INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA.
FILIAL OESTE HABANA.
SEDE UNIVERSITARIA DOCENTE SAN ANTONIO DE LOS BAÑOS.
POLICLÍNICO UNIVERSITARIO FELIPE I. RODRIGUEZ.
TITULO: MORBIMORTALIDAD EN NEONATOS DE MUY BAJO PESO EN EL
HOSPITAL IVAN PORTUONDO. ESTUDIO DE 5 AÑOS (20032007).
AUTORES:
1. Ariadna Suárez Palacios.
Estudiante de 4º año de Medicina. Alumna ayudante de Neonatología. 2. Daryl Rodríguez Denis.
Estudiante de 3º año de Medicina. Alumno ayudante de Cirugía.
TUTOR: Dr. Jorge Alexis Pérez González.
Especialista de 1er grado en Neonatología.
Profesor Instructor.
ASESOR:
Lic. Elio León López
Bioestadístico Médico. Profesor Instructor.
Año 2008
Año 50 de la Revolución
Resumen
El neonato muy bajo peso ha constituido un enigma para la ciencia a través del
tiempo. Múltiples han sido las investigaciones acerca de las causas que lo producen y
las consecuencias que provoca. Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y
retrospectivo en el Hospital Iván Portuondo desde Enero del 2003 hasta Diciembre del
2007 para identificar la morbimortalidad de este grupo de neonatos. Se estudiaron 47
pacientes muy bajo peso que constituyeron el total de nacidos menores de 1500g en
este período, demostrándose que el peso predominante fue entre 1250g y 1500g. La
mayor parte correspondió al sexo femenino, de 28.1 a 32 semanas y prevalecieron los
partos distócicos. La afección neonatal más frecuente fue la Enfermedad de
Membrana Hialina. Del total de neonatos solo 21 necesitó asistencia respiratoria
mecánica y un total de 6 pacientes fallecieron, demostrándose una amplia
supervivencia.
Para procesar los datos se utilizó el método estadístico de porciento. Se hicieron
conclusiones y se emitieron recomendaciones.
Palabras claves:
Neonatos, morbimortalidad, distócicos, Enfermedad de Membrana Hialina.
ÍNDICE
CAPÍTULOS PÁGINA
Introducción 1
Objetivos 6
Marco Teórico y Conceptual 7
Diseño Metodológico 14
Resultados 18
Discusión 24
Conclusiones 28
Recomendaciones 29
Referencias bibliográficas 30
Bibliografía consultada 33
Anexos
Introducción
Antecedentes Históricos del problema
Hace más de 50 años la Organización Mundial de la Salud (OMS), acuñó el
término de "recién nacido de bajo peso" para identificar a todo aquel neonato con
peso menor a 2 500 g. Después de 30 años la misma OMS señala: El bajo peso al
nacer (BPN) es, en todo el mundo y en todos los grupos de población, el factor
individual más importante que determina las probabilidades del recién nacido de
sobrevivir y tener un crecimiento y desarrollo sanos. Para finales de la década de los
años setenta, en un estudio mexicano de población cautiva con derecho a seguridad
social, se calculó que la prevalencia de BPN era de 10%. A su vez, una encuesta
retrospectiva dirigida por el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia entre 2000
2003, registró una incidencia nacional de 12%. En acuerdos con la OMS, en 2004,
México se comprometió a reducir el problema del BPN a menos de 10%; para el
2005 se reportó en 8%, con sólo 1% de niños con peso al nacer menor a 1 500 g. En
el mismo año, para toda América Latina, la prevalencia de BPN fue de 13.5%, pocos
años después, entre 2006 y 2007 se reportó en 11% para América Latina y el
Caribe. Estas estadísticas, sin embargo, no son reflejos precisos de la realidad, ya
que hasta 33% de los nacimientos ocurrían fuera de instituciones de salud y poco
más de 80% de estos niños no se pesaban al nacer.
Junto con la prematuridad, el BPN es el factor predictivo más fuertemente asociado a
mortalidad; por lo que ha quedado demostrada una relación directamente
proporcional entre el peso al nacimiento y la mortalidad neonatal. En 2006,
Casanueva informó, que al relacionar la mortalidad con el bajo peso al nacer en el
Instituto Nacional de Perinatología (INPer), se apreció una franca relación
exponencial entre ambas variables, de modo que, en los recién nacidos BPN a
término, la mortalidad fue de 32 x 1 000 nacidos vivos (NV) mientras que en los
neonatos BPN pretérminos fue de 104.7 x 1 000 NV. Los productos con menos de
2 500 g de peso y menos de 37 semanas de edad gestacional (SEG) tuvieron una
1
mortalidad casi cuatro veces mayor que los niños de término con bajo peso; pero en
los menores de 1 500 g independientemente de la edad gestacional la tasa de
mortalidad fue muy alta (707.3 x 1000 NV). (1)
Para 2007, esta misma institución reportó una incidencia de BPN de 18%, aunque
debe considerarse como un dato sesgado, por tratarse de una unidad de
concentración para embarazos de alto riesgo. En un reporte de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) de 2003, se señala que hasta 72.7% de las
muertes neonatales ocurridas en países latinoamericanos estaban asociadas a BPN.
En 2005 se dio a conocer un reporte de los Estados Unidos de América (EUA), en el
cual los niños con peso menor a 1500 gramos constituyeron 1.2% de todos los
nacimientos, pero representaron 64.2% de las muertes del período neonatal.
