de mejora consignadas en el informe anterior
• Pausa activa
• Evaluar el cumplimiento del estándar D.1.1.
• Almuerzo y reunión privada de evaluadores externos
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar D.2.1.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar D.3.1.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar D.4.1.
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Personal de la institución que desee asistir• Evaluadores externos
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Responsables de la sustentación de los estándares• Evaluadores externos
• Grupo de la reunión
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Evaluadores externos
• Evaluadores externos
• Responsables del Sistema de Información• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 1
• Equipo de Gestión Humana• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 2
• Equipo Gestión de Recursos Físicos• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluador 3
HORAS ACTIVIDADES OBJETIVOS PARTICIPANTES
59
DÍA 2
Como puede observarse, la única diferencia entre una visita de otorgamiento y una de seguimiento radica en que parte de la reunión privada con el Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio estará dedicada a evaluar los avances institucionales con respecto a las oportunidades de mejora consignadas en el informe anterior. Para tal efecto, se usará el siguiente formato, tanto en los hospitales como en las DPS.
08:00 – 10:30
10:30 – 12:30
12:30 – 2:00
2:00 – 3:30
3:30 – 4:30
Evaluación del Estándar “Plan provincial de salud para respuesta a E&D”
Evaluación del Estándar “Unidad de Capacitación”
Receso
Preparación de la reunión de cierre
Reunión de cierre
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar D.5.1.
• Constatar en terreno el cumplimiento del estándar D.6.1.
• Almuerzo y reunión privada de evaluadores externos
• Reunión privada de los evaluadores para sistematizar los hallazgos
• Recibir realimentación del personal institucional• Enunciar los principales hallazgos • Dar cierre formal a la visita
• Equipo responsable del Plan Provincial de salud para respuesta a E&D• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluadores externos
• Equipo responsable del Plan Provincial de salud para respuesta a E&D• Representantes del Equipo Gerencial que actuarán como observadores• Evaluadores externos
• Evaluadores externos
• Evaluadores externos
• Equipo Gerencial y de Gestión del Cambio• Personal de la institución que desee asistir• Evaluadores externos
HORAS ACTIVIDADES OBJETIVOS PARTICIPANTES
60
FORMATO S1. Registro de avances institucionales con respectoa las oportunidades de mejora previas
Para que el equipo evaluador determine que una oportunidad de mejora fue cerrada, es necesario que la institución presente evidencias suficientes que permitan demostrar que se implementaron soluciones de fondo.
Finalmente, antes de abordar el tema de los informes de visita, se debe explicar que un insumo previo para la elaboración del informe es la consolidación de los instrumentos de evaluación. Para el efecto, se contará con una herramienta muy amigable en MS-Excel® donde aparecerá cada uno de los instrumentos aplicados. Al seleccionar allí las respuestas del equipo evaluador, el instrumento de consolidación generará una tabla resumen de resultados por estándar y por característica y el diagrama de radar de la institución. Estos dos insumos deberán ser incluidos en el informe de visita.
INSTITUCIÓN
OPORTUNIDADES DE MEJORAINFORME ANTERIOR
COMENTARIOSY OBSERVACIONES
FECHA D D M M A ACERRADA
CERRADA
NO SÍ
NO SÍ
61
5. LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓNDE INFORMES DE VISITA
Los informes de visita son documentos fundamentales en el marco del Sistema de Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil, por cuanto constituyen una memoria histórica sobre los hallazgos y un testimonio sobre el proceso de mejoramiento de la calidad en las instituciones visitadas.
De otra parte, y por la transparencia que debe caracterizar este proceso, es necesario que estos documentos cumplan con las siguientes características:
• Objetividad: El informe de visita debe estar desprovisto de impresiones, percepciones, suposiciones o juicios de valor. Cada una de las afirmaciones que en él se consignen debe estar respaldada por hallazgos demostrables.
