Post títuloPsicoterapia Evolutiva – Constructivista en Clínica de Alta ComplejidadVersión año 2018
PsicosisRodrigo Díaz OlguínPsicoterapeuta
Cipra.Círculo de Psicoterapia Post – Racionalista. http://www.cipra.cl
Educación ContinuaUniversidad de Concepción. http://www.cipra.cl
Louis SassLouis Sass es profesor de Psicología Clínica en la Escuela de Posgrado de Psicología Aplicada y Profesional en la Universidad de Rutgers. Especializado en psicopatología severa, filosofía y psicología. Ha sido ampliamente conocido por su libro “Locura y modernismo: la esquizofrenia a la luz del arte moderno, la literatura y el pensamiento modernos”
Profesor en la Universidad de Heidelberg, coordinador de la Red Europea de Formación en Investigación Marie-Curie "DISCOS - Trastornos y Coherencia del Self Corporizado" (2007-2011), incluyendo 9 Centros Europeos de filosofía, neurociencia, psiquiatría y psicología del desarrolloCoordinador del Proyecto Nacional Conjunto de Investigación "El cerebro como órgano de interrelaciones - Perspectivas interdisciplinarias sobre el desarrollo de capacidades socialmente inducidas", financiado por la Volkswagentiftung (208-2011), que incluye centros alemanes de filosofía, neurobiología, psicología del desarrollo y psiquiatría
Thomas Fuchs
El filósofo Danés Dan Zahavi es profesor de filosofía en la Universidad de CopenhagenSus libros se centran en fenomenología (especialmente la filosofía de Edmund Husserl ) y la filosofía de la mente. Ha tratado extensamente temas como el self, autoconciencia, intersubjetividad y cognición social.
Dan Zahavi
Shaun Gallagher, norteamericano de origen irlandés, es un filósofo que trabaja en temas como el conocimiento corporalizado, cognición social, el sentido de "agencia" (control) y filosofía de la psicopatología.Docente de la Universidad de Memphis, co-edita la revista Phenomenology and the Cognitive Sciences, además de ser autor de varios liros, como How the Body Shapes the Mind (2005), Phenomenology (2012), Hermeneutics and Education (1992), The Inordinance of Time (1998), Brainstorming (2008), y - junto a Dan Zahavi- The Phenomenological Mind (2008; 2ª edición, 2012). También es editor de The Oxford Handbook of the Self (2011), entre otros volúmenes. .
Shaun Gallagher
Joachim Klosterkötter, director del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia del Hospital Universitario de Colonia (hasta 2014). Conocido por su trabajo en detección y prevención de esquizofrenia.Video de conferencia: https://www.youtube.com/watch?v=k3ot8S3E91U
Patrick McGorry, Psiquiatra australiano conocido por su trabajo en intervención temprana en psicosis. Video de conferencia:https://www.youtube.com/watch?v=uHwquf2ffyQ
Límite entre déficit integrativo y funcionamiento normal
Estrés Post – Trauma,
Adaptación
Normal
Respuesta o déficit
biológico
Déficit integrativoEstrés
Experiencia referida
externamente como parte del funcionamiento
normal
Experiencia transitoria y
específica que supera los
recursos de adaptación
Respuesta de estrés global,
sobredemanda
Drogas, avitaminosis, desnutrición, alteraciones
congénitas, epilepsia, fiebre, insomnio - apnea, síndrome matabólico. etc.
Bajo soporte de elaboración de experiencia, aislamiento
Personalidad esquizoide, depresión, ansiedad, trastorno
delirante, psicosis aguda, esquizofrenia, psicosis de infancia
en autismo, etc.
