¿PODEMOS PREDECIR LA ¿PODEMOS PREDECIR LA DURACIÓN DE LA DURACIÓN DE LA
VENTILACIÓN MECÁNICA?VENTILACIÓN MECÁNICA?
José Manuel Añón ElizaldeJosé Manuel Añón ElizaldeServicio de Medicina IntensivaServicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen de la Luz. Hospital Virgen de la Luz. CuencaCuenca
X CONGRESO CASTELLANO MANCHEGO Y EXTREMEÑO DE MEDICINA Y ENFERMERÍA INTENSIVA, CRÍTICA Y UNIDADES CORONARIAS
X CONGRESO CASTELLANO MANCHEGO Y EXTREMEÑO DE MEDICINA Y ENFERMERÍA INTENSIVA, CRÍTICA Y UNIDADES CORONARIAS
Organización-GestiónOrganización-Gestión
Identificación precoz de aquellos pacientes subsidiarios de establecer quirúrgicamente una via aérea artificial para soporte prolongado
Identificación precoz de aquellos pacientes subsidiarios de establecer quirúrgicamente una via aérea artificial para soporte prolongado
Predicción Ventilación Mecánica Prolongada. Herramienta de organización-gestión
Predicción Ventilación Mecánica Prolongada. Herramienta de organización-gestión
Predicción Ventilación Mecánica Prolongada. Herramienta de apoyo en las decisiones
clínicas (intervencionismo)
Predicción Ventilación Mecánica Prolongada. Herramienta de apoyo en las decisiones
clínicas (intervencionismo)
“¿Momento?”“¿Momento?”
7 días7 días
15 días15 días
20 días20 días
2-3 días
•Pacientes con sospecha de ventilación Pacientes con sospecha de ventilación mecánica durante más de 21 días: mecánica durante más de 21 días: Traqueotomía. Traqueotomía.
•Para los demás: momento de la traqueotomía Para los demás: momento de la traqueotomía en función de la valoración diaria y de las en función de la valoración diaria y de las preferencias del médicopreferencias del médico
•Intubación translaríngea como técnica de Intubación translaríngea como técnica de elección en pacientes ventilados elección en pacientes ventilados mecánicamente hasta 10 días.mecánicamente hasta 10 días.
Recomendaciones clásicasRecomendaciones clásicasRecomendaciones clásicasRecomendaciones clásicas
Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989;96:178-80
Incidencia de estenosis traquealIncidencia de estenosis traqueal
65% tras traqueotomía
19% tras IET
Mayor incidencia de inf. bacteriana con la traqueotomíaMayor incidencia de inf. bacteriana con la traqueotomía
¿Cuándo debe realizarse ¿Cuándo debe realizarse traqueotomía en un paciente traqueotomía en un paciente sometido a VM prolongada?sometido a VM prolongada?
Complicaciones Complicaciones perioperatorias y tardías perioperatorias y tardías
de la traqueotomíade la traqueotomía
Complicaciones de I. Complicaciones de I. translaríngea: estenosis translaríngea: estenosis
subglóticasubglótica
Posibles beneficios de Posibles beneficios de ambas vías de abordaje: ambas vías de abordaje:
supervivencia y tiempo de supervivencia y tiempo de dependencia de VMdependencia de VM
Autor/año Estudio Motivo de ingreso Nº de pacientes Momento de la traqueotomía
Resultados
El Naggar et al/ Anal Anesth 1976
Dunham et al/J Trauma 1984
Rodriguez et
al/Surgery 1990
Lesnik et al/ Am Surg 1992
D´Amelio et al/ Am Surg 1994
Kluger et al/Eur J Emerg Med 1996
Sugerman et al/J Trauma 1997
Armstrong et al/Surgery 1998
Brook et al/Am J
Crit Care 2000
Teoh et al/Ann Acad Med Singapore 2001
Saffle/ J Burn Care Rehabil
2002
Bouderka J Trauma 2004
Arabi et al/Crit Care
2004
Rumbak et al/Crit Care Med 2004
Freeman Crit Care Med 2005
Prospectivo
Prospectivo randomizado
Prospectivo randomizado
Retrospectivo
Retrospectivo
Retrospectivo
Prospectivo multicéntrico randomizado
Retrospectivo
Prospectivo
Retrospectivo
Prospectivo randomizado
Prospectivo randomizado
Retrospectivo
Prospectivo randomizado
Retrospectivo
I.R.A.
