UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
Prevencin de la neumona asociada a ventilacin mecnica en el post-operatorio de ciruga cardiaca
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA
PRESENTADA POR
Mara Jess Prez Granda
DIRECTOR
Emilio Bouza Santiago
Madrid, 2017
Mara Jess Prez Granda, 2015
El Prof. D. Emilio Bouza Santiago, Jefe del Servicio de Microbiologa
Clnica y de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital General
Gregorio Maran y Catedrtico de Microbiologa de la Universidad
Complutense de Madrid
CERTIFICA:
Que el trabajo titulado "PREVENCIN DE LA NEUMONA
ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA EN EL POST
OPERATORIO DE CIRUGA CARDIACA, ha sido llevado a cabo bajo
mi direccin por Da. Mara Jess Prez Granda y rene las condiciones
exigibles para ser presentado como tesis para aspirar a la obtencin del
grado de Doctor por la Universidad Complutense de Madrid.
Para que conste y surta los efectos oportunos, firmo el presente
certificado.
Prof. D. Emilio Bouza Santiago
Madrid 1 de mayo de 2015.
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Medicina
PREVENCIN DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIN
MECNICA EN EL POST-OPERATORIO DE CIRUGA
CARDIACA
DOCTORANDA: M JESUS PREZ GRANDA
DIRECTOR DE TESIS: PROFESOR DR. EMILIO BOUZA
SANTIAGO
Madrid, 2015
AGRADECIMIENTOS
Al Profesor Emilio Bouza Santiago por la confianza depositada en m al
asumir la direccin de esta tesis. Por su apoyo, su paciencia y sobre todo la
amistad, lealtad y cario que me ha demostrado desde que le conozco.
A Patricia Muoz por su confianza, amistad y por su paciencia en las
numerosas tardes que hemos pasado revisando papers.
A todo el Servicio de Ciruga Cardiaca del Hospital General Universitario
Gregorio Maran, por todo su apoyo en la realizacin de este trabajo, en
especial a mis compaeras del turno de maana, mis amigas, con las que
tan buenos momentos he pasado y espero pasar. Quiero tambin hacer
especial mencin a Javier Hortal y Jose Mara Barrio, que han hecho
posible llevar a cabo estos estudios y sobre todo, por su inters en mejorar
el cuidado de los pacientes.
A mis mejores amigas Cristina y Paqui, que han estado en todos los
momentos malos y nunca me han defraudado.
A mi ta Conchita, que ha sido mi segunda madre, porque sin ella yo no
estara donde estoy. Quiero agradecerle su enorme ayuda al cuidar de m y
de mis hijos.
A mi familia, en especial a mis hermanas que nunca me han fallado cuando
las he necesitado y a las que cada da estoy ms unida. A mi madre que
aunque ya no est con nosotros se que estara orgullosa de m. Gracias por
hacerme ver la vida siempre de forma positiva.
Y por ltimo, a las personas que me hacen especialmente feliz, a mis hijos:
Ivan, Andrea, Carolina y Daniel que han sido mi apoyo siempre y mi razn
de vivir y ser feliz.
NDICE
INTRODUCCIN................1
1. RECUERDO HISTORICO DE LA VENTILACIN MECNICA2
2. CONCEPTOS Y EPIDEMIOLOGA...5
2.1 CONCEPTOS 2.2 EPIDEMIOLOGA
2.3 FACTORES DE RIESGO
3. ETIOPATOGENIA....9
3.1 ASPIRACIN A VAS RESPIRATORIAS INFERIORES 3.2 INHALACIN DE AEROSOLES QUE CONTIENEN BACTERIAS 3.3 DISEMINACIN HEMATGENA 3.4 TRASLOCACIN BACTERIANA
4. DIAGNSTICO...16
4.1 ASPIRADO ENDOTRAQUEAL 4.2 CATTER TELESCOPADO 4.3 LAVADO BRONCOALVEOLAR 4.4 BIOPSIA PULMONAR
5. APROXIMACIN MICROBIOLGICA Y ETIOLOGA DE LA NAVM...19
6. TRATAMIENTO.........22 6.1 TRATAMIENTO EMPRICO 6.2 TRATAMIENTO GUIADO
6.3 DURACCIN DEL TRATAMIENTO
7. MEDIDAS PREVENTIVAS...29
7.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS 7.2 MEDIDAS FARMACOLGICAS
ALGUNAS CARENCIAS DE LA LITERATURA39
OBJETIVOS....44
RESULTADOS Y DISCUSIONES POR OBJETIVOS.46
RESULTADOS Y DISCUSION DEL PRIMER OBJETIVO.47
1. PRIMER OBJETIVO
1.1 INTRODUCCIN 1.2 MATERIAL Y MTODOS 1.3 RESULTADOS 1.4 DISCUSIN
RESULTADOS Y DISCUSION DEL SEGUNDO OBJETIVO61
2. SEGUNDO OBJETIVO
2.1 INTRODUCCIN 2.2 MATERIAL Y MTODOS 2.3 RESULTADOS 2.4 DISCUSIN
RESULTADOS Y DISCUSION DEL TERCER OBJETIVO91
3. TERCER OBJETIVO
3.1 INTRODUCCIN 3.2 MATERIAL Y MTODOS 3.3 RESULTADOS 3.4 DISCUSIN
RESULTADOS Y DISCUSION DEL CUARTO OBJETIVO.115
4. CUARTO OBJETIVO
4.1 INTRODUCCIN 4.2 MATERIAL Y MTODOS 4.3 RESULTADOS 4.4 DISCUSIN
DISCUSIN GENERAL..133
CONCLUSIONES.138
RESUMEN EN INGLS..141
BIBLIOGRAFA....150
ANEXOS....178
ABREVIATURAS
INTRODUCCIN
ABREVIATURAS
CCM: Ciruga Cardiaca Mayor
APACHE: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
TET: Tubo EndoTraqueal
NAVM: Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica
TBX: Traqueobronquitis
ITRI: Infeccin del Tracto Respiratorio Inferior
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
VM: Ventilacin Mecnica
ASS: Aspiracin Subgltica de Secreciones
EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation
SAMR: Staphylococcus aureus meticilina resistente
SAMS: Staphylococcus aureus meticilina sensible
SCoN: Staphylococcus coagulasa negativo
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
HTP: Hipertensin pulmonar
CABG : Coronary Artery Bypass Grafting
CPBT: Cardiopulmonary Bypass Time
NYHA: New York Heart Association
CEC: Circulacin Extracorprea
RIQ: Rango InterQuartlico
DE: Desviacin Estandar
DACD: Diarrea Asociada a Clostridium difficile
DDDs: Dosis Diarias Definidas de antibiticos
AET: Aspirado EndoTraqueal
CT: Catter Telescopado
DSD: Descontaminacin Selectiva Digestiva
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
1
INTRODUCCIN
1 RECUERDO HISTRICO DE LA VENTILACIN MECNICA
Hace poco tiempo que se est utilizando la ventilacin mecnica como
sustitutiva de la ventilacin fisiolgica en el hombre. Un hecho que para
muchos especialistas en cuidados intensivos, urgencias y anestesiologa es tan
rutinario como intubar y conectar a un paciente a una mquina, ha exigido
siglos de esfuerzo en la historia de la medicina.
El antecedente ms remoto que se encuentra perfectamente
documentado, es la experiencia de Andreas Vesalio. En 1543 Vesalio conecta
la traquea de un perro a un sistema de fuelles, por medio de los cuales presta
apoyo a la funcin respiratoria del animal y logra mantenerlo con vida.
Vesalio
Posteriormente, no es hasta bien entrado el siglo XIX, en que
nuevamente se despierta el inters de mantener artificialmente la funcin
respiratoria mediante mtodos de presin negativa que sern los precursores
de los famosos pulmones de acero. La primera descripcin de un rudimentario
pulmn de acero, se debe a Alfred F. Jones en 1864, quien postulaba que su
empleo curaba multitud de enfermedades incluso de etiologa no respiratoria.
