INFECCIONES EN REUMATOLOGÍA
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
INFECCIONES EN REUMATOLOGÍA
Tipos
Naturales
Artritis sépticas
Osteomielitis
Adquiridas
Infecciones en LES y otras.
ARTRITIS SÉPTICAS
•Infección bacteriana más común e importantes de las articulaciones, considerándose una urgencia médica por su poder de destrucción y limitación funcional irreversible.
Concepto
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
ARTRITIS SÉPTICAS
•Incidencia: 2-10 casos/100.000hab/año.•Enf. Reumáticas: 28-38/100.000hab/A.•Morbilidad: 50% disminución funcional de la articulación•Mortalidad: 10-30% asociada a la gravedad de la enfermedad de base o a sus complicaciones.
Importancia
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
ARTRITIS SÉPTICAS
• Adquisición hematógena.• Inoculación directa en articulación:• -- Cirugía.• -- Traumatismos.• -- Punciones• -- Infecciones contiguas partes blandas.• -- Artroscopia: 0,04%-0,4%.• -- Aspiraciones o inyecciones corticoides.• -- Cirugía reconstructiva rodilla.
Patogénesis
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
ARTRITIS SÉPTICAS
• 45% tiene patología articular previa.• AR, LES, Osteoartritis, cristales, Charcot.• 25% expresión local de una sepsis-Endocarditis.• 30% en pacientes con enfermedades crónicas: ADVP-VIH. Diabetes. Hepatopatías. Insuficiencia renal crónica. Neoplasias. Transplantes. Inmunosupresores. Hipogammaglobulinemia.
Significación Clínica
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
ARTRITIS SÉPTICAS
• S, aureus 46% • S.epidermidis 4%• Estreptococcus 26%• Gramnegativos 22%• Anaerobios 1%• Polimicrobianas 1%
Etiologías en 2302 casos
Ross JJ. CID 2003. Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
ARTRITIS SÉPTICAS
• S, aureus• H. influenzae• S. grupo A• Virus
Etiologías en Niños
Ross JJ. CID 2003. Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
ARTRITIS SÉPTICAS
• Menstruación y jóvenes con exantema.- Gonococo-• Mordedura Humana - Eikenella corrodens • Mordedura de perro – Pasteurella multocida• Mordedura de rata - Streptococcus moniliformes.• Picadura de garrapatas – Borrelia burdoferry• Contacto ganado - Brucella melitensis• Inyecciones intraarticulares- Candida albicans• Contacto con superficies de laboratorio- Sporotrix schenkie• Cirugia reconstructora de rodilla- Clostridium
Correlación Epidemiológica
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
ARTRITIS SÉPTICAS
• Los síntomas comienzan una o dos semanas antes.• Dolor.• Tumefacción. Signos de derrame articular.• Limitación funcional.• Fiebre de bajo grado sin evidencia de escalofríos. • Fiebre de alto grado con escalofríos (sepsis o endocarditis). Monoarticular 80-90%.(No gonocócicas) Poliarticular 10-20% - Artritis Reumatoide. - Inmunosupresores. - Bacteriemia persistente.
Clínica
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
ARTRITIS SÉPTICAS
La localización más frecuente es:• Rodilla 50%• Cadera 24%• Otras articulaciones 26% Pequeñas ( Infecciones contiguas-heridas, ulceras-diabetes). Esternoclavicular o condrocostal-ADVP,vía central subclavia. Sinfisis pubis (cirugía incontinencia urinaria, tumores, radioterapia,atletas, ADVP).
Clínica
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
ARTRITIS SÉPTICAS
- Artritis de larga evolución, comienzo lento, paucisintomaticas, con afectación progresiva de la función articular que se presenta con más frecuencia en pacientes con inmunodepresión o enfermedades crónicas. Las causas más frecuentes son: Bacterias: Borrelia, Treponema, Nocardia. Hongos: Candida, Sporotrix, Aspergilus, Fusarium. Mycobacterias: Tuberculosis, kansasi, marinum,avium. Parasitos: Helmintos, Filarias.