Adicciones, comportamiento suicida, psicosis - esquizofrenia
Paul Eugen Bleuler(30 de abril de 1857 – 15 de julio de 1939) Psiquiatra suizo
Emil Kraepelin (1856 - 1926 )15 de febrero de 1856 – Múnich, 7 de octubre de 1926
John Hughlings Jackson(4 de abril de 1835 - 7 de octubre de 1911)Neurólogo InglésSíntomas + y -
Features Positive Negative
Characteristic symptoms
Hallucinations, delusions, and thought disorder
Poverty of speech, flattening of affect, and social withdrawal
State of illness Acute Chronic
Response to anti-psychotic drugs
Good Poor
Intellectual impairment
Absent Present
Pathological process
Increased dopamine receptors
Structural brain abnormalities
Psicosis Criterio A Diferenciación esquizofrenia
Observaciones
Esquizofrenia
Paranoide Sí Mejor pronóstico
Desorganizada Sí Peor pronóstico
Catatónica Sí
Indiferenciada Sí
Residual No
Esquizofreniforme Sí Temporal ( - de seis meses) No se requiere deterioro actividad laboral o social
Esquizoafectivo Sí Esquizofrenia + ánimo Dos semanas síntomas A sin criterios ánimo
Delirante (erotomanía, grandiosidad, celotipia, persecución, somático, mixto)
No Solo delirios y no extraños No deterioro actividad social
Psicótico breve Sí / no (- de un mes) Temporal (menos de un mes) Frecuentemente desencadenado por situaciones estresantes
Psicótico compartido No No cumple criterios
-
Aaron Beck, Neil A. Rector, Paul Grant, Neal StolarEnfoque cognitivo y orientaciones para la investigación y psicoterapia de la esquizofrenia
DimensionesPsicopatológicas
Thomas Fuchs: “Self básico – self extendido”
Self básico (“ipseidad”, pre-reflexivo). • Self affection. Sentimientos de estar vivo, percepciones interoceptivas,
sentimientos existenciales, percepciones corporales implícitas en la relación directa con el mundo
• Agencia. Sentido de actuación, causar efectos en el mundo• Conciencia ecológica. Cuerpo como punto de partida para la orientación espacial,
círculos sensoriomotores, acoplamiento con el mundo• Coherencia temporal. Unidad de la temporalidad consciente, duración del tiempo
presente• Intercorporalidad o cuerpo compartido. Esquemas intercorpóreos, conciencia
compartida a través de la reciprocidad
Self extendido (reflexivo). • Desarrollado entre los 2 – 4 años• Toma de perspectiva. • Auto – reflexión, autoconsciencia. • Narratividad• Memoria autobiográfica y sentido de continuidad• Autoconocimiento, autoconcepto
Thomas Fuchs: Trastornos del self
Trastornos del self básico• Trastornos neurológicos• Esquizofrenia:
• Debilidad del self básico (ipseidad)• Disturbio del funcionamiento corporal implícito• Desconexión de la intercorporalidad• Trastorno del self personal
Trastornos del self extendido (reflexivo). • Trastornos disociativos• Demencia• Amnesia, etc.
Thomas Fuchs: Esquizofrenia
1. Incorporeidad del self básico. (Minkowski, Parnas, Sass, Stanghellini)• Falta de contacto vital con la realidad compartida• Falta de sentimientos de presencia existencial • Debilidad de la conciencia corporeizada:
• Hiper – reflexividad (Parnas y Handest, 2003)
2. Incorporeidad de la acción y percepción.• Incorporeidad de la acción:
• Desintegración de hábitos y prácticas corporales• Explicación patológica de funciones corporales implícitas
normales• Conciencia hiper-reflexiva• Trastorno del sentido de agencia
• Incorporeidad de la percepción:• Fragmentación de las unidades perceptuales típicas• Cautivación por detalles• Pérdida de significado y coherencia
Thomas Fuchs: Esquizofrenia
3. Incorporeidad del self compartido - intercorporal• Sentido de desapego• Visión de “tercera persona” en situaciones sociales• Dificultades para entender situaciones cotidianas
4. Transitivismo• Externalización y duplicación del self• Posición excéntrica• Dificultades de limitación y transposición (con reintegración al propio
sentido)
“Difusión” como esquema clínico útil
Demarcación cambianteMúltiples puntos de vistaBaja de constanciaCambio de roles, contextos.
Drew WestenTess Wilkinson-Ryan
1. Absorción de rol
Paciente se identifica con un grupo inusualIdentificación con un grupo estigmatizado (hijo de un alcohólico, ser abusado sexualmente, etc.)Identidad en relación con una “causa” (miembro de un movimiento político)Conflicto con identidad racial o étnicaCreencias políticas han cambiado frecuentementeHa tenido experiencias religiosas dramáticasHa tenido “epifanías” (revelaciones sobre sí mismo que han cambiado su vida, etc.)Conflictos o inseguridades respecto a su género“Presenta” la identidad de manera inusual2. Incoherencia dolorosa
Paciente se siente irrealTiende a sentir un “falso self”, cuya persona social no coincide con su experiencia internaPaciente teme dejar de existir o perder la identidad si sus relaciones interpersonales terminan.Siente que no se conoceEn las relaciones cercanas, teme perder su propia identidadTiende a sentirse vacío internamenteFalta de continuidad a través del tiempo, dificultades para recordar día a día lo que ha hechoSentimientos de sí mismo cambian rápido o impredeciblemente.
