Periodos críticos y/o sensibles en Neurodesarrollo.
ENFOQUE CAMBIANTE EN LA INTERPRETACIÓN DE HECHOS EXPERIMENTALES.
JAIRO ALBERTO ZULUAGA GOMEZNeurodesarrollo. Neurofisiología.
Profesor asociado. Facultad de medicina.
Universidad Nacional de Colombia.Liga central contra la epilepsia
Referentes de partida:Restricción Visual y Dominancia Ocular
Periodos críticos neurosensoriales
Privación Visual y Dominancia Ocular
Privación Visual y Dominancia Ocular
ventana de oportunidad para el aprendizaje y las adaptaciones.
PREGESTACIONAL
GESTACIONAL PERINATAL NEONATAL POSTNATAL
PERIODOS
ECOLOGIA MATERNO INFANTIL
MACROAMBIENTE AMBIENTE MATERNO MICRO AMBIENTE
SUSCEPTIBILIDAD GENETICA
EMBRIONARIO FETAL RECIEN NACIDO INFANCIA
Paisaje epigenético de Waddington…“lo tomas ahora o lo dejas para siempre”
DIVERSIDADGenoma:
Mi anteproyecto evolutivo.
Epigenóma
Mis interacciones
Proteinas
Proteoma.
¿Como soy?
Conectoma.
Mis oportunidades
CONECTOMA
Wired or wiring?
Tractografía de difusión del Human Connectome Project
Wired or wiring…?
Aspectos generales
Diversidad
*Diferencia
*Oprtunidad
*Riesgo
Genética
Ambiente
(Experiencias)
Epigenética.
Circuitos neuronales
en desarrollo
Modificación de las
conexiones sinápticas
NEURODESARROLLO
INTERACCIONES
ESTABILIDAD
FLEXIBILIDAD
Diversidad
Procesos
Genes
Nutrición
Experiencias
PERIODOS CRITICOS Y SENSIBLES.
Intervalos de la vida en los cuales nuestro organismo, en conjunto, es más susceptible a dejarse transformar por las condiciones del ambiente.
VENTANAS DE OPORTUNIDAD
Periodos críticos o sensibles
Único momento en que determinado factor ambiental
puede producir su efecto
Aquellos en que ciertos tipos de aprendizajes y de
desarrollos se realizan de forma más eficaz y adecuada, aunque no de modo exclusivo.
Periodo sensible u óptimo
Periodo críticoMas restringidos y cortos
Más prolongadosTerminan en forma menos brusca.
Las investigaciones… y los pretextos.
DESENLACES MOTORES DEL BAJO PESO AL NACER Y EL NACIMIENTO PRETÉRMINO EN ADULTOS
JÓVENES: EFECTOS DEL MÉTODO MADRE CANGURO
“Randomized open controlled trial on kangaroo mother care versus
traditional care for low birth weight infants. Patient-centered outcomes
at the age of 18 years”
2012 - 2014
Bogotá
BAJO PESO AL NACER (BPN)
< 2500 g. independiente de la edad gestacional. Muy bajo peso al nacer (MBPN) < 1.500 g.
Extremado bajo peso al nacer (EBPN) < 1.000 g.
• Nacimiento pretérmino: Antes de 37 semanas de gestación
• Tamaño pequeño para la edad gestacional (PEG): 2 DE por debajo dela µ o del P10 de referencia para un recién nacido del mismo sexo y EG.
• Combinación de ambas: Pretérmino y PEG
Causas:
Termino BPN: Grupo heterogéneo de neonatos
(World Health Organization, 2011).
15 - 20% de los nacimiento en el mundo. En su mayoría en paísesde bajos y medianos ingresos. (WHO, 2011)
Importante problema de salud pública en Colombia. Prevalencia anual 2016 : 9,33% = 1 de cada 11 neonatos (SISPRO).