Crónicas
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
ARTRITIS SÉPTICAS
- Clínica. - Epidemiología. - Laboratorio general: -Elevación de VSG y PCR. - Leucocitosis en niños. Normal en adultos y neonatos. - Alteraciones Radiológicas: - Edema periarticular (fase inicial). - Erosiones, reacción periostal, osteolisis subcondral(avanzada) - Artrocentesis: líquido sinovial purulento. - Cultivo positivo 80-90%. GRAM solo 50%. - Hemocultivos positivos 50-70%.
Diagnóstico
Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
ARTRITIS SÉPTICAS
- Adultos: Sin factores de riesgo de SAMR. :Cefuroxima 1,5g/8hiv/oral. Con factores de riesgo de SAMR :Teicoplanina 400mg/12hiv. - Niños: Cefuroxima. - Cirugía articular reciente o infecciones previas. Teico + ceftazidima o piperacilina+tazobactam (neumonías aspirativas o infecciones urinarias repetición). - Insuficiencia renal. Linezolid. - Gonococo: ceftriaxona 1g/24h
Tratamiento
J. Gómez. Protocolos Antibióticos. HUVA. 2007.en preparación. Ohl CH.A. Infectious Arthritis. In Mandell, 2005
INF. REUMATOLOGÍA: NATURALES
Estudio de la Osteomielitis: Situación actual. Infección osteoarticular más significativa por: - Aumento de frecuencia. - Dificultades de Clasificación. - Problemas en su diagnóstico. - Limitaciones en su tratamiento.
J. Barberan. Infecciones osteoarticulares. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.Berbari EF, Steckelberg JM. Osteomyelitis. In Mandell- Sixth Edit. 2005
OSTEOMIELITIS: CONCEPTO
Es una infección que afecta a la cortical y/o medular del hueso.
J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
OSTEOMIELITIS:IMPORTANCIA
Aumento de su incidencia por nuevos Grupos de Riesgo:
• Politraumatismos.• Ancianos con ulceras de
decúbito.• Diabéticos ulceras en
pies.• Implantes
osteoarticulares.
J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
OSTEOMIELITIS: PATOGÉNESIS
Factores que intervienen: S. aureus. - Adhesinas-glycocalix.(Biofilms) - polisacaridos capsulares. - Exotosinas, Hydrolasas. - Invasión células madre.
Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.
OSTEOMIELITIS: CLASIFICACION
Patogenética-- Waldvogel (1980)• Hematógena.• Por Contigüidad.• Asociada a Insuficiencia Vascular. Anatómica y tipo Huésped (Cierny-Mader-1984)
Tipo I: Medular. Tipo II: Superficial. Tipo III: Localizada. Tipo IV: Difusa.
OSTEOMIELITIS: Tipos
• Hematógena. Se da en niños. Metáfisis. Monomicrobiana.
• Contiguidad: Fracturas abiertas ( 3-25%). Es polimicrobiana.
• Ulceras. Especial referencia pie diabético. Es polimicrobiana. Factores asociados: vasculopatia, neuropatia, descontrol glucemia, nefropatia, problemas de presión local, historia ulcera previa.
• 8905 diabéticos- 5, 8%-15% desarrollan ulceras y el 15%-20% presentan osteomielitis.
• Prótesis e implantes osteoarticulares.Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.Berbarie L, Steckelberg JM. Osteomyelitis in Mandel Sixth Edit. 2005
OSTEOMIELITIS: ETIOLOGÍA S. aureus SM o RM es el mas
frecuente en todos los casos. - Cuerpos extraños: S. coagulasa negativo.- Adquisición nosocomial: BGN, P. aeruginosa.- Ulceras decúbito: Estreptococo/anaerobios/BGN
Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.
