PIE DIABETICOPREVENCION Y DIAGNOSTICO
DRA. VIVIANA COGOESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA
AGENDA
•DEFINICION•FACTORES RIESGO•ETIOLOGIA•FACTORES DESENCADENANTES•NIVELES DE ATENCION•EVALUACION•PREVENCION
AGENDA
•LESIONES PRE-ULCERATIVAS•CARTILLAS DEL CUIDADO DE LOS PIES•EXAMEN NEUROLOGICO.•EXAMEN VASCULAR.
Objetivos generales
1- Jerarquizar la importancia de la prevención del Pie Diabético2- Conocer: - la Fisiopatología de la úlcera de pie - los Niveles de atención
1- Jerarquizar la importancia de la prevención del Pie Diabético2- Conocer: - la Fisiopatología de la úlcera de pie - los Niveles de atención
Definición Pie Diabético OMS•“ Es el pie en una persona con
diabetes que tiene mayor riesgo de :•Infección•Ulceración•y/o destrucción tisular asociado a:•Neuropatía- •Enfermedad Vascular •y/o Metabólicas de la Diabetes
Mellitus”
•“ Es el pie en una persona con diabetes que tiene mayor riesgo de :
•Infección•Ulceración•y/o destrucción tisular asociado a:•Neuropatía- •Enfermedad Vascular •y/o Metabólicas de la Diabetes
Mellitus”OMS
Pie diabético“Es el pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel”
Guías ALAD 2006
Pie diabético no incluye lesiones en piernas
¿Cuáles son los caminos a una úlcera de pie ?
Fisiopatología del Pie Diabético
•pPie normal Pie normal
Pie de alto riesgo de lesión
Inicio de Lesiónúlcera
Lesión críticaRetraso cicatrización
Factores agravantes
Infección Isquemia
Factores agravantes
Infección Isquemia
Factores Desencadenantes
Traumas
Factores Desencadenantes
Traumas
Factores predisponentes
Neuropatíá Vasculopatía
HiperglucemiaFR pobl gral
Sindrome resultante de la interacción de distintas variables
FACTORES DE RIESGO
Hiperglucemia
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
LESIONES MICROVASCULARES
Factores de riesgo de Úlcera Neuropatía
Enfermedad Vascular PeriféricaNeuropatía periféricaObesidad
Historia de úlcera previa
Nefropatía
Ancianos en soledad
DeformidadesAmputaciones previas
Prevención del Pie Diabéticopacientes de alto riesgo
En pacientes en diálisis la prevalencia de complicaciones en
pie es 250 % mayor vs pacientes sin enfermedad renal
Pacientes con úlcera previa tienen
• 34 veces mayor riesgo de desarrollar otra úlcera
Lawrence A, Lavery DPM, Nathan A ,Boulton MD . Diabetes Care, 33:1460-62 .2010
FactoresdesencadenantesTraumatismo - Intrínsecos- Extrínsecos
ETIOLOGÍA de la úlceras
Traumatismo Intrínseco – biomecánico
Aumento de la presión plantar en pies insensibles
Úlceras neuropáticas
Factor etiológico más importante en las úlceras neuropáticas.
un aumento de la presiónplantar,
Úlcera neuropática
Hiperqueratosis cabeza MTT
Hemorragia subcutánea
Ruptura de la piel
Infección profunda + OTM
4 Anderson H, Gjerstad MD, Jakobsen J. Diabetes Care ;27:2382-2385
Factor predisponente neuropatía
Factor desencadenante Shear stress
Factor agravante
Traumatismo Extrínseco – térmico
Trauma Extrínseco – calzado
Este hombre se ató el cordón del zapato tan apretado que la parte superior de su
zapato le rozaba el pie, creándole ampollas y ulceraciones.