2
INTRODUCCIN
En 1876, Woillez (Pars) construye su "Spirophore" (Figura 1), que
estaba compuesto por un habitculo donde se inclua el cuerpo del paciente,
dejando en el exterior la cabeza del mismo y ajustndole a nivel del cuello un
manguito de goma con el objeto de hacer que dicho habitculo quedase
estanco. Mediante un gran fuelle se proporcionaba una presin negativa en el
interior del tanque donde se encontraba introducido el cuerpo del paciente.
Figura 1: Spirophore
En 1895, Kirstein (Berln) disea el "Autoscope", que va a ser el primer
laringoscpio de visin directa. Un ao ms tarde en Pars, los cirujanos Tuffier
y Hallion, intubaban por palpacin traqueal a un paciente al que conectaban
una vlvula de non-rebreathing y le practicaban una reseccin parcial del
pulmn.
Ya en 1938, las tcnicas de IPPV (Ventilacin con presin positiva
intermitente), van reemplazando convincentemente al mtodo de presin
diferencial.
En 1952 se produce en Copenhague una epidemia de poliomielitis, lo
cual lleva a un elevado nmero de pacientes a depender de la asistencia
ventilatoria, ya sea mediante tcnicas de presin negativa (pulmones de
3
INTRODUCCIN
acero), ya sea mediante las tcnicas de IPPV, y es en esta poca a la vista de
los resultados obtenidos, cuando la IPPV adquiere mayor preponderancia.
La dcada de los 60 est marcada por el predominio de los ventiladores
ciclados por presin, que si bien no eran muy adecuados para la ventilacin
artificial prolongada, cumplieron una importante misin en esta poca.
En la dcada siguiente, comenzaron a ser sustituidos por los ventiladores
ciclados a volumen y tiempo, y a partir de entonces comienzan a aparecer
multitud de aparatos que conforme avanza la tecnologa, son sustituidos por
otros ms seguros y ms sensibles a las demandas ventilatorias que surgen en
las distintas enfermedades y en las distintas fases de las mismas.
Respiradores de presin Respiradores de ltima generacin
Todos estos descubrimientos condujeron a la ventilacin mecnica
como procedimiento terapetico y a la NAVM como complicacin infecciosa de
la misma, a cuya prevencin va dedicada esta tesis.
4
INTRODUCCIN
2 CONCEPTOS Y EPIDEMIOLOGA
2.1 CONCEPTO Y DEFINICIN
Neumonia asociada a ventilacin mecnica
Entendemos por Neumona Asociada a la Ventilacin Mecnica
(NAVM), aquella que no est presente en el momento de inciarse la ventilacin
mecnica y aparece al menos 48 horas despus de la intubacin. Exige la
presencia en la radiologa torcica de un infiltrado pulmonar persistente y de
reciente aparicin, no directamente atribuible a otras causas, junto con al
menos dos de los siguientes criterios: fiebre >38, recuento de leucocitos
>10.000/mm3, secreciones purulentas, reduccin de la PaO2/FI02 15% en las
ltimas 48 horas, no atribuibles a otras causas (1).
Alternativamente se han aceptado, no sin discusin, definiciones
basadas en scores numricos como el inicialmente diseado por Pugin y sus
modificaciones posteriores Tabla 1 score de Pugin (2, 3).
Temperatura (C) 36 - 38,4
38,5-38,9
39 36
0
1
2
Leucocitos/L 4.000 -11.000
4.000 11.000
+ desviacin a la izquierda 50%
0
1
2
Secreciones
traqueales
No secreciones
Secreciones no purulentas
Secreciones purulentas
0
1
2
Pa O2 /FI O2
INTRODUCCIN
Traqueobronquitis asociada a ventilacin mecncica
Consiste bsicamente en los mismos criterios utilizados para la
definicin de NAVM en pacientes en los que no se puede asegurar la
presencia de uno o ms infiltrados pulmonares(4).
Colonizacin respiratoria
Se define la colonizacin como la presencia, en cualquier recuento, de
microorganismos en muestras respiratorias de pacientes sin manifestaciones
clnicas de neumona o traqueobronquitis (5).
2.2 EPIDEMIOLOGA
La neumona es una complicacin muy frecuente en el paciente
sometido a ventilacin mecnica (NAVM) que presentan un riesgo de
desarrollar este cuadro de 3 a 21 veces mayor que los enfermos no ventilados.
La incidencia de NAVM oscila entre 7% y 65% en diversas situaciones (4, 6, 7)
y su densidad de incidencia se ha estimado entre 18 y 42 episodios por cada
1000 das de exposicin a ventilacin mecnica (8, 9-13). El riesgo de
desarrollo de NAVM vara esencialmente segn el tipo de pacientes a los que
se atiende (14). Por ejemplo, los pacientes con procesos quirrgicos presentan
un mayor riesgo de adquisicin de NAVM que los pacientes con procesos
mdicos. Kollef, por ejemplo, describe incidencias del 21,6% en pacientes
ingresados en la UCI cardiotorcica, del 14% en la UCI quirrgica y del 9,3%
en la UCI mdica (15).
2.3 FACTORES DE RIESGO
6
INTRODUCCIN
Se han descrito situaciones clnicas que facilitan la aspiracin de
secreciones, aumentan la cantidad y patogenicidad de los microorganismos
inoculados y disminuyen las defensas locales del tracto respiratorio e incluso la
inmunidad sistmica, que suelen ligarse a alteraciones de los mecanismos
defensivos del husped (intrnsecas) y/o a manipulaciones diagnstico-
teraputicas (extrnsecas) (16), (Tabla 2). Se incluyen en ellas las estancias
hospitalarias prolongadas, las enfermedades del sistema nervioso central
(SNC) o el uso de sedantes (que disminuyen el nivel de conciencia y los
reflejos protectores de las vas areas superiores, o afectan a la deglucin
correcta), as como la edad avanzada, la uremia y el uso prolongado o
inapropiado de antibiticos.
Otros factores predisponentes incluyen los hbitos txicos (alcoholismo,
tabaquismo), la presencia de enfermedades crnicas (EPOC, diabetes
mellitus), neoplasias hematolgicas o tratamiento con quimioterapia, fallo
respiratorio y nutricin enteral. Predisponen tambin el coma, ciruga mayor,
malnutricin y el fracaso multiorgnico (Tabla 2). Tambin la neutropenia,
posicin en decbito supino y sndrome de distrs respiratorio del adulto
(SDRA). Adicionalmente, la profilaxis de lcera de estrs con bloqueadores de
la histamina e inhibidores de la bomba de protones se asocia con un
incremento en la colonizacin por microorganismos gramnegativos (G) en el
tracto digestivo. Finalmente, el uso de TET o sondas nasogstricas interrumpe
las barreras naturales de las vas areas bajas, con alteracin de los reflejos
tusgeno y deglutorio.
Diversos autores han demostrado que la duracin de la intubacin
endotraqueal y la necesidad de reintubacin o la traqueostoma son factores
de riesgo de neumona nosocomial (17,18). Lo son tambin los tubos
endotraqueales cuando las secreciones orofarngeas se acumulan en la regin
subgltica, por encima del neumotaponamiento, pues contienen una carga
7
http://www.archbronconeumol.org/es/normativa-separ-neumonia-nosocomial/articulo/90027938/#t0010http://www.archbronconeumol.org/es/normativa-separ-neumonia-nosocomial/articulo/90027938/#t0010
INTRODUCCIN
bacteriana elevada que incluye flora patgena hospitalaria y supone un inculo
elevado durante las microaspiraciones. De igual forma, tambin supone un
riesgo de neumona la manipulacin de las tubuladuras del ventilador (19).