OSTEOMIELITIS PROTESICAS:
•Documentadas 66/110 (60%)•Grampositivos 40 (60,6%)•S. aureus MS 27•SAMR y epid. 12•Enterococo 1•BGN 22 (33,3%)•Anaerobios: 4 (6,1%)
Etiología: Estudio Prospectivo 92-99
J. Gómez, M. Rodriguez EIMC, 2002.
OSTEOMIELITIS: Clínica Hematógena en Niños, cursa con escalofríos,
fiebre alto grado e inflamación y dolor en hueso afectado. Cyerni-Mader tipo I.
• Contiguidad en Adultos presentan mayor frecuencia de signos locales sobre los generales y presencia de fístula con drenaje.
Cyerni-Mader tipo II y III.• Prótesis e implantes osteoarticulares. Cyerni- Mader tipo IV.
Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.Berbarie L, Steckelberg JM. Osteomyelitis in Mandel Sixth Edit. 2005
OSTEOMIELITIS: Formas Clínicas
Aguda:• Supuración menor de 15 días.• Fiebre• Manifestaciones locales• Discreta afectación general. Crónica• Supuración mayor de 15 días.• No fiebre• Síntomas locales moderados• No síntomas generales.
Lew DP, Waldvogel FA. Lancet 2004; 364: 369-379.Berbarie L, Steckelberg JM. Osteomyelitis in Mandel Sixth Edit. 2005
OSTEOMIELITIS: PROBLEMAS DIAGNOSTICOS
• GRAN IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA Y CONOCIMIENTO EPIDEMIOLOGIA.
• NECESIDAD DE USAR TECNICAS DE IMAGEN:
• TAC O RNM--DESCRIPCION ANATOMICA• ISOTOPOS (Leokoscan, TC-GAL)- FISIOLOGICA
OSTEOMIELITIS: PROB.DIAGNOSTICOS
(Gomis 91, Muñoz 94)
• DISCORDANCIA ENTRE CULTIVOS FISTULA Y DEL HUESO.
• LA SENSIBILIDAD ES DEL 76% Y ES MEJOR PARA S. aureus
• P. aeruginosa ES FALSO POSITIVO EN EL 30% DE LOS CASOS.
• NECESIDAD DE BIOPSIA OSEA DIRIGIDA.
OSTEOMIELITIS: DIAGNÓSTICO
Estudio Clínico- Epidemiológíco:
- Antecedentes de Traumatismos, UDVP, Diabetes, Inmunodepresión, Cirugía previa, Impantes,Prótesis.
- Dolor, Inflamación, Limitación Funcional, Fístula, Fiebre, Exposición Ósea.
J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
OSTEOMIELITIS: DIAGNÓSTICO
Estudios de Imagen:
- Radiografía simple. - Ecografía. -Gammagrafía ósea. Leukoscan precoces, Galio tardías. -TAC y RNM
J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
OSTEOMIELITIS: DIAGNÓSTICO
Estudios Microbiológicos:
Hemocultivos si fiebre. Cultivos (3) en fístula o zonas profundas de supuración. Cultivos de punción de abscesos cerrado. Cultivos de biopsia ósea.
J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
OSTEOMIELITIS: DIAGNÓSTICO
Estudios Complementarios:
Proteina C Reactiva > 5
VSG > 35.
Resto sin interés.
J. Barberan. Síndrome osteoarticular. En Gómez J. Gobernado Eds) Los Grandes Síndromes Infecciosos. Madrid. Ergón Ediciones 2ª Edición 2006.
OSTEOMIELITIS: PROBLEMASTERAPEUTICOS- Gentry
REQUISITOS DE UN ANTIMICROBIANO EN EL TRAT. OSTEOMIELITIS:
• ELEVADA ACTIVIDAD BACTERICIDA.
• BUENAS CONC. PLASM Y EN HUESO.
• USO PARENTERAL DE FORMA INICIAL.
• DOSIS Y DURACION ADECUADAS.
• NECESIDAD DE COMBINACIONES EN LAS GRAVES DE INICIO Y EN NOSOCOMIALES EN ESPERA DE RESULTADOS.
OSTEOMIELITIS
•Gravedad de la enfermedad de base. •Tipo de prótesis e infección.•Conocimiento factores de riesgo.•Estadio osteomielitis ( Clasif. Cyerni-Mader)•Gravedad clínica inicial.•Antecedentes de inf. y uso previo de antib.