Trauma externo espina
FACTORES EXTRÍNSECOSTraumáticosMecánicos Térmicos
Bolsa de
Agua caliente
Caminar descalzo
Estufa
Químicos
Ácido salicílico
Clasificación de úlcera de Wagner ( Profundidad )Grado 0 Lesión pre o post úlcerativa. Pie
de alto riesgo: callos dedo en martillo. Prominencias óseas
Grado 1 Úlcera superficial neuropática
Grado 2 Úlcera profunda involucra tendón sin compromiso articular ni óseo
Grado 3 Úlcera profunda con compromiso articular y óseo OTM
Grado 4 Gangrena localizada antepie
Grado 5 Gangrena todo pie
Wagner FW.Levin ME,ONeal LW,eds.The diabetic foot.2nd ed.St Louis,MO:Mosby,1983;201-302
San Antonio University of Texas Wound Classification (modified from Armstrong et al)
ESTADÍO 0 1
2
3
ALESIÓN EPIT. PRE POS ÚLC
LIMPIA
ÚLCERA SUPERFICIAL
LIMPIA
ÚLCERA PROFUNDA CÁPSULA TENDÓN
LIMPIA
ÚLCERA PROFUNDA LLEGA A HUESOLIMPIA
B INFECCIÓN INFECCIÓN INFECCIÓN INFECCIÓN
C ISQUEMIA ISQUEMIA ISQUEMIA ISQUEMIA
D INFECCIÓN E ISQUEMIA
INFECCIÓN E ISQUEMIA
INFECCIÓN E ISQUEMIA
INFECCIÓN E ISQUEMIA
GRADO
Armstrong DG,Lavery LA, Harkless LB. Diabetic Med.1998;14:855-9
AGRAVANTES
Evolución de una úlcera
5-15% de las úlceras derivan
en amputación
85% amputacionescomienzan con 1 úlcera
50% otra amputación a los 5 años
50% a 3 años
80% a 5 años
Boulton et al Lancet 2005;366:1719Reiber GE Diabet.Med.1996.13(suppl): s6-s11
El 15% de las personas con diabetes tendrán una úlcera de pieReiber GE Diabet.Med.1996.13(suppl): s6-s11
Incidencia anual 1% a 4.1% Prevalencia 4% a 10%
International Working Goup on the Diabetic Foot. Consensus on the Dioabetic Foot; May 22-24, 2003.Noordwijkerhout, the Netherlands Lavery LA et al Diabetes care .2003;26:1435-1438
Costos de lesiones de Pie Diabético
Siitonen OI, et al . Lower –extremity amputations in diabetic and non diabetic patients: a population-based study in eastern FinlandDiabetes Care 1993;16:16-20
DIRECTOS
-Curación de úlceras-Consultas-Laboratorio-Fármacos-Traslados
-Descargas.
INDIRECTOS
- Por la pérdida de productividad cuando las personas no pueden trabajar o
- Ausentismo
- Jubilaciones precoces
- Cuando mueren prematuramente
Costo anual de tratamiento :
Úlcera de pieNo infectada U$A 9.306
Infectada U$A 24.852
Osteomielitis U$A 45.579
Amputaciones
Dedo U$A 22.700
U$A 43.100
SUPRACONDÍLEAU$A 51.300
U$A 63.100
Gordois A,Schffham P,Shearer A. Diabetes Care 2003; 26:1790-1795Schaper NC,Apelqvist J, Bakker K: The International consensus and practical quidelines on the management and prevention of the diabetic foot.Curr Diab Rep 3:475-479,2003
Conclusión
El Pie Diabético Es un problema de Salud Pública
porque
:
Es frecuente y costoso
Aumenta el número de: internaciones días / cama cirugías Disminuyen la calidad y cantidad de
vida
Sólo los profesionales sanitarios que están convencidos que
el cuidado de los pies es un componente muy importante en el tratamiento de la Diabetes pueden ayudar al paciente a cambiar sus hábitos, actitudes y comportamiento con respecto al autocuidado Haas L. Levin-o´Neal.El Pie Diabético .7º Ed :30:577-588.ELSEVIER .2009
Pueden ayudar a conseguir este objetivo:
Tratamiento de las úlceras Revascularización Información de los riesgos y Educación en cuidados del pie
Barth R, Campbell LV, Allen S Diabetes med 8:111-117 ,1991
PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO
DEBE REALIZARSE EN 3 NIVELES