Un análisis canadiense, del comportamiento del BPN durante un período de 18
años que incluyó 6.6 millones de nacimientos, describe que de 1971 a 1989 el BPN
disminuyó un 30%, en tanto que los productos prematuros aumentaron a 60%,
mientras que la prevalencia de productos con peso menor a 1 500 gramos se
mantuvo entre 0.7 y 0.8%.
Estas tendencias se explican por el advenimiento de la perinatología moderna con su
nueva biotecnología, que permite mayor supervivencia de productos con menor peso
y menor edad gestacional. Así, en los países más desarrollados, la supervivencia de
los recién nacidos con peso menor a 1,000 gramos se incrementó a 85%. Para el
año 2000, 47% de los productos de 750 gramos lograban sobrevivir, y para el
2004, sólo 30% de los productos entre 500 y 750 gramos morían.
En algunos países, para el 2003 la mortalidad a los cinco años de neonatos con
BPN que lograban superar la etapa neonatal, estaba alrededor de 18%,
probablemente como resultado de la persistencia de retardo en el crecimiento. (2)
2
Definir el problema de investigación
El bajo peso al nacer ha constituido un enigma para la ciencia a través del tiempo,
múltiples han sido las investigaciones acerca de las causas que la producen y las
consecuencias que lo provocan.
En varios países la mayoría de los fallecimientos en los menores de un año se
presentan en el período neonatal, es por eso que debería darse más importancia a los
procesos perinatales, los cuales pueden influir considerablemente en la supervivencia
del niño. Un amplio estudio sobre la mortalidad infantil efectuado por Buffer y Serrano
en países latinoamericanos, reveló que el bajo peso al nacer (BPN) se asocia a un
mayor riesgo de muerte en neonatos y lactantes, además de ser el factor individual
más importante que determina las probabilidades de vida y desarrollo sano del
niño. (3)(4)(5)
A demás de las acciones de prevención que se realizan en la atención primaria de
salud para mantener este indicador, en los centros hospitalarios , cumpliendo con
rigor los protocolos de trabajos establecidos, se realizan acciones orientadas a la
prolongación de la gestación, las cuales permiten elevar la calidad de vida futura del
recién nacido muy bajo peso. El estudio de la Fisiopatología y la etiopatogenia han
permitido una mejor asistencia médica y de enfermería, logrando, según la literatura
la supervivencia de casos bajo peso extremos.
En la actualidad los nacimientos de los recién nacidos bajo peso menor de 1500 g.
debería ser una de las prioridades de todos los gobiernos, dada la elevada
prevalencia en algunos países y las grandes consecuencias individuales,
asistenciales y económicas que trae consigo.
En las últimas dos décadas el grupo de recién nacidos con peso menor de 1500
gramos, catalogado como recién nacido de muy bajo peso al nacer (RNMBP) ha sido
la prioridad en los avances de la medicina perinatal así como en el conocimiento de
la patogenia y de las nuevas terapias aplicables a las patologías.(6)(7)(8)
3
Los avances en la medicina perinatal, el advenimiento de las unidades de cuidados
intensivos neonatales, la introducción y el desarrollo de la ventilación mecánica, la
incorporación de técnicas de monitoreo no invasivo siendo este el factor de mayor
impacto en los últimos 20 años; el uso de los corticoides prenatales para acelerar la
maduración pulmonar y la introducción del surfactante exógeno han permitido una
mejoría significativa en la supervivencia de los prematuros de muy bajo peso. (9)
Situación actual del problema
Los recién nacidos pretérminos extremadamente bajo peso representan un bajísimo
porcentaje de todos los nacimientos (< 0.7%), sin embargo su contribución a la
mortalidad infantil es muy alta: siendo del 20 al 50%, todos los que fallecen antes del
año de vida a nivel mundial. El uso de los esteroides prenatales y el surfactante
pulmonar exógeno, ha mejorado la sobrevida de éstos RN en forma considerable y ha
logrado reducir la edad gestacional mínima viable a 23 semanas. Por todo esto la
mortalidad ha disminuido, pero la proporción de sobrevivientes con secuelas graves
como retardo mental, parálisis cerebral, ceguera y sordera no ha mejorado, por
lo que se hace evidente la necesidad de un mejor conocimiento y manejo del
RNPTEBEG.
Todos los años nacen en el mundo alrededor de 13 millones de niños pretérminos, la
mayor parte en países en vías de desarrollo donde los servicios de neonatología
carecen de condiciones idóneas para asumir la atención del neonato inmaduro así
como la pobre preparación del personal para ofrecerles una atención especializada a
estos niños. (10)(11)(12)
4
Planteamiento del problema:
Teniendo en cuenta que el grupo de recién nacidos muy bajo peso continua siendo
una problemática dentro del sistema de salud cubano en relación a la morbimortalidad
así como específicamente para nuestro hospital, el cual se desempeña como centro
de referencia provincial para este grupo de neonatos, es que nos hemos visto
motivados a la realización de este trabajo con el propósito de profundizar en el
manejo y atención de este tipo de pacientes
Justificar el problema
Desde el triunfo de la Revolución Cubana en Enero de 1959, en nuestro país, se
comienza un radical cambio en la concepción y aplicación de la salud pública
creándose múltiples programas para mejorar el estado de salud de la población y
dentro de este el Programa Materno Infantil y la atención al Bajo Peso, cuya
incidencia en nuestro país varia de un lugar a otro y oscila entre el 4 y10%. (13)
A pesar de los esfuerzos realizados por los programas de vigilancia a la embarazada
de riesgo, la labor esmerada del Grupo Básico de trabajo (GBT) y del Médico y la
enfermera de la familia, el nacimiento de recién nacidos bajo peso extremo sigue
siendo un hecho que golpea a nuestro sistema de salud.