Tabla 2. Factores de riesgo para neumona nosocomial
Factores intrnsecos Factores extrnsecos
Enfermedades crnicas subyacentes Traqueostoma
EPOC Aerosoles
Otras enfermedades pulmonares Hospitalizacin prolongada
Enfermedades del SNC Antibioterapia prolongada/inadecuada
Enfermedades neuromusculares Tratamientos del paciente
Diabetes mellitus Antisecretores
Insuficiencia renal/dilisis Citotxicos
Tabaco y alcohol Corticoides
Alteracin del nivel de consciencia Sedantes del SNC
Coma Nutricin enteral
Sinusitis Ciruga toracoabdominal complicada
Traumatismos craneoenceflicos Posicin en decbito supino
Malnutricin (albmina srica 4 U de hemoderivados
8
INTRODUCCIN
Colonizacin anormal orofarngea Sondas nasogstricas
Colonizacin gstrica Mal control de la infeccin
Inmunodepresin No lavarse las manos
No cambiarse los guantes
No aislar correctamente a los
pacientes
La NAVM se asocia a un claro aumento de morbilidad y de mortalidad
(14,15, 20,21-28). Los pacientes con NAVM tienen, como ejemplo, una
estancia en cuidados intensivos de 6 a 19 das mayor que los que no sufren
esta complicacin y la factura por su asistencia es considerablemente superior
que en los pacientes sin este problema (29,30). La mortalidad de la NAVM se
calcula entre el 18% y el 71% aunque no siempre es fcil diferenciar entre la
mortalidad atribuible a la misma y aquellas condiciones en las que la NAVM es
el acontecimiento final de una situacin de por s irreversible (14, 22, 23, 31).
3 ETIOPATOGENIA
El conocimiento de la etiopatogenia de la neumona es fundamental
para poder establecer unas medidas preventivas y un tratamiento adecuado. El
primer paso para el desarrollo de la NAVM es la llegada de los
microorganismos al pulmn. Una vez aqu estos se multiplican y al sobrepasar
los mecanismos defensivos existentes a cada nivel producirn la infeccin.
9
INTRODUCCIN
En los pacientes intubados los microorganismos pueden alcanzar el pulmn
por varias vas:
1. Microaspiracin del contenido orofarngeo
2. Inhalacin de aerosoles que contienen bacterias
3. Diseminacin hematgena desde un foco distante pulmonar.
4. Traslocacin bacteriana desde el intestino isqumico al torrente
sanguneo y desde aqu al pulmn.
Inoculacin directaInoculacin directa
Aspiracin aerosolesAspiracin aerosoles
Va hematgenaVa hematgena
Colonizacin
Aspiracin
Colonizacin
Aspiracin
Traslocacin ?Traslocacin ?
Figura 1: Patogenia de la neumona bacteriana nosocomial (vas de
adquisicin)
3.1 ASPIRACIN A VAS RESPIRATORIAS INFERIORES
El escaln inicial de la NAVM, es la aspiracin de contenidos
contaminados a la va respiratoria inferior. Los pacientes ventilados estn
especialmente predispuestos a la aspiracin.
El tubo endotraqueal favorece la aspiracin al evitar los mecanismos
protectores de las vas respiratorias superiores (la glotis, el reflejo de la tos, y el
10
INTRODUCCIN
mecanismo de lavado mucociliar) y al permitir que las secreciones se
acumulen en la parte superior de la traquea. Adems, la intubacin en s
misma aumenta el riesgo, como se ha demostrado en pacientes que requieren
reintubacin (4, 17, 18, 32).
En los tubos endotraqueales que permanecen colocados durante ms
de 24 horas se forman biopelculas orgnicas con una alta concentracin de
microorganismos. Mediante cultivos de las superficies internas de los tubos se
ha podido demostrar una alta incidencia de bacilos gramnegativos y
estafilococos. Durante las frecuentes maniobras de aspiracin, estos
microorganismos pueden fcilmente despegarse y desplazarse al tracto
respiratorio inferior. Adems, el alto flujo desarrollado por los ventiladores
ayuda a su dispersin dentro del rbol respiratorio.
Se han descrito numerosos reservorios endgenos que pueden actuar
como fuente de los patgenos pulmonares (orofaringe, traquea, cavidad
gstrica, senos paranasales, placa dental, etc) pero la importancia relativa de
alguno de ellos es confusa. A continuacin se describen brevemente los
mecanismos ms importantes
Colonizacin orofarngea
A diferencia de las personas sanas, los pacientes hospitalizados
muestran un alto porcentaje de colonizacin de su orofaringe por
microorganismos potencialmente patgenos (33-36).
Esto es debido a la modificacin de las interacciones entre las bacterias
y las superficies mucosas, a travs de adhesinas que se unen a los receptores
de la superficie mucosa del husped. Normalmente la superficie luminal de la
11
INTRODUCCIN
orofaringe est recubierta de fibronectina, que proporciona una superficie de
adhesin para los estreptococos orales que ejereceran una labor protectora
por ocupacin ecolgica. La disminucin de la fibronectina salivar que
presentan a menudo los enfermos crticos, favorece la adherencia de otros
microorganismos ms patgenos como son Staphylococcus aureus y bacilos
gramnegativos tanto fermentadores como no-fermentadores. (Figura 2)
AdherenciaAdherencia
ProteasasProteasas
FibronectinaFibronectina
Dispositivos invasivosDispositivos invasivos
Ab previosAb previos
NeumonaNeumona
Figura 2: Factores que favorecen la colonizacin orofarngea
Junto a ello, otros factores como el uso de antimicrobianos capaces de
eliminar la microbiota habitual de las superficies mucosas constituyen otro
elemento que da lugar a una prolifereacin de bacterias patgenas. La
adherencia bacteriana tambin se ve influida por los niveles elevados de
elastasa y el descenso de la cantidad de IgA en el esputo (37, 38).
Colonizacin gstrica
Existe la hiptesis gstrica de que los microorganismos colonizan el
estmago, posteriormente el aparato respiratorio superior y finalmente son
12
INTRODUCCIN
aspirados a los pulmones (39-42). No est claro, sin embargo, si la
colonizacin del estmago se produce debido a la migracin retrgrada desde
el tracto intestinal o por va antergrada desde la boca colonizada. El estmago
en condiciones normales mantiene prcticamente su esterilidad debido a su pH
cido. Los principales factores de riesgo asociados con la colonizacin gstrica
son la alcalinizacin, la presencia de bilirrubina en el contenido gstrico y la
administracin de nutricin enteral.
La alcalinizacin del contenido gstrico en los pacientes gravemente
enfermos puede ser debida a una disminucin intrnseca de la produccin de
cido o bien al uso de anticidos o sustancias antisecretoras. En varios
estudios se ha demostrado la relacin entre la alcalinizacin del contenido
gstrico y la colonizacin por sobrecrecimiento de bacilos gramnegativos (39).
Otro posible mecanismo es el sobrecrecimiento de microorganismos gingivales
o periodontales que contaminan la saliva. Esta saliva, con gran cantidad de
bacterias patgenas, es ingerida a un medio gstrico favorable y permite la
proliferacin y contaminacin bacteriana del estmago.
La nutricin enteral es otra variable relacionada con la colonizacin
gstrica. La mayora de los nutrientes, administrados por sonda nasogstrica,
tienen un pH relativamente elevado. Estudios clnicos e intervencionistas,
dando dietas acidificadas o administrando la dieta en el yeyuno, han
demostrado la relacin entre la nutricin enteral y el sobrecrecimento
bacteriano en el estmago (43-45).
Sin embargo, y a pesar de todas estas evidencias de la importante
colonizacin gstrica en el paciente grave, el papel del reservorio gstrico
sigue estando cuestionado. En estudios que emplean sucralfato, que no afecta
a la acidez gstrica, se obtienen resultados discrepantes. En algunos estudios
13
INTRODUCCIN
su uso se asocia con una menor colonizacin gstrica (46), pero en otro
estudio aumenta la incidencia de infeccin y colonizacin en los pacientes que
reciben anticidos o sucralfato (47).
Las discrepancias entre estos resultados pueden explicarse por los
patrones de colonizacin de los diferentes microorganismos, los diferentes
tipos de poblacin estudiada y el cambio de la microflora durante la
hospitalizacin debida a la administracin de antibiticos.
Otros reservorios
La placa dental tambin puede actuar como reservorio de bacilos
gramnegativos (48). Los pacientes con gingivitis y los pacientes gravemente
enfermos presentan una alta incidencia de bacilos gramnegativos y S. aureus
en la placa dental.