Mortalidad: Causa directa o asociada en el 44% de los 2,8 millones de muertes en niños anualmente en el mundo. (Unicef, 2014)
BAJO PESO AL NACER (BPN)
DAÑO CEREBRAL ASOCIADO AL BPN Y PREMATUREZ
Lesión de sustancia blanca difusa perinatal: Déficit de la maduración deoligodendrocitos y de la mielinización que genera disminución de las capacidadescognitivas, conductuales y sensoriales. (Volpe, Kinney, Jensen, & Rosenberg, 2011)
Complicaciones perinatales que requieren ventilación mecánica y/o UCIN enneonatos con MBPN aumenta el riesgo de reducción de la integridad de la SB.(Eikenes et al., 2011)
Tractografías en adultos jóvenes nacidos pre-término y con MBPN indican que lasalteraciones extensas en la SB son una condición que persiste en la edad adulta.(Eikenes et al., 2011)
DESARROLLO Y PREMATUREZ
Parto pre-término coincide con un momento de rápido crecimiento cortical(áreas motoras y sensorimotoras).
La transición prematura del ambiente intrauterino al extrauterino afecta latrayectoria y características temporales del desarrollo cerebral.
La perturbación en el rápido crecimiento cortical asociada al parto pre-término puede generar conexiones aberrantes entre regiones cerebrales.
Pitcher JB. et al., 2011
DÉFICIT COGNITIVO ASOCIADO AL BPN Y PREMATUREZ
La disfunción motriz puedeafectar de forma significativa:
(Tessier et al., 1997)
Funcionamiento adaptativo
Exploración del mundo
Logro de habilidades de escritura
Participación en actividades sociales
Estudios de seguimiento muestran que dificultades motoras finas y gruesasen sujetos con MBPN persisten en la edad adulta temprana. (Husby et al., 2013).
MÉTODO MADRE CANGURO (MMC)
Alternativa al método convencionalcontemporáneo para la atención de neonatosde BPN◦ Carencia de unidades de incubadoras
◦ Elevadas tasas de infección nosocomial
◦ Abandono infantil
Fundación Canguro (1993): desarrollo deinvestigación, capacitación y promoción delMMC.
Instituto Materno Infantil (Bogotá, 1978)
MÉTODO MADRE CANGURO (MMC)
Guía práctica MMC de la OMS (2003 ) traducida a más de 15 idiomas.
Las madres satisfacen las necesidades del neonato de BPN:
◦ Mantienen su temperatura corporal◦ Proveen alimento y nutrición◦ Proveen protección y estimulación sensoriomotora y cutánea
Hasta que alcanza la maduración suficiente para enfrentar la vida extrauterinaen condiciones similares a los neonatos nacidos a término
MÉTODO MADRE CANGURO (MMC)
COMPONENTES MMC
Contacto piel a piel entre madre y recién
nacido
Lactancia materna frecuente y exclusiva o
casi exclusiva
Egreso hospitalario temprano y seguimiento
cercano hasta los 12 meses EC
(Charpak, Ruiz-Pelaez, & Figueroa de Calume, 1996)
MÉTODO MADRE CANGURO (MMC)EVIDENCIA
Reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad
Disminuye desenlaces adversos clínicamente significativos:◦ Enfermedad severa◦ Infección nosocomial◦ Imposibilidad de lactancia materna exclusiva al momento del alta◦ Disconformidad materna
(Jl, Conde-agudelo, & Díaz-rossello, 2016).
MÉTODO MADRE CANGURO (MMC)EVIDENCIA
Intervención segura, de bajo costo, con el potencial de prevenir complicacionesasociadas al nacimiento pretérmino.◦ Reduce el riesgo de sepsis neonatal, hipotermia, hipoglicemia y reingreso hospitalario.◦ Aumenta la probabilidad de lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses de edad.◦ Mejora signos vitales y regulación fisiológica.◦ Mayor crecimiento del perímetro cefálico y menores niveles de dolor.