DEBE REALIZARSE EN 3 NIVELES
Niveles de Atención
Andersen RE, Funnell MM , Tang TS ADA Educators, 2006, 43-58
El Equipo Multidisciplinario de Pie
Dependerá de la motivación de cada uno de sus miembros
Dependerá de la motivación de cada uno de sus miembros
Equipo interdisciplinariode pie diabético•Establecer objetivos comunes•Definir roles y responsabilidades•Crear guías de resolución de
conflictos•Para
•Mejorar la evolución clínica y los resultados en pacientes y equipo de salud
•Establecer objetivos comunes•Definir roles y responsabilidades•Crear guías de resolución de
conflictos•Para
•Mejorar la evolución clínica y los resultados en pacientes y equipo de salud
Ogrin M, Adams L Houghton E. University of Western Ontario, Canadá 2011
El modelo mínimo ofrece:
Fundamental !!!! Fundamental !!!! es el primer contacto es el primer contacto
del paciente del paciente con diabetes y con diabetes y sin sin
lesiónlesión
METAS DEL MODELO MÍNIMO
Prevención de lesiones Prevención de lesiones mínimas antes que sean mínimas antes que sean catástrofescatástrofes
Salvar el miembro, evitar Salvar el miembro, evitar AMPUTACIÓNAMPUTACIÓN
Prevención de lesiones Prevención de lesiones mínimas antes que sean mínimas antes que sean catástrofescatástrofes
Salvar el miembro, evitar Salvar el miembro, evitar AMPUTACIÓNAMPUTACIÓN
Barreras en la implementación del
cuidado del pie
Falta de Interés de los médicos
De cuidados del pie
Diabetes Atlas, 2003Diabetes Metab Res Rev 2004; S63-64South Med J 1991; 970-974
Barreras en la implementación del cuidado del pie
Factores de riesgoNeuropatía :
falta de síntomas y demora en consultarRetinopatía:
Dificultad en inspección y detección de lesiones pie
Factores de riesgoNeuropatía :
falta de síntomas y demora en consultarRetinopatía:
Dificultad en inspección y detección de lesiones pie
Diabetes Atlas, 2003Diabetes Metab Res Rev 2004; S63-64South Med J 1991; 970-974
Barreras en la implementación del cuidado del pie
Déficit cognitivoFallas en Comprensión ,
Educación yConocimientos de la DM,
qué hacer y cuándo
Déficit cognitivoFallas en Comprensión ,
Educación yConocimientos de la DM,
qué hacer y cuándo
Diabetes Atlas, 2003Diabetes Metab Res Rev 2004; S63-64South Med J 1991; 970-974
Barreras en la implementación del cuidado del pie
Falta de especialistas, equipos de trabajo , adherencia a los protocolosFalta de especialistas, equipos de trabajo , adherencia a los protocolos
Barreras en la implementación del cuidado del pie
FALTA DE Infraestructuras en saludDinero para cuidadosCosto efectividad de intervenciones
FALTA DE Infraestructuras en saludDinero para cuidadosCosto efectividad de intervenciones
Diabetes Atlas, 2003Diabetes Metab Res Rev 2004; S63-64South Med J 1991; 970-974
Modelo mínimo
1° nivel de atención
Examen Anual de Riesgo PIE SIN LESIÓN
1- INSPECCIÓN REGULAR
2- VALORAR GRADO DE RIESGO de úlcera
3- EDUCACIÓN PACIENTE, FAMILIA,
Y EQUIPO DE SALUD
4- CALZADO ADECUADO
5- TRATAR LESIONES PRE
ULCERATIVAS6th International Symposium on The Diabetic Foot. 11-14 May 2011, Noordwijerhout,The Netherlands
1- Inspección regular
•Todos los pacientes deben examinarse 1 vez por año los pies !!!!•En presencia de factores de riesgo
con más frecuencia !!!!•Ausencia de síntomas no significa que no significa que
los pies sean saludables !!!los pies sean saludables !!!