La colonizacin de los senos tambin se relaciona con la colonizacin
orofarngea y el desarrollo de neumona (49). La presencia de sinusitis es
frecuente en el paciente gravemente enfermo. Los factores de riesgo
relacionados con el desarrollo de sinusitis son la intubacin va nasal y la
presencia de sonda nasogstrica.
3.2 INHALACIN DE AEROSOLES QUE CONTIENEN BACTERIAS
En esta va, se produce la colonizacin del paciente a partir de
reservorios externos, (como ventiladores, aerosoles o humidificadores),
14
INTRODUCCIN
manipulaciones (aspiracin de secreciones) y tcnicas invasivas
(broncoscopia, intubacin).
La contaminacin bacteriana de los equipos de ventilacin fue causante
de varios brotes de NAVM hace varias dcadas, sin embargo la mejora de las
condiciones higinicas ha restringido este mecanismo a brotes aislados. La
condensacin de agua en los circuitos de ventilacin supone una fuente de
riesgo (50). El uso de intercambiadores de calor y humedad disminuye la
formacin de condensados, pero su utilizacin no ha producido una
disminucin de la incidencia de neumona frente al uso de sistemas que
calientan el aire inspirado (51,52).
La manipulacin incorrecta de los circuitos del ventilador, el uso de agua
contaminada para llenar el reservorio, la falta de aplicacin de una tcnica
asptica cuando el sistema est abierto o la contaminacin de la medicacin
(53-55), podran intervenir en la patogenia de la NAVM.
3.3 DISEMINACIN HEMATGENA
Con menos frecuencia se puede desarrollar NAVM, a partir de otro foco
infeccioso. Las infecciones extrapulmonares, complicacin frecuente en
pacientes con insuficiencia respiratoria, pueden afectar directamente a la
capacidad pulmonar de eliminar las bacterias. De este modo, los pacientes con
infecciones intraabdominales presentan un mayor riesgo para el desarrollo de
NAVM. La isquemia intestinal puede favorecer la traslocacin bacteriana
intestinal con extensin a los ganglios linfticos regionales y al hgado.
Adems, la acidosis y la malnutricin son enfermedades sistmicas que
pueden afectar negativamente la inmunidad del husped, favoreciendo el
efecto inhibidor sobre la funcin de los macrfagos alveolares, la colonizacin
15
INTRODUCCIN
de la va area inferior por P. aeruginosa y la traslocacin bacteriana inducida
por la endotoxemia (56).
3.4 TRASLOCACIN BACTERIANA
Esta hiptesis supone que la barrera funcional del tracto gastrointestinal
se altera en los pacientes gravemente enfermos. Como consecuencia de esto
se produce el paso de microorganismos del tracto intestinal al torrente
circulatorio, provocando una bacteriemia primaria, una fungemia o incluso
manifestaciones metastsicas (57).
4 DIAGNSTICO
El diagnstico fiable de la NAVM y de sus agentes causantes contina
siendo un reto a pesar del gran avance en el campo de las tcnicas
diagnsticas que se ha producido en los ltimos aos. La ausencia de una
metodologa universalmente aceptada, la carencia de un patrn de referencia
inequvoco con el que comparar los resultados y la variabilidad de las tcnicas
utilizadas para obtener muestras respiratorias, han motivado la publicacin de
cientos de artculos sobre este tema en los ltimos 20 aos (58-62).
De forma tradicional, los criterios de sospecha de NAVM se han basado
en la combinacin de signos clnicos y radiolgicos. Los criterios clnicos
incluyen la fiebre, la leucocitosis o la presencia de secreciones purulentas.
Posteriormente se aadieron otros criterios como el descenso de la PaO2 o
que los infiltrados sean persistentes para descartar algunas causas no
infecciosas de infiltrados radiolgicos. Varios estudios demuestran que estos
16
INTRODUCCIN
criterios no son seguros en el diagnstico de neumona cuando se compara
con un gold standard como la histopatologa post-mortem. Para intentar
solventar los problemas asociados al diagnstico clnico y radiolgico, Pugin y
colaboradores desarrollan un sistema de puntuacin clnico de infeccin
pulmonar, que ya mencionamos (3). En los pacientes crticos, los infiltrados
radiolgicos pueden estar originados por otras causas, infecciosas y no
infecciosas, en especial atelectasias, edema de pulmn, derrame pleural,
sndrome de distrs respiratorio del adulto, hemorragia alveolar o infartos
pulmonares.
El diagnstico microbiolgico es fundamental a la hora establecer un
diagnstico etiolgico fiable y un tratamiento precoz y adecuado en los
pacientes con NAVM. Por este motivo, en los ltimos aos se han desarrollado
diversos mtodos para la obtencin de muestras del tracto respiratorio inferior
que, de manera general, pueden clasificarse como ms o menos invasivos.
4.1 ASPIRADO ENDOTRAQUEAL
El aspirado endotraqueal es el mtodo ms sencillo de obtener
secreciones respiratorias en el paciente ventilado. Presenta una sensibilidad de
un 90%, y una especificidad del 73-93% utilizando mtodos semicuantitativos
(63-65).
En la foto que aparece a continuacin puede verse una muestra
respiratoria, obtenida por aspirado endotraqueal.
17
INTRODUCCIN
4.2 CATTER TELESCOPADO
En 1979, Winberly et al, desarrollaron un mtodo prometedor para
obtener muestras no contaminadas del tracto respiratorio inferior que consista
en la superposicin de varios catteres concntricos que supuestamente
protegan de la contaminacin del TRS.
Cuando se utiliza el catter telescopado, se puede realizar tambin el
estudio directo de las secreciones. La sensibilidad y especificidad de la tincin
de Gram oscila entre el 20-100% y 95-100% respectivamente (66-68).
18
INTRODUCCIN
4.3 LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA BAL)
El BAL se realiza avanzando el broncoscopio hasta un bronquio
subsegmentario (generalmente un bronquio de 3 o 4 generacin) hasta que
se ocluye la luz del mismo. El paso siguiente consiste en instilar distalmente
alcuotas de 20 a 50 ml de suero salino estril; seguidamente se aspira el
contenido del bronquio distal. Existe una gran variabilidad, tanto en la
sensibilidad como en la especificidad, que depende del tratamiento antibitico
previo, del tipo de poblacin estudiada y del mtodo aceptado como referencia
(69-71).
4.4 BIOPSIA PULMONAR
Es una tcnica muy invasiva que conlleva riesgos de neumotrax y/o
accidentes hemorrgicos por lo que la mayora de los autores no la consideran
como de primera lnea diagnstica. Si bien, es cierto que evitara los posibles
contaminantes de la va area superior y un estudio histopatolgico
complementario podra acercarnos al agente causal.
5 APROXIMACIN MICROBIOLGICA Y ETIOLOGA DE LA
NAVM
La tincin de Gram y el antibiograma con tiras de E-test sobre muestra directa
va asociado a un mejor impacto clnico, teraputico, evolutivo y econmico en
los pacientes con NAVM (72-74).
19
INTRODUCCIN
Las tcnicas moleculares
Los resultados de la aplicacin de tcnicas moleculares en el campo de
las enfermedades respiratorias son prometedores, y se estn logrando grandes
avances para la deteccin oportuna de los agentes etiolgicos. El cultivo
bacteriano se considera la prueba de oro para el diagnstico etiolgico de
estas infecciones. Sin embargo, el hecho de que los resultados de esta prueba
no se obtengan antes de 24-48 horas hace que sea de especial inters el
disponer de pruebas diagnsticas rpidas. La deteccin de agentes
bacterianos mediante las tcnicas de PCR en tiempo real han permitido
recortar este tiempo a menos de 4 horas. Tienen, adems, como ventaja,
frente al cultivo bacteriano, la capacidad de detectar no slo microorganismos
viables sino tambin no viables. As, se muestra como una prueba con mayor
sensibilidad y VPN que el cultivo, puede identificar bacterias en casos con
cultivos negativos, ya sea por existir una baja carga bacteriana o bien por
haber sido pretratado el paciente con antibiticos empricos antes de la
recogida de la muestra (58, 75, 76).
