PRESENTACIÓN DECASO CLÍNICO
Dra.PaulinaA.VialR.ResidenteEspecialidaddeEndodoncia
2012DirectordePrograma:Prof.Dra.AliciaCaroMolina
CLÍNICA ESPECIALIDAD EN ENDODONCIA 2012
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: C.C.BSexo: Femenino.Edad: 62 años.
DATOS DE LA CONSULTA
Motivo de consulta:Referida desde centro particular. Diente 4.4
gran cavidad distal por caries penetrante. Dolorprovocado hace dos meses, última semana deocurrencia espontánea y mayor intensidad.
Fecha de ingreso a clínica de Especialidad:13/03/12
RADIOGRAFÍA PREVIA O DE ESTUDIO
ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL
Anamnesis sistémica Hipertensión arterial en tratamiento hace 5 años.
Anamnesis odontológica Indice COP mayor de 4. Poliobturaciones. Mala higiene (Gingivitis generalizada inducida por
placa). Desdentada parcial superior e inferior. Maloclusión dentaria severa (Mordida cruzada
unilateral, incongruencia entre arcos dentarios).
FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS INTRAORALES
FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS INTRAORALES
EXAMEN ENDODÓNTICO ESPECÍFICO
Sintomatología actualSintomatología presente. Dolor últimamenteespontáneo, localizado en relación al dienteafectado, de intensidad moderada.
Examen DentarioDiente 4.4 con caries penetrante, leve cambio decoloración coronaria, en malposición. Ausencia desaco periodontal. Tejidos blandos normales.
EXAMEN ENDODÓNTICO ESPECÍFICO
Test de vitalidad (+): Respuesta anormal aumentada al calor.
EXAMEN ENDODÓNTICO ESPECÍFICO
• Reabsorción ósea incipiente
• Cámara pulpar normal.
• Canal radicular único, recto, estrecho, aparentemente calcificado.
•Radiopacidad periapical, ápicecurvo? Hipercementosis? 06/03/12
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico pulparPulpitis crónica irreversible sintomática.
Diagnóstico clínicoDiente 4.4 caries dentinaria penetrante.
Diagnóstico periapicalPeriodontitis apical crónica (Osteitis condensante apical).
PRONÓSTICO PRE TRATAMIENTO
Pronóstico dudoso.Rarefacción apical. Duda sobre existencia de
curvatura, posibilidad de abordar tercio apical.
Alternativas de tratamiento.
Tratamiento endodóntico convencional
Cirugía paraendodóntica
Exodoncia
ELECCIÓN
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
Tratamiento endodóntico
Biopulpectomía
Analgésico -antiinflamatorio
PBM – Medicación –Obturación/ Cirugía?Irrigantes activos (hipoclorito
sodio 5.25%, EDTA 10%) / Medicación entre sesiones
DESARROLLO CLÍNICO
PRIMERA SESIÓN (13/09/11)
Examen, Ingreso y Presupuesto. Ficha clínica. Fotografías.
PRIMERA SESIÓN (13/09/11) Anestesia troncular local. ETC. Aislamiento absoluto. Acceso coronario y cameral. Biopulpectomía. Irrigación con suero y control de hemostasia. Prepración de 2/3 coronarios con fresas GG. Control de longitud con LAE: Dificultad, medición
no precisa. Control Rx a app. 1 mm. de lo que marca
localizador hasta “APEX”. LRI= 20 mm. Medicación CHX 2% y temporización fermín y CIV.
PRIMERA SESIÓN (13/09/11)
Control de longitud radiográfico
SEGUNDA SESIÓN (26/03/12) Según referencia anterior, se considera como Lt= 20 mm.
PBM manual con limas K hasta #20.
Confirmación de longitud de trabajo con LAE. Esta vez marca0 y llego a “APEX”. Lt= 20 mm.
PBM rotatoria con ProTaper F4, irrigación constante dehipoclorito y suero. Irrigación final EDTA 10% por 3 minutos.
Cementación cono único ProTaper F4 con TopSeal®, DownPack y Back Fill con gutapercha inyectable termoplástica(Sistema Calamus®).
CONTROL DE PREOBTURACIÓN
CONTROL DE OBTURACIÓN
ASPECTOS TEÓRICOS DE LAOSTEITIS CONDENSANTE
OSTEITIS CONDENSANTE
“ Manifestación de periodontitis apical crónica.Enfermedad de origen pulpar, en dónde se estimulala actividad osteoblástica del hueso alveolarprovocando una disminución considerable de losespacios medulares. Su identificación es porhallazgo radiográfico”
OSTEITIS CONDENSANTE
Variante radiográfica e histológica de laperiodontitis apical crónica.
De las radiopacidades periapicales, la osteitiscondensante es el diagnóstico más común. (Morsey cols. 1985).
Etiología no esclarecida. Existe una sobreproducción localizada de hueso
apical. Ocurre como respuesta productiva a unairritación pulpar leve y prolongada, en donde no setrata de una mayor concentración de minerales(hipercalcificación), sino de una hiperactividadosteoblástica.
OTROS NOMBRES DE LA OSTEITIS
CONDENSANTE
Osteitis esclerosante. Osteoesclerosis pulpoperiapical**. Osteoesclerosis reactiva. Osteomielitis esclerosante focal crónica. Osteopetrosis periapical focal.
** Según autores osteoesclerosis pulpoperiapical sería la definiciónmás acertada según identificación de su etiología (causa/respuesta).
OSTEITIS CONDENSANTE
Osteitiscondensante
Inflamación crónica del hueso periapical
No inflamatoria
Osteoesclerosisidiopática
(Islas de hueso denso)Sin relación con ápices dentarios
ETIOLOGÍA
Generalmente, se presenta como respuesta a unproceso inflamatorio pulpar de baja intensidad portiempo prolongado sobre los tejidos periapicales.
La inflamación sobre tejidos perirradicularesestimula actividades osteoclásticas yosteoblásticas, siendo mayor la osteoclasiaderivando en reabsorción ósea. En algunos casosmenores, predomina la actividad osteoblásticacomo ocurre en la osteitis condensante.
ETIOLOGÍA
La acción osteoblástica ocurre en respuesta airritantes, por lo general microorganismos pocovirulentos que se alojan dentro del conductoradicular. La resistencia del huésped debe seralta.
Los más afectados son ápices dentarios de dientesposteriores inferiores afectados por cariesextensas, grandes restauraciones y pulpasvitales crónicamente inflamadas o en algunoscasos necróticas. También asociado a traumaoclusal.
INCIDENCIA
4% a 8% en adultos. Generalmente aparece antes de los 20 años de
edad. Más afectados premolares y molares mandibulares. Más frecuente en mujeres. Proporciones similares entre poblaciones blancas y
negras.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Puede presentarse asintomático o sensible frente aestímulos (según el estado pulpar).
En la mayoría de casos el cuadro se presentaasintomático.
Respuesta frente a la percusión tiende a serpositiva.
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
Área radiopaca circunscrita alrededor de una o todas lasraíces. Se observan diferentes grados de radiopacidad. Porlo general, los límites son bien delimitados lo cual permitediferenciarlo de otras lesiones.
Hay escasa pérdida de la lámina dura y ensanchamiento delespacio periodontal.
HISTOPATOLOGÍA
Hueso alveolar muy denso con obliteración casitotal de los espacios medulares. Se aprecian áreasde condensación ósea y zonas con tejido degranulación.
En el tejido perirradicular hay una densa masa detrabéculas óseas irregulares, rodeadas porosteoblastos activos. La médula ósea suele serfibrosa e infiltrada por células inflamatorias crónicas(linfocitos).
HISTOPATOLOGÍA
En ocasiones, seobservan escasososteoclastos en laslagunas de Howship(límite entre huesoesclerótico y zona deinflamación).
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TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Tratamiento endodóntico (necrosis pulpar/inflamación irreversible del tejido pulpar).
Adecuado diagnóstico inicial.Sólo 30% de las lesiones no desaparecen luego
de ser realizado el tratamiento adecuado.
Pronóstico: Favorable. App. 75% de las osteitisdesaparecen después de la terapia. Persistenciade cicatrices apicales.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
Persistencia de área radiopaca o aumento detamaño, indicativos de falla del tratamientoaplicado. Algunos casos pueden desarrollargranulomas periapicales o quistes radiculares.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Displasia cementaria periapical (cementoma) Osteoma Cementoblastoma (cementoma verdadero) Fibroma cemento osificante Enfermedad de Paget Osteosarcoma
CONCLUSIONES
Realizar un adecuado diagnóstico no sólo basadoen imágenes radiográficas, sino que se debeevaluar clínicamente también los dientesrelacionados con la lesión.
La osteitis condensante apical es unamanifestación de periodontitis apical crónica, decurso generalmente asintomático.
Puede resolverse favorablemente con eltratamiento endodóntico convencional.
BIBLIOGRAFÍA Morse, D., Esposito, J., Yesilsoy, C. Recall radiopaque response determined from
radiographic examination of 211 consecutive cases with initial periapical pathosis. Quintessence Int, 1985, 6: 419-28.
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