•Incluir zapatos y medias !!!!
•Todos los pacientes deben examinarse 1 vez por año los pies !!!!•En presencia de factores de riesgo
con más frecuencia !!!!•Ausencia de síntomas no significa que no significa que
los pies sean saludables !!!los pies sean saludables !!!
•Incluir zapatos y medias !!!!
International Working Goup on the Diabetic Foot. Consensus on theInternational Working Goup on the Diabetic Foot. Consensus on the Diabetic Foot 1999Diabetic Foot 1999
Cartilla de cuidados del pie
IDF 2011
EVALUACIÓN
Clasificación del pie
Normal
Neuropático
Neuroisquémico
Estadíos de historia natural del Pie DM
Normal- alto riesgo-
Úlcera -infección-isquemia-amputación
Manejo multidisciplinario
En cada estadío
Detección
Decisiones / tratamiento
Prevención evitando
Precoz del problema
Rápidas y efectivas
Deterioro y progresión
Pie de alto riesgoRecordar que puede presentarse un pie asintomático con:
Pie de alto riesgoRecordar que puede presentarse un pie asintomático con:
Lesiones preulcerativas
Úlceras o
amputaciones
previas
Trastornos ortopédicos
Neuropatía periféricaNeuropatía periférica
SensitivaSensitiva
motora motora
autonómicaautonómica
EnfermedadEnfermedad vascular vascular
periféricaperiférica
Lesiones preulcerativas1-hiperqueratosis y grietas2-cambio de color de la piel3-anhidrosis 4-ampollas5-micosis6-fisuras7-onicocriptosis8-hematoma9-erosiones
Aprender a buscar:
Grietas en talones Callos
3- Anhidrosis
Presencia del podológo Fundamental importancia
el cuidado podológico- aumenta el conocimiento y autocuidado- reduce lesiones preulcerativas en personas con Diabetes
el cuidado podológico- aumenta el conocimiento y autocuidado- reduce lesiones preulcerativas en personas con Diabetes
Rönneman T ,Hámälamen H, Toikka T et al. Diabetes Care 20:1833-37.1997
2- FACTOR ORTOPÉDICO
ASINTOMÁTICO
PREDICE APARICION DE ÚLCERAS
TRASTORNOS ORTOPÉDICOSDEFORMIDADES
pie varo primo
dedos en garra dedos superpuestos
Disminución de almohadilla plantar
Hallux valgo
3- EXAMEN NEUROLÓGICOATENCIÓN PRIMARIA
Neuropatía periférica sensitivo motora simétrica distal
•Forma más frecuente de neuropatía
•Prevalencia • Diagnóstico: 7,5% • 15 años de antigüedad de DM :50%
•Modalidad: •hiperalgésica-anestésica•Síntomas : distribución en
forma de guante y calcetín•Ubicación : Bilateral
Pirart
Neuropatía Sensitiva : Síntomas
FIBRA DELGADA cortas CFIBRA DELGADA cortas C Predominio nocturno , bilatenocturno , bilateralral Dolor: quemante, lancinante, cortante punzante Parestesias: Hormigueo Alodinia
FIBRA GRUESA FIBRA GRUESA Tipo Tipo A- δA- δ vibración- tacto- vibración- tacto- presiónpresión fuerzafuerza muscular- muscular- reflejosreflejos
Calambres, adormecimiento Calambres, adormecimiento
Mejora con- - deambulación, deambulación, frío, miembros colgando.frío, miembros colgando.