(Boundy et al., 2016)
La mayor parte de las investigaciones sobre desarrollo
motor en población pre-término y de BPN se han llevado a cabo en la
infancia y adolescencia y muy pocos han estudiado las habilidades
motoras en la edad adulta.
Importancia clínica y la necesidad de una predicción precisa de las
consecuencias a nivel motor del nacimiento pre-término y del PBN
ESTUDIO EXPLORATORIO
ESTUDIO EXPLORATORIO
(Schneider, Charpak, Ruiz-Peláez, & Tessier, 2012)
Evaluó el efecto del MMC en la función motora usando EMT en 48adolecentes nacidos muy prematuros (EG<33 semanas).
Encontró menores tiempos de conducción (< latencia PEM) que revelan unasincronización más eficiente de las células M1 en sujetos pretérmino querecibieron el MMC.
Sugiere que MMC influye positivamente en las redes del cerebro prematuroy la eficacia sináptica hasta la adolescencia.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Hay diferencias en el desarrollo motor en la edad adulta en sujetos nacidos pre-término o con bajo peso que recibieron cuidados convencionales en comparación con aquellos que
recibieron el método madre canguro?
METODOLOGÍA
PARTICIPANTES
1.084 neonatos con peso ≤ 2.000 g.
746 asignados aleatoriamente:
382: MMC
364: AC
Ambos grupos fueron seguidos hasta los doce meses de edad corregida.
METODOLOGÍA
PARTICIPANTESGrupo MMC
• 228
Grupo Control
• 213
Grupo a Término
• 50
491 jóvenes entre los 17 y 20 años
METODOLOGÍAPROCEDIMIENTO
Valoración de optometría y audiometría (ajustes de lentes correctivos o audífonos).
Examen médico completo
Evaluación neuropsicológica
Atención
Memoria
Inteligencia
Integración visomotora
Destreza ManualPsicosociales
Paradigma de estimulación magnética transcraneal (Transmisión del impulso y Latencia)
Visitas domiciliarias e información académica y laboral
Exclusivamente <1.801 g. Imagen de resonancia magnética funcional (fMRI)
Imagen con tensor de difusión (ITD).
METODOLOGÍAPROCEDIMIENTO
Valoración de optometría y audiometría (ajustes de lentes correctivos o audífonos).
Examen médico completo
Evaluación neuropsicológica
Atención
Memoria
Inteligencia
Integración visomotora
Destreza manualPsicosociales
Paradigma de estimulación magnética transcraneal (Transmisión del impulso y Latencia)
Visitas domiciliarias e información académica y laboral
Exclusivamente <1.801 g. Imagen de resonancia magnética funcional (fMRI)
Imagen con tensor de difusión (ITD).
METODOLOGÍA
Kellor et al en 1971
NINE HOLE PEG TEST - 9HPT
Instrumento validado y ampliamente utilizado en pacientes conesclerosis múltiple.
Consola con un contenedor redondo para 9 clavijas en unextremo y una superficie con 9 orificios en el extremo opuesto.
DESTREZA MANUAL
METODOLOGÍA
PROCEDIMIENTO
9HPT
Se ubicó la consola frente al participante con elcontenedor hacia la mano que se iba a evaluar y sesolicitó introducir, una a una, las 9 clavijas en losorificios lo más rápido posible y una vez todasinsertadas, inmediatamente, sin detenerse retirarlastambién de una a la vez utilizando únicamente unamano en cada prueba.
DESTREZA MANUAL
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL (EMT)
La EMT aplicada a la corteza motora con unaintensidad apropiada, permite registrar potencialesevocados motores (PEMs) de las extremidadescontralaterales.
Umbral Motor Intensidad de EMT más bajarequerida para elicitar PEMs de más de 50 µV deamplitud en al menos 50% de los ensayos sucesivos◦ Reposo
◦ Actividad (Contracción mínima voluntaria)
De los músculos objetivo
METODOLOGÍA
Inhibición interhemisférica
Latencia Inhibición interhemisférica
Duración Inhibición interhemisférica
latencia del PEM contralateral Eficacia de la conducción corticoespinal
Tiempo de conducción transcallosal
Latencia de la inhibición interhemisférica
latencia del PEM contralateral
OBJETIVOS
Correlacionar los resultados obtenidos en el 9HPT y la EMT entre los tres grupos de estudio.