3. Inconsistencia
Paciente siente o piensa que es una persona diferente dependiendo de dónde o con quién estéCreencias y acciones a menudo son marcadamente contradictoriasFrecuentemente se comporta de manera contradictoriaEl sentido de sí depende de la relación hacia otro carismático, tiende a orbitar una personalidad fuerteMantiene creencias contradictorias
4. Falta de compromiso
Paciente tiene dificultades para elegir y comprometerse en una ocupaciónPaciente tiene problemas comprometiéndose en metas a largo plazo o aspiracionesLos valores tienden a cambiar con frecuencia, no tiene un set constante de valores nuclearesPaciente tiende a confundir sus propios pensamientos con el de otros
Sobreinclusión Apertura, sin cierre Desorganización
Subinclusión Cierre, sin apertura
Reducción de matices
Confusión, fenómenos disociativos, hiper-relativización de los propios puntos de vista, dificultad de integración por coexistencia de experiencias incoherentes
Invasión, atención focal e hiperselectiva - detallista, exclusión de información fuera de los esquemas, fenómenos paranoides, dificultad de integración por pobreza de esquemas de procesamiento
- Intentos por construir percepciones reflexivas de valoración positiva de manera sobre inclusiva, con pérdida gradual de referencia a percepción pre – reflexiva y tácita. Esto puede ocurrir en todas las clases de referencia.
- Oscilaciones intensas de aprobación – rechazo respecto a clases de referencia. Relacionado con la distancia de percepción pre – reflexiva y tácita → oscilación rápida e intensa
- Riesgo suicida alto
- Estudiar quiebres psicóticos en relación a estructuras narrativas de sentido en alguna de las clases de referencia
- Estudiar posibles fuentes de valoración negativa en función de percepciones desorganizadas para la reflexividad (p.e. contacto físico - sentimientos de cariños vs sexualización )
- Vulnerabilidad heredada particular? (obs. cercanía con el espectro autista, diferencias nosográficas asociadas a inteligencia)
- Diferencias biológicas (agresividad - deseo sexual)- Adversidad - Diferencias lenguaje- Diferencias memoria- Orientación interpersonal- Cambios puberales (corporales, cognitivos)
Corporalidad
• Aplastamiento, opresión, golpes, en sobre inclusión• Impotencia sexual• Hiperactividad en subinclusión (“maníaca”)• Alucinación sensorial en subinclusión• Invalidez física – discapacidad• Manía y pérdida de secuencia en la expansión de los polos libertad y desprotección, con exposición a riesgos,
abusos, iniciar viajes imposibles• Hipomanía y manía en la expansión del polo control, aceleración, sentimientos de hiperproductividad y
sexualidad aumentada, etc.• Pérdida de control (rabia, sexuales, esfínter, improperios, etc.), dejarse ir• Invasión obsesiva de ideas de enemigos, amenazas externas, etc• Inclusión de tesis ambivalentes de alta intensidad y de difícil integración (p.e. sexo – madre)• Desorganización de los subsistemas psicológicos, pérdida de jerarquías en los niveles de experiencia• Vacío y permanencia de experiencias de despersonalización,• Difusión, ser gaseoso, líquido• Alteraciones de la secuencia temporal
Alteridad
• Percepción de mundo rechazante, los otros son rechazantes• Percepción de daño, alucinaciones auditivas denostativas, etc.• Construcción delirante del objeto de vinculación: “Amada Inmortal”• Los otros como sufrientes (valoración positiva)• La compañía ideal aparece en psicosis, psicosis como solución de soledad
• Construcción del otro como incontrolable (la psicosis aparece como forma de aumentar el control físico del otro, “activo”)
• Los otros pueden percibir mi pérdida de control o mis conflictos internos
• La ausencia del otro como componente psicótico: alteridad ausente y desinhibición.
• Formatos delirantes – paranoides. • Delirios de reconocimiento• Amenaza de daño, persecución, observación crítica
Autoimagen
• Formatos confusos de auto-desprecio• Alucinación de ser golpeada, humillada, violada• Vida es un abuso (sexual, físico, económico, moral, etc.)• Disociación yo querible (amoroso, tierno y bello) – yo despreciable (feo)• Aplanamiento, un yo puesto en desesperanza
• Invasión de ideas de pérdida del propio control (agresión, cambios de sexualidad, etc.)• Construcciones persecutorias delirantes asociadas a la pérdida de la libertad (encarcelamiento, enfermedades
invalidantes, muerte, etc.)