2- EXAMEN NEUROLÓGICO sensitivo
EXAMEN FÍSICO: detección de sensación protectora con monofilamento de semmes weinstein 5.07 10 gramos
Armstrong DG.The monofilament: the diagnosistic divining rod for the diabetic footDiabetes care 2001, 24.250-256
sensibilidad 66-91% especificidad 34-86%
Instrumentos para el examen de pie
Diapasón-martillo reflejos- monofilamento- frío calor - termocupla
Monofilamento Semmes Weinstein 5.07 10 grsBarato rápido válido
Armstrong DG.The monofilament: the diagnosistic divining rod for the diabetic footDiabetes care 2001, 24.250-256
MONOFILAMENTO SEMMES WEINSTEIN)
Diapasón 128 Hz
•Rydel-Seiffer•Gebreuder Martin •Tuttlingen Germany
•Predijo úlceras de pie en dos estudios•Resulta menos predictivo de úlcera que el
monofilamento.Boyko EJ et al. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer: The SEattle Diabetic Foot Study.Diabetes Care 1999; 22: 1036-1042
Dolor
Reflejos AquilianoPatelar
SENSIBILIDAD TÉRMICA AL FRIO Y AL CALOR
SENSIBILIDAD AL FRIO Y AL CALOR
NEUROPATÍA SENSITIVANDS Neuropathy Disability Score
DOLOR 0-1 Neuropen
FRÍO-CALOR 0-1 Tiotherm
REFLEJOS 0-1-2 Martillo
VIBRACIÓN 0-1 Biotesiomether
TACTIL 0-1-2 Semmes Weinstein
de Boulton AJM, et al. Diabetic Somatic Neuropathies. Diabetes Care 2004; 27, 6:1468.Puntuación de Deterioro Neurológico
Diagnóstico según Score 0 - 2 Sin neuropatía
3 - 5 Neuropatía leve
6 - 8 Neuropatía moderada
9 - 14 Neuropatía grave
Varios autores que han validado el MNSI han propuesto un punto de corte con puntaje de 2, sobre el cual podemos considerar la presencia de polineuropatía (Sensibilidad: 65%, Especificidad:83%).
NEUROPATÍA MOTORA
ATROFIA MÚSCULOS INTERÓSEOS
CAÍDA DE CABEZAS METATARSIANOS
CAÍDA DE CABEZAS METATARSIANOS
DEDOS EN GARRA yMARTILLODEDOS EN GARRA yMARTILLO
HIPERQUERATOSISHIPERQUERATOSIS
TRAUMATISMO INTERNOTRAUMATISMO INTERNO
ÚLCERAÚLCERA
Neuropatía autonómica
Pacientes con neuropatía tienen hasta 7 veces aumentado el riesgo de úlcera.
Piel: seca , rubicunda , venas diladas, edema, caliente, anhidrosis, pulsos presentes
Reiber GE et al .Causal pathways for incident lower extremity ulcer in patients with diabetes
.Diabetes Care 1999; 22:157-162
Zonas prevalentes de úlceras neuropáticas
.
la neuropatía SMAque está implicada en la fisiopatología de la úlcera del PD
en el 85%-90% de los casos,
Con o sin isquemia
Grupo mixto :úlceras neuroisquémicas
en el 60% de los casos
52%0%
12%
8%12%
4%
8%
4%
Diagnóstico diferencial
Tipo de úlcera Neuropática Neuroisquémica
Localización Plantar Bordes del pie
Bordes Hiperqueratósicos
acentuados
Hiperqueratósicos
Leves o ausentes
Temperatura caliente fríos
Pulsos presentes ausentes
TcPo2 >30mmHg < 30mmHg
Neuropatía Motora•Maniobra del abanico
•Signo del rezo
•Almohadilla plantar
•Marcha en punta de pies y talones
•Fuerza muscular
•Maniobra del abanico
•Signo del rezo
•Almohadilla plantar
•Marcha en punta de pies y talones
•Fuerza muscular
Neuropatía autonómica
•Dilatación venosa•Piel rubicunda•Anhidrosis•Taquicardia de reposo•Hipotensión ortostática•Otras disautonomías
•Dilatación venosa•Piel rubicunda•Anhidrosis•Taquicardia de reposo•Hipotensión ortostática•Otras disautonomías
4- EXAMEN VASCULAR
ATENCIÓN PRIMARIA
Enfermedad vascular periférica
Bilateral
Multisegmentaria
4 veces superior en el
hombre
8 veces superior en la
mujer con diabetes
respecto a la población
general
Enfermedad vascular periféricaSíntomas Dolor de reposoClaudicación intermitente
CLAUDICACIÓN: síntomas según terreno vascular
Aorto-ilíaco Nalga y muslo
Fémoro-poplíteo Pantorrilla.