Preguntas del problema:
1. ¿Cómo es el comportamiento del RNMBP en nuestro hospital?
2. ¿Cuál es la morbimortalidad de este grupo de neonatos?
5
Objetivos
Objetivo Generales:
1. Determinar la morbimortalidad en neonatos muy bajo peso en el período de Enero
de 2003 a Diciembre de 2007 en el Hospital General docente Iván Portuondo.
Objetivos Específicos:
1. Identificar cuál es el peso, el sexo y la edad gestacional de este grupo de
pacientes.
2. Determinar el tipo de parto, el puntaje de apgar y la asistencia respiratoria
mecánica en este grupo de recién nacidos.
3. Establecer las afecciones más frecuentes así como el índice de supervivencia.
6
Marco teórico y conceptual.
Los niños BPN son un grupo heterogéneo que comprende tanto aquellos a término
con peso bajo para la edad gestacional, sinónimo de desnutridos in útero , con retardo
del crecimiento intrauterino o pequeños para la edad gestacional (PEG), así como a
los prematuros ya sean PEG, o tengan peso adecuado para la edad gestacional
(AEG), además de los productos de embarazos múltiples que presentan hasta en
46% asociación con bajo peso, pero que han desarrollado todo su potencial de
crecimiento para su condición de producto múltiple. Cada uno de estos grupos tiene
diferente etiología, evolución ulterior, secuelas, morbilidad y mortalidad diferente.
Dicha diversidad representa una seria dificultad para su estudio grupal. La mortalidad
varía en forma exponencial con incrementos de peso de por encima de 500 gramos
o con incrementos de edad gestacional por arriba de las 30 SEG, por lo que es
necesario efectuar estudios divididos por peso y edad gestacional para llegar a
conclusiones apropiadas para cada grupo.
A partir de 1919 se realizó por primera vez la clasificación del recién nacido según el
peso. Es de gran importancia aclarar que el bajo peso al nacer no es más que el
producto de la concepción con peso inferior a 2500g independientemente de la
edad gestacional, además constituye unas de las principales causas de
morbimortalidad infantil y perinatal. Los recién nacidos de menos de 1500g se
designan como recién nacidos de muy bajo peso al nacer (RNMBP), y dentro de este
grupo, los recién nacidos menores de 1000g se designan como recién nacidos
extremadamente bajo peso al nacer (RNPTEBP). Se define recién nacido pretérmino
extremadamente inmaduro para la edad gestacional (RNPTEIEG) aquel que nace
antes de cumplir las 28 semanas de gestación, usualmente entre las 2427 semanas
y el Recién Nacido micronato, neonato fetal o increíble bajo peso (IBP), a aquellos
que tienen un peso entre 500 y 750 gramos y constituyen el grupo de mayor riesgo.
Uno de cada 10 RNPTBP (< 2500 gr.) es extremadamente bajo peso (EBP). (14)
7
Las siguientes definiciones se han usado en la literatura como sinónimos para la
clasificación:
BPN: peso menor a 2,500 gramos al nacimiento.
PEG: Pequeño para su edad gestacional (peso menor a percentil 10 de acuerdo a la
edad gestacional).
Hipotrófico: peso menor al percentil 10 de acuerdo a la edad gestacional.
Desnutrido in útero: peso menor al percentil 3 de acuerdo a la edad gestacional .
Retardo en el crecimiento intrauterino (CIUR): peso menor al percentil 3 de
acuerdo la edad gestacional, describiéndose dos tipos: CIUR tipo I, armónico,
proporcionado o simétrico donde el peso, la talla y el perímetro cefálico se
encuentran en percentiles similares. CIUR tipo II, no armónico, desproporcionado o
asimétrico donde el peso se encuentra más afectado que la talla y el perímetro
cefálico.
La prematuridad y el muy bajo peso se han relacionado con madres adolescentes,
períodos intergenésicos cortos, dilatación permanente del cuello del útero y con
distintas enfermedades o complicaciones de la madre durante la gestación como
hipertensión arterial inducida por el embarazo y sepsis urinaria a repetición. Los
embarazos múltiples son causa bajo peso, casi la mitad de los embarazos gemelares
tienen bajo peso y entre mayor número de productos, menor será el peso individual
de los mismos. El orden del nacimiento también ha sido estudiado con relación al
BPN y se ha visto que el peso bajo es más frecuente en el primero y segundo
embarazos, para volverse a presentar un alza después de la cuarta gestación y
subsecuentes. La presencia de muerte perinatal previa es un fuerte factor predictivo
para prematurez y BPN subsecuentes. El antecedente de un embarazo previo con
un producto de BPN, analizando la evolución de la primera y segunda gestaciones,
8
muestra fuerte relación para repetir el bajo peso, especialmente cuando el segundo
embarazo es precedido de un producto con peso al nacer extremadamente bajo.
El riesgo para repetir BPN se ha calculado en 10.1 para productos pretérmino PEG,
en 7.9 para prematuros con peso AEG, y en 6.3 para productos de término PEG.
(15)
PROBLEMAS ASOCIADOS CON BPN.
