Aseguramiento Universal en Salud
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
PEAS
Dr. Carlos Acosta Saal
Director de Gestión Sanitaria
DGSP - MINSA
� Acceso a un conjunto garantizado de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes o planes específico s para grupos especiales de la población.
� La definición de un conjunto de prestaciones de cob ertura de servicios de salud para todos los habitantes.
� Definición de población y territorios que son cubie rtos por los mecanismos de garantía de conjuntos de prestaciones. ◦ Protección de los Derechos de los Usuarios◦ Difusión de sus Derechos
� La regulación y control del cumplimiento público y privado de los planes de aseguramiento. ◦ Definición de Estándares de Prestación de Servicios◦ Vigilancia del Cumplimiento Público y Privado de lo s Planes de
Aseguramiento◦ Vigilancia de la Liquidez y Solvencia Financiera de las Aseguradoras
GarantGarantíía del a del AseguramientoAseguramiento
TENDENCIAS NACIONALES QUE HACEN NECESARIO EL PROCES O DE FORTALECIMIENTO DE LA RECTORIA
1. Sistema de Salud segmentado o “fragmentado”
2. Intensificación del proceso de descentralización del Estado
3. Tendencia a la separación de funciones del sistema de salud
4. Desconcentración y/o descentralización de los servicios de salud públicos
5. Surgimiento de nuevos actores públicos y privados de salud
6. Creciente participación de seguros privados de salud
7. Nuevas relaciones entre el Estado y la sociedad civil
Autoridad SanitariaAutoridad Sanitaria
Modular el Financiamiento
Garantizar el Aseguramiento
Regulación
Armonizar la Provisión de Servicios
Conducción
FuncionesEsenciales de Salud Pública
ResponsabilidadesCompartidas
ResponsabilidadesResponsabilidadesCompartidasCompartidas
ResponsabilidadesExclusivas
ResponsabilidadesExclusivas
El Plan de Aseguramiento Universal corresponde a la cobertura de salud que como mínimo todas las instituciones aseguradoras, tanto públicas como privadas, están en obligación de financiar.
Lista priorizada de actividades e intervenciones asociadas,
Las poblaciones objetivos para cada una de las actividades e intervenciones seleccionadas,
La definición de los mecanismos de protección financierapara los diferentes segmentos poblacionales que se hallan afiliados al seguro público, y
La definición de garantías de oportunidad (tiempos de acceso a la atención) en la prestación de los servicios de salud cubiertos.
¿¿QuQuéé es el Plan de es el Plan de
Aseguramiento Universal?Aseguramiento Universal?
Dicho plan incluye:
ObjetivosObjetivos
� Establecer una cartera de aseguramiento universal (o plan esencial) a nivel nacional para los establecimientos de salud q ue asegure laatención integral de la persona en sus diferentes etapas de vida.
� Que la Cartera de servicios sea preventiva promocio nal, recuperativa y rehabilitadora con énfasis en salud pública .
� Que esté basada en estudios técnicos de carga de enfermedad por región.
� Contar con estudios de Costo Efectividad para cada una de las condiciones asegurables
� Que las necesidades de financiamiento de la cartera se sustente en una metodología de costos uniforme.
� Que el Plan posea un método de calculo actuarial que le permita hacer estimaciones de corto, mediano y largo plazo.
TAREAS PENDIENTES
• Ley de aseguramiento universal y su reglamento.
• Establecimiento de método de costeo estándar.
• Establecimiento de método actuarial estándar.
• Determinación de paquete de beneficios universales en salud.
•Primer Nivel
•Segundo Nivel
•Tercer Nivel
• Culminación del estudio actuarial (tablas hasta el año 2020).
• Estudio de Oferta frente al Plan de Aseguramiento Universal.
• Análisis de Riesgos según Regiones.
• Mecanismos de Pago.
• Petitorio para el PEAS.
•Catalogo de Proced. y de Unidades relativas de valor.
Estructura Gasto público
en Salud: 2006
5%
65%
30%
Diagnóstico
/Rehabilitación
Tratamiento
Prevención
Preguntas clave
� ¿Cómo avanzar efectivamente hacia el aseguramiento universal?
� ¿Cuál es la agenda de corto plazo?
� ¿Existen condiciones favorables para avanzar hacia el aseguramiento universal?
