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FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINE)
A I N E
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Inhiben
CICLOOXIGENASA
PROSTAGLANDINAS
COX-1 COX-2 Síntesis
Efectos Terapéuticos Reacciones Adversas
Mecanismo de acción general
Efectos terapéuticos generales
Analgésico Antipirético Antiinflamatorio Otros
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A) ANALGÉSICO Las prostaglandinas liberadas localmente son
mediadores del dolor
por acción directa sobre terminales nerviosas nociceptivas
activan otros mediadores locales del dolor e inflamación (Histamina)
Los AINE al bloquear la síntesis de prostaglandinas, controlan el dolor
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Efectivos para el control de dolores periféricos de intensidad leve a moderada
A dosis altas, algunos AINE pueden controlar dolores más intensos, como dolor postoperatorio, cólico renal, cólico biliar
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B) ANTIPIRÉTICO
La acción de sustancias pirógenas en hipotálamo
Estimula neuronas termorreguladoras,
fiebre Esta función está mediada por
prostaglandinas Los AINE bloquean este efecto, normalizando
la t°(sólo si es alta)
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C) ANTIINFLAMATORIO
Las prostaglandinas son mediadores locales de los mecanismos de la inflamación
Vasodilatación, quimiotaxis y liberación de otros
mediadores ( Histamina, Bradicinina, etc.)
Los AINE al bloquear la síntesis de prostaglandinas, controlan estos fenómenos
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D) OTROS EFECTOS
Algunas prostaglandinas están involucradas en el proceso de coagulación
Tromboxano (vasoconstrictor, agregante plaquetario) y la Prostaciclina (vasodilatador ,antiagregante plaquetario)
Algunos cuadros clínicos requieren cierto predominio antiagregante, logrado con el uso de AINE (ej. profilaxis del AVE, C. coronaria)
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Reacciones adversas:(RAM)
Gastrointestinales Renales Hipersensibilidad Hematológicas Toxicidad hepática Cardiovasculares
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A. GASTROINTESTINALES
Las prostaglandinas son protectoras de la mucosa gástrica, involucradas en la producción de mucus, bicarbonato, regulación de liberación de ácido
Los AINE dejan la mucosa gástrica expuesta al ácido ( bloqueo de los mecanismos anteriores ) lo cual explica la gran cantidad de RAM a este nivel:
menor severidad : Pirosis, Dispepsia, Gastritis, Diarrea, Constipación
mayor severidad : Erosión de pared gástrica, Ulcera gastroduodenal (complicaciones, como Hemorragia Digestiva o Perforación )
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Gran riesgo de estas lesiones en pacientes que usan:
AINE agresivo AINE a dosis alta AINE más corticoides AINE más anticoagulantes orales Dos o más AINE
Todos AINE pueden causar estos trastornos, pero destacan por su agresividad el Á.Acetilsalicílico, Fenilbutazona, Indometacina
El único AINE que no produce estos efectos es el Paracetamol
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B) RENALES
Las prostaglandinas poseen muchos efectos sobre función renal
Principalmente la mantención de la perfusión renal y la excreción del agua
Efectos fundamentales para una adecuada F. Renal en patologías : I. Cardiaca, I. Renal, Cirrosis Hepática
El uso de AINE en estos pacientes puede descompensarlos y producir falla R. Aguda
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C) HIPERSENSIBILIDAD
Reacciones alérgicas, por mecanismo inmune : Erupción cutánea Urticaria Rinitis Asma bronquial Diarrea
Los AINE más relacionados: Dipirona y Á. Acetilsalicílico
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D) HEMATOLÓGICAS
Hemorragias: todos aumentan el t° de sangría por inhibición de la síntesis de tromboxano A2 (efecto antiagregante plaquetario)
Anemia Aplástica , Anemia hemolítica (Ácido Mefenámico, A. Acetilsalicílico, Dipirona)
Agranulocitosis y Aplasia medular (Fenilbutazona, Dipirona )
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E) TOXICIDAD HEPÁTICA
Efecto exclusivo del Paracetamol ( concentración de un metabolito hepatotóxico)
Producido por exceso de dosis (más de 13
gr /día) y en enf. hepática previa, se puede presentar con dosis menor
Puede ser mortal por destrucción hepática
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F) INCREMENTO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Con los inhibidores selectivos de la COX-2
Estudio, diseñado para evaluar eficacia de rofecoxib 25 mg en prevenir la póliposis colorrectal
Hubo un aumento del riesgo relativo de eventos cardiovasculares (CV)
FARMACOCINÉTICA GENERAL Los AINES poseen:
excelente absorción oral
vida media < de 8 horas (excepto Oxicam poseen circuito enterohepático y VM > de 24 horas) alta unión a proteínas plasmáticas (excepto
Paracetamol) metabolismo hepático, excreción renal
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Vías de administración:
Oral Rectal Parenteral Tópica
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CORTICOESTEROIDES
Los mas utilizados:DexametasonaPrednisonaBudesonidaPrednisolonaCortisona
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EFECTOS ADVERSOS
Síndrome de Cushing Alteraciones gastrointestinales Alteraciones del sistema linfático y
nervioso.
