PLAN DE CRÓNICOS RIBERA SALUD
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
EPOC. ¿De que hablamos?
EPOC
Proceso patológico
Obstrucción crónica de
vías aéreas
Prevenible Tratable
Poco reversible y progresivo
¿Cuál es la causa de la EPOC ?
TABAQUISMO
DEFICIT ALFA 1 ANTITRIPSINA
EXPOSICION A SUSTANCIAS
QUIMICAS
EXPOSICION PASIVA HUMO
TABACO
CONTAMINACION AMBIENTAL
FACTORES GENETICOS
Epidemiologia e impacto económico.
EPIDEMIOLOGIA EPOC
EPOC: Problema socio-sanitario de primer orden
Cuarta causa de muerte en el mundo.
Prevalencia del 1 % en la población general
Prevalencia del 10,2 % en mayores de 40 años
Impacto económico nacional
Epoc 3,000
millones € año
Impacto sobre SNS
2% del presupuesto
Gasto imputable 3000 millones de
€
El 84% del gasto es atribuible a
ingresos hospitalarios
Coste directo anual medio de paciente epoc
1876 €/año
Epoc leve 1482 € /paciente/año
Epoc grave 3538 € /paciente/año
Costes directos
Costes hospitalarios 40-45%
Costes de fármacos 40 %
Costes de visitas y pruebas diagnosticas 20-25%
IMPACTO ASISTENCIAL
10-12% DE CONSULTAS DE ATENCION PRIMARIA
34-40% DE CONSULTAS DE NEUMOLOGIA
8% DE INGRESOS HOSPITALARIOS
0
3
LEVE
1
2 MODERADO
GRAVE
MUY GRAVE
BODE/BODEX
ACTIVIDAD PREVENTIVA
FINAL DE LA VIDA
Plan de crónicos
Diagnóstico de EPOC
DIAGNOSTICO PRECOZ EPOC
Sospecha clínica
•Edad >40 años
•Tabaquismo
•Disnea, tos y expectoración
Espirometría FEV1/FVC post BD <0.70
Diagnostico diferencial
• Asma
• Bronquiectasias
• Tuberculosis pulmonar
• Fractura costal
• Insuficiencia cardiaca
Evaluación
clínica inicial
Historia clínica
Anamnesis tabáquica
Factores de riesgo
Comorbilidades
Agudizaciones
Síntomas sugestivos
de EPOC
EPOC
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BASICAS E
INICIALES EN EL DIAGNOSITO DE EPOC
1. Radiografía de tórax: puede ser normal o mostrar hiperinsuflación,
atenuación vascular, bullas o signos de hipertensión pulmonar. En
ocasiones detecta comorbilidad.
2. Hemograma: valora anemia o poliglobulia.
3. Electrocardiograma: detecta comorbilidad o hipertensión pulmonar.
4. Saturación de oxígeno no invasiva (pulsioximetría) (SaO2): para
conocer el nivel de oxígeno en sangre.
ER-0770/2010
Fenotipo y estadiaje
Índice Bodex
0 1 2 3
FEV1(%) >=6
5
50-64 36-49 <=35
Escala
disnea
0-1 2 3 4
Exacerbac
iones /año
0 1-2 >=3
IMC >21 <=21
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EPOC ESTABLE
I LEVE
II MODERADO
III GRAVE
IV Muy Grave
A
Fenotipo no agudizador con
enfisema o con bronquitis
cronica
A-I
LABA O LAMA
SABA O SAMA
A-II
LABA O LAMA
LABA+LAMA
A-III
LABA+LAMA
A-IV
LABA+LAMA+TEOFILINA
B
Fenotipo mixto
B-I
LABA +CI
B-II
LABA+CI
B-III
LABA+LAMA+CI
B-IV
LABA+LAMA+CI
C
Fenotipo agudizador con
enfisema
C-I
LABA O LAMA
C-II
(LABA O LAMA) + CI
LABA +LAMA
LABA O LAMA
C-III
LABA+LAMA+CI
C-IV
LABA +LAMA+CI VALORAR AÑADIR TEOFILINA
D
Fenotipo agudizador con
bronquitis cronica
D-I
LABA O LAMA
D-II
(LABA O LAMA) + (CI O IPE4)
LABA+LAMA
LABA O LAMA
D-III
LABA+LAMA+(CI O IPE4)
(LABA O LAMA)+(CI O IPE4) VALORAR AÑADIR CARBOCISTEINA
D-IV
LABA+LAMA+(CI+IPE4)
LABA+LAMA+(CI O IPE4) VALORAR AÑADIR CARBOCISTEINA
VALORAR AÑADIR TEOFILINAS
VALORAR AÑADIR ANTIBIOTICOS
NIVEL DE GRAVEDAD EPOC
FENOTIPO
SABA:beta-2 agonista de corta duracion. SAMA:anticolinergico de corta duracion. CI: corticoide inhalado. LAMA:
anticolinergico de larga duracion. LABA:beta 2 agonista de larga duracion. IPE4:Inhibidor de fosfodiesterasa 4
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
ABANDONO DEL TABACO
ADECUADA NUTRICION
REHABILITACION RESPIRATORIA
EVALUACION Y TRATAMIENTO DE COMORBILIDADES
VACUNACION
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.EDUCACION SANITARIA
ESTRATEGIAS DE AUTOCUIDADO
CONSEJO ANTITABACO
RECOMENDACIONES DIETETICAS Y AMBIENTALES
RECOMENDACIONES DE EJERCICIO REGULAR-PASEAR
RECOMENDACIONES DEL USO DE BRONCODILATADORES INDIVIDUAL-GRUPAL
ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA A LOS PACIENTES CON EPOC
PLAN DE CRÓNICOS
Coordinación entre atención primaria y hospitalaria
mediante protocolos consensuados, algoritmos de
derivación, comités de mejora, sesiones clínicas y
actividades formativas.
ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA A LOS PACIENTES CON EPOC
• Ventilación mecánica no invasiva
• Valoración global del paciente complejo
•Plan de trabajo, coordinación, evaluación de resultados y atención en el final de la vida y en la situación aguda.
• Promoción de la salud
• Prevención del tabaquismo y deshabituación tabáquica
• Detección temprana de la EPOC
• Realización adecuada de espirómetrías forzadas,
• Realización de un plan de cuidados
• Prevención de exacerbaciones
• Educación para la salud de pacientes y familiares y el aumento de su autonomía.
•Diagnóstico temprano de la enfermedad
• Interpretación de la Espirometría forzada
•Tratamiento de la fase estable y las exacerbaciones.
•Ventilación mecánica no invasiva
•Valoración multidimensional del paciente con EPOC
•Paciente complejo
•Diagnóstico temprano de la enfermedad
• Interpretación de la Espirometría forzada
•Tratamiento de la fase estable y las exacerbaciones.
•Prevención y el tratamiento del tabaquismo
•Atención al paciente en el final de la vida Atención
primaria médico
Atención hospitalaria
médico
Atención hospitalaria enfermería
Atención primaria
enfermería
• Tratamiento exacerbaciones
• Atención en el final de la vida
• Gestión del caso
• Continuidad asistencial
UHD
ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA A LOS PACIENTES CON EPOC
VALORACION INICIAL EN LA CONSULTA MÉDICA Y DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Diagnóstico de EPOC, caracterización del fenotipo y clasificación de la gravedad.
• Signos y síntomas de la enfermedad: tos, expectoración, disnea (cuantificada MRC).
• Insistir en abandono de hábito tabáquico en pacientes fumadores. Valorar remitir a la consulta especializada
antitabaco mediante la utilización de algoritmo de derivación a consulta antitabaco.
• Comorbilidades asociadas como enfermedad cardiovascular, Diabetes, ansiedad, depresión, osteoporosis o
alteraciones musculoesqueleticas, etc
• Estado nutricional (mantener IMC > 18) .
• Impacto sobre la calidad de vida (limitación de la actividad fisica, ABVD) . CAT
• Grado de apoyo familiar y social.
• Pruebas diagnósticas iniciales: o Espirometría forzada
o Rx tórax PA Y lateral
o Hemograma
o ECG
o Alfa 1 antitripsina en al menos una ocasión
o Pulsioximetría
MEDICO DUE EPOC
LEVE
EPOC
MODERADO EPOC GRAVE
PERIODICIDAD DE
REVISION
ANUAL 6-12 MESES TRES MESES
CONSUMO DE TABACO SI SI SI SI SI
Disnea escala mRc SI Si Si SI
VALORACION
CLINICA
Tolerancia al ejercicio SI Si Si SI
Reagudizaciones SI Si SI SI
IMC SI SI SI SI SEMESTRAL
EXPLORACION FÍSICA AUSCULTACION SI SI SI SI
Espirometría SI SI SI SEMESTRAL
Pulsioximetria SI NO NO SI
ECG SI BIANUAL ANUAL ANUAL
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
RX TORAX
siempre revisiones si
sospecha complicaciones
SI NO NO NO
Gasometría SI NO NO 6-12 MESES
Análisis SI SI BIANUAL ANUAL ANUAL
Adhesión al tratamiento SI SI SI SI SI
Técnica inhalación SI SI SI SI
ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO EN PACIENTE EPOC 1
MEDICO DUE EPOC
LEVE
EPOC
MODERADO EPOC GRAVE
PERIODICIDAD DE
REVISION
ANUAL 6-12 MESES TRES MESES
Oxigeno domiciliario si
prescrito
SI No Si prescrito Si prescrito
Gripe SI SI Anual Anual Anual
TRATAMIENTO Vacunación Neumococo: Dosis/8
años
SI SI No No No
Nutrición SI Si SI SI
Tabaco IMC SI SI SI SI SI
Ejercicio SI SI SI Si
EDUCACION
SANITARIA
Estado de animo SI Si Si SI
Ritmo Vigilia/sueño SI Si Si Si
COMORBILIDAD ICC. TBC, CANCER PULMON,
SINDROME APNEAS
SI SI SI SI
EN CUALQUIER
MOMENTO
APLICAR CRITERIOS DE
DERIVACION A NEUMOLOGIA
ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO EN PACIENTE EPOC 2
ER-0770/2010
Criterios de derivación a Neumología
• BODEX ≥ 5 puntos.