Historia
1997 1998 2002
Seguro Escolar Gratuito
Seguro Materno Infantil
Seguro Integral de Salud
2008-?
Plan de Aseguramiento
Universal
2003
SOAT
1997
Reforma de la Seguridad
Social
Consenso
Proyecto de Ley Marco
Organización Plan de beneficios
Afiliación Financiamiento Regulación
Plan Esencial de salud
El plan esencial en salud es el eje sobre el cual s e puede articular el aseguramiento universal
Extender la cobertura
Elevar el % de la población que cuenta con acceso e fectivo y protección al riesgo financiero (cerrando brechas)
Ampliar la cobertura de servicios de acuerdo a las necesidades de la población (plan de beneficios ) y hacerlos asequibles sin mayor exposición al gas to de bolsillo
Profundizar la cobertura
Aseguramiento universal
Plan Esencial en Salud
Plan Esencial en Salud
¿Cuántos recursos
se requieren?
¿Cuántos recursos
se requieren?
¿Capacidad de respuesta de la oferta?
¿Capacidad de respuesta de la oferta?
¿Cómogarantizar la provisión de beneficios?
¿Cómogarantizar la provisión de beneficios?
¿Qué perfil epidemiológico
requiere atención?
¿Qué perfil epidemiológico
requiere atención?
¿Cuál es financiamiento
adicional?
¿Cuál es financiamiento
adicional?
¿Cómo se accede al plan de beneficios?
¿Cómo se accede al plan de beneficios?
Plan Esencial en Salud
Plan Esencial en Salud
FinanciamientoFinanciamiento
OrganizaciónOrganización
RegulaciónRegulaciónCobertura
con perspectiva de saludpública
Cobertura con perspectiva
de saludpública
FinanciamientoFinanciamiento
AfiliaciónAfiliación
Plan Esencial en Salud
Prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de
enfermedades o condiciones de salud que el Sistema deberá garantizar a sus
asegurados
Calidad de la prestación
Asegurados: 26%
Oportunidad de la
prestación
Protección financiera
Derechos exigibles
Derechos exigibles
El plan esencial en salud es el mecanismo por el cual se materializa el derecho a la salud
Plan Esencial en Salud se construye priorizando mediante consensos
Proceso de definición
Listado de diagnósticos y procedimientos
Severidad:
Años de vida ajustados por discapacidad
(AVISAs)
Estudio de carga de enfermedad
Estudios de coste-
efectividad
(S/ por AVISA)
Estudio Actuarial
Análisis económico
Vulnerabilidad financiera en los pobres
Equidad
Edad
Facilidad de implementación
Otros criterios
Lista priorizada de diagnósticos y procedimientos
Técnico Político Social
Construcción de consensos
Proceso de definición
Lista priorizada de
diagnósticos y procedimientos
Disponibilidad de oferta de
servicios
Definición de garantías
específicas
Requerimientos financieros vsdisponibilidad
Plan Esencial en Salud se construye priorizando mediante consensos
A modo de ejemplo
Patologías incluidas
Garantía de acceso
Infarto agudo de miocardio
Diagnóstico:Beneficiarios con dolor torácico no traumático
Daño priorizado
Infarto agudo de miocardio
Infarto recurrente de miocardio
Infarto transmuralde miocardio
Re-infarto de miocardio
Infarto con supradesnivel ST …
Tratamiento médico y prevención secundaria:Beneficiarios con diagnóstico confirmado
Prevención secundaria:Beneficiarios con by pass coronario o angioplastia coronaria percutanea
Garantía de Oportunidad
Diagnóstico:Electrocardiograma dentro de los 30 mindesde atención médica de urgencia
Tratamiento médico: Con supradesnivel ST: Trombolísis dentro de los 30 min de la confirmación diagnóstica
Primer control de prevención dentro de los 30 días después del alta Prevención
secundariaExoneración total
Garantía Financiera
Diagnóstico:Segmento D y E: exonerados
Segmento A, B y C: Copago del 20% de la tarifa
Tratamiento médico:Segmento D y E: exonerados
Segmento A, B y C: Copago del 20% de la tarifa
�Etapas de formulación plan�De las condiciones a las intervenciones
• Según historia natural de enfermedad• Según tipo de prestaciones
�Criterios de selección y fuentes de intervenciones
�Alcance de la lista propuesta
ETAPasETAPas
