“Una oportunidad para la participacióny el compromiso de los profesionales”.
Dra. B. Candia BousoResponsable Unidad de Calidad del CHUAC
OBJETIVOS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS• Eficacia• Efectividad• Eficiencia • Equidad• Adecuación
• Accesibilidad• Puntualidad• Satisfacción• Respeto• Seguridad
CALIDADFuente: Curso SINASP Ministerio de Sanidad y Política Social
Ausencia o reducción, a un nivel mínimo aceptable, de riesgo de sufrir un daño innecesario en el curso de la
atención sanitaria.
Fuente: AMSP/OMS. International Clasification for Patient safety (CISP) v 1.1. 2008
SEGURIDAD DEL PACIENTE
“nivel mínimo aceptable”: conocimiento actual, recursos disponibles y contexto
La visión de la calidad
Profesionales Institución sanitaria
La visión de la calidad
Pacientes
Familiares
Usuarios
MARCO ESTRATÉGICO EN SP
Calidad Total Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes Modelo Reason Modelo Sistémico de producción de daños Magnitud: problema de Salud Pública
Estudio ENEAS. Estudio APEAS Proyecto SENECA.
Encuestas sobre percepción de la SP Validación de indicadores sobre SP en el SNS
MARCO FARMACIA HOSPITALARIAISMPSEFHGEPEM
Modelo de Reason: queso suizo
Estudio ENEAS, Estudio APEAS…..
INFRAESTIMACIÓN
Magnitud
Alcance del problema
Shojania KG,Wald H, Gross R. Understanding medical errorand improving patient safety in the inpatient setting. Med ClinN Am 2002; 86: 847-67.
INCIDENCIA (%) IC 95%
Incidencia de Pacientes con EAAsistencia Hospitalaria (1) 8,4 7,7 – 9,1
Incidencia de Pacientes con EA Incluyendo la pre-hospitalización (2) 9,3 8,6 – 10,1
Incidencia de Pacientes con EAHospitalarios incluyendo flebitis (3) 11,6 10,8 – 12,5
ENEAS: resultados
(1) 473 pacientes con 601 EAs.(2) 525 pacientes con 655 EAs.(3) 655 pacientes con 876 EAs.
ENEAS: tipos de EA
NATURALEZA DEL PROBLEMATotales
(%)Evitables
(%)Relacionados con la medicación 37,4 34,8
Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6
Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7
Relacionado con los cuidados 7,6 56,0
Relacionados con el diagnóstico 2,7 84,2Otros 1,8 33,4Total 655 (100%) 278 (42,6%)
La Cultura de Seguridad en Farmacia Hospitalaria
Grado de dolor percibido por los pacientesdurante su estancia hospitalaria (escala 0-10)
DOLOR
Grado de seguridad percibido por los PACIENTESdurante su estancia hospitalaria (escala 0-10)
Grado de seguridad percibido por los PROFESIONALESsobre los pacientes durante su estancia hospitalaria (escala 0-10)
Percepción de SEGURIDAD
¿Qué IMPACTO tienen los RIESGOS para la SP?
Mortalidad
Prolongan la hospitalización
Aumentan gravedad y complejidad del paciente
Reducen efectividad: empeoran resultados clínicos
Aumentan los costes de asistencia, costes de reclamaciones
Reducen la satisfacción, etc
Altas
2,6% muerte
58%
% EVENTOS ADVERSOSHospitalizaciones Mapa de los eventos adversos
Líneas de Acción en SP en CCAA Galicia
OMS
Plan de Calidad SNS
Estrategia SERGAS 2014
Subdirección Xeral de Desenvolvemento e Seguridade do Paciente
Proyecto Seguridad Quirúrgica
Proyecto Medicación Segura (ClK)
Proyecto Identificación paciente, Identificación madre-hijo
Programa Higiene de Manos
Proyecto Bacteriemia Zero/Neumonía Zero
Proyecto Prevención y Control del Dolor
Prevención/Actuación ante Violencia de Género (confidencialidad y protección)
Participación del Ciudadano
REDUCCIÓN DE RIESGOS ASOCIADOS A LA CIRUGÍA
Hospitales: CHECKLIST.