• Insuficiencia respiratoria (PO2 < 60 mmHg o PCO2> 45 mmHg).
• Presencia de hipertensión pulmonar en ecocardiografía.
• Rápido deterioro clínico de la función pulmonar.
• Pacientes con frecuentes exacerbaciones (2 o más al año).
• Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.
• Valoración de incapacidad laboral.
• Valoración de ttos quirúrgicos (bullectomía, reducción de volumen, trasplante).
• Valoración de ventilación mecánica no invasiva.
• Disnea desproporcionada si FEV1 > 50%.
• Dudas en el diagnóstico o la determinación del fenotipo.
• Pacientes menores de 45 años y/o déficit de alfa-1-antitripsina
• Sospecha de síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Presencia de enfisema con bullas en radiografía.
• Alteraciones radiológicas.
ER-0770/2010
EPOC crónico nivel 3
• Criterio mayor: – Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea
grado 2 de la MRC3, o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90%.
• Criterio menor:
– Si posee además alguno de los tres criterios siguientes, se considerará condición suficiente para ser paciente de nivel 3:
• Hiperfrecuentador. – Pacientes que durante el último año han tenido un número de ingresos hospitalarios
superior o igual a 6.
– Pacientes que durante el último año han tenido un número de urgencias hospitalarias mayor o igual a 12.
– Pacientes que durante el último año han tenido un número de urgencias de los Puntos de Atención Continuada mayor o igual a 12.
• Índice de Barthel: < 60.
• Último estadio de la enfermedad crónica. Serán considerados igualmente nivel 3, aquellos pacientes que cumplan un criterio mayor y 2 de los criterios siguientes:
– Edad: >75 años.
– Polimedicado: >10 fármacos.
– Pluripatología: el paciente tiene otra patología de entre las incluidas entre los criterios mayores.
Enfermera hospital
Incluido en N3 PC
No Si
Informar a MI
Inclusión
Valoración Integral
Plan de Cuidados Estandarizado
Registro en Florence
Entrega material didáctico
Criterios PCA
No Si
Unidad Continuidad Asistencial
Médico internista
Criterios PCC No
Si
Valoración enfermería UHD
Ingreso UHD
PCA
PCC
Norton, Downton, Barthel, Zarit, Fargerstöm, Calidad de vida,
Sociofamiliar, Depresión
IC UHD
EPOC
ICC
VMI ≥2 ingresos por EPOC en 6 meses
BODEX ≥3
NYHA 4 NYHA 2-3 con ≥2 ingresos en los últimos 6
meses
Seguimiento presencial: 3 visitas
Seguimiento telefónico: 3 llamadas en 1 mes
Seguimiento telefónico: 2 llamadas c/semana el primer mes 1 llamada c/semana los siguientes 5
meses
Seguimiento presencial: Definido por UHD
Alta hospitalización
Informe Médico
Informe Enfermera
Dx etiológico, clasificación de gravedad, datos analíticos, pruebas complementarias,
tratamiento (conciliación)
Constantes, situación actual, información sobre vacunación gripe y neumococo,
teléfonos de UHD y call-center
IC UHD
Coordinación con AP para seguimiento conjunto
Paliativo Esperanza de vida <6 meses
Gestión del Paciente Crónico Complejo. Plan de Atención al Paciente Crónico
Educación para la Salud
ELA Portadores sonda PEG Ventiloterapia
ER-0770/2010
Hospitalización a domicilio
• UHD convencional
• Plan de continuidad asistencial
• Programa de seguimiento de pacientes crónicos
complejos (PCC)
– Paciente con ventilación mecánica invasiva.
– Pacientes con 2 o más ingresos por el diagnóstico principal
de EPOC en los 6 meses previos y BODEX ≥ 3.