Trauma
Trauma
Trauma
TCE
Trauma
Trauma-No trauma
Trauma
Médicos
Neuroquirúrgico
Quemados
TCE
Trauma
Médico
Base datos “impact” enf crítico
52
74
106
101
31
118
157 potenciales
157
90
30
44
62
136
120
2.743
Precoz 3-4 días Tardía>10-11 días
Precoz:3-4 días Tardía>14 días
Precoz <= 7 días Tardía > 7 días
Precoz <= 4 días Tardía > 4 días
Precoz <= 7 días Tardía > 7 días
Precoz <= 3 días Intermedia: 3-7 Tardía > 7 días
1ª randomización: 3-5días 2ª randomización: 10-14 días
Precoz <= 6 días Tardía > 6 días
Precoz <=10 días
Tardía > 10 días
Precoz <=7 días Tardía > 7 días
Precoz: día siguiente -disponible- Tardía: 14
días
Precoz: 5 días Tardía: intubación
prolongada Precoz <= 7 días
Tardía > 7 días
Precoz: 2 días Tardía: 14-16 días
Traqueotomía vs no traqueotomía en pac
con > 9 días VM
Menos pacientes desconectados en grupo de t precoz Sin diferencias en
patología laringotraqueal
Menor duración VM,
estancia UCI, hospitalaria e inc neumonía si traq antes de 3 días
Menor duración VM,
e incidencia de neumonía (T precoz)
Menor duración VM,
estancia UCI y hospitalaria (T
precoz) Menor incidencia de neumonía (T precoz)
Sin diferencias en tiempo de estancia (UCI y hosp) frec de neumonía y muerte.
Menor duración VM,
estancia UCI, hospitalaria y costes
(T precoz) Menor duración VM y
costes (T precoz)
Menor duración VM. Rápida recuperación
de neumonía (T precoz)
No mejoría en resultados
Menor duración de VM (T precoz)
Menor duración VM y
estancia en UCI (T precoz)
Menor duración VM, estancia en UCI ,
neumonía y mortalidad (T precoz Traqueotomía: mayor supervivencia UCI y
hospital
¿Cuándo?
¿Qué entendemos por Ventilación Mecánica Prolongada?
¿Qué entendemos por Ventilación Mecánica Prolongada?
No existe consenso sobre como definir la “Ventilación Mecánica prolongada” y este término ha sido aplicado a cualquier duración de la VM entre los 7 y los 21 días.
No existe consenso sobre como definir la “Ventilación Mecánica prolongada” y este término ha sido aplicado a cualquier duración de la VM entre los 7 y los 21 días.
21 días de Ventilación Mecánica durante al menos 6 horas al día (Centers for Medicare and Medicaid Services).
21 días de Ventilación Mecánica durante al menos 6 horas al día (Centers for Medicare and Medicaid Services).
Controversia sobre el Controversia sobre el momento de la momento de la traqueotomíatraqueotomía
Controversia sobre el Controversia sobre el momento de la momento de la traqueotomíatraqueotomía
• ¿Predecir que pacientes van a ¿Predecir que pacientes van a precisar ventilación mecánica precisar ventilación mecánica prolongada?prolongada?
NINGÚN MODELO DE PREDICCIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA
PROLONGADA VALIDADO
NINGÚN MODELO DE PREDICCIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA
PROLONGADA VALIDADO
Diagnóstico de ingreso, edad, localización previa al ingreso en la UCI y tiempo de estancia en el hospital, albúmina sérica, cociente PaO2/FiO2, limitación funcional por patología respiratoria y el grado de alteración de los parámetros fisiológicos determinado por el “acute physiology score” (APS) del APACHE III el primer día.
Diagnóstico de ingreso, edad, localización previa al ingreso en la UCI y tiempo de estancia en el hospital, albúmina sérica, cociente PaO2/FiO2, limitación funcional por patología respiratoria y el grado de alteración de los parámetros fisiológicos determinado por el “acute physiology score” (APS) del APACHE III el primer día.
Predicción de Ventilación Mecánica prolongada
Predicción de Ventilación Mecánica prolongada
Ross BJ, Barker DE, Russell WL, Burns RP. Prediction of long-term ventilatory support in trauma patients. Am Surg 1996; 62: 19-25.
Ross BJ, Barker DE, Russell WL, Burns RP. Prediction of long-term ventilatory support in trauma patients. Am Surg 1996; 62: 19-25.
Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilación mecánica ≥ 14 días en politraumatizados que requirieron IOT y VM en las primeras 24 horas tras el trauma.
Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilación mecánica ≥ 14 días en politraumatizados que requirieron IOT y VM en las primeras 24 horas tras el trauma.
N=212 pacientes.
Índices de medida de gravedad de la lesión, (RTS, AIS, ISS), status neurológico (GCS), oxigenación [(A-a)O2], y ventilación (VE, EDC) Día 1 y Día 5 tras trauma.
Análisis de RL. Día 1: Edad y GCS = 3 (p<0,05).
Día 5: GCS ≤ 5 y (A-a)O2 ≥ 150 capacidad de predicción de VM prolongada en pacientes jóvenes (20 años).
GCS ≤ 7 y (A-a)O2 ≥ 150 capacidad de predicción de VM prolongada en pacientes de 40-60 años
GCS ≤ 7 y (A-a)O2 ≥ 100 en pacientes ≥ 80 años
N=212 pacientes.
Índices de medida de gravedad de la lesión, (RTS, AIS, ISS), status neurológico (GCS), oxigenación [(A-a)O2], y ventilación (VE, EDC) Día 1 y Día 5 tras trauma.
Análisis de RL. Día 1: Edad y GCS = 3 (p<0,05).
Día 5: GCS ≤ 5 y (A-a)O2 ≥ 150 capacidad de predicción de VM prolongada en pacientes jóvenes (20 años).
GCS ≤ 7 y (A-a)O2 ≥ 150 capacidad de predicción de VM prolongada en pacientes de 40-60 años
GCS ≤ 7 y (A-a)O2 ≥ 100 en pacientes ≥ 80 años
Sellers BJ, Davis BL, Larkin PW, Morris SE, Saffle JR.
Early prediction of prolonged ventilator dependence in
thermally injured patients. J Trauma 1997; 48: 899-903.
Sellers BJ, Davis BL, Larkin PW, Morris SE, Saffle JR.
Early prediction of prolonged ventilator dependence in
thermally injured patients. J Trauma 1997; 48: 899-903.
Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilación mecánica > 14 días en quemados críticos.
Objetivo: desarrollar un sistema de predicción de ventilación mecánica > 14 días en quemados críticos.
N=110 pacientes.
Variables analizadas: extensión de la superficie quemada, edad, síndrome de inhalación y peor PaO2/FiO2 el tercer día de ventilación mecánica.
Capacidad de predicción del 82%
N=110 pacientes.
Variables analizadas: extensión de la superficie quemada, edad, síndrome de inhalación y peor PaO2/FiO2 el tercer día de ventilación mecánica.
Capacidad de predicción del 82%
Predicción de Ventilación Mecánica prolongada
Predicción de Ventilación Mecánica prolongada
Objetivo: Predicción de ventilación mecánica prolongada (> 7 días) en traumatizados. Objetivo: Predicción de ventilación mecánica prolongada (> 7 días) en traumatizados.
Métodos: 119 pacientes de una UCI quirúrgica. Variables (categorización): ISS (mayor o menor de 20), PaO2/FiO2 (mayor o menor de 250), Swan-Ganz (presencia o ausencia), Balance de líquidos (positivo: mayor o menor de 2.000 cc). Estratificación del riesgo: 0-4 puntos.
Métodos: 119 pacientes de una UCI quirúrgica. Variables (categorización): ISS (mayor o menor de 20), PaO2/FiO2 (mayor o menor de 250), Swan-Ganz (presencia o ausencia), Balance de líquidos (positivo: mayor o menor de 2.000 cc). Estratificación del riesgo: 0-4 puntos.Resultados: El 94,3% de los pacientes en el extremo superior de la escala de riesgo fueron correctamente pronosticados como VM prolongada.
Resultados: El 94,3% de los pacientes en el extremo superior de la escala de riesgo fueron correctamente pronosticados como VM prolongada.
Velmahos GC et al. Factors predicting prolonged mechanical ventilation in critically injured patients: introducing a simplified quantitative risk score. Am Surg 1997;63:811-7
Predicción de Ventilación Mecánica prolongada
Predicción de Ventilación Mecánica prolongada
Objetivo: Identificar predictores de VM prolongada (> 7 días) en pacientes con traumatismo torácico cerrado.
Diseño: Estudio prospectivo. Una UCI.
Resultados: 69 pacientes (mediana VM 18 días). Edad, gravedad de TCE y traumatismo torácico bilateral predictores independientes de VM prolongada.
Objetivo: Identificar predictores de VM prolongada (> 7 días) en pacientes con traumatismo torácico cerrado.
Diseño: Estudio prospectivo. Una UCI.
