AMENORREA
TATIANA ÁLVAREZ SAA
FACULTAD MEDICINA ROTACIÓN GINECOLOGÍA
ABRIL 2012
Amenorrea
DEFINICIÓN:
• La Amenorrea es la Ausencia de menstruación en la mujer > A 90 DIAS.
Amenorrea secundaria.
Amenorreas fisiológicas.
Amenorrea primaria.
TIPOS DE AMENORREA
Amenorrea
En la menopausia. Debido a una insuficiencia ovárica.
En la lactancia: Existe una amenorrea de duración variable
debido a un aumento de la liberación de prolactina y a una disminución en la producción o liberación de gonadotrofinas.
El embarazo: causa más fte en una mujer en edad fértil, con menstruaciones previamente
normales.
Antes de la pubertad: Antes de la menarquia, hecho que ocurre
entre los 10-14 años en la mayoría de las mujeres.
AMENORREAS FISIOLÓGICAS
Amenorrea
CAUSAS:
GONADAL - EXTRAGONADAL
AMENORREA PRIMARIA
Es la ausencia de aparición de menstruación en la edad normal de la pubertad.
Amenorrea
AMENORREA PRIMARIA :
hermafroditismo verdadero
defecto enzimatico esteroideo
ovario resistente o insensible
disgenesia gonadal pura
sd turner y mosaicismo
falla ovarica prematura
anorquia
CAUSAS GONADALES
Amenorrea
AMENORREA PRIMARIA CAUSAS EXTRAGONADALES
Amenorrea
ANOMALIAS ANATOMICAS
-disgenesia mulleriana(rokitan
sky)
-tabique vaginal- himen imperforado.
ALTERACIONES HORMONALES
hiperprolactinemia – hipotiroidismo
-heperplasia suprarrenal congénita
-déficit de producción de
GnRh.
Síndrome De Rokitansky Kuster-Hauser
Amenorrea
ausencia o hipoplasia de la cavidad vaginal, útero
rudimentario no canalizado, función ovárica
normal.cariotipo femenino normal 46XX,
crecimiento, desarrollo y caracteres sexuales femeninos normales,
segunda causa más
frecuente de Amenorrea primaria.
Amenorrea
HIMEN IMPERFORADO:
malformación poco frecuente, se acompaña de genitales externos, internos, desarrollo y carateres sexuales secundarios normales.
Cursa con dolores en hipogastrio de forma periódica coincidiendo con la descamación menstrual (criptomenorrea).
AMENORREA SECUNDARIA
Amenorrea
Ausencia de menstruación
durante un tiempo equivalente al menos a tres
ciclos o > a 90 dias
CAUSAS. Hipotalamica, hipofisiaria,
ovarica, uterina, adrenal, tiroidea.
AMENORREA SECUNDARIA HIPOTALÁMICA
Amenorrea
por disfunción de neurotransmisores.(idiopáticas-secunadaria a farmacos o stress).
secundaria a pérdida de peso.(anorexia nerviosa)
falla asociada a hipotálamo y snc.(amenorreas psicógenas- por lesión del área del hipotálamo)
AMENORREA- SECUNDARIA :
HIPÓFISIS
Amenorrea
Por procesos destructivos.(Sd de Sheehan o ACV)
Tumores pituitarios (hiperprolactinémicos)
Insuficiencias hipotálamo-hipofisarias de
origen no tumoral
Panhipopituitarismo:
Es una insuficiencia hipofisaria global consecuencia habitualmente de una isquemia o infarto, denominándose síndrome de Sheehan si se produce después de una hemorragia importante tras un parto.
Amenorrea
Tumores hipofisarios
Amenorrea
Tumores benignos causa más frecuente de amenorrea hipofisaria.
Adenomas lactotropos o de prolactina. Adenomas somatotróficos: Productores de Gh originando gigantismo y acromegalia.
AMENORREA SECUNDARIA
Amenorrea
OVÁRICA
falla ovárica precoz. - (menopausia precoz).
pérdida de función gonadal -(Qx - radioterapia)
Sd. del ovario resistente - hipergonadotrofica
FALLO OVÁRICO PREMATURO
Amenorrea
Amenorrea secundaria, con o sin esterilidad previa,
hipoestronismo (niveles de 17 R -estradiol < 50 pg/ml) con
hipergonadotropinemia en mujeres de menos de 35-40
años.
Asociado a un síndrome climatérico completo o parcial o
incluso sin éste.
MENOPAUSIA PRECOZ VERDADERA
Amenorrea
• Pueden producirla las siguientes causas:
Cuando los ovarios no presentan folículos ni
primordiales ni en diferentes estadios
madurativos
AMENORREA SECUNDARIA
Amenorrea
UTERINA
Sinequia uterina -(sd de asherman)
Pérdida de funcion endometrial. -ablacion endometrial- cirugia- radioterapia
SÍNDROME DE ASHERMAN
Amenorrea
Son causas de amenorrea secundaria debido a la
destrucción del endometrio, cuyo origen puede ser:
Traumático. Radioterapia Tuberculosis
genital.