Bloque quirúrgico:repercusiones importantes anteerrores o disfunciones.
REDUCCIÓN DE RIESGOS ASOCIADOS A MEDICACIÓN
Identificación inequívoca:nombres, presentaciones, siglas..
Guía del ClK
Conciliación de medicación (AP)
REDUCCIÓN DE RIESGOS ASOCIADOS A IDENTIFICACIÓN
Protocolo identificacióninequívoca
Garantizar el binomio madre-hijo de identificación.
Verificación identificación enestudios diagnósticos,transfusiones,traslados, ..
REDUCCIÓN DE RIESGOS MICROBIOLÓGICOS:Higiene de Manos, Bacteriemia Zero, Neumonía Zero,..
QUEREMOS mejorar la CALIDAD de la asistencia
¿Necesitamos gestionar los riesgos para SP?
¿Podemos hacerlo?
¿Cómo lo haremos?
¿Cuándo lo haremos?
¿Por dónde empezamos?
Calidad - Certificación
Norma UNE 179003:2010Gestión de riesgos para la seguridad del paciente
Escuela Gallega de Salud para Ciudadanos
Begoña García Cepeda
Mejoramos la Calidad y la Seguridad, incorporando al ciudadano en
la gestión de la asistencia
www.sergas.es/escolasaude
Consejo Asesor de Pacientes
Creado en la Escola Galega de Saúde para Cidadáns
Órgano consultivo y estrutura permanente da
Escola
Canal para escuchar su voz, para mejorar la calidad y
seguridad de los pacientes, incrementar su nivel de
participación y hacerles llegar la información necesaria para la
toma de decisiones y otrainformación de su interés
Mejoramos la Calidad y la Seguridad
INTEGRANDO
la GESTIÓN DE RIESGOS para la SEGURIDAD DEL PACIENTE en
la GESTIÓN DE LA CALIDAD
Gestión de Riesgos
Identificación de “riesgos REALES”
REACTIVA
“que no VUELVA A SUCEDER”EVENTO ADVERSO:
SAC ACR..
PROACTIVA
“que NO SUCEDA”
PREVENCIÓN DE RIESGOS
ANALIZAR, PLANIFICAR,PRIORIZAR RESPUESTASPLAN DE TRATAMIENTO
DE RIESGOS-SEGUIMIENTO
AMFEQFD..
Identificación de “riesgos POTENCIALES”
SOLICITUD ASISTENCIA. RIESGOS
MEJORA SALUD. RIESGORESIDUAL
RECEPCIÓN DE SOLICITUD/REVISIÓN JUSTIFICACIÓN/CITACIÓN-PROGRAMACIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO(MÉDICO/QUIRÚRGICO/CUIDADOS)
SEGUIMIENTO/ALTA-DERIVACIÓN
RECEPCIÓN-ACOGIDA. PLAN ASISTENCIAL INDIVIDUAL.
Análisis de situación y contexto
Gestión de Riesgos
"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vezde aprovecharlo como aviso providencialde nuestra ligereza o ignorancia"
(Santiago Ramón y Cajal)
Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente
(SiNASP)
Clasificación Gestión del incidente
SAC 1Riesgo extremo:• Investigación del incidente mediante un ACR.• Notificar a los líderes (Dirección) de la organización.
SAC 2
Riesgo alto:• Investigación mediante versión simplificada de ACR o
método similar• Notificar el evento a los líderes (Dirección) de la
organización.
SAC 3 Riesgo medio y bajo:• Seguimiento con datos agregados• Mecanismos para reducir el riesgo y determinar las
responsabilidades para la mejora.SAC 4
NO SAC: Valoración específica de las situaciones con capacidad de causar incidentes y los incidentes que no llegaron al paciente
SiNASP
Análisis y Gestión
NUESTROS RETOS con SiNASP
o Superar la desconfianza de “notificación anónima”o Formar para facilitar cumplimentar Notificación.