DESCRIPTIVOS 20 AÑOS
MMC Control Término
CI 87,66 87,6 87,52
Audición Normal 91,67% 92,02% 92%
Visión Normal 91,15% 95,67% 100%
Examen Neurológico(Normal) 82,46% 81,22% 98%
Trastornos Endocrinos (Si) 3,54% 2,82% 0%
Hipotiroidismo (Si) 3,95% 1,41% 0%
Epilepsia (Si) 3,95% 5,63% 0%
Trastorno del Aprendizaje (Si) 21,49% 20,19% 6%
Trastorno Atencional (Si) 56,25% 53,49% 33,33%
Antecedente de Enfermedad Mental 15,35% 17,84% 2%
Otro paso… reinterpretar y reinterpretarnos.
From: S. Hurley and N. Chater (Eds.), Perspectives on Imitation:From Neuroscience to Social Science (Vol. 2, pp. 55-77).
Cambridge, MA: MIT Press, 2005.
1 Imitation and Other Minds: The "Like Me" Hypothesis
Andrew N. Meltzoff
1.1 Introduction
Human adults and children effortlessly learn new behaviors from watching
others. Parents provide their young with an apprenticeship in how to act as
a member of their particular culture long before verbal instruction is
possible. A wide range of behaviors—from tool use to social customs—are
passed from one generation to another through imitative learning. In
western cultures, toddlers hold telephones to their ears and babble into the
receivers. The children of Australian aborigines would not do this, one sus-
pects. There is no innate proclivity to treat pieces of plastic in this manner,
nor is it due to Skinnerian learning. Imitation is chiefly responsible.
Imitation evolved through Darwinian means but achieves Lamarckian
ends. It provides a mechanism for the "inheritance" of acquired character-
istics. Imitation is powerful and can lead to rapid learning; it is essentially
no-trial learning.
Imitation is rare in the animal kingdom. Many animals watch their con-
specifics and engage in similar activities, but this is often mediated by less
complex processes than imitation. Definitions of imitation can be tricky,
but the canonical case of imitation, at least the most interesting case for
theory, occurs when three conditions are met: (1) the observer produces
behavior similar to that of the model, (2) the perception of an act causes the
observer's response, and (3) the equivalence between the acts of self and
other plays a role in generating the response. Equivalence need not be
registered at a conscious level, but if it is not used at any level in the system
(neurally, cognitively, computationally), the soul of imitation has been
snatched away.
Reconocimiento facial…
Newborns first recognize their mother’s face on the basis of information from the outer contour of the head, hairline, and theinternal configuration of eyes, nose and mouth (Bushnell et al., 1989).
But it is not until 6 weeks of life that theybecome able to do this recognition solely onthe face’s internal configuration (de Schonen& Mathivet, 1990).
ROSTRO MATERNO NATURAL Y CONTRASTE.
Revolución Siglo XX
Cambia de “Cerebro fijo o inmutable”
A “cerebro adaptable a la experiencia”
Las ventanas de oportunidad se transforman, los lenguajes se amplían y adecúan contextualmente, los sistemas neuronales aprenden el mundo a partir de su propia transformación. Lo aparentemente compacto y predefinido, abre opciones a la diversidad y las ventanas de oportunidad en el desarrollo, son dúctiles y cambiantes, aun en sus elementos mas ancestrales.
Revolución siglo XXI.
EPIGENETICA
graciasUN ABRAZO DESDE COLOMBIA, UN PAIS QUE HOY BUSCA LA PAZ COMO TEXT O Y CONTEXTO PARA UN NEURODESARROLLO ADECUADO.
¡¡ Y CLASIFICAMOS AL MUNDIAL DE FUTBOL!!