DESDE EL DÍA______ MES: ______ AÑO: _______ HORA:__________ HASTA EL DÍA: ________ MES: _______ AÑO: _______ HORA: __________
EMPRESA: AREA DONDE SERÁ REALIZADO EL TRABAJO:
MARQUE LA CLASE DE BLOQUEO DE ENERGÍA PELIGROSA:
ELÉCTRICA_____ NEUMÁTICA____ MECÁNICA_____ HIDRÁULICA_____ TÉRMICA_____ GASES______
EQUIPOS O SISTEMAS PUNTUALES DEBEN SER BLOQUEADOS PARA REALIZAR EL TRABAJO:ID EQUIPO O SISTEMA MECANISMO DE BLOQUEO LUGAR PUNTUAL DE BLOQUEO RESPONSABLE BLOQUEO
1
2
3
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL NECESARIOS :
ELEMENTOS PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS: Reportes de accidente ____ Botiquín ____ Camilla ____ Extintores ____
EL INCUMPLIMIENTO DE LAS ANTERIORES RECOMENDACIONES GENERA CANCELACIÓN INMEDIATA DE ESTE PERMISO
CARGO: Seguridad y Salud en el Trabajo
FIRMA:
NOMBRE:
RESPONSABILIDAD
COLOQUESE EN LUGAR VISIBLE EN EL SITIO DE BLOQUEOVALIDO UNICAMENTE EN LA FECHA INDICADA
PERMISO PARA BLOQUEO, ETIQUETADO Y CIERRE (BEC) DE FUENTES DE ENERGÍA PELIGROSA
PARA SOLICITAR UN PERMISO CONTACTAR A SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO TELEFONO: XX DIRECTO O EXT XXX
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:
PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR ESTE TRABAJO:
TENSIÓN Alta ___ Media ___ Baja ___
Aire Comprimido __
Mecanismos ___ Partes Móviles ___
FLUIDOS Agua ___ Combustibles ___ Aceites ___
Vapor ___ Condensado ___ Aire Caliente ___ Gases ___ Combustibles ___
Gas Natural ___ Gas propano ___ CO2 ___
INSTRUCCIONES DE TRABAJO DADAS POR SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, LAS CUALES DEBEN APLICARSE EN TODO MOMENTO PARA QUE EL PERMISO SEA VALIDO:
Aplique Reglas de Oro: Recuerde Cortar Energía Peligrosa, Bloquear para cada clase de Energía, Verificar (Probar) funcionamiento, Colocar Candado e Identificar bloqueo con tarjeta marcada.
Supervisor encargado de ejecutar la labor por parte del contratista
Encargado de supervisar el trabajo por parte de Seguridad y Salud en el Trabajo o
interventor de la empresa
Me responsabilizo a cumplir las instrucciones aquí emitidas. Acepto la cancelación del trabajo en caso contrario.
Me responsabilizo por hacer cumplir y apoyar las normas emitidas por Seguridad y Salud en el Trabajo
Se verificaron las normas y fueron divulgadas al personal involucrado.