EtapasEtapas
Nivel de atenciónI II III
Hogar
Marco de referencia de propuesta inicial
Marco de referencia de segunda etapa
• Manejo de riesgos
• Diagnóstico precoz
• Recuperación I
• Rehabilitación I
OrganizaciOrganizacióónn
Intervenciones seleccionadas
His
toria
de
enfe
rmed
adTipo de prestaciones
Pre patogénico
Patogénico
Síntomas
Diagnóstico confirmado
Consecuencia del diagnóstico
Promoción y prevención
Investigación y diagnóstico
Manejo clínico Atención permanente
�Garantiza integralidad de la atención
�Garantiza continuidad de la atención
�Facilita la asignación balanceada de recursos
�Facilita la exhaustividad en la identificación de intervenciones
VentajasVentajas
�Selección de intervenciones según:• Evidencia de efectividad• Evidencia de coste-efectividad• Existencia de guías de manejo clínica
�Fuentes de la evidencia:• Revisiones sistemáticas• Meta análisis• Estudios de ensayos clínicos a doble ciego• Estudios de casos y controles• Revisiones bibliográficas
�Fuentes de los estudios (Medline, Base de dato Cochrane, NICE, LILACS, entre otras)
Criterios Criterios
Condición asegurable: Situación de salud de la persona a partir de la ausencia o presencia de enfermedad, y cuya atención es factible de ser incorporada dentro del PEAS
Carga de enfermedad: Nivel de impacto negativo que tiene una patología específica sobre el estado de salud de la persona, a partir de la mortalidad precoz y la discapacidad generada. Está medido en años de vida ajustados por discapacidad (AVISA ó AVAD ó DALY)
Procedimiento médico: Intervención estandarizada en su denominación y descripción que sirve para limitar el impacto negativo que una condición asegurable puede generar en la salud de la persona
Nomenclatura del PEAS
• Costo estándar: Estimación monetaria de los recursos requeridos para brindar un procedimiento médico en condiciones de eficiencia y de calidad
• Integralidad de atención: Característica del proceso de atención que permite ofrecer atenciones en todos los periodos de la historia natural de la enfermedad, en todos los momentos posibles de contacto con el paciente y en todos los niveles de atención de los servicios de salud
Nomenclatura del PEAS
Alcances
Diagnósticos Número AVISAS AVISA/Diagnóstico
Universos de diagnósticos 16515
Causas externas 3318
Síntommas de enfermedades 330
Procedimientos 625
Universo de diagnósticos de referencia 12242 5,557,699 454.0
Diagnósticos excluidos Plan 1/
11695
Diagnósticos primer nivel incluidos Plan 547 3,511,961 6420.4
Con estimaciones directas de AVISAS 274 2,636,994 9624.1
Con estimaciones indirectas de AVISAS 2/
273 874,968 3205.0
Cobertura de Carga de enfermedad por el Plan 63.2%
1/ Se excluye por no presentarse en el país, pertenecer a otro nivel de atención o tener baja carga de enfermedad
2/ Se asume para el 70% de este sub grupo un total de AVISAS equivalentes al promedio del universo; mientras
que para el 30% restante se le imputa un valor de AVISAS equivalente al promedio del subgrupo incluido en el plan
Cobertura de carga de enfermedad Plan de Primer Nivel de Atención
Anual Mensual
Plan de aseguramiento universal
Costo total S/. 2,895,746,474 S/. 229.17 S/. 19.1
Pobres extremos S/. 1,149,284,593
Pobre no extremos S/. 1,746,461,881
Costo variable S/. 1,102,682,714 S/. 87.27 S/. 7.3
Pobres extremos S/. 437,640,610
Pobre no extremos S/. 665,042,104
1/ Valorizado de acuerdo a costos estándares. Incluye gastos administrativos del Seguro Integral de Salud
Primer nivel de atención
Nuevos soles 2007Cápita por persona
Resultados para el Año Base del Plan de Aseguramiento Universal
Anual Mensual
Plan de aseguramiento universal
Costo total S/. 1,428,551,313 S/. 113.06 S/. 9.4
Pobres extremos S/. 566,973,673
Pobre no extremos S/. 861,577,640
Costo variable S/. 426,496,481 S/. 33.75 S/. 2.8
Pobres extremos S/. 169,270,977
Pobre no extremos S/. 257,225,504
1/ Valorizado de acuerdo a costos estándares. Incluye gastos administrativos del Seguro Integral de Salud
Nuevos soles 2007Cápita por persona
Segundo y Tercer nivel de atención
Resultados para el Año Base del Plan de Aseguramiento Universal
Anual Mensual
Plan de aseguramiento universal
Costo total S/. 4,324,297,787 S/. 342.23 S/. 28.5
Pobres extremos S/. 1,716,258,266
Pobre no extremos S/. 2,608,039,521
Costo variable S/. 1,529,179,195 S/. 121.02 S/. 10.1
Pobres extremos S/. 606,911,587
Pobre no extremos S/. 922,267,608
1/ Valorizado de acuerdo a costos estándares. Incluye gastos administrativos del Seguro Integral de Salud
PEAS Total
Nuevos soles 2007Cápita por persona
Resultados para el Año Base del Plan de Aseguramiento Universal
Requerimientos financieros
Tabla 1: Requerimientos financieros del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) para población pobre (extrema y no extrema): Año base*
(En Nuevos soles)
Prima Escenarios de cobertura del aseguramiento (población pobre)
anual 1/ 100% 75% 50% 40%
Requerimiento financiero del Plan de Aseguramiento Universal
I. Requerimiento financiero (considerando costo total) S/. 342 S/. 4.324.297.787 S/. 3.243.223.340 S/. 2.162.148.893 S/. 1.729.719.115
II. Requerimiento financiero (considerando costos variable) S/. 121 S/. 1.529.179.195 S/. 1.146.884.396 S/. 764.589.597 S/. 611.671.678
Disponibilidad actual de financiamiento SIS
III. Presupuesto SIS actual 2/ S/. 447.568.134 S/. 447.568.134 S/. 447.568.134 S/. 447.568.134
Requerimiento financiero adicional
IV. Déficit (respecto costo total) (I-III) S/. 3.876.729.652 S/. 2.795.655.206 S/. 1.714.580.759 S/. 1.282.150.980
V. Déficit (respecto costo variable) (II-III) S/. 1.081.611.061 S/. 699.316.262 S/. 317.021.463 S/. 164.103.544
Población pobre cubierta (Número de personas) 12.635.729 9.476.796 6.317.864 5.054.291
* Valorizado de acuerdo a costos estándares
1/ Prima por persona
2/ Considerando el presupuesto 2008 del SIS menos 5% correspondiente a gastos de atenciones catastróficas.
Elaboración: PRAES
Estudio Carga de Enfermedad
0 50,000 100,000 150,000 200,000 250,000
SIDA
Enfermedad de Parkinson
Tumor maligno encéfalo
Bartonelosis
Tumor maligno pulmón (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS)
Infecciones vías respiratorias altas
Aborto
Hemorragia materna
Sepsis neonatal
Parto obstruido
Tumor maligno hígado
Ataques de pánico
Envenenamientos
Trastorno de estrés postraumático
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Degeneración cerebral, demencia
Leucemia
Tumor maligno mama
Quemaduras
Osteoporosis y fracturas patológicas
Ahogamientos
Anomalías congénitas cardíacas
Hipertrofia prostática
Diarreas
Tumor maligno cuello uterino
Adicción a drogas
Tumor maligno estómago
Enfermedad CVC isquémica
Anemia por déficit de hierro
Violencia
Artritis reumatoide
Asma
Epilepsia
TBC
Glomerulonefritis e insuficiencia renal crónica
Cirrosis
Caídas
Caries
Esquizofrenia
Enfermedad CVC hipertensiva
Enfermedad CVC cerebrovascular
Diabetes Mellitus
Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento
Artrosis (osteoartritis)
Malnutrición proteíno-calórica
Depresión unipolar
Bajo peso/prematuridad
Abuso de alcohol y dependencia
Neumonía
Accidentes de tránsito
AVP AVD
Tumor maligno pulmón (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS)
Infecciones vías respiratorias altas
Aborto
Hemorragia materna
Sepsis neonatal
Parto obstruido
Tumor maligno hígado
Ataques de pánico
Envenenamientos
Trastorno de estrés postraumático
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Degeneración cerebral, demencia
Leucemia
Tumor maligno mama
Quemaduras
Osteoporosis y fracturas patológicas
Ahogamientos
Anomalías congénitas cardíacas
Hipertrofia prostática
Diarreas
Tumor maligno cuello uterino
Adicción a drogas
Tumor maligno estómago
Enfermedad CVC isquémica
Anemia por déficit de hierro
Violencia
Artritis reumatoide
Asma
Epilepsia
TBC
Glomerulonefritis e insuficiencia renal crónica
Cirrosis
Caídas
Caries
Esquizofrenia
Enfermedad CVC hipertensiva
Enfermedad CVC cerebrovascular
Diabetes Mellitus
Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento
Artrosis (osteoartritis)
Malnutrición proteíno-calórica
Depresión unipolar
Bajo peso/prematuridad
Abuso de alcohol y dependencia
Neumonía
Accidentes de tránsito
Condiciones asegurables
– Población sana: 4– Condiciones obstétricas y
ginecológicas: 30– Condiciones pediátricas: 25– Condiciones tumorales: 6– Condiciones transmisibles: 38– Condiciones no transmisibles: 38
Total: 141 condiciones
� Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad: 47 (33%)
� Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública: 41 (29%)
� Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera: 18 (13%)
� Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad: 35 (25%)
Composición del PEAS
I. Prestaciones preventivas promocionales para la y él adolescente de 10 a 19 años.
1. Atención Integral del Adolescente:
Atención de Crecimiento y desarrollo de adolescente sConsejería Integral en adolescentes:Consejería a padres o tutores de adolescentes:Administración de vacuna en adolescentes:Administración de Antiparasitario en adolescentesDetección y diagnóstico de enfermedades no transmis ibles en adolescentesDetección de neoplasia ginecológica en adolescentesProvisión de métodos anticonceptivos en adolescente s
Ejemplo PEAS 1er Nivel
1.1Atención de Crecimiento y desarrollo de adolesce ntes: Conjunto de actividades periódicas y sistemáticas orientadas a evaluar el c recimiento y desarrollo del adolescente con el fin de detectar oportunamente ca mbios y riesgos en su estado de salud a través de un monitoreo y seguimiento adecua do del proceso de crecimiento y desarrollo.
Incluye: Evaluación del crecimiento físico y estado nutricion al, toma de medidas antropométricas, cálculo del IM C
y T/E, clasificación del estado nutricional, consej ería y entrega de material educativo impreso.
Evaluación de la Agudeza Visual y Auditiva: Aplicac ión de los protocolos para la medición de la agudeza visual y auditiva, clasificación/o diagnóst ico.
Evaluación Físico-.Postural: Evaluación para detecc ión de alteraciones posturales, clasificación o diagnostico.
Evaluación del desarrollo psicosocial y habilidades sociales: Aplicación de los test de "habilidades sociales" "cólera irritabilidad y agre sión", clasificación del nivel de desarrollo.
Identificación de factores protectores y de riesgo psicosocial y clasificación del nivel de riesgo del adolescente.
Evaluación del Desarrollo Sexual según Tanner: Apli cación del test de Tanner, determinació n del grado de desarrollo, consejería.
Tamizaje de violencia: Aplicación del protocolo par a el tamizaje de violencia, identificació n de la existencia y tipo de violencia.
Consejería y referencia si corresponde.
Frecuencia de entrega: 01 vez por año por grupo de edad.Población objetivo: 100% de la población de 10 a 19 años.Cobertura esperada: 100%. Insuficiente: 80%.Indicador de evaluación: Indicador de proceso: Cobe rtura de adolescentes controlados.
Ejemplo PEAS 1er Nivel
I. Condiciones Gineco Obstétricas:Total: 89 esquemas referenciales de manejo a ser validados para el I - II y III nivel
II. Condiciones Pediátricas :Total: 55 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel
III. Condiciones Neoplasicas:Total: 13 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel
IV. Condiciones Transmisibles:Total: 45 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel
V. Condiciones No Transmisibles:Total: 84 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel
Condiciones y Esquemas validados en el Condiciones y Esquemas validados en el I, II y III nivel de atenciI, II y III nivel de atencióónn
19%
46%
20%
15%
Atención
permanente
Manejo clínico
Promoción
/prevención
Servicio de
diagnóstico
Estructura del costo total del PEAS para población pobre: Año Base