• Disociación yo bueno – malo. • Ataque y daño (externo al sí mismo) a otros, en sentidos delirantes: “debía cortar a mi hijo para que pagara sus culpas”• Alucinaciones (visuales, insectos, contaminantes, etc.)• Aislamiento en ascetismo, anorexia, acumulación en construcciones delirantes, etc.
• Construcción delirante: “estoy gorda” (en anorexia), soy especial – elegido – único, controlo las decisiones del país, fui elegido por la CIA, etc.
• Construcción de vidas paralelas, etc.
III - Psicoterapia
GeneralidadesOrientacionesEl paciente en alucinaciónReconstrucción del sentido de sí mismoConsideraciones clínicas en psicoterapia
Psicoterapia – Consideraciones generales
� Tratamiento precoz mejora el pronóstico
� Intervención temprana en psicosis reduce costos totales
� Evita la transferencia negativa, promueve la positiva
� Centrada en el presente
� Fortalece estrategias de afrontamiento (“yo auxiliar”).
� Evita insight (aumento de conciencia sobre experiencia disponible)
� Orientado a la integración entre clases de referencia. Modulación de la
experiencia a través de la integración narrativa.
III - Psicoterapia
PsicoterapiaReferenciaÓntica - Verbo/sustativoTransitividad
Considera la reconstrucción de la ipseidad
• Ipse ---------------------- Selfhood
• Idem ---------------------- Sameness
Narrativa origina identidad en el relato: ¿Quién es? (lo distinto)
El evento se revela por sí: ¿Qué es? (lo mismo)
Rodrigo Díaz Olguín
Valoración de riesgo
Setting: revisar capítulo 2
Corporalidad
• Irrefutabilidad de la experiencia referida.• Cuidado respecto a los medios de comunicación utilizados en el setting. • Jerarquizar representaciones de la experiencia, en torno a la inmediatez,
reconstruir a partir de las más inmediatas. • Evaluación del control de la percepción efectivo. ¿Qué experiencia esperas
obtener con tal comportamiento?• Orientación del control a la corporalidad activa, propositiva, con baja referencia.
Mínima consciencia, máxima integración. • Experiencia perceptiva constante, regular. • Demarcación yo – no yo. Interacción con otros cuerpos. • Mentalizar la corporalidad del terapeuta, de manera definida, no reflexiva. • Atender a los formatos de oralidad para estructurar la corporalidad.
Reconstrucción cronológica, causal y temática (oral - escritural).
En terapia
Alteridad
• Irrefutabilidad de la experiencia referida.• Demarcación yo – no yo. Limitación. • Observar construcción de alteridad como formatos de dar coherencia a
otro tipo de referencia (corporalidad – autoimagen). Reconstrucción hacia la clase de referencia que se está integrando.
• Comprensión del terapeuta como guía a la reconstrucción• Formulación de la propia experiencia del terapeuta comprensiva,
jerarquizada y organizada frente al paciente• Referencia de la experiencia en el otro, que se quiere lograr a través de
estrategias de control• Comprensión del otro, reconocimiento emocional en el otro
En terapia
Auto imagen
• Jerarquizar representaciones de la experiencia. Organizar jerarquías. • Utilizar y fomentar estrategias de “autoengaño”, dirigidas estratégicamente,
como forma de demarcación. • Orientar la psicoterapia hacia los problemas de sobre inclusión o sub inclusión. • Reconstruir a partir de elementos “positivos”, valorados positivamente. • En sub - inclusión: articulación de la experiencia sobre esquemas ya
disponibles, o promover el máximo de “integración en las representaciones existentes, con el mínimo de autoconsciencia”
• En sobre – inclusión: favorecer procesos de autoengaño (control psicosensorial, por ejemplo), “abstracción en la medida de la integración”
En terapia
Evitación de la interpretación no referida a la percepción de jerarquía más básica
Conciencia transitiva
En lo posible, instalar tareas de secuencia temporal
En lo posible, reconstruir primero secuencias de baja activación, periféricas, mientras se evalúa el sentido de la referencia psicótica
En terapia
Ai
Corp Alt
PostítuloEstrategias Constructivistas en Psicoterapia de Alta Complejidad4ª Versión. 2018
Rodrigo Díaz OlguínRodrigo Inostroza CeaCarolina Inostroza Rovegno
Cipra.Círculo de Psicoterapia Post – Racionalista. http://www.cipra.cl
Educación ContinuaUniversidad de Concepción. http://www.cipra.cl