Los niños con BPN presentan como morbilidad neonatal inmediata: asfixia perinatal,
aspiración de meconio, hipotermia, hipoglucemia, hipocalcemia y policitemia,
además de las enfermedades asociadas a inmadurez y a los efectos de los factores
etiológicos que produjeron el bajo peso. Estos productos son más susceptibles de
hospitalización y eventos infecciosos más prolongados y severos. Aquellos con BPN
relacionado a malnutrición materna tienen hasta tres o cuatro veces más riesgo de
morir que los nacidos con peso adecuado, especialmente por episodios de diarrea,
infección respiratoria aguda o sarampión si no están inmunizados. (16)
Los recién nacidos con BPN tienen mayor probabilidad de desnutrición postnatal y es
probable que su talla final sea menor a la esperada. La ventana de oportunidad para
que un producto de bajo peso recupere su crecimiento es muy corta. Si no ocurre en
los primeros meses, la capacidad de recuperación hacia la normalidad será menor;
más aún cuando la mayoría de estos pacientes ameritan ser hospitalizados durante
la etapa neonatal, 27% de ellos no alcanzará los estándares de peso y talla para la
edad al egreso. (17)
Estos pacientes también presentan enfermedades crónicas degenerativas en la edad
adulta, principalmente enfermedades cardiovasculares (en particular hipertensión
arterial sistémica), diabetes tipo II, obesidad y osteoporosis que parecen tener más
relación con la alimentación hiperproteica que a menudo se proporciona a estos
pacientes, o bien a las alteraciones del balance en los nutrientes y su acción sobre
la vasculatura fetal (18). 9
Otro gran problema que parece tener los productos con BPN son las alteraciones del
desarrollo mental, problemas de aprendizaje y del lenguaje; secuelas motoras y
auditivas y alteraciones de conducta. FernándezCarrocera y PeñuelaOlaya
mencionan al respecto: Se acepta universalmente que tanto la mortalidad como las
secuelas (neurológicas) están inversamente relacionadas con el peso al nacer y la
duración del embarazo, siempre y cuando se tomen en cuenta una serie de factores
que ocurren en el periodo prenatal y postnatal, así como la influencia del medio
ambiente. De hecho, se sabe que prematuros con bajo peso sin otro tipo de
agresiones y cuyo ambiente perinatal fue óptimo, tienen desarrollo posterior normal.
(19)
Es importante destacar que aun cuando el potencial intelectual se desarrolla en su
mayor parte desde la concepción hasta el tercer año de vida, el sistema nervioso
central (SNC) alcanza su pleno desarrollo alrededor de los 20 años. Al nacimiento, el
niño cuenta con 100 000 millones de neuronas conectadas por innumerables
sinapsis, con cierto grado de plasticidad cerebral, que podría definirse como la
capacidad de suplir con algunas áreas no específicas, las funciones de otra área
afectada; sin embargo, siempre existe algún tipo de sacrificio para la función
principal. Muchos prematuros tienen que continuar, algunas semanas fuera del útero,
su crecimiento cerebral bajo condiciones subóptimas para el desarrollo del cerebro.
En los productos con CIUR severo, el perímetro cefálico puede estar afectado, y
parece ser que son los mismos factores de riesgo que condicionan el BPN los que se
asocian al daño neurológico. Esto es común en productos que: padecieron
insuficiencia placentaria y asfixia perinatal secundaria, hipoglucemia, policitemia
secundaria a hipoxia crónica, anormalidades cromosómicas asociadas a retardo
psicomotor, hijos de madres drogadictas (alcohol y/o cocaína), expuestos a
infección perinatal con afección del SNC y productos de embarazos múltiples. No
obstante, hasta 95% de los recién nacidos con muy alto riesgo no presentan
10
parálisis cerebral y únicamente en 8% de los que la presentan, cabe como
explicación, los eventos perinatales hipóxicoisquémicos (20).
Aunque es difícil precisar este dato, se calcula que cada año se presentan cerca de
550 000 individuos con incapacidades severas, 41% de ellas relacionadas con
alteraciones perinatales y de cada dos mil lesiones cerebrales, 93% se atribuyen a
problemas en este período (21).
En particular, en los pacientes de término con BPN, el sufrimiento fetal crónico que
produce bajo peso, frecuentemente se asocia con agudización del problema al
momento del parto y consecuentemente con asfixia perinatal de diverso grado,
situación que puede conducir a encefalopatía hipóxicoisquémica, que aun cuando
sea leve, podría ocasionar algún tipo de secuela en 20 a 95% de los sobrevivientes.
Cuando el problema es severo, la mortalidad se eleva a 75% y las secuelas se
presentan en la mayoría de los sobrevivientes. Por otra parte, los prematuros con
BPN, sujetos a una hipoxia previa o posterior al nacimiento pueden desarrollar
hemorragia interventricular y leucomalacia peri ventricular. Asimismo, los eventos
hipóxico secundarios a inmadurez pulmonar y al manejo ventilatorio concomitante,
son más frecuentes en prematuros, sobre todo en los de MBP (22).