Ayuda grupo SiNASPo Evitar duplicidad Sistema de Notificación.
Unificar SiNASP - SENSARo Mantener actualizados a los nuevos profesionales - OPE.o Complejo hospitalario con 4 hospitales y elevado volumen
asistencial: “somos muchos y … somos pocos”
NUESTRA OPORTUNIDAD con SiNASP:
o Gestión automatizada de Riesgos para la SP, y en situaciones “críticas”:
Enfoque proactivo: ¿podría haber sucedido?
o Implantación SISTEMA DE GESTIÓN DE RIESGOS para SP
o Crear cultura de Seguridad y promover comunicación internaFormación. Actitud. Imitación.
• Dificultades:o Escasos recursos o Escasa cultura para “compartir información” y para generalizar las recomendaciones. o Personal “muy ocupado” en “sus” actividades
EXPERIENCIA
GRUPO GESTORES SiNASP Y, GRUPO FORMACIÓN SiNASP
• Acciones:
o Compromiso y respuesta de la Dirección
o Formación online: más de 2000 profesionales en 9 meses
o Formación presencial por Grupo SiNASP
o Informes periódicos al NSPGRC
o Informes a los profesionales (SAC-2)
o Feedback inmediato a notificantes que lo solicitan
o Elaboración de recomendaciones y ACCIONES derivadas de
notificaciones: instrucciones, protocolos, etc
Información más relevante a través del SiNASPen el CHUAC
0%
20%
40%
60%
SIN SAC
SAC 2 SAC 3 SAC 4
43%
7%
32%18%
Resultados más relevantes SiNASP en CHUAC
39%
36%
19%
6%6%4%
Organización
Profesionales
Entorno
Paciente
Externos
Otros
Resultados más relevantes SiNASP en CHUAC
“La necesidad del compromiso de TODOS los profesionales”
… de la Teoría a la Práctica…
PLAN DE SEGURIDAD DE PACIENTES
PSPHAL
NORMA UNE-EN-ISO 9001:2008Sistema de Gestión de Calidad
NORMA UNE 179003:2010
Sistema de Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente
PLAN de SPHAL
OBJETIVOS del PLAN DE SPHAL
Implantar un Sistema de Gestión de Riesgos Clínicos para:
Identificar y valorar los RIESGOS a los que está sometido el paciente
Reducir o eliminar los PELIGROS. Reducir los incidentes y eventos adversos
Gestionar los riesgos ANTES de que sucedan (PROACTIVA)
Generar mayor CONFIANZA en el sistema sanitario
Obtener mejores RESULTADOS CLÍNICOS
Obtener mejores RESULTADOS ECONÓMICOS: reduciendo daños y mejorando
la utilización de los recursos
Asistencia sanitaria segura para el pacienteUtilización eficiente de los recursos
Higiene de Manos Identificación inequívoca de pacientes Bacteriemia Zero/Neumonía Zero Prevención del Riesgo en Medicación (alto riesgo -ClK) Cuidados: dolor, prevención UPP, caídas, flebitis.., Cirugía Segura: Checklist quirúrgico Criterios MBE/ASBE procesos clínicos Participación de pacientes/ciudadanos
LÍNEAS Y PLAN DE ACCIÓN DEL PSPHAL
1. En qué procesos/servicios/áreas/centros vamos a trabajar
para prevenir los riesgos:
Bloque Quirúrgico
Planta de Hospitalización
Servicios Centrales: Laboratorio, Farmacia, …
Área de ConsultasNorma UNE 179003:2010
2. ¿Sobre qué tipos de riesgos clínicos vamos a actuar?:
Riesgos derivados de la identificaciónRiesgos derivados del tratamiento médicoRiesgos derivados del tratamiento quirúrgicoRiesgos derivados de los cuidados (SENECA)Riesgos derivados de la transferencia del paciente, entre:
• servicios• áreas• hospitales• niveles asistenciales• ….. Norma UNE 179003:2010
3. ¿Cómo vamos a actuar?:
ReduciendoControlandoEvitandoTransfiriendo
…el riesgo
4. ¿En qué consiste nuestra actuación?
