Solicitud de Servicios
Fondo Administrado de Salud para el Personal del Ministerio del Poder Popular para las Relaciones Interiores y Justicia y Entes Adscritos. Av. Andrs Bello, Torre Fondo Comn, Piso 12, Caracas Venezuela.
Datos Bsicos
Tipo de Pliza
HCM FUNERARIO VIDA AP
EMPLEADO OBRERO JUBILADO CONTRATADO
CARTA AVAL APS REEMBOLSO
Datos del Trabajador
Ente en el que presta Servicio
Apellidos
Nombres
Cdula de Identidad V E N
Fecha de nacimiento
Sexo
F M
Edad
Declaracin del Beneficiario
Apellidos
Nombres
Parentesco con el Trabajador
Cdula de Identidad
V E N
Fecha de nacimiento
Edad Direccin de Habitacin
Estado
Ciudad
Zona Postal
Telfono Habitacin ( )
Telfono Celular ( )
Direccin de Correo Electrnico
Fecha del Siniestro
Si ha habido alumbramiento Desea incluir en la Pliza al Recin Nacido?
SI No
Apellidos y Nombres del Recin Nacido
Descripcin del reclamacin Monto total del siniestro ( Bsf. ) OBLIGATORIO.
Informacin de Otras Aseguradoras
Se encuentra amparado por otra pliza de Seguro? Si No
Nombre de la Compaa
N de Pliza
Cobertura
Apellidos y Nombres del Titular de la Pliza
Declaro que la informacin aqu suministrada es verdadera y libre de cualquier omisin o falsa declaracin. Autorizo a la institucin de salud y a los mdicos tratantes a proporcionar a Fasmij cualquier dato adicional que sta solicite con relacin a este reclamo. En ________________ a los ________ das del Mes _________ del Ao_________
Firma del Trabajador