En Brasil, evaluaron el efecto que tiene el entorno sobre el neuro desarrollo en una
población de niños nacidos a término con BPN, en comparación con niños de peso
adecuado; demostrando que los más afectados provenían de familias con pobre
capacidad económica y ambientes poco estimulantes. En esta misma población se
detectó que 57% de los niños con BPN tenían perímetro cefálico menor al percentil 5
contra 7% de los niños de peso adecuado. Sin embargo en la evaluación neurológica
a los 6 y 12 meses, no existieron diferencias significativas entre los niños de peso
adecuado y los de BPN con perímetros cefálicos normales. El analfabetismo
materno fue significativamente más común en los pacientes con peor desarrollo
11
psicomotriz y había mejor desarrollo en aquellos que contaban con más
estimulación en el hogar. Los niños con BPN se mostraron menos felices y
cooperadores, menos activos y más callados que los niños con peso adecuado.
Estas diferencias llaman más la atención cuando las alteraciones no pudieron ser
atribuibles a complicaciones perinatales.
La mayoría de los trabajos recientes están dirigidos al estudio de las secuelas
neurológicas de productos de menos de 1500 gramos. Un estudio mexicano de
carácter descriptivo reporta tan sólo 17% de secuelas neurológicas en productos
menores de 1000 gramos pero con mortalidad por arriba de 76%. En un trabajo
similar del INPer, en México, donde se estudiaron las secuelas desde el punto de
vista neurológico, auditivo, del lenguaje y psicológico en prematuros con peso menor
a 1,000 gramos, se encontró que 28 de los 50 pacientes estudiados estaban
afectados, principalmente por alteraciones del tono pasivo; hipertonía presente en
0.90%; 14 pacientes presentaban movimientos desorganizados y estereotipados; el
pobre control pélvico fue la alteración de la postura más frecuentemente observada;
la función auditiva estaba alterada en 17 de los pacientes y el prelenguaje estuvo
retardado en 26/44 pacientes; mediante la valoración psicológica de Bayley se
encontraron alteraciones en el área mental y motora en 20 y 30 pacientes
respectivamente. Sólo 12% presentaron secuelas severas, otro 12% secuelas
moderadas y 36% leves, contra 40% de pacientes normales. Lo que representaría
que casi la mitad podría tener un desarrollo normal con algún tipo de apoyo. Además
algunas de estas alteraciones motoras revierten después del año de edad (23).
Al comparar un grupo de pacientes con peso al nacer menor a 750 gramos, contra
un grupo con peso entre 750 y 1499 gramos, y otro de productos a término, se
encontró que tanto el coeficiente intelectual menor de 70 y la discapacidad visual y
auditiva se presentaron en mayor proporción en los más pequeños, no así la
12
parálisis cerebral infantil que no se presentó en los productos de término y fue similar
para los otros grupos.
Cuando se evaluaron los pacientes menores de 1,000 gramos a los dos años de
edad se encontró que aquellos con hemorragia intracraneana grave tenían riesgo
hasta cuatro veces mayor de presentar parálisis cerebral infantil (PCI) y hasta 3.9
veces mayor para desarrollar alteraciones intelectuales, mientras que quienes
presentaban dilatación ventricular tenían un riesgo de 6.5 veces para desarrollar PCI
y de 8.8 para cursar con trastornos del intelecto. (24)
En Francia, un reciente estudio de pacientes nacidos pretérminos con peso por
debajo del percentil 3, valorados a los 20 años, mostró que tardaron más en
completar su educación y tenían trabajos menos remunerados, aparentemente por
una incapacidad para enfrentar los retos cotidianos, situación no detectable a edades
más tempranas del desarrollo (25).
Este panorama nos muestra la dificultad para determinar la magnitud y tipo de
secuelas neurológicas que podría presentar un paciente pretérmino con BPN, ya que
el proceso dependerá de las alteraciones prenatales, del momento en que se
presente el daño y la causa que lo origina, el tipo de paciente que las presenta, el
nivel de atención que recibe antes, durante y después del parto, y las posibilidades
de rehabilitación determinadas muchas veces por aspectos ajenos al ambiente
médico. (26)
El desarrollo del sistema inmune se inicia alrededor de la sexta semana de
gestación y su maduración ocurre dentro del útero. Los tejidos linfoides (timo, bazo y
ganglios linfáticos) se afectan de manera más grave cuando el bajo peso es
secundario a desnutrición materna. Siendo éstos los sitios de producción de
linfocitos T, el producto con BPN tendrá menos linfocitos T al nacimiento e incluso
13
durante los años futuros, a diferencia de los prematuros que nacen con similar
deficiencia, pero que rápidamente alcanzan la normalidad. Esta inmunidad celular
afectada, propia de los productos con BPN, les confiere especial predisposición a las
infecciones (27) .
14
Diseño Metodológico
Características generales de la investigación
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal y retrospectivo para identificar la
morbimortalidad en recién nacidos muy bajo peso en el servicio de neonatología del
Hospital General Docente Iván Portuondo de San Antonio de los Baños desde Enero
de 2003 a Diciembre de 2007. El universo y la muestra coincidieron, siendo ambos,
los 47 neonatos del total de nacidos vivos con el diagnostico de muy bajo peso en
este período, para lo cual se formuló un modelo de observación que contribuyó a la
recolección de datos, tomándose los mismos del libro de ingreso del servicio e historia
clínica del paciente.
Para obtener toda la información necesaria se contó con el consentimiento informado
de la dirección del servicio, del centro y departamento de estadísticas.
Criterios de inclusión:
Se incluyó en el estudio a todos los recién nacidos menores de 1500g ingresados en
el servicio de neonatología del Hospital General Docente Iván Portuondo de S.A.B
desde Enero de 2003 a Diciembre de 2007
Criterios de exclusión:
Se excluyó a los recién nacidos con peso superior a los 1500g.