Esquistosomiasis uterina.
AMENORREA SECUNDARIA
Amenorrea
ADRENAL Y TIROIDEA:
SOP
CUSHING
HIPOTIROIDISMO
OVARIO POLIQUÍSTICO
Amenorrea
Síndrome de Stein-Leventhal dos tipos:
Tipo I. Muy raro; amenorrea 2° de instauración progresiva, después de largos períodos de oligomenorrea.
Tipo II. más frecuente; es un cuadro menor o incompleto, que suele cursar con oligomenorrea, síndrome premestrual, disovulación e insuficiencia lútea.
Amenorrea
Causas farmacológicas de amenorrea
Agentes bloqueadores de los receptores de dopamina
Antidepresivos tricíclicos,Neurolépticos,Metoclopramida,Anfetaminas
Agentes que provocan depleción de dopamina
• Alfametildopa
• Reserpina
• Inhibidores de la monoaminooxidasa
Antagonistas del receptor histamínico H2
Cimetidina
Anestésicos, Estrógenos , TRH
AMENORREA TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
TSH elevada
HIPOTIROIDISMO
P. Progesterona +
PRL y TSH normal
ANOVULACION
PRL elevada
HIPERPROLACTINEMIA
Amenorrea
DESCARTAR CAUSAS
FISIOLÓGICAS
ABORDAJE DE LA
PACIENTE:
ABORDAJE DEL PACIENTE:
Amenorrea
El manejo de la pacientes anovulatorias será con progesterona cíclica mensual.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / día por 14 días cada mes.
Anovulatorios cíclicos
Si la paciente desea embarazo deberá realizarse una inducción de ovulación.
AMENORREA TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
P. Progesterona -
• Puede existir un problema en el órgano efector o no haber estímulo previo con estrógenos.
Amenorrea
AMENORREA TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
P. Progesterona -
Estrógeno más Progesterona
PRUEBA -
PRUEBA +
Amenorrea
AMENORREA TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
P. Progesterona -
Estrógeno más Progesterona
PRUEBA - PROBLEMA
ÓRGANO EFECTOR O
TRACTO DE SALIDA
Amenorrea
AMENORREA TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
P. Progesterona -
Estrógeno más Progesterona PRUEBA +
FALLA
ESTEROIDOGÉNESIS
Amenorrea
• Esta etapa pretende ver si falla es a nivel ovárico o hipotálamo-hipofisiario.
FALLA
ESTEROIDOGENESIS
Amenorrea
FSH y LH niveles
FSH y LH anormalmente
Estrógeno más Progesterona PRUEBA +
MEDIR FSH y LH
ALTA BAJA
FALLA
OVARICA TAC
SILLA TURCA
AMENORREA
HIPOFISIS
HIPOTALAMO Amenorrea
ENFOQUE DIAGNÓSTICO HC:
Amenorrea
Interrogatorio: Exámen físico:
NO HAY SANGRADO Hipoestrogénica? – Sd. De
Asherman? Administración de Es y Pg
SANGRADO: Confirmación de la integridad endometrial.
HIPOESTROGENISMO
-La administración de progestágenos puede NO conducir a sangrado a pesar de haber buenos niveles de estrógenos.
• TB • Endometritis • Sd. Asherman • Hiperplasia endometrial
(dosis de Pgs mayor y mas prolongada.
Amenorrea
Guías del Challenge de Progesterona Drug Dosing Duration
Progestogen challenge test
Medroxyprogesterone acetate (Provera) 10 mg orally once per day Seven to 10 days
Norethindrone (Aygestin) 5 mg orally once per day Seven to 10 days
Progesterone 200 mg parenterally once per day Single dose
Progesterone micronized 400 mg orally once per day Seven to 10 days
Progesterone micronized gel (4 or 8%) Intravaginally every other day Six applications
Estrogen/progestogen challenge test
Conjugated equine estrogen (Premarin) 1.25 mg orally once per day 21 days
or
Estradiol (Estrace) 2 mg orally once per day 21 days
followed by
Progestational agent As noted above As noted above
Amenorrea
Amenorrea
Bibliografía:
• González-Merlo J., González Bosquet J., González Bosquet E. Ginecología. Barcelona: Masson, 2003, 8ª ed. ISBN 84-458-1279-3
• Duplá B. Ginecología y obstetricia. Oviedo: Curso Intensivo MIR Asturias, 2005, 7ª ed.
• Usandizaga Beguiristain J.A., de la Fuente Pérez P. Tratado de obstetricia y ginecología. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2005, 2ª ed. ISBN 84-486-0535-7
Amenorrea