Análisis de situación y contexto
Norma UNE-179003:2010
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
EVALUACIÓN DE RIESGOS
TRATAMIENTO DE LOS RIESGOS
ANÁLISIS DE RIESGOS
RIESGO RESIDUAL.ASISTENCIA
SOLICITUD ASISTENCIA. RIESGOS SP
ListadoCasusas y consecuenciasTIPOS DE RIESGO
Norma UNE-179003:2010
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
EVALUACIÓN DE RIESGOS
TRATAMIENTO DE LOS RIESGOS
ANÁLISIS DE RIESGOS
RIESGO RESIDUAL EN LA ASISTENCIA
SOLICITUD ASISTENCIA. RIESGOS
Frecuencia, GravedadImpacto.
NIVEL DEL RIESGO
Norma UNE-179003:2010
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
EVALUACIÓN DE RIESGOS
TRATAMIENTO DE LOS RIESGOS
ANÁLISIS DE RIESGOS
RIESGO RESIDUAL EN LA ASISTENCIA
SOLICITUD ASISTENCIA. RIESGOS
Clasificación y PRIORIZACIÓNsegún los Criterios de Evaluación.
Norma UNE-179003:2010
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
EVALUACIÓN DE RIESGOS
TRATAMIENTO DE LOS RIESGOS
ANÁLISIS DE RIESGOS
RIESGO RESIDUAL EN LA ASISTENCIA
SOLICITUD ASISTENCIA. RIESGOS
Actuación: PLAN DE TRATAMIENTO DEL RIESGO
SOLICITUD ASISTENCIA. RIESGOS
ASISTENCIA. RIESGORESIDUAL
RECEPCIÓN DE SOLICITUD/REVISIÓN JUSTIFICACIÓN/CITACIÓN
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO(MÉDICO/QUIRÚRGICO/CUIDADOS)
SEGUIMIENTO/ALTA-DERIVACIÓN
ACOGIDA. PLAN ASISTENCIAL INDIVIDUAL.
Análisis de situación y contexto
Gestión de Riesgos para la SP
A pilotar !!!!
Organiza: Dirección de Organización y Gestión Clínica. Área de Calidad. Área de Formación.CHUAC. Lugar de Celebración: Salón de Actos H A Coruña. 4ª planta.
Fecha: 20 de enero de 2011. Horario: 8:30-14:30 horas.
PROGRAMA
8:30h Política y Plan de Calidad del CHUAC.D. Alfredo García Iglesias. Director Gerente.
9h Plan de Seguridad del Paciente.D. José Manuel Vázquez Rodríguez. Director de Organización y Gestión Clínica .
9:30h Gestión de Riesgos en la Seguridad del Paciente. Norma UNE 179003:2010. Dra. Berta Candia Bouso. FEA. Unidad de Calidad.
9:45h Líneas de Acción en Seguridad del Paciente en el CHUAC:Dª Carmen Amado Aller. Directora de Enfermería.
Seguridad en medicamentos. Dra. Sara Carbonero Proyecto Bacteriemia Zero. Dr. Fernando Mosteiro Pereira. Coordinación BZ UCI Higiene de las manos. Dr. José Manuel Suárez Lorenzo. FEA Medicina Preventiva. Verificación en el paciente quirúrgico. Checklist. Coordinador Área Quirúrgica. Identificación inequívoca paciente. Dª Mª Jesús Garrido Filgueiras. Supervisora Área Calidad. Cuidados y la Seguridad del Paciente. Proyecto SENECA-CHUAC.