15
Operacionalización de variables:
1Peso del recién nacido: Es la primera medida del peso del recién nacido después
del nacimiento. Peso al nacer .Variable cuantitativa continua .Se dividió en:
• Menos de 1000g
• De 1000g1249g
• De 1250g1500g
2Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica. Se dividió en:
• Femenino
• Masculino
3Edad gestacional: Duración del embarazo calculado desde el primer día de la
última menstruación hasta el nacimiento, se expresa en semanas y se dividió en tres
grupos. Variable cuantitativa continúa.
• Menos de 28 semanas
• De 28.132 semanas
• De 32,137 semanas
4Conteo de Apgar: Método o sistema de puntuación para evaluar el estado del
neonato al minuto después del nacimiento y a los cinco minutos. Variable cualitativa
ordinal .Se dividió:
• 03 (severamente deprimido)
• 46 (moderadamente deprimido)
• 710 (vigoroso)
16
5Tipo de parto: Conjuntos de fenómenos activos y pasivos que permiten la
expulsión del producto de la concepción, placenta y sus anexos por vía vaginal o
abdominal. Variable cualitativa nominal dicotómica. Se dividió en:
• Eutócico
• Distócico
6Afecciones: Variable cualitativa nominal politómica. Se dividió en
• Enfermedad de la membrana hialina
• Bronconeumonía connatal
• Distes respiratorio
• Sepsis
• Otras.
7Ventilación mecánica: Proceder o tratamiento de soporte invasivo con varios
efectos cardiopulmonares. Variable cualitativa nominal dicotómica. Se dividió:
• Ventilado
• No ventilado
8Índice de supervivencia por grupos de peso: Variable cuantitativa directa.
Consideraciones éticas:
Aplicamos los principios bioéticos, poniendo en práctica los principios de beneficencia
y no maleficencia La información fue recogida sin privilegios, respetando el principio
de la justicia.
17
Análisis y procesamiento de la información
Se efectuó una amplia revisión bibliografía del tema que nos ocupa.
A los efectos de la investigación se elaboró un modelo de vaciamiento de datos donde
se recogieron las principales variables de las planillas de morbimortalidad, así como
las historias clínicas de los neonatos y de las madres.
En el procesamiento de datos se utilizará el método manual mecánico en cuadros y
epinfos 2000, con el correspondiente paquete estadístico (STALCAL). Se procesó en
ordenador personal con sistema operativo Windows XP, Los textos se procesaron con
el programa Microsoft Office Word y las tablas en Microsoft Office Excel. Se aplicó el
método estadístico de porciento. Finalmente se exponen los resultados.
18
Resultados:
En el período durante el cual se efectuó esta investigación, nacieron 47 neonatos
muy bajo peso, siendo todos incluidos en la muestra para análisis.
Al analizar la tabla 1 se aprecia que el 61.7% estuvo entre 1250 y 1500g, menor de
1000g hubo solo 2 pacientes para un 4.3%.
Tabla 1: Distribución del peso corporal en Recién Nacidos inferior a 1500g.
Hospital Iván Portuondo. Enero 2003 Diciembre 2007.
Peso en gramos No % Menor 1000 2 4.3 12491000 16 34 15001250 29 61.7 Total 47 100 Fuente: Historia clínica.
19
En la tabla 2 el sexo que predominó fue el sexo femenino, 28 pacientes para un
59.6%.
Tabla 2: Distribución de Neonatos según sexo con peso inferior a 1500g.
Hospital Iván Portuondo. Enero 2003 Diciembre 2007.
Sexo No % Femenino 28 59.6 Masculino 19 40.4 Total 47 100 Fuente: Historia clínica.
En la tabla 3, relacionada con la edad gestacional, se demostró que la mayoría
nacieron entre las 28.1 y 32 semanas de edad gestacional, representando un 55.3%
siguiéndole así los nacidos entre 32.1 y 37 semanas de edad gestacional con un
36.2%.
Tabla 3: Recién nacidos con peso menor de 1500g según edad gestacional. Hospital
Iván Portuondo. Enero 2003 Diciembre 2007.
Edad Gestacional Semanas
No %
Menor 28 4 8.5 2831.6 26 55.3 32.137 17 36.2 Total 47 100 Fuente: Historia clínica
20
El puntaje de apgar analizado en la tabla 4 muestra como un 59.5% de estos niños
nacieron con apgar de 7 a 10 puntos y solo 6 de ellos tuvieron apgar menor de 3
puntos representando un 12.8 %
Tabla 4: Puntaje de apgar al minuto del nacimiento en recién nacidos con peso inferior
a 1500g. Hospital Iván Portuondo. Enero 2003 Diciembre 2007.
Puntaje (al minuto) No % 03 puntos 6 12.8 46 puntos 13 27.7 710 puntos 28 59.5 Total 47 100 Fuente: Historia clínica.
21
La tabla 5 que refleja el tipo de parto donde se observó que el distócico predominó
sobre el eutócico para un 53.2%
Tabla 5: Tipo de parto en Recién Nacido con peso inferior a 1500g. Hospital Iván
Portuondo. Enero 2003 Diciembre 2007.
Tipo de parto No % Eutócico 22 46.8 Distócico 25 53.2 Total 47 100 Fuente: Historia clínica.
22
En la tabla 6 se percibe que las afecciones más frecuentes, estas fueron la
Enfermedad de Membrana Hialina con un 29.8% y el distres respiratorio transitorio
con un 12.8%.