ETIOLOGA DE LA NAVM
20
INTRODUCCIN
Est ampliamente demostrado que a partir de los 4 5 das de
hospitalizacin puede haber un cambio en la microbiota orofarngea de los
pacientes y aparecer microorganismos propios de la microbiota hospitalaria.
As podemos distinguir entre neumona precoz (ocurre antes de los 4-5 das) y
neumona tarda (ocurre a partir de los 5 das) Tambin deben tenerse en
cuenta otros factores de riesgo (antibioterapia previa los 90 das anteriores;
hospitalizacin previa; residencia en institucin geritrica; dilisis;
inmunosupresin, etc.)
De acuerdo con esto, se pueden clasificar los pacientes en dos grandes
grupos:
Grupo I:
Son aquellos pacientes sin factores de riesgo y con hospitalizacin
menor de 5 das. Los microorganismos que potencialmente pueden aislarse
son:
S. aureus sensible a Meticilina Microorganismos anaerobios Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Grupo II:
Se trata de pacientes con factores de riesgo u hospitalizacin previa
igual o superior a 5 das. Los microorganismos que suelen aislarse son, a parte
de aquellos propios del Grupo I, los siguientes:
Enterobacterias:
Enterobacter spp.
21
INTRODUCCIN
E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Serratia marcescens
Microorganismos potencialmente resistentes:
Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Citrobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia S. aureus resistente a Metilicina.
6 TRATAMIENTO
6.1 TRATAMIENTO EMPRICO DE LA NAVM
El tratamiento de la NAVM debe ser esencialmente precoz y adecuado a
los microorganismos potencialmente causantes. Se ha demostrado, sin lugar a
dudas, que las horas que un paciente con NAVM pasa sin tratamiento
antibitico o con tratamiento antibitico inadecuado aumenta claramente la
mortalidad (77-79).
Las guas terapeticas internacionales (79-84), suelen aproximar el
riesgo de tener microorganismos resistentes a antibiticos en base a varios
criterios: la precocidad de aparicin de la neumona (precoz o tarda, mayor o
menor de 5 das), la existencia de tratamiento antimicrobiano previo y otros
factores del huspued que apuntan a la existencia de patgenos difciles de
tratar. Cuando ninguno de esos factores est presente (neumona precoz o de
bajo riesgo) la causa de la neumona suele ser uno o ms de los
microorganismos que forman parte de la microbiota farngea normal, tales
como S.pneumonia. En esos pacientes no siempre es necesaria la terapia
22
INTRODUCCIN
combinada, ni es necesario aadir cobertura frente a P.aeruginosa, SAMR ni
otros microorganismos difciles de tratar. En general, se prescriben frmacos
B-lactamicos tales como cefalosporinas de tercera generacin o la
combinacin de amoxicilina y acido clavulnico.
Por el contrario, el tratamiento de la neumona con alto riesgo de estar
causada por microorgansimos multiresistentes (tarda), con factores de riesgo
del paciente o con factores epidemiolgicos especiales requiere normalmente
un tratatamiento de muy amplio espectro donde dependiendo de todas las
anteriores circunstancias se recurre a combinaciones de B-lactmicos de
amplio espectro con o sin fluoriquinolonas y con o sin aminoglucsidos.
En unidades de cuidados intensivos donde son frecuentes los
microorganismos multirresistentes (MDR) o extra resistentes (XDR), hay que
recurrir con frecuencia a combinaciones que pueden incluso incluir a frmacos
tan txicos e indeseables como la colistina IV.
Dada la complejidad de esta situacin, es obvio recordar la necesidad
de obtener muestras microbiolgicas adecuadas antes del inicio de este
tratamiento y antes del cambio de ellos, con el fin que se pueda desescalar
alguno de estos tratamientos ante la confirmacin etiolgica.
Las combinaciones de frmacos en fase emprica tienen exclusivamente
la indicacin de la cobertura de espectro y raramente la asociacin de dos
frmacos activos frente a un microorganismo determinado es superior a la
administracin de uno solo (79).
23
INTRODUCCIN
A continuacin, se detalla el esquema de tratamiento emprico que se ha
adoptado en nuestra institucin teniendo en cuenta la etiologa de las UCIs y
los factores de riesgo:
GRUPO MICROORGANISMO MS
FRECUENTE
REGIMEN EMPRICO MS HABITUAL
Grupo I
(comienzo precoz)
< 5 das ingresado y
No antibiticos previos
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus (SASM)
Enterobacterias
Ceftriaxona 2g/24 h iv
Levofloxacino 500mg/ 12-24 h iv
Ertapenem 1g/24 h iv
Grupo II A
(comienzo tardo)
> 5 das ingresado y/o
Con factores de riesgo
(antibioterapia previa los 90 das
anteriores; hospitalizacin previa;
residencia en institucin
geritrica; dilisis;
inmunosupresin, etc.)
P. aeruginosa
A. baumannii
S. maltophilia
Enterobacterias(BLEE)
*En pacientes pre-tratados
con alguno de estos
frmacos conviene elegir
entre las alternativas
-lactmico inhibidor de -lactamasa
(Piperacilina-Tazobactam 4,05g/6h)
Carbapenem anti-Pseudomonas
(Imipenem 1g/8h , Meropenem1g/8h)
Cefalosporina anti-Pseudomonas
(Cefepima 1-2g/8-12h, Ceftazidima
2g/8h)
+
Fluoroquinolona anti-Pseudomonas
(Ciprofloxacino 400mg/8h,
Levofloxacino 750mg/24h)
Aminoglucsido
(Amikacina 20mg/kg/24h)
Grupo II B
Prevalencia elevada de SARM
S. aureus (SAMR)
Tto. Del Grupo II A
+ Linezolid 600 mg/12h
Vancomicina 2g/24h
24
INTRODUCCIN
6.2 TRATAMIENTO GUIADO
El paso lo antes posible de un tratamiento emprico a un tratamiento
ajustado a la etiologa de la neumona de un paciente se considera hoy un
hecho esencial. Esa informacin con algunas tcnicas modernas y para
algunos patgenos puede producirse en menos de 24 horas e incluso durante
el propio turno de trabajo en el que se envi la muestra a Microbiologa. Un
buen ejemplo, de lo que decimos es la posibilidad de suspender tratamientos
dirigidos frente a SAMR en base a tcnicas moleculares tanto en muestras del
tracto respiratorio inferior como en muestras de colonizacin nasal (58, 62, 85).
En nuestro propio grupo, se ha demostrado que la tincin de Gram y la
realizacin de un antibiograma rpido sobre secreciones directas con tiras de
E-test permite dar una informacin a las 18 horas con clara identificacin
etiolgica y con datos de sensibilidad altamente fiables (74). Utilizando tcnicas
ms convencionales esa informacin puede llegar al clnico entre los das +2 y
+4.
Lo que est claro es que a las 24- 48 horas se ajustar el tratamiento segn la
identificacin microbiolgica y la sensibilidad antimicrobiana con E-test sobre
muestra directa.
A las 72 horas se vuelve a re-evaluar en funcin a la respuesta clnica
del paciente y al resultado de los cultivos, como indica el siguiente algoritmo:
25
INTRODUCCIN
En el momento presente la presencia de algunos microorganismos
causantes de NAVM prcticamente pan-resistentes a los antibiticos conocidos
ejemplifica la necesidad de la ejecucin diagnstica rpida que hemos
propuesto.
26
INTRODUCCIN
Las recomendaciones de nuestra institucin se detallan a continuacin:
TRATAMIENTO GUIADO ANTIMICROBIANO
NAVM por P.aeruginosa
No existe evidencia de que la asociacin de dos frmacos activos sea superior a un frmaco nico.
Se prefieren los Beta-lactmcios. Debe evitarse al mximo el uso de aminoglucsidos
NAVM por A.baumannii multiR
Sulbactam (0,5-1g) cada 6h o colistina (5mg/kg/da IV, repartido en 3 dosis). Equivalencia 1 milln UI= 80 mg)
Alternativas (SEGN ANTIBIOGRAMA) Imipenem, Sulbactam + Imipenem. Si no hay otra alternativa Tigeciclina (100 mg la primera dosis y posteriormente 50 mg/12 horas, IV).
NAVM por Enterobacterias con BLEE
Imipenem, meropenem o ertapenem
NAVM por S. aureus resistente a meticilina
Linezolid Vancomicina
6.3 DURACIN DEL TRATAMIENTO DE NAVM
No existe una duracin exacta del tratamiento de la NAVM. La duracin
debe ser individualizada de acuerdo a la gravedad del paciente, el agente
etiolgico y la respuesta clnica.
Si la evolucin clnica es favorable y el agente etiolgico pertenece a la
flora endgena primaria, la American Thoracic Society (ATS) recomienda de 7
27
INTRODUCCIN
a 10 das de tratamiento. Frente a microorganismos multirresistentes, sobre
todo bacilos Gram negativos no fermentadores, puede usarse una pauta ms
prolongada.
En cualquiera de las situaciones, la evolucin del paciente es
fundamental a la hora de suspender el tratamiento antibitico. La resolucin del
cuadro clnico: desaparicin de la fiebre, descenso de leucocitosis, mejora del
intercambio gaseoso, disminucin de los niveles de procalcitonina y
erradicacin de los microorganismos en sucesivos cultivos son los indicadores
ms fiables. En conjunto, a partir de una semana de tratamiento, deberan
normalizarse estas constantes.
No se recomienda aumentar innecesariamente el uso de antibiticos, ya
que se favorece la aparicin de efectos secundarios, incluso el riesgo de
toxicidad y la emergencia de microorganismos multirresistentes, as como el
gasto econmico del proceso (80).
Un meta-anlisis (86), que incluye 4 estudios randomizados donde se
compara 7-8 das frente a 10-15 das encuentra que no existen diferencias en
cuanto a mortalidad (OR = 1,20; 95% CI, 0.84-1.72; p=0,32), entre ambos
grupos.
Adems, en los pacientes con tratamiento emprico con sospecha de NAVM,
en el caso de que los cultivos sean negativos se pueden suspender los
antibiticos, ya que se ha demostrado que la evolucin de estos pacientes es
igual que en los que no se suspende (80, 87).
28
http:0.84-1.72
INTRODUCCIN
7 MEDIDAS PREVENTIVAS
7.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Higiene de manos
Las infecciones relacionadas con la atencin sanitaria afectan cada
ao a cientos de miles de pacientes en todo el mundo. Son consecuencia
involuntaria de dicha atencin, y a su vez ocasionan afecciones ms graves
y hospitalizaciones ms prolongadas. La higiene de manos es la medida
primordial para reducir dichas infecciones (88).
La introduccin de soluciones alcohlicas ha reducido las infecciones
relacionadas con la atencin sanitaria (89-91).
Precauciones de barrera
El uso de guantes y batas protectoras disminuye la difusin de
algunas infecciones causadas por microorganismos resistentes a los
antibiticos, tales como las causadas por S. aureus resistente a meticilina
(SAMR) y enterococos resistentes a vancomicina (1).
Posicin semisentada del paciente
La posicin semisentada (30-45) disminuye de manera significativa
el reflujo gastroesofgico y la posterior aspiracin, sobre todo en pacientes
29
INTRODUCCIN
con nutricin enteral. Por tanto, siempre que no existan contraindicaciones,
esta posicin deber adoptarse (92-95).
Intubacin oral (no nasal)
Se debe evitar la intubacin nasal prolongada (ms de 48 horas) por
la asociacin entre sinusitis y NAVM. Varios estudios han encontrado una
clara asociacin entre estas dos entidades, sugiriendo que la aspiracin de
las secreciones infectadas que se originan en los senos paranasales puede
desembocar en el desarrollo de neumona. Estas investigaciones tambin
sugieren que la principal va de intubacin sea la va oral y no la
nasofarngea (49).
Mantenimiento de los circuitos del ventilador.
El cambio rutinario de los circuitos del ventilador no aporta ninguna
ventaja en la prevencin de la NAVM (96).
La monitorizacin regular de los circuitos del ventilador para quitar el
condensado acumulado en los tubos del ventilador parece ser importante
en la prevencin de la neumona (50). Esto se relaciona con las altas
30
INTRODUCCIN
concentraciones de bacterias en este condensado, que puede aspirarse
directamente en las vas areas del paciente.
Aspiracin de secreciones con sistemas cerrados o abiertos
La aspiracin endotraqueal es esencial y es una medida habitual en
pacientes que requieren ventilacin mecnica. Normalmente, se utilizan dos
tipos de catter de aspiracin, un sistema abierto de nico uso y un sistema
cerrado, multiuso. Un meta-anlisis que incluye 1.272 pacientes compara la
efectividad del sistema de aspiracin cerrada frente a la abierta y su efecto
en la NAVM, no encontrando diferencias significativas en cuanto a NAVM,
estancia en UCI ni en mortalidad (97). La nica ventaja de los sistemas
cerrados es que evitan la desconexin del respirador, y por lo tanto de
hipoxemia y evita la transmisin cruzada. Actualmente no se recomienda
por su coste y en algunos estudios se ha encontrado mayor colonizacin
(98, 99).
31
INTRODUCCIN
Prevencin de la formacin de biopelcula
Otra estrategia que ha sido propuesta para reducir el riesgo de
NAVM es retirar el bioflim dentro del interior del tubo endotraqueal. Un
dispositivo con un baln (Mucus Shaver; National Institutes of Health,
Bethesda, MD) fue diseado para retirar el biofilm. Sin embargo los
estudios que hay se han realizado en ovejas (100), no miden la NAVM y
de momento no se puede hacer ninguna recomendacin al respecto de su
aplicacin a humanos
Humidificacin con intercambiadores de calor y humedad
En las diferentes guas la recomendacin en cuanto al uso de
intercambiadores de calor-humedad o sistemas de calor (HH), ha sido
diferente. Las guas canadienses, ATS y CDC (1, 101) recomiendan, en
base a 7 estudios aleatorizados el uso de intercambiadores de calor-
humedad, dado que reducen la colonizacin bacteriana del circuito del
respirador (aunque no han demostrado una reduccin en la incidencia de
NAV). Las guas Europeas de 2009 concluyen que no se puede hacer una
recomendacin en cuanto al tipo de humidificacin en base a reducir la
incidencia de NAVM (102).
En un metanlisis realizado para conocer el impacto de los diferentes
tipos de humidificacin (103) no se encuentra una reduccin del riesgo de
NAVM (OR 0,85 IC95% 0,62-1,16) con ninguno de los tipos de
humidificadores utilizados. Los humidificadores tipo intercambiador calor-
humedad tienen un menor coste, se utilizan mayoritariamente en todas las
unidades y su empleo es sencillo.
32
INTRODUCCIN
Aspiracin de secreciones subglticas
Las secreciones acumuladas entre el neumotaponamiento y las
cuerdas vocales, pueden emigrar hacia la traquea, aumentando la
colonizacin traqueal y favoreciendo el desarrollo de NAVM. La aspiracin
de las secreciones subglticas, con la utilizacin de tubos endotraqueales
diseados especialmente para ello, disminuye la incidencia de NAVM (104).
Si no se mantiene una presin adecuada en el baln del
neumotaponamiento, se produce la aspiracin de las secreciones a su
alrededor. Existe un mayor riesgo de aspiracin y por tanto de NAVM
cuando la presin del baln es menor de 20 cm H2O. Por ello, mantener la
presin del baln entre 20-25 cm H2O es un mtodo, sencillo, de bajo coste
y eficaz para la prevencin de la NAVM (105).
Tubos recubiertos de plata
33
INTRODUCCIN
La presencia de iones de plata disminuye la adherencia de las
bacterias a las paredes de los tubos endotraqueales, con lo que disminuye
su concentracin y la formacin de biofilm (106).
Un estudio aleatorizado (107), concluye que el grupo de pacientes
que utiliz tubos endotraqueales impregnados en plata present un menor
nmero de NAVM, aunque no se encontraron diferencias en mortalidad,
estancia en UCI, estancia hospital ni das de VM. En el estudio de Li et al
(108), que incluye 1.630 pacientes de 2 ensayos randomizados demuestran
que aunque estos tubos consiguen disminuir la incidencia de NAVM, su
extra-coste (109), y las limitaciones de ambos estudios no permite
recomendar actualmente los tubos recubiertos de plata.
Camas cinticas
El objetivo de esta terapia es producir el cambio de posicin del
paciente para ayudar al aclaramiento de las secreciones procedentes del
pulmn. Se utilizan camas con sistemas que permiten la oscilacin lateral
de los enfermos, fundamentalmente politraumatizados. Existen dos meta-
anlisis del impacto de las camas cinticas en la prevencin de NAVM
(110,111), y aunque encuentran una reduccin en la NAVM, no encuentran
diferencias en los das de VM, estancia o mortalidad. Su utilizacin como
medida preventiva no se recomienda por su elevado coste y porque su
eficacia no ha sido bien demostrada.
7.2 MEDIDAS FARMACOLGICAS
Profilaxis de las lceras de estrs
34
INTRODUCCIN
Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica tienen un riesgo
importante de desarrollar hemorragia digestiva alta (HDA) secundaria a
lceras de estrs (112, 113), y por ello se recomienda su profilaxis con
tratamiento farmacolgico. Existen diferentes grupos de frmacos para
prevenir las lceras de estrs: anticidos (hidrxido de aluminio),
antagonistas de los receptores histamnicos tipo H2 (cimetidina, ranitidina y
famotidina), protectores de la mucosa gstrica (sucralfato y almagato) e
inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). Aunque en algunos
estudios (114-116), los bloqueadores H2 y anticidos conllevan un aumento
de la incidencia de neumona asociada a ventilacin mecnica respecto al
sucralfato, en otros estudios no hubo diferencias (117, 118). La eleccin de
la mejor alternativa para la profilaxis de las lceras de estrs depende de
factores relacionados con el paciente (presencia o ausencia de sonda
nasogstrica), el riesgo potencial de efectos secundarios y los costes. Por
todo ello, an no existe consenso sobre la pauta farmacolgica a seguir
para la prevencin de la hemorragia digestiva alta secundaria a lceras de
estrs.
Higiene bucal con clorhexidina
Se acepta que la aspiracin de microorganismos que forman parte
de la placa dental y de la flora orofarngea se relacionan con el desarrollo
de NAVM. Por tanto, la disminucin de su concentracin con un antisptico
como la clorhexidina, con actividad frente a bacterias grampositivas y
gramnegativas y frente a algunos hongos, podra ser eficaz en la prevencin
de la NAVM (119).
35
INTRODUCCIN
Descontaminacin selectiva del tracto digestivo (DSD).
Consiste en la aplicacin de antibiticos tpicos en orofaringe y por
sonda nasogstrica y un ciclo corto de cefalosporina por va intravenosa. La
DSD pretende prevenir el desarrollo de infecciones endgenas, es decir
precedidas por un estado de portador del tracto digestivo (desde orofaringe
hasta recto), mediante la aplicacin tpica en orofarnge y tubo digestivo de
una mezcla de antimicrobianos no absorbibles. No tiene efecto sobre las
infecciones exgenas, en las que la infeccin se desarrolla por inoculacin
directa. Es la medida preventiva con mayor nmero de ensayos clnicos
(n=60) y metaanlisis (n=5) y con mayor efecto sobre la incidencia de
NAVM, reduciendo su aparicin en algo ms de un 70%. Adems, es la
nica medida preventiva de NAVM que se asocia a una reduccin
significativa de la incidencia de bacteriemia. Algunos estudios han sugerido
un incremento de la seleccin de patgenos multirresistentes mientras que
en otros, en los que los pacientes reciben el protocolo completo de DSD, se
reducen significativamente (120, 121). Su aplicacin en la prctica clnica es
compleja ya que requiere de la colaboracin entre servicios (microbiologa,
farmacia y UCI), por lo que hasta el momento est poco introducida en las
UCIs. Por todo ello, la medida podra ser considerada siempre que se
estandarice su aplicacin (recomendacin fuerte).
36
INTRODUCCIN
Ciclo corto de antibitico intravenoso
El componente iv, un ciclo corto de una cefalosporina, fue aadido al
rgimen de antimicrobianos tpicos para prevenir la infeccin primaria
endgena en pacientes politraumatizados. Este tipo de infeccin es
particularmente frecuente en pacientes con descenso del nivel de
consciencia, que desarrollan infeccin respiratoria precozmente (< 5 das)
tras la intubacin. Concretamente se trata de la poblacin de pacientes
crticos que requieren intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica por
trauma grave, accidente cerebrovascular agudo (ACVA), intoxicaciones del
sistema nervioso central, etc. En un grupo de pacientes intubados por
ACVA o trauma craneoenceflico grave, 2 dosis de cefuroxima 1,5 g/12 h
redujo la incidencia de NAVM del 36 al 18%(122). En un estudio se
demostr que tres dosis de ceftriaxona, 2 g/24 h, se asocian a una
reduccin de neumona primaria endgena del 51,3 al 14,3% (123). Por lo
tanto, esta medida podra estar particularmente indicada, similar al concepto
de la profilaxis quirrgica, en pacientes con alto riesgo de infeccin
respiratoria precoz (trauma, TCE, post- parada cardiorespiratoria, accidente
cerebrovascular agudo, etc.) y no tiene efecto sobre la incidencia de
infeccin tarda, resistencias, mortalidad, ni parmetros de morbilidad. Es
37
INTRODUCCIN
de fcil aplicacin pero limitada a un subgrupo de pacientes con
disminucin de consciencia previo a la intubacin.
Antibiticos inhalados.
El empleo de antibiticos inhalados para prevenir la NAVM se viene
estudiando desde los aos 70 (124). Actualmente ha resurgido el inters en
esta va de administracin de antibiticos como tratamiento coadyuvante de
la NAVM, particularmente en casos de etiologa por microorganismos
multiresistentes en los que podra ser conveniente alcanzar altas
concentraciones locales. Esta va de administracin est actualmente
reservada, fuera de indicacin aprobada, a poblaciones de pacientes muy
seleccionados, como pacientes con fibrosis qustica, prevencin de
neumona por Pneumocystis jirovecii con pentamidina inhalada, o la
nebulizacin de anfotericina B en pacientes con trasplante de pulmn. La
colistina ha sido empleada durante brotes epidmicos e infeccin por
Acinetobacter spp. y Pseudomonas aeruginosa multirresistentes con el
objetivo de reducir o erradicar la colonizacin traqueobronquial. La falta de
datos clnicos en la prevencin de la NAVM no permite recomendar esta
medida.
38
ALGUNAS CARENCIAS DE LA LITERATURA
ALGUNAS CARENCIAS DE
LITERATURA
39
ALGUNAS CARENCIAS DE LA LITERATURA
Tras la implantacin de la ventilacin mecnica y el reconocimiento
de la neumona asociada a la misma como una de sus complicacioens
mayores, una gran parte del impulso de investigacin se ha centrado en los
procedimientos diagnsticos y en los mtodos teraputicos. No ha sido
hasta recientemente que el nfasis de la investigacin en el campo de la
NAVM se ha centrado en la prevencin. Las grandes lagunas que la
investigacin en prevencin ha tenido derivan, a nuestro juicio, de varios
factores. El primero, es la dificultad de investigar el valor de medidas
individuales cuando con frecuencia son difciles de aislar de un contexto
global de cambios. Tambin, ha sido un problema que, con frecuencia, la
investigacin en este terrreno no se ha hecho por equipos multidisciplinares
sino por grupos de profesionales con una visin ms o menos fragmentada
del conjunto del fenmeno. Otro problema deriva de las poblaciones en las
que se obtienen los datos, que distan de ser uniformes en sus factores de
riesgo y sus circunstancias. Un ejemplo constante es el de extrapolar datos
obtenidos en UCIs de politrauma o UCIs mdicas o UCIs mixtas a
situaciones tan particulares como son las de los pacientes que ocupan las
UCIs monogrficas de Ciruga Cardiaca Mayor.