• Integralidad: El informe debe ser un reflejo fiel de la situación institucional al momento de la visita, e incluir tanto los hallazgos positivos como los negativos, sin omisiones de ninguna índole. De igual manera, se debe garantizar que todas las oportunidades de mejora identificadas han sido cubiertas con las respectivas recomendaciones, aunque una misma recomendación podría intervenir varias oportunidades de mejora.
• Sistematicidad: El informe debe seguir un esquema estandarizado y desarrollarse de acuerdo con una metodología uniforme. Aunque en su elaboración se cuente con aportes de todos los miembros del equipo evaluador, el auditor líder responderá por el contenido y presentación final del informe.
• Claridad y Precisión: Es necesario que tanto los hallazgos como las recomendaciones que se presenten en el informe se redacten de manera inequívoca, para que puedan ser comprendidos de la misma manera por todos sus posibles lectores.
• Congruencia Interna: El informe no debe contener contradicciones entre las fortalezas y las oportunidades de mejora, ni entre éstas y las recomendaciones.
• Capacidad para desencadenar iniciativas de mejoramiento: Un informe que satisfaga todas las características anteriormente señaladas, cumplirá por consiguiente su objetivo principal: orientar constructivamente a la institución visitada en su proceso de mejoramiento de la calidad.
62
En el Sistema de Certificación de Centros de Excelencia Materno-Infantil, el informe de visita tendrá los siguientes componentes:
1. Datos de Identificación de la Institución: Nombre, Dirección, Ciudad, Director, etc.
2. Hallazgos
2.1. Fortalezas
2.2. Oportunidades de Mejora
3. Recomendaciones
4. Resultados consolidados
5. Nombres y firmas de los miembros del equipo evaluador
Del esquema anterior, ameritan una especial consideración los 3 tipos de hallazgos, las recomendaciones y los resultados consolidados, razón por la cual se explican con mayor detalle:
• Las fortalezas son aquellos aspectos en los cuales la institución mostró logros destacados, que fueron objetivamente constatados y que ameritan ser reconocidos.
• Las oportunidades de mejora son las debilidades identificadas y probadas durante la visita. Cuando se redacta una oportunidad de mejora, se deben atender las siguientes directrices:
• Constatar que se trata de una falla sistemática y relevante y no de un hecho aislado o casual.
• Se deben presentar como debilidades o fallas, no como recomendaciones.
• Se deben analizar en el contexto de un proceso y no como simples ausencias.
• Deben estar basadas en hechos y evidencias claras y no en percepciones.
• Su lectura debe dar claridad sobre la deficiencia o falla detectada, el proceso afectado y los riesgos que de ella se derivan.
63
• Las recomendaciones son sugerencias que el equipo evaluador presenta a la institución para superar las oportunidades de mejora identificadas. Cuando se redacta una recomendación, se debe tener presente:
• Deben ser integradoras: en lo posible, abordar conjuntos de oportunidades de mejora relacionadas entre sí.
• En conjunto, deben cubrir la totalidad de las oportunidades de mejora identificadas.
• Deben ser claras y concretas, para que orienten y faciliten el desarrollo de las acciones de mejora.
• Deben ser sistemáticas: tratar de abordar ciclos PHVA completos. Es decir: identificar la necesidad de documentación o estandarización, su despliegue, evaluación e intervención según resultados.
• El componente de resultados consolidados hace referencia al cuadro resumen y al diagrama radar, los cuales serán generados automáticamente en la plantilla de consolidación.
Finalmente, cabe explicar que los informes de las visitas de seguimiento deben cumplir con el mismo formato que los de las visitas iniciales.
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Anexo 1:Formatos de Auto-Evaluación
y Evaluación Externa por Estándarespara Hospitales
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Anexo 2: Formatos de Auto-Evaluación
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GLOSARIO DE TÉRMINOS
Acreditación: Otorgar un documento que asegura que una institución ofertora de servicios reúne los requisitos para operar conforme a su nivel de complejidad, cumpliendo estándares de infraestructura, equipamiento y calidad de servicio (Art. 170, Ley 42-01).
Acta: Certificación, testimonio, asiento o constancia oficial de un hecho (RAE).