Tabla 6: Afecciones más frecuentes en el período neonatal en recién nacidos con
peso inferior a 1500g. Hospital Iván Portuondo. Enero 2003 Diciembre 2007.
Afecciones más frecuentes No % Enfermedades de membrana Hialina 14 29.8 Bronconeumonía connatal 4 8.5 Distres transitorio 6 12.8 Sepsis 4 8.5 Otros 11 23.4 Fuente: Historia clínica.
23
La asistencia respiratoria mecánica en la tabla 7, refleja que solo 21 de estos niños
fueron ventilados para un 44.7 % y el 55.3% no necesitó ventilación mecánica.
Tabla 7: Asistencia respiratoria mecánica en recién nacidos con peso inferior a 1500g.
Hospital Iván Portuondo. Enero 2003 Diciembre 2007.
Asistencia respiratoria mecánica No % Si 21 44.7 No 26 55.3 Total 47 100 Fuente: Historia clínica.
En la tabla 8 se refleja el índice de supervivencia donde se puede observar que en el
grupo de 1250 a 1500g hubo tres fallecidos representando un 89.7% de
supervivencia. Como dato relevante se obtuvo en los menores de 1000g una
supervivencia de 100%. La supervivencia total de los 47 pacientes fue de un 87.2%.
Tabla 8: Índice de supervivencia en el recién nacido según grupos de peso menor a
1500g. Hospital Iván Portuondo. Enero 2003 Diciembre 2007.
Grupos por peso en gramos
Numero de pacientes
Fallecidos Supervivencia. %
Menor 1000 2 0 100 12491000 16 3 81.3 12501500 29 3 89.7 Total 47 6 87.2 Fuente: Historia clínica.
24
Discusión:
En relación con el peso predomínate se pudo constatar que la mayoría estuvo entre
1250 y 1500g coincidiendo con algunos autores en sus estudios realizados. Estos
hallazgos se ven íntimamente relacionados con la creación de programas que tienen
como objetivo alargar la gestación el mayor tiempo posible, lográndose de esta
manera recién nacidos más maduros, en nuestro país el Programa MaternoInfantil y
el Programa de Atención al Bajo Peso son ejemplos de esto.
Con respecto al sexo se pudo apreciar que hubo un incremento en el sexo
femenino. Un estudio realizado por Caraballoso Hernández (8) también ofreció
igual predominio del sexo femenino aunque la mayoría de los investigadores no
señalan las posibles causas de porque ocurre esto, si lo podemos citar como una
tendencia en los estudios a nivel mundial. En nuestro trabajo no se encontró ningún
dato relevante que explique este comportamiento.
A propósito de la edad gestacional, se vio que de estos niños muy bajo peso al
nacer la mayoría nacieron entre las 28.1 y 32 semanas de edad gestacional,
siguiéndole así los nacidos entre 32.1 y 37 semanas de edad gestacional. Estos datos
no coinciden con la bibliografía pues esta reporta que la mayor incidencia de RNMBP
está en el grupo entre 32.1 y 37 semanas de edad gestacional. (28)
Los hallazgos de nuestra investigación están estrechamente relacionados con el
advenimiento de nuevas tecnologías y agentes farmacológicos que han ampliando en
forma significativa el rango de viabilidad en un enorme grado y con la atención
prenatal especializada que reciben las gestantes con riesgo de parto pretérmino en
nuestro sistema de salud.
25
El puntaje de apgar analizado muestra un gran número de estos niños muy bajo
peso nacieron con apgar de 7 a 10 puntos, esto indica que la condición física y
neurológica del niño es buena y no serán necesarios otros procedimientos más que
la observación continua, demostrando que el Apgar del niño al nacer tiene mucha
relación con su evolución y desarrollo psicomotor posterior, casi todos los autores
toman como guía para su observación al apgar. A mayor puntuación de apgar mejor
evolución y menor mortalidad. (4) (10) (11) (13)
Con respecto al tipo de parto se observó que el distócico predominó sobre el eutócico
coincidiendo así con algunas investigaciones realizadas.
La vía del parto es motivo de polémica en cuanto a cuál es la forma que tiene
menos riesgos para el niño prematuro. La mayoría de los estudios comunican menor
incidencia de hipoxia, trauma y hemorragia intracraneana en los niños de muy bajo
peso cuando éstos nacen por cesárea. Sin embargo, otros estudios no han
demostrado que la cesárea proporcione ventajas para el prematuro. En todos los
trabajos revisados, se recomienda ofrecer un parto vaginal cuando existan las
siguientes condiciones, el trabajo se haya iniciado espontáneamente, la
presentación sea cefálica de vértice, las condiciones maternas y fetales sean
normales y siempre que se trate de un feto único. (27)
Las afecciones más frecuentes, fueron la Enfermedad de Membrana Hialina y el
distres respiratorio transitorio coincidiendo con lo encontrado en estudios realizados
por otros autores donde la afección más frecuente es la enfermedad de la membrana
hialina, pues a pesar del desarrollo de la neonatología y el advenimiento del uso de
los inductores de la maduración pulmonar y del surfactante pulmonar exógeno esta
afección continua siendo un problema de salud para los neonatos, no obstante a eso
el uso de los corticoide prenatales debe seguir siendo una constante en la prevención
de uno de los mayores problemas de la prematuridad, el Síndrome de Distres
26
Respiratorio (SDR) por déficit de surfactante pulmonar que aunque permanece
siendo la causa más frecuente de enfermedad pulmonar, se ha evidenciado una
disminución relativa de casi un 20% en la frecuencia del diagnóstico. El marcado
aumento del uso de esteroides prenatales en parte puede explicar la reducción de la
mortalidad y disminución de la incidencia del SDR, aunque es importante conocer
que la característica que define la patología del prematuro es la inmadurez de sus
diferentes sistemas, los cuales no están preparados para responder a las exigencias
de la vida extrauterina. De acuerdo a esto, a menor edad gestacional más graves y
frecuentes son los problemas de adaptación y más complejo su tratamiento.