11:30h Sistemas de Calidad y Seguridad del Paciente: Servicio de Farmacia. Dra. Mª Isabel Martín Herrranz. Jefa Servicio Farmacia Laboratorio Atención Continuada. Dra Pastora Rodríguez. Coordinadora Laboratorios Unidad de Lesionados Medulares. Dr. Antonio Rodríguez Sotillo. Jefe ULM.
Cuestionario de percepción de SP por los profesionales
FORMACIÓN-INFORMACIÓN
CURSO 20h JUNIO 2011
SOLI
CITU
D A
SIST
ENCI
A Y
GES
TIÓ
N D
E RI
ESG
OS
SP
Gestión de Riesgos SP
RECEPCIÓN Y VERIFICACIÓN
PLAN ASISTENCIAL INDIVIDUAL
DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO
ALTA/TRASLADO
Estrategia SERGAS 2014
Medición/Análisis/MejoraComunicación interna/
externa
Norma UNE-EN-ISO 9001:2008Norma UNE 179003:2010
Recomendaciones de Comisiones Clínicas/Grupos de Mejora
Legislacióny Normativa aplicable
Gestión del conocimiento
Plan de Investigación
Plan de Formación y Docencia
Satisfacción Pacientes/
Profesionales
Plan de Prevenciónde Riesgos Laborales
Plan Emergencia/Plan Autoprotección
Plan Estratégico/Plan de Calidad
PRO
CESO
S ES
TRAT
ÉGIC
OS
PROCESO OPERATIVO
ASIS
TEN
CIA
CON
RI
ESG
O C
LÍN
ICO
RES
IDU
AL
Gestión Medioambiental y Eficiencia energética
AuditoríasInternas/Externas
Gestión delMantenimiento
Equipos/Instalaciones
Gestión de la Cita individualizadaGestión de
la Logística
Gestión de la Historia Clínica y
Aplicativos informáticos
Gestión de compras yevaluación de proveedores
Gestión interconsultas/Servicios Clínicos
PRO
CESO
S DE
APO
YO
Gestión de laMedicación (Farmacia)
Gestión y Programación
de la asistencia
Gestión de los RRHHy del Conocimiento
Gestión de muestras y estudios complementarios:Radiodiagnóstico, Transfusión, Anatomía Patológica, Microbiología, Laboratorio, …
Gestión y Controlde la Documentación y
del SGC/ Calidad
Aún nos queda… Eliminar la cultura de la culpa. Aprender de nuestras equivocaciones. Admitir la necesidad de “cambiar” actuaciones. Hacernos conscientes de la necesidad de INTEGRAR Y
COMPARTIR
FEEDBACK (convencidos de que hay que hacerlo):
Boletín TRIMESTRAL CALIDAD Y SP… y muchas cosas más
¿En qué repercute la Gestión de Riesgos para SP?
Priorización actuación ante riesgos: gravedad e impacto Normalización de los procesos
Comprensión y adhesión a las recomendaciones Consenso interno ante incidentes y/o EA
Permite reconocer errores y aprender de las experiencias Aleja la cultura de la culpa, se centra en la mejora y en el
enfoque al paciente
Profesionales: oportunidad de PARTICIPAR en ACCIONES SP
Organización: acciones de mejora GENERALIZABLES en el centro
Crea CULTURA de Seguridad – FACILITA comunicación interna
Se TRADUCE en que el PACIENTE es el EJE de la asistencia
BENEFICIOS SGSP
Muchas graciasA la Subdirección Xeral de Desenvolvemento e SP A los profesionales del CHUACA los asistentesA los que creen que TODOS podemos mejorar la SP
A nuestros pacientes y a sus familiares, y especialmente a los que confían y esperan que realmente aprendamos de nuestros errores.
“Un camino de ida y vuelta”:porque la seguridad compromete.
Dra. B. Candia BousoResponsable Unidad de Calidad del CHUAC
Muchas gracias