Calidad: Según Juran (1904) “es la aptitud para el uso”. Un producto o servicio es de calidad cuando, al adquirirlo, cumple con el fin para el que se compró. Crosby considera que la alta dirección es la que debe hacer hincapié en los procesos de calidad. “Algo tiene calidad cuando cumple con las exigencias del diseño”.
Calidad en salud: Grado en el cual los servicios de salud que se prestan a los individuos y a la población incrementan la probabilidad de alcanzar los resultados deseados, son consistentes con el conocimiento profesional vigente y resultan satisfactorios para los usuarios internos y externos (propuesta PNCS RD).
Certificación: Término usado habitualmente vinculado a los Recursos Humanos, constituyendo el aval dado al mismo por alguna institución que certifica que dicho profesional está capacitado en determinada especialidad o práctica. Normalmente está a cargo de organismos gubernamentales y no gubernamentales (ejm: Academia Nacional de Medicina, Asociación Médica Argentina, Colegios Médicos, etc.).
Comité de Gestión del Cambio: Grupo o equipo de trabajo que se encarga de formar las estrategias que permitan la aceptación de nuevas reglas o políticas dentro de la organización.
Dirección General de Habilitación y Acreditación (DHGA): Es la instancia técnica, dependiente del Viceministerio de Garantía de la Calidad del Ministerio de Salud Pública, facultada para habilitar y acreditar los establecimientos y servicios de salud, creada mediante la Disposición Administrativa No. 25085, dada por la SESPAS el 23 de octubre de 2001.
178
Adaptación nacional, modificada de la definición del Instituto de Medicina de los Estados Unidos.
Direcciones Provinciales de Salud (DPS): Son las instancias desconcentradas del Ministerio de Salud Pública que operan en cada una de las provincias del país, creadas mediante el Decreto No. 117-98 del 16 de marzo de 1998, llamadas a, entre otras atribuciones, actuar como máxima autoridad de salud en cada provincia, organizar las Redes Provinciales de Servicios, hacer cumplir las normas y procedimientos del Ministerio y representar al Ministerio en los Consejos Provinciales de Desarrollo.
Estándar: Grado de cumplimiento exigible a un criterio de calidad, es decir, el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad que se alcanza en un determinado proceso.
Evidencia: Son las pruebas que se constituyen en elementos suficientes y apropiados para ser auditados y que permiten a los evaluadores llegar a conclusiones razonables sobre las cuales basar los resultados de la revisión.
Garantía de calidad: Es un enfoque de gestión de los servicios de salud orientados hacia la satisfacción de las necesidades y requerimientos de los usuarios. Esto implica, desde el proveedor, calidad técnica, efectividad, eficiencia y desde la perspectiva del usuario, calidez, accesibilidad, comodidad (Art. 170, Ley 42-01).
Hospital: Toda institución de salud o establecimiento (independientemente de su denominación) dedicado a la atención médica, en forma ambulatoria o por medio de la hospitalización, sea de dependencia estatal, privada o de la seguridad social; de alta o baja complejidad, con fines o no de lucro; abierto a toda la comunidad (Art. 170 Ley 42-01).
Monitoreo: Es una actividad de evaluación sistemática de procesos y resultados, así como de las normativas destinadas a controlar desviaciones respecto de estándares establecidos.
Plan estratégico: Es la anticipación y proyección en el tiempo de una serie de acciones que permitan a la organización cumplir con su misión y establecer objetivos que la hagan avanzar por caminos que conducen a hacer realidad su visión; todo ello consistente con los valores de la organización (PEI-VMGC 2010-2014).
Planear, Hacer, Verificar, Actuar: De acuerdo al CAF, es un ciclo de cuatro fases que debe ser cumplido para realizar la mejora continua, según lo describe Deming: Planificar (fase de proyecto), Desarrollar (fase de ejecución), Controlar (fase de revisión) y Actuar (fase de acción,
179
Marco Común de Evaluación, Agencia de Evaluación y Calidad, Ministerio de Administración Pública, España, 2006.
adaptación y corrección). En tanto, la Norma ISO 9001:2008 indica que puede aplicarse la metodología conocida como “Planificar-Hacer-Verificar-Actuar” (PHVA) que se describe como: Planificar - establecer los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados de acuerdo con los requisitos del cliente y las políticas de la organización; 2. Hacer - Implementar los procesos; 3. Verificar - Realizar el seguimiento y la medición de los procesos y los productos respecto a las políticas, los objetivos y los requisitos para el producto, e informar sobre los resultados, y Actuar - Tomar acciones para mejorar continuamente el desempeño de los procesos.