Resultados: 69 pacientes (mediana VM 18 días). Edad, gravedad de TCE y traumatismo torácico bilateral predictores independientes de VM prolongada.
Autor/Revista
Año N ObjetivoTipo de estudio
DiagnosticoDefinición VM prolong
Resultados/Variables
Ross et al/Am Surg
1996 212 Predicción VM prolong
Prospect Trauma ≥ 14 días Variable en function del día 1º (Edad y GCS) o día 5º (GCS y (A-a) O2
Sellers et al/J. Trauma
1997 110 Predicción VM prolong
Prospect Quemados > 14 días SCQ; S. inhalación; PaO2/FiO2. Predicción: 82%
Velmahos et al/Am Surg
1997 119 Predicción VM prolong
Prospect Trauma > 7 días ISS, PaO2/FiO2, Swan-Ganz, Balance líquidos
Dimopoulou et al/Intensive Care Med
2003 69 Predicción VM prolong
Prospect Trauma torácico cerrado
> 7 días Edad, gravedad de TCE y Trauma tórax bilateral
Combes et al/Crit Care Med
2007 506 Evaluar Traq. en pacientes VM prolong
Retrospec Medico/Quirúrgico
> 3 días
Predicción VM prolongadaPredicción VM prolongada
Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica prolongada. Estudio multicéntrico
español.
Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica prolongada. Estudio multicéntrico
español.
Diseño: Estudio de cohorte, observacional, prospectivo, multicéntrico
Objetivo: Identificar variables que, obtenidas durante las primeras 24 horas del inicio de la ventilación mecánica puedan discriminar entre aquellos pacientes con elevada probabilidad de precisar ventilación mecánica prolongada (≥7 días) de aquellos con elevada probabilidad de ser extubados precozmente (< 7 días).
Diseño: Estudio de cohorte, observacional, prospectivo, multicéntrico
Objetivo: Identificar variables que, obtenidas durante las primeras 24 horas del inicio de la ventilación mecánica puedan discriminar entre aquellos pacientes con elevada probabilidad de precisar ventilación mecánica prolongada (≥7 días) de aquellos con elevada probabilidad de ser extubados precozmente (< 7 días).
Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.
Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.
Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.
Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.
C. H. U. Albacete
H. Doce de Octubre
H. Severo Ochoa
H. Fundación Alcorcón
H. Ntra. Señora del Prado
H. Virgen de la Salud
H. La Mancha Centro
H. Virgen de la Luz
H. Donostia
Clínica Moncloa
H. Puerto Real
H.U. La Paz
H. Mérida
C. H. U. Albacete
H. Doce de Octubre
H. Severo Ochoa
H. Fundación Alcorcón
H. Ntra. Señora del Prado
H. Virgen de la Salud
H. La Mancha Centro
H. Virgen de la Luz
H. Donostia
Clínica Moncloa
H. Puerto Real
H.U. La Paz
H. Mérida
1
5
5
1
1
1
5
5
1
1
1
5
5
1
1
1
5
5
1
1
Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.
Modelo de predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.
Comienzo de recogida de datos:
15 de Mayo de 2006
Finalización recogida de datos:
31 de Julio de 2008
Total: 1661 pacientes
Total: 1661 pacientes
Distribución de pacientes por hospitalesDistribución de pacientes por hospitales
Médico 1055
Quirúrgico urgente
328
Trauma 143Quirúrgico
programado 104
SCA 31
Motivo de ingreso en la UCIMotivo de ingreso en la UCI
Total: 1661Total: 1661
Edad 62,116,2
Hombres 67,9%
APACHE II 20,37,5
SOFA Respiratorio RenalCVCoagulaciónHepáticoNeurologico
8,53,52,61,10,91,22,31,50,61,040,40,81,41,5
Índice de Barthel 92,614,7
Índice de Charlson 2,031,9
Días en VM (mediana-rango) 8 (r: 1-165)
Reintubación < 48 horas 144/1661 (8,7%)
Reintubación > 48 horas 69/1661 (4,2%)
VMNI 202/1661 (12,2%)
Traqueotomia 446/1661 (26,9%)
Exitus UCI 463 (27,9%)
Exitus Hospital 108 (6,5%)
Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.