ER-0770/2010
Seguimiento telefónico PCC
Entrevista semiestructurada: – Cumplimiento del plan de cuidados.
– Monitorización de constantes. Situación clínica
– Educación para la salud y autocuidados.
– Manejo, administración y conciliación de la medicación.
¿Tiene dudas sobre qué medicación tiene que tomar?
¿Tiene dudas sobre la administración de inhaladores?
¿Y sobre los horarios en los que debe tomarla?
– Reconocimiento de signos y síntomas de alarma y conocimiento de la forma de actuar.
¿Ha presentado más fatiga de la habitual?
¿Le han explicado los signos y síntomas de alarma de su enfermedad?
¿Podría reconocerlos? ¿Me los podría indicar?
¿Sabría qué hacer si empeora?
¿Dispone de los números de teléfono del Call-Center?
– Gestión de citas.
ER-0770/2010
Seguimiento telefónico PCA-PCC
EGC
Consejo tlf
UHD
Urg
AP no
demo
AP demo
Paciente-
Cuidador
Entrevista
semiestructurada
Algoritmos
decisión
ER-0770/2010
Algoritmo decisión EPOC EPOC (1)
Problema Actuación
Epoc
leve-moderada
Epoc
grave-muy grave
Grado EPOC
desconocido
Aumento de la
disnea, tos,
aumento del
volumen y/o
cambios en el
color del esputo,
más allá de la
variabilidad
diaria
Confirmar toma de broncodilatadores según pauta y aumentar la dosis
y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta de que
dispongan:
Salbutamol 2-3 inh cada 4/6 horas
Terbutalina 2 inh cada 6 horas (hasta un máximo de 12 inh al día)
Bromuro de ipatropio: 2-3 inh cada 4/6 horas
Aviso a AP para
valoración al día
siguiente.
Aviso a médico AP para visita
domiciliaria no demorable
más de 24h. Si no es posible
derivar a urgencias
hospitalarias.
Si agudizaciones ≥ 2 en el año
previo derivar a urgencias
hospitalarias
Según
problemas de
esta tabla
Fiebre ≥ 38,5º
Aviso a AP para
valoración al día
siguiente.
Derivación a urgencias
hospitalarias.
Aviso a AP para
valoración al
día siguiente.
EPOC (2)
Problema Actuación
Disnea de desarrollo brusco en reposo.
Derivación a Urgencias
Hospitalarias
Insuficiencia respiratoria.
Aparición de signos físicos nuevos: edema, cianosis.
Falta de respuesta al tratamiento.
Imposibilidad para comer o dormir por los síntomas.
Apoyo domiciliario insuficiente.
Confusión o disminución del nivel de conciencia.
Taquipnea mayor de 25 por minuto.
Frecuencia cardiaca mayor de 110 por minuto.
Comorbilidades significativas graves:
comorbilidad cardiaca severa, inmunodeprimidos ,
pacientes con neoplasias, insuficiencia renal crónica
severa
ER-0770/2010
Atención Primaria en PCC
• Seguimiento en el marco del Plan de Atención al Paciente Crónico.
• Contacto entre los profesionales de la UHD y los de AP
Notificar el alta del paciente
Interconsulta a su médico de familia
Relevo enfermería
Planificar las cuestiones que han quedado pendientes de realizar en la unidad de
origen
Coordinar el plan de seguimiento y llamadas telefónicas de la UHD
ER-0770/2010
Actuación enfermería en AP
Contacto presencial
• Situación clínica actual
• Situación actual del plan de cuidados
• TA (si dispone)
• Sat O2 (si dispone)
• FR
• Presencia de tos
• Expectoración y características
• Peso
• Índice CAT .
• Evaluación de conocimientos, habilidades y actitudes.
ER-0770/2010
Telemonitorización
• CRITERIOS DE INCLUSIÓN
– Situación clínica estable
– BODEX 3-4.
– Pacientes con 3 o más ingresos por el diagnóstico principal de EPOC en los tres
meses previos.
• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
– Negativa expresa
– Problemática social
– Ausencia de residencia fija
– Institucionalización
– Ausencia de apoyo familiar
– Capacidades intelectuales disminuidas
ER-0770/2010
• Mismo esquema de seguimiento que PCC.
• Seguimiento específico por enfermera hospitalaria de UHD.
• La telemonitorización incluirá además:
• Entrevista semiestructurada.
• Índice CAT
• Saturación O2
• Visita virtual (teleconsulta)
• Siempre y cuando los valores y el resultado de la valoración superen los
límites fijados se procederá a la notificación de la información al médico y
enfermera referentes del paciente para que determinen la idoneidad de
programar un contacto.
Telemonitorización
EPOC ESTADIO V. EPOC AL FINAL DE LA VIDA
Gracias por su atención