TIbio-peroneo y
sus ramas
Tobillo y pie.
Inspección : piel fina, eritrocianosis, rubor a la dependencia, disminución vello
Claudicación intermitenteTener en cuenta evolución y otras morbilidades
Progresión de la claudicación intermitente• Mayores de 55 años
Claudicación intermitente
Otras morbilidades
Eventos vasculares perif
Eventos vasculares perif
Causa cardiovascular
75%
Amputación Mayor 4%
Amputación Mayor 4%
By pass 7%Claudicación empeora 16%
IAM ACV a 5 años
20%
Mortalidad 5 años 30%
Adaptado de Weitz JL. Circulation 1996.94:3026-3049
Característica propia dela ATE en Diabetes la calcificación de la túnica media
Secundaria a la denervación simpática de los vasa vasorum, causada por la neuropatía autonómica.
Se altera la onda del
pulso y eleva falsamente la presión en las arterias tibiales a nivel del
tobillo.
Secundaria a la denervación simpática de los vasa vasorum, causada por la neuropatía autonómica.
Se altera la onda del
pulso y eleva falsamente la presión en las arterias tibiales a nivel del
tobillo.
3- EXAMEN VASCULARATENCIÓN PRIMARIA •InspecciónInspección: : ausencia de ausencia de vellovello
•PalpaciónPalpación• pulsos en reposo • luego de caminar 150 m• relleno venoso relleno capilar•temperatura cutánea
•AuscultaciónAuscultación: SOPLOS
EXAMEN VASCULAR
Atención secundariaAtención secundaria
82Diagnóstico Presión con Doppler
• EL EXAMEN CLÍNICO • NO ES SUFICIENTE
•Indice tobillo/ brazo.
Presión con DopplerArteria Tibial posterior
Presión con DopplerArteria Pedia
Índice tobillo /brazo No colapsa
> 1,40
Normal 1 a 1,40
Boderline 0,91 a 0,99
Anormal < 0,90 Nivel evidencia B
ATENCIÓN PRIMARIAResumen
1- Historia de úlcera y/o amputación
2- Inspección de piel y faneras, espacios interdigitales
3- Deformaciones
4- Exámen neurológico: filamento
5- Exámen vascular: pulsos reposo y 150 mts
Controles
Mecánico1- calzado adecuado
Previene callos y deformidades
2. Tratamiento precoz
lesiones preulcerativas
MetabólicoGlucemia
Lípidos
Presión arterial
Educación- Inspección
diaria-Cumplir con cartilla cuidados del pie-Consulta precoz frente a lesiones
IDENTIFICAR EL PIE DE RIESGOSin antecedentes de: -amputaciones o
- úlceras
- Sin lesiones preulcerativas
- Sin deformidiades
- Filamento presente
- Pulsos presentes
Control anual
BAJO RIESGO
IDENTIFICAR EL PIE DE RIESGOCon antecedentes de:
- Úlcera o amputación
- Neuropatía sensitiva
- Deformidades o prominencias óseas-Enfermedad vascular periférica :
derivar a 2° nivel de atención
consulta con equipo de pie
ALTO RIESGO
Educación en cuidados del pie•Los pacientes con DM deben
•Recibir educación específica en cuidados del pie(A)
•Obtener el mejor control glucémico para prevenir la NeuropatíaPeriférica FR mayor de úlceras y amputaciones (A)
•Consultar inmediata frente a lesiones del pie (> riesgo amputación)
•Los pacientes con DM deben
•Recibir educación específica en cuidados del pie(A)
•Obtener el mejor control glucémico para prevenir la NeuropatíaPeriférica FR mayor de úlceras y amputaciones (A)
•Consultar inmediata frente a lesiones del pie (> riesgo amputación)
El calzado es la causa de
21 al 76% de úlceras y/o amputaciones
Benotmane A, Mohammedi F .Diabetes Metab.2000;26:113-117
• costuras internas puede causar lesiones de roce en la piel.