Bases Clínicas
OSTEOMIELITIS
Conocimiento de los microorganismo más
frecuentes y sus patrones de sensibilidad.
Actividad anti-Slyme.Buena: Rifam-FQ-Clinda-Linez.
Bases Microbiológicas
BASES MICROBIOLÓGICAS
Inf. Heridas HUVA 2005
Microorg Clox Cipro Clind T+S Van Line
S. aureus 68,5% 53% 62% 99% 100% 99,5
S.epidermidis 55% 55% 50% 62% 99% 100
OSTEOMIELITIS
Elección antibiótico con:•Altas concentraciones plasmáticas y óseas.•Largo radio de seguridad•Menor toxicidad•Mayor comodidad y tolerancia
Bases Farmacológicas
OSTEOMIELITIS
Buena: Clinda, Fluorquinolonas, Rifampicina, Cotrimoxazol, Teicoplanina, Linezolid.
Satisfactoria: Cefal, Amino Mediocre: Cloxa, Ampi,Vanco.
Difusión Ósea Antibióticos
Neuman 1990, Kutscha-Lissberg F. AAC 2003
OSTEOMIELITIS
•Protocolización consensuada según escalones terapéuticos.•Mejorar la eficacia al menor costo.
Bases Terapéuticas
OSTEOMIELITIS: TRATAMIENTO
• Hematógenas:
Cloxacilina o Cefuroxima + Gentamicina +- Teicoplanina si sospecha de RM.
Contiguas o Implantes-Prótesis:
Teicoplanina +Ceftazidima+Rifampicina.
Úlceras por presión o Píe Diabético
Clindamicina + ceftazidima- Pip+Tazo
OSTEOMIELITIS: TRATAMIENTO
• Tras diagnóstico etiológico modificar tratamiento:
Si SASM: Levofloxacino*Rifampicina.
Si SARM: Teico-trimetoprim
+Rifampicina.
Si SERM: Teico + Rifampicina.
OSTEOMIELITIS: TRATAMIENTO En los casos refractarios por SARM o SERM, intolerancia aTeico, insuficiencia renal, o tratamiento son sintrom, usar:
Linezolid+- Rifampicina.
Si BGN o P. aeruginosa sensible a cipro.
ciprofloxacino +-rifampicina.
Duración tratamiento: 6-8 semanas (hematógenas, pie diabético), en implantes 3-9 meses.
OSTEOMIELITIS: TRATAMIENTO
En los casos de contigüidad, ulceras o implantes la presencia de abscesos o supuración requiere drenaje y limpieza quirúrgica.
OSTEOMIELITIS DE CONTIGUIDAD
Fracturas Abiertas o Pie Diabético: Si SAMR requiere AISLAMIENTO y curas locales con clorhexidina en lugar de povidona. Si tiene anaerobios, curas locales con agua oxigenada. Enviar cámara hiperbárica: infecciones por anaerobios, P. aeruginosa y Estafilococicas refractarias. Si gran componente inflamatorio o afectación sistémica utilizar corticoides 0,5-1mg/K/d.
Otras Medidas
J. Gómez, Protocolos Antibióticos HUVA, 2005 . Berent, Norden. In Cohen 2004
OSTEOMIELITIS: OTRAS MEDIDAS Prevención
Seleccionar los pacientes para prótesis.
Medidas ortopédicas en diabéticos
Posturales en ancianos.
Evitar desnutrición.
Control metabólico adecuado.
Mejoría de la función circulatoria.
OSTEOMIELITIS: OTRAS MEDIDAS Profilaxis: Objetivo
Disminuir incidencia de infección asociada a prótesis < 5 % ( 0,5-2%).
Preparación preoperatoria standart.
Uso de quirófanos con flujo laminar.
Antibiótico: cefuroxima 1,5g pre operatorio y luego 1,5g/8h-24-48 horas.
Uso de prótesis cementadas.