Plan Operativo Anual (POA): Es el instrumento que, para el logro de los objetivos de gestión define las operaciones necesarias, estima el tiempo de ejecución, determina los medios (recursos financieros y no financieros requeridos), designa a los responsables para el desarrollo de las operaciones y establece indicadores de los resultados a obtenerse en el período que cubre (PEI-VMGC 2010-2014).
Protocolo: Secuencia ordenada de conductas o acciones que se aplican a un paciente para mejorar su curso clínico (MSP, 2010).
Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas (ISO 900-2000).
Satisfacción de los usuarios: Bienestar de los pacientes frente al nivel técnico de la atención, las características de la interacción social con el personal de salud y las condiciones del espacio en el que se brinda la atención. Se incluyen dimensiones ambientales, institucionales, la forma de pago y el costo de la atención recibida. El núcleo central de la valoración termina residiendo en la satisfacción que se genera en una interacción social, en la integralidad del trato personal.
Sistema de Información Perinatal: La información prenatal y neonatal se anota en el formulario de la Historia Clínica Perinatal y Neonatal (HCP), desarrollada desde 1983 por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). El Sistema Informático Perinatal (SIP), que se creó con posterioridad, recopila información de la HCP y tiene como objetivo permitir al personal de salud obtener información indispensable para la atención a mujeres embarazadas y neonatos.
180
Sistema Nacional de Salud: Es el conjunto interrelacionado de elementos, mecanismos de integración, formas de financiamiento, provisión de servicios, recursos humanos y modelos de administración de las instituciones públicas y privadas, gubernamentales y no gubernamentales, legalmente constituidas y reglamentadas por el Estado, así como por los movimientos de la comunidad y las personas físicas o morales que realicen acciones de salud y cuya función principal sea atender, mediante servicios de carácter nacional o local, la salud de la población (art. 6, Ley 42-01).
Suministro: En el contexto del documento, se refiere al abastecimiento de insumos para la eficacia del servicio.
Usuario: El que utiliza o demanda servicios de salud (Art. 170, Ley 42-01).
181
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
• Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil (CENISMI). Utilización del formulario de la Historia Clínica Perinatal y Neonatal en República Dominicana. Boletín septiembre-diciembre 2009. Vol. 19: No. 3.
• International Organization of Standarization. Norma ISO 900:2000 - Sistemas de Gestión de Calidad: Conceptos y Vocabularios, Ginebra, Suiza, 2008.
• Organismo Internacional de Estandarización. Norma ISO 9001: 2008. Ginebra, Suiza, 2008.
• Ministerio de Administración Pública, Agencia de Evaluación y Calidad. Marco Común de Evaluación, España, 2006.
• Ministerio de Salud Pública, República Dominicana. Manual de Elaboración de Normas y Documentos Técnicos, 2010.
• República Dominicana. Ley No. 42-01 General de Salud. Sto. Dgo., RD. Marzo 2001.
• Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Que crea las Direcciones Provinciales de Salud, como instancias descentralizadas de la SESPAS. Decreto No. 117-98. Sto. Dgo., RD. Marzo 1998.
• Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Reglamento General de Hospitales de la República Dominicana. Decreto No. 351-99. Sto. Dgo., RD. Marzo 1998.
• Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Reglamento para la habilitación de establecimientos y servicios de salud. Decreto No. 1138-03. Sto. Dgo., RD. Diciembre 2003.
• Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Reglamento General de los Centros Especializados de Atención en Salud de las Redes Públicas. Decreto No. 434-07. Sto. Dgo., RD. Agosto 2007.
182
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