• - el ajuste excesivo de los cordones en una persona sin neuropatías, hará que sienta, molestias por la presión que estos ejercen..
• costuras internas puede causar lesiones de roce en la piel.
• - el ajuste excesivo de los cordones en una persona sin neuropatías, hará que sienta, molestias por la presión que estos ejercen..
Se deben buscar factores de riesgo en el zapato que puedan ocasionar lesiones como
Recurrencia de úlcera según calzado posterior
Zapatos terapéuticos
28%
Zapatos propios
58%
Uccioli L,Faglia E, Monticone G. Diabetes Care 1995;18: 1376-1377
Tipo de calzado adecuado Extra ancho y profundosin costuras
MEDIDAS PROTECTORAS•MEDIAS•PLANTILLAS PPT
•ORTESIS PARCIALES•ZAPATO EXTRAANCHO PROFUNDO•CREMAS HIDRATANTES •CREMAS PARA EDEMA
•MEDIAS•PLANTILLAS PPT
•ORTESIS PARCIALES•ZAPATO EXTRAANCHO PROFUNDO•CREMAS HIDRATANTES •CREMAS PARA EDEMA
MEDIDAS PROTECTORAS¿Cómo deben ser las medias?
•Lana o algodón blancas•Tricapa con gel
depolímero: Diabsock-Silopad-Therasock
•Acolchadas (absorben sudor ,evitan fricción<9
•Sin elástico •Sin costuras ásperas •No se recomiendan las
medias hasta la rodilla !!!
•No se recomiendan las medias oscuras !!!
CREMAS
Vaselina salicilada 2%Vaselina salicilada 2%
Intervenciones clínicas para prevenir úlceras
•Supresión del tabaco: •algunos trabajos encontraron una causa
directa en la asociación de tabaco y úlcera de pie
Boyko EJ, Ahroni JH,Stensel Vet al Diabetes Care 1999; 22:1036-1042
. Estudio n 1142 con DM 2 en Jordania encontró al fumar ser un predictor fuerte de amputación
Jbour AS,Jarrah NS,Radaideh AM et al :Saudi med J.2003; 24: 761-764
•Supresión del tabaco: •algunos trabajos encontraron una causa
directa en la asociación de tabaco y úlcera de pie
Boyko EJ, Ahroni JH,Stensel Vet al Diabetes Care 1999; 22:1036-1042
. Estudio n 1142 con DM 2 en Jordania encontró al fumar ser un predictor fuerte de amputación
Jbour AS,Jarrah NS,Radaideh AM et al :Saudi med J.2003; 24: 761-764
Examen ortopédico
Atención secundaria
RADIOLOGÍA• Frente : con foco articulación
metatarsofalángica
• Perfil : con apoyo monopódico
• ¾ oblícua
RADIOLOGIA PERFIL Ángulo Costa Bartani Anteroinferior astrágalo, inferior del
calcáneo, anteroinferior de 1er metatarsiano.