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Estos fármacos tienen una amplia aceptación en el manejo de pacientes con dolor por cáncer. Estos se indican como analgésicos adyuvantes para el dolor de cáncer con origen óseo visceral o neuropático. Los efectos adversos incluyen síndromes neurosiquiátricos, trastornos gastrointestinales, miopatía proximal, hiperlicemia, necrosis aséptica, fragilidad capilar inmunosupresión.
El riesgo de efectos adversos aumenta con la duración de su uso. Como resultado su uso es frecuentemente restringido a pacientes con un tiempo de vida limitado; además una vez se logra un control de dolor efectivo, se recomienda que se disminuya la dosis lo más posible.
Las dosis recomendadas varían de un ensayo de dosis baja como la dexametasona de 1 a 2 mg o prednisona de 5 a 10 mg una o dos veces al día a una dosis inicial de dexametasona 10 mg dos veces al día, con una subsiguiente disminución a una dosis efectiva minina
Analgésicos narcóticos
OPIOIDES
Clase principal de analgésicos que se utiliza en el control del dolor de moderado a severo, son eficaces, de fácil valoración.
Las consecuencias previsibles de su administración a largo plazo—tolerancia y dependencia física—se confunden frecuentemente con la dependencia psicológica (adicción), que se manifiesta como abuso de drogas. Este malentendido puede llevar a la prescripción, administración o preparación ineficaz de los opioides para el dolor del cáncer.
Cuando existe la indicación de opioides orales, el conocimiento farmacológico puede ayudar sustancialmente a lograr un apropiado control del dolor, con mínimos o aceptables efectos adversos.
Clasificación y principios básicos
Los opioides pueden dividirse en:Agonistas plenos (morfina, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, metadona, meperidina)
Agonistas-antagonistas (pentazocina, buprenorfina, nalbufina)
Agonistas parciales (hay superposición parcial entre las dos últimas categorías)
Antagonistas (empleados - con extremo cuidado - para revertir situaciones de sobredosis: naloxona ). No cualquier opioide es apropiado para el manejo del dolor.
En principio, lo recomendable es utilizar AGONISTAS PLENOS, por varios motivos: ausencia de efecto "techo", con lo cual, "más es mejor", y es posible regular o "titular" la dosis para controlar aún el dolor severo. Esto suele lograrse por vía oral (cómoda, simple, barata, y que permite control por parte del propio paciente).
La morfina continúa siendo la DROGA DE ELECCION en el tratamiento oral del dolor severo asociado a cáncer.
La Organización Mundial de la Salud recomienda un enfoque farmacológico en tres etapas (una “escalera de tres escalones"), según severidad y respuesta terapéutica, para el manejo del dolor crónico.
Etapa 1: Dolor leve. Usar un no-narcótico - típicamente paracetamol, u otro antiinflamatorio no-esteroide: aspirina, ibuprofeno, naproxeno, etc.
Etapa 2: Dolor leve a moderado: Codeína, oxicodona, tramadol
Etapa 3: Dolor moderado-severo o severo: Morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanilo
Fármacos disponibles
La morfina es el opioide de mayor uso en el tratamiento del dolor ocasionado por el cáncer, en gran medida por razones de familiaridad y disponibilidad; sin embargo, es conveniente estar familiarizado con más de un tipo de opioide. En la actualidad se reconoce que existe una amplia variedad en la forma en que diferentes individuos responden a los analgésicos y los efectos secundarios de los opioides
Codeína es un agonista de los receptores mu. Ejerce su efecto analgésico principalmente a través de su conversión metabólica a morfina.
Ventajas de la codeína: fácilmente aceptable por los pacientes. No requiere recetario oficial ("verde", triplicado).Desventajas: costo no despreciable de las especialidades medicinales comercialmente disponibles. Breve duración del efecto analgésico: 3 a 4 horas - múltiples tomas diarias.
Efectos adversos usuales: constipación, boca seca, somnolencia, mareos.
Atención: hay disponible una variedad de combinaciones de codeína + antiinflamatorios no esteroides (AINE), muchas de ellas no recomendables.
La oxicodona se halla disponible en nuestro país como comprimidos de liberación lenta de 10, 20 y 40 mg. Sin embargo, es posible prescribirla en forma magistral en forma de jarabe o cápsulas.En la forma de liberación lenta, el efecto se inicia en 2-3 hs, y dura entre 8 y 12 hs. Esta forma farmacéutica es relativamente costosa - un 25% más que las formas similares de morfina de liberación lenta.
La hidromorfona exhibe como principal ventaja su mayor solubilidad en soluciones acuosas (seis veces superior a la de la morfina).
Fentanilo es muy potente, está disponible en forma inyectable y en parches transdérmicos (Durogesic).
Indudablemente, la vía transdérmica tiene ventajas en pacientes con dificultades para la deglución cuyo dolor se mantiene estable.
El punto adicional es que - por su propio diseño, el parche de fentanilo libera LENTAMENTE el analgésico a la sangre. Por lo tanto el parche debe emplearse en el mantenimiento.
La prescripción de fentanilo requiere formulario oficial ("verde", por triplicado).
Metadona es un agonista pleno mu, de buena biodisponibilidad por vía oral, vida media larga (15-40 hs, en contraste con la morfina, que tiene una vida media de 2-3 hs).
La mayor parte de la droga se excreta como metabolitos inactivos, por lo que es apropiada en pacientes con moderado deterioro de la función renal.
Tramadol (Tramal NR y otros) es un agonista de los receptores mu, que adicionalmente inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina.
Este fármaco ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de dolor moderado a moderadamente severo. La eficacia analgésica de 50 mg de tramadol es equivalente a la de 60 mg de codeína.
Comprimidos de liberación lenta de 100, 150 y 200 mg, y ampollas para inyección.
Los efectos adversos del tramadol incluyen: náusea, mareos, sedación, cefalea y constipación.
Los pacientes con cáncer con mayor probabilidad de beneficiarse con el uso del tramadol incluyen aquellos con dolor leve a moderado que no se alivia con paracetamol, y/o que no pueden tolerar antiinflamatorios no esteroides, y que desean postergar el uso de narcóticos más poderosos.
Prevención y tratamiento de los efectos adversos
Los efectos adversos de los narcóticos son bien conocidos, dosis-dependientes, y controlables. Por lo tanto, es nuestro deber moral y profesional poner en marcha los mecanismos para evitarlos
Constipación
Administrar un laxante apropiado desde el inicio del tratamiento.
Frecuentemente se requerirá un purgante (sen, cáscara sagrada) o un laxante osmótico.
Náuseas y vómitos
Administrar un antiemético antes de la primera dosis.
Somnolencia
Este efecto es típicamente dosis-dependiente, y se asocia con concentraciones elevadas de droga en el pico plasmático.
En ocasiones, puede ser necesario emplear estimulantes. En casos severos, se utiliza naloxona.
Potencial adictivo
Es de nula importancia práctica en pacientes con graves enfermedades crónicas (ej. neoplasias).
Una revisión de más de 11.000 historias clínicas reveló 4 (cuatro) casos de adicción en pacientes con cáncer tratados con narcóticos.
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Ansiolisis(sedación mínima)
Sedación consciente(sedación moderada)
Sedación analgésica profunda
Anestesia general
Respuesta verbal
Normal Respuesta a estímulos verbales o táctiles.
Respuesta a estímulos verbales
repetitivos o dolorosos
Sin repuesta ni a
estímulos dolorosos
Vía aérea No afectada No requiere intervención
Puede requerir
intervención
Requiere intervención
Ventilación espontánea
No afectada Adecuada A veces afectado
Frecuentemente
inadecuadoSistema
cardiovascular
No afectado Usualmente mantenido
Usualmente mantenido
Puede estar afectado
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Anestesia endovenosa total Aquellos procedimientos anestésicos en los que no se
administran halogenados.
La aparición del sevofluorano, ha permitido de forma mas
segura la inducción y mantenimiento de una anestesia
general con solo halogenados.
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