Prácticamente no hay ningún órgano o sistema que no requiera de una adecuación a
las nuevas condiciones que demanda la vida extrauterina. Los problemas más críticos
se dan en el sistema respiratorio y cardiocirculatorias, los cuales, ponen rápidamente
en peligro la vida del niño. (7) (12)
Al analizar la asistencia respiratoria mecánica se comprobó que menos de la mitad
de estos niños fueron ventilados, la mayor cantidad de ellos no necesitó ventilación
mecánica, coincidiendo así con investigaciones realizadas. Esto se debe al traslado
oportuno de las pacientes embarazadas, con gestaciones menores de 34 semanas, a
centros perinatales especializados en embarazos y partos de alto riesgo y la
administración de corticoides antenatal en el manejo del parto prematuro, que induce
a la maduración pulmonar, reducen la incidencia de Enfermedad de membrana
Hialina y de Hemorragia Intraventricular. (6) (9) (13)
Al calcular el índice de supervivencia por los diferentes grupos de edades, se
observó que en el grupo de 1250 a 1500g hubo tres fallecidos representando una alta
supervivencia. Como dato relevante de nuestra investigación obtuvimos en los
menores de 1000g una supervivencia de 100%. La supervivencia total de los 47
pacientes fue alta. Estos datos coinciden con la bibliografía revisada, estas reflejan
27
que durante estos últimos años ha sido de 84% en menores de 1500 gramos; 52%
de los que pesan 501750 gramos; y 97% de los que pesan 1250 a 1500gramos.
Las cifras de mortalidad han disminuido progresivamente, especialmente en los niños
que pesan menos de 1000 gramos al nacer.
En relación a las terapias validadas en grandes estudios, el uso rutinario de
corticoides prenatal y surfactante pulmonar exógeno ha jugado un rol importante en
la mejoría de la supervivencia. (18) (29)
Existe gran variabilidad intercentros en relación con la tasas de sobrevida para
RNPTEBEG. Recientemente se publicó un estudio multicéntrico, llevado a cabo en
11 centros de Sur América (Grupo Colaborativo Neocosur), en el cual incluyeron 385
RNPTEBEG (500 a 1500 gr.). En este estudio reportan importantes diferencias en
las tasas de mortalidad que oscilan entre el 1151%, con una media del 27%.(30)
28
Conclusiones:
Al analizar los resultados de la investigación se puede concluir que predominaron
los neonatos muy bajo peso entre 1250 a 1500g, del sexo femenino, alcanzando
mayor por ciento los que nacieron con edad gestacional de 28.1 a 32 semanas. El
parto distócico fue el más común, el puntaje de apgar de mayor prevalencia fue entre
7 y 10 puntos y solo 21 pacientes necesitó asistencia respiratoria mecánica. La
principal afección en esta etapa fue la Enfermedad de Membrana Hialina. La
supervivencia en el RNMBP fue elevada. Demostrando que el uso de los corticoides
prenatales para acelerar la maduración pulmonar y la introducción del surfactante
pulmonar exógeno han permitido una mejoría significativa en la supervivencia de los
prematuros de muy bajo peso, haciéndose evidente también la importancia de los
esfuerzos realizados por los programas de vigilancia a la embarazada de riesgo, la
labor esmerada del Grupo Básico de trabajo (GBT), del Médico y la enfermera de la
familia y el personal de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN).
29
Recomendaciones.
1. Proyectar acciones y estrategias de salud encaminadas a disminuir el parto
pretérmino y con ello reducir el bajo peso extremo al nacer.
2. Aplicar protocolo de intervención mínima a todo recién nacido de muy bajo
peso.
30
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35
ANEXO: GUIA OBSERVACIONAL
1. Nombre y Apellidos de la madre:
__________________________________________________________
2. Número de HC: _________________
3. Nombre y apellidos del recién nacido:
_____________________________________________________
4. Número de HC: __________________________
5. Fecha de Nacimiento: ____________________
6. De la HC materna
a) EG: ____ semanas
b) Vía de nacimiento: Eutócico__ Distócico: Cesárea__ Instrumentado__
7. De la HC del recién nacido
a) Peso al nacer__________ g.
b) Conteo de Apgar: Al minuto______
c) Ventilación Mecánica: Sí__ No__
d) Afecciones más frecuentes:
• SDR:
–Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)
– Bronconeumonía connatal
– SDR transitorio
– Bloqueo aéreo
–Hemorragia pulmonar.
–HT Pulmonar.
• HIC.
• Sepsis neonatal.
• Otras:
– Malformaciones
– Traumas del parto
– Síndrome de enfriamiento
– DPA
– ECN
– ROP
–Apnea.
–Asfixia
– DBP
8. Del archivo de Estadísticas:
a) Total de RN con peso menor de 1500g_______