Predicción precoz de ventilación mecánica prolongada.
n=969
n=692Traqueotomí
an: 424
Ventilación mecánica ≥ 7 díasVentilación mecánica ≥ 7 días
Ventilación mecánica previa a traqueo: 14 días ± 8,3 (r: 0-51)Ventilación mecánica previa a traqueo: 14 días ± 8,3 (r: 0-51)
Variables VM ≥ 7 días VM < 7 días p
EDAD 63,8±15,5 62,4±16,7 0,2
SOFA TOTAL 8,9±3,7 7,6±3,7 0,0001
1.-Respiratorio 2,7±1,1 2,3±1,2 0,0001
2.-CV 2,4±1,4 2,1±1,6 0,003
3.-Neurológico 1,35±1,5 1,38±1,5 0,8
4.-Renal 0,98±1,2 0,83±1,1 0,14
5.-Hepático 0,59±0,9 0,39±0,7 0,005
6.- Coagulación 0,8±1,1 0,56±0,9 0,01
APACHE II 21,2±7,2 19,9±7,3 0,04
I. CHARLSON 2,3±2,3 2,05±1,9 0,1
I. BARTHEL 92,44±15,7 92,41±16,2 0,9
Dias hosp previo a ingreso en UCI
4,1 (r:0-90) 3,5 (r:10-62) 0,3
R.C.P previo ingreso UCI 26 (8,6%) 30 (10,4%) 0,4
Inotropos previo ingreso UCI
72 (23,7%) 69 (24%) 0,9
Necesidad de VNI 50 (16,4%) 25 (8,7%) 0,005
Análisis univarianteAnálisis univariante
Variables con capacidad de predicción de VMI prolongada:
1. puntuación SOFA total obtenida durante las primeras 24 horas de la intubación (OR: 1,08 IC 95%: 1,05-1,11),
2. fracaso de VNI (OR: 1,85 IC 95%: 1,3-2,5)
3. prolongada estancia hospitalaria previa al ingreso en la UCI (OR: 1,01 IC 95%: 1-1,02).
Variables con capacidad de predicción de VMI prolongada:
1. puntuación SOFA total obtenida durante las primeras 24 horas de la intubación (OR: 1,08 IC 95%: 1,05-1,11),
2. fracaso de VNI (OR: 1,85 IC 95%: 1,3-2,5)
3. prolongada estancia hospitalaria previa al ingreso en la UCI (OR: 1,01 IC 95%: 1-1,02).
Análisis multivariante
Análisis multivariante
¿Qué ocurre tras el fracaso de la VNI?
¿Qué ocurre tras el fracaso de la VNI?
N=1.049 enfermos médicos
N=1.049 enfermos médicos
DIAGNÓSTICO
IET TRAS FRACASO DE VNI (N=175)
IET SIN VNI PREVIA(N=874)
Neumonía 72 (41,2%) 150 (17,2%)
EPOC 30 (17,1%) 75 (8,6%)
Sepsis 11 (6,2%) 94 (10,8%)
Pancreatitis 6 (3,4%) 16 (1,8%)
LPA/SDRA 10 (5,7%) 13 (1,5%)
SCA 2 (1,1%) 6 (0,7%)
I. Cardiaca 12 (6,9%) 42 (4,8%)
S. Cardiogénico 8 (4,6%) 22 (2,5%)
ACV 4 (2,4%) 102 (11,7%)
Otros 20 (11,4%) 354 (40,5%)
¿Qué ocurre tras el fracaso de la VNI ?¿Qué ocurre tras el fracaso de la VNI ?
N=1.049 enfermos médicos
N=1.049 enfermos médicos
IET-FRACASO
DE VNI (N=175)
IET SIN VNI
PREVIA(N=874)
P
Edad 63,62±13,7 61,18±16,6 ,032
APACHE II21,53±7,08 21,09±7,67 ,4
SOFA respiratorio3,25±0,84 2,69±1,07 ,000
SOFA neurologico0,85±1,1 1,85±1,58 ,000
SOFA total8,28±3,36 8,83±3,54 ,04
Días VMI16,38±15,5 12,56±15 ,002
Traqueotomía63 (33,9%) 254 (25,3%) ,015
Exitus UCI66 (35,5%) 278 (27,7%) ,03
ConclusionesConclusiones
• No existe consenso para definir el término Ventilación Mecánica Prolongada.
• Los estudios dirigidos a la búsqueda de modelos predictivos son escasos y con muestras pequeñas.
• Los resultados hasta ahora disponibles del estudio multicéntrico español para el diseño de un modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada ponen de manifiesto que la puntuación SOFA total, el fracaso de la VNI y la estancia hospitalaria previa al ingreso en UCI son las variables con capacidad de predicción de VM> 7 días
• Queda pendiente análisis estadístico para la identificación de un “score” de predicción.