Normal 120 grados
Pie plano CavoAumenta Diminuye> 120º < 120º
ESTUDIO DEL APOYO
ESTÁTICO PEDIGRAFÍA
PODOSCOPIO
Examen ortopédico
•Dedos en garra•Dedo en martillo•Dedos supraductos•Hallux valgo•Pie plano•Pie cavo•Pie varo primo
Lesiones preulcerativas•Hiperqueratosis•Cambio de color de la piel•Onicomicosis•Onicocriptosis•Ampollas•Fisuras•Erosiones•Anhidrosis•Infección bacteriana o micosis
•Hiperqueratosis•Cambio de color de la piel•Onicomicosis•Onicocriptosis•Ampollas•Fisuras•Erosiones•Anhidrosis•Infección bacteriana o micosis
Úlcera presenteDescargas
Felted foam Sandalia tipo Darco Walker
Sheehan P, Donovan G Journal of Managed Care Medicine,Vol10,Nº 1:8-11 2004 www.namcp.org
Descarga de presiones adecuadas
•Reposo en cama•Silla de ruedas•Muletas•Yeso de contacto total•Felter foam•Sandalia Darco•Zapato terapéutico•Walker removibles
Amstrong Offloading the diabetic wound Diabetes Care 2001
La mayoría de los problemas del pie se puede prevenircon la detección y la intervención oportuna
Intervenciones para prevenir úlceras y amputaciones de pie en personas con diabetes
Úlcera de pie IC especialista
Deformidades
hiperqueratosis
Debridar zapato medida, ortesis,cirugía profiláctica
Piel fisurada o seca cremas
Tinea pedis micosis Tratar infección
Pérdida sensación protectora
Educación, calzado adecuado
EVP Inspección diaria,fármacos educación, zapato adecuado
¿CUÁNDO DERIVAR?
• 1-ISQUEMIA GRAVE: dolor de reposo , gangrena que progresa, presión
tobillo < 50 mmhG ,TT02 < 30, pletismografía grado 3-4
• 2-INFECCIÓN AMENAZANTE: celulitis, linfangitis, ↑ES, leucocitosis, diabetes descompensada, estado general
• 3-ÚLCERA crónica QUE NO CURA EN > 10 Semanas
• 4-PIE DE CHARCOT o ALTERACIONES DEL APOYO SEVERAS
• 5-MAL CONTROL METABÓLICO
Criterios de internación
•1- isquemia grave •2- infección amenazante de la pierna o
vida•3- descompensación metabólica•4- descompensación hemodinámica•5- imposibilidad de curaciones o ATB
en domicilio•6- múltiples estudios•7- falta de contención familiar
CONCLUSIONES
•RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE• EDUCACIÓN en AUTOCUIDADO• INSPECCIÓN DIARIA
•RESPONSABILIDAD equipo de Salud• 1- EDUCACIÓN• 2- DETECCIÓN DE PIE DE RIESGO ANUAL• 3- ATENCIÓN PODOLÓGICA Y CALZADO• 4- TRATAMIENTO lesiones pre-ulcerativas • 5- ESTRUCTURA PARA CUIDADOS
CRÓNICOS •6- NO SOLO RESPONDER A LA
URGENCIA
CIRUGIA
El concepto es que amputar no es SACAR un segmento que no sirve sino HACER uno que sirva para ser equipado.
PARCIALES DE PIE
Las amputaciones de urgencia NUNCA se deben efectuara la turca. SIEMPRE debe ser infundibiliforme o sea que se tallarán los distintos planos anatómicos de forma tal que enel fondo del infundíbulo se encuentre el o los extremos de hueso seccionado.
Las partes blandas se seccionarán sin desvincular cada plano del inmediato inferior a fin de no comprometer su circulación.
La cicatriz deberá ser lineal, terminal, transversal, y no adherente a los planos profundos.
La única excepción será el uso de una técnica especialcomo la de Burgess en los pacientes vasculares que permitióduplicar el porcentaje de muñones bajo rodilla que nopresentaron complicaciones.
NUNCA de deben hacer injertos en las zonas de carga oroce de un muñón ya que ese tipo de piel no tolera presiones.Los colgajos no deben interferir con el equipamiento.
Se deben evitar las orejuelas.
Irregularidades óseas
No es la amputación lo
que vuelve a un paciente
discapacitado sino la lesión que ésta haya
dejado en su psique
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION.