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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAJUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO
SECRETARÍA PERMANENTE
CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR
LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO)
(L.S.)
(L.S.)
(L.S.)
SEXO M F EDAD AÑOSFECHA:
1. INFORMACION PERSONAL
2. INFORMACION FAMILIAR
3. DATOS DE CONSCRIPCION
4. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL
5. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL
APELLIDOS NOMBRES
CEDULA DE IDENTIDAD Nº: FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO:
PAIS ESTADO DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIA
VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GACETA OFICIAL Nº AÑO ¿ESTUDIA? SI NO
GRADO DE INSTRUCCION INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVIL
¿TIENE HIJOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE RESIDENCIA
¿TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESION U OFICIO
NOMBRE DE LA EMPRESA
DIRECCION
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE ¿VIVE? SI NO
DIRECCCION
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE ¿VIVE? SI NO
DIRECCION
SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS
DIRECCION DE OTRO FAMILIAR
CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSAL
¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA
¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:
PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTE
DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AÑO Y EL DIA MES AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO
POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER)
ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA
LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:
ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA
LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:
LUGAR Y FECHA:
POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQIAL
PRESIDENTE DE LA JUNTA
LUGAR Y FECHA:
POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL
PRESIDENTE DE LA JUNTA
FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTADE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL
FIRMA DEL INSCRITO
ELEGIBLE
DIFERIDO
ELEGIBLE
DIFERIDO
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAJUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO
SECRETARÍA PERMANENTE
CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR
LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO)
(L.S.)
(L.S.)
(L.S.)
SEXO M F EDAD AÑOSFECHA:
1. INFORMACION PERSONAL
2. INFORMACION FAMILIAR
3. DATOS DE CONSCRIPCION
4. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL
5. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL
APELLIDOS NOMBRES
CEDULA DE IDENTIDAD Nº: FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO:
PAIS ESTADO DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIA
VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GACETA OFICIAL Nº AÑO ¿ESTUDIA? SI NO
GRADO DE INSTRUCCION INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVIL
¿TIENE HIJOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE RESIDENCIA
¿TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESION U OFICIO
NOMBRE DE LA EMPRESA
DIRECCION
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE ¿VIVE? SI NO
DIRECCCION
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE ¿VIVE? SI NO
DIRECCION
SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS
DIRECCION DE OTRO FAMILIAR
CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSAL
¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA
¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:
PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTE
DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AÑO Y EL DIA MES AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO
POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER)
ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA
LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:
ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA
LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:
LUGAR Y FECHA:
POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQIAL
PRESIDENTE DE LA JUNTA
LUGAR Y FECHA:
POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL
PRESIDENTE DE LA JUNTA
FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTADE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL
FIRMA DEL INSCRITO
ELEGIBLE
DIFERIDO
ELEGIBLE
DIFERIDO
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAJUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO
SECRETARÍA PERMANENTE
CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR
LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO)
(L.S.)
SEXO M F EDAD AÑOSFECHA:
1. INFORMACION PERSONAL
2. INFORMACION FAMILIAR
3. DATOS DE CONSCRIPCION
APELLIDOS NOMBRES
CEDULA DE IDENTIDAD Nº: FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO:
PAIS ESTADO DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIA
VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GACETA OFICIAL Nº AÑO ¿ESTUDIA? SI NO
GRADO DE INSTRUCCION INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVIL
¿TIENE HIJOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE RESIDENCIA
¿TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESION U OFICIO
NOMBRE DE LA EMPRESA
DIRECCION
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE ¿VIVE? SI NO
DIRECCCION
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE ¿VIVE? SI NO
DIRECCION
SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS
DIRECCION DE OTRO FAMILIAR
CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSAL
¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA
¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:
PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTE
DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AÑO Y EL DIA MES AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO
POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER)
FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTADE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL
FIRMA DEL INSCRITO
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