Uno de los medios difcilmente discutible en la aproximacin a la
prevencin de la NAVM es, sin duda, la educacin mdica. Dicho y
aceptado lo anterior, la literatura tiene, a nuestro juicio, grandes lagunas en
el contenido especfico de dicha educacin, las formas mejores de
proporcionarla, los colectivos a los que debe ir dirigida, su frecuencia y su
impacto en el nivel de conocimiento. Los conocimientos del personal que
atiende a los pacientes con ventilacin mecnica no son bien conocidos y
los resultados existentes en la literatura son muy variables (125-127).
Adems, parten, en general, de situaciones donde se producen errores
mayores en su aplicacin y de instituciones con situaciones malas de
40
ALGUNAS CARENCIAS DE LA LITERATURA
partida, lo que hace ms fcil la obtencin de resultados satisfactorios (128
130). No hemos logrado encontrar estudios que valoren el estado de
conocimientos, tanto de mdicos como de enfermeras, que atienden a
pacientes con ventilacin mecnica. Echamos de menos la existencia de
parmetros cuantitativos y objetivos de valorar dicho conocimiento que
puedan servir de base para medir con mayor precisin el impacto de la
educacin continuada aplicada. Por otra parte, es deseable conocer las
lagunas que puedan existir en una institucin entre conocimientos
intelectuales y conocimientos aplicados.
Admitida como primera causa de infeccin pulmonar en el ventilado
mecanico la aspiracin de secreciones con gran contenido bacteriano
procedente de la orofaringe y del tracto respiratorio superior no es
sorprendente que una parte de las medidas preventivas se hayan centrado
en disminuir y minimizar dicho proceso. Esas medidas han consistido
bsicamente en la aspiracion de secreciones orofaringeas y en la aspiracin
de secreciones endobronquiales por medio de la aspiracin endoluminal.
Un hecho conocido es el de la eficacia parcial del procedimiento de
neumotaponamiento convencional que permite el paso de una importante
cantidad de secreciones en el espacio que se produce entre manguito y
pared traqueal. El diseo de tubos que permiten el drenaje subglotico de las
secreciones ha sido un avance de inters en los ltimos aos, pero la
eficacia de la aspiracin subglotica se ha visto cuestionada por estudios con
importantes defectos de diseo, aplicados a poblaciones no uniformes y se
ha ensombrecido con la duda de algunos efectos indeseables causados por
presiones elevadas en el neumotaponamiento cuando se pretende un
sellado mejor o por el dao en la traquea debido a la presin en la
aspiracin subgltica (104, 131-134). La medida, pese a su recomendacin
por el CDC dista de estar implantada de una forma generalizada (11, 12).
41
ALGUNAS CARENCIAS DE LA LITERATURA
Nosotros concretamente encontramos muy poca informacin y datos
discrepantes en la utilizacin de aspiracin subltica en la particular
poblacin sometida a CCM (135, 136).
Si como acabamos de ver, existen limitaciones importantes en
las medidas no farmacolgicas de prevencin de la NAVM, el tema tiene
todava carencias mayores en lo referente a la prevencion con medidas
farmacolgicas habitualmente, dirigidas a limitar la proliferacin y el
desarrollo bacteriano. La higiene bucal con clorhexidina por ejemplo, sigue
siendo una medida que pese a su frecuente adminitracin contina siendo
discutida.
La discusin del valor de la descontaminacin selectiva digestiva (DSD)
con antibiticos tpicos ha durado ms de una dcada. Se ha discutido
fundamentalmente su eficacia en disminuir la incidencia de NAVM, su
capacidad ms dudosa de disminuir la mortalidad y el riesgo del desarrrolllo
de resistencias bacterianas con el uso tpico de antibiticos (26,137,138).
Hoy sin embargo, la disminucin de incidencia de NAVM con esta medida
parece fuera de duda y el riesgo de resistencia bacteriana no ha sido
probada en centros con usos prolongados con esta medida durante muchos
aos. Una de los componentes potencialmente ms eficaces de la DSD es
el uso breve y recortado de ceftriaxona sistmica. Los datos disponibles con
DSD se han centrado muy preferentemente en UCIs mixtas o post
traumticas donde las situaciones pueden ser muy distintas de las que
ocurren en CCM. En pacientes con CCM, la incidencia de NAVM en
pacientes que permanecen ventilados > 48 horas se aproxima al 50% y la
mortalidad en los que la sufren puede alcanzar a casi la mitad de los
enfermos (32). Con los fundamentos anteriores, fuimos incapaces de
encontrar estudios sobre el valor del uso sistmico con pautas cortas de
42
ALGUNAS CARENCIAS DE LA LITERATURA
antimicrobianos de amplio espectro en la evitacin o retraso de la NAVM en
poblaciones con alto riesgo para la misma tras CCM (123,139,140).
Como ya comentamos anteriormente, la introduccin de
medidas para la prevencin de NAVM se estudia normalmente en
situaciones de diseo experimental con la aplicacin de un bundle en el que
se incluyen medidas educativas y no educativas (141-145). No hemos
encontrado buenos ejemplos de la aplicacin de bundles de medidas con
carcter secuencial y no simultneo. Tampoco hemos encontrado datos
sobre la aplicacin con este carcter secuencial de un bundle de medidas
al conjunto de las UCIs de adultos de un hospital general de gran
dimensin.
Las anteriores reflexiones sobre algunas carencias de la literatura en la
prevencin de la NAVM constituyen el fundamento de los objetivos que se
marca esta tesis y que se detallan a continuacin.
43
OBJETIVOS
OBJETIVOS
44
OBJETIVOS
PRIMER OBJETIVO:
Evaluar los conocimientos de las Recomendaciones Internacionales sobre
prevencin de NAVM del personal sanitario dedicado al cuidado de pacientes
en Cuidados Intensivos en un Hospital General.
SEGUNDO OBJETIVO:
Estudiar el papel de la aspiracin subgltica como tcnica para la prevencin
de la NAVM en pacientes sometidos a Ciruga Cardiaca Mayor, su coste,
eficacia y seguridad.
TERCER OBJETIVO:
Evaluar el papel de un programa de anticipacin teraputica en pacientes que
tras Ciruga Cardiaca Mayor siguen bajo Ventilacin Mecnica ms de 48 horas
despus de su salida de quirfano y que consituyen el grupo de alto riesgo
para desarrollar NAVM.
CUARTO OBJETIVO:
Estudiar el papel de un conjunto (paquete) de medidas introducidas
secuencialmente en la prevencin de NAVM en pacientes sometidos a Ciruga
Cardiaca Mayor.
45
OBJETIVOS
RESULTADOS Y DISCUSIN
POR OBJETIVOS
46
47
OBJETIVOS
RESULTADOS Y DISCUSIN
PRIMER OBJETIVO
47
PRIMER OBJETIVO
EVALUAR LOS CONOCIMIENTOS DE LAS RECOMENDACIONES
INTERNACIONALES SOBRE PREVENCIN DE NEUMONA ASOCIADA
A VENTILACIN MECNICA DEL PERSONAL SANITARIO DEDICADO
AL CUIDADO DE PACIENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS EN UN
HOSPITAL GENERAL.
INTRODUCCIN
La neumona asociada a Ventilacin mecnica (NAVM) es la infeccin
ms frecuente de los pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs)
(11,12,146-149) y se asocia con mayor estancia en la UCI y mayor morbilidad y
mortalidad (11,12,31,150). La prevencin de NAVM es ms coste-efectiva que
el tratamiento, y muchas guas recomiendan medidas para disminuir la
incidencia de NAVM (1,101,102,151-154). La mayora de las guas incluyen
educacin continuada (128,155,156), aspiracin subgltica continua de
secreciones (104), posicin semisentada (85, 93,151,157-160), higiene oral
con clorhexidina (119),y descontaminacin selectiva digestiva (26, 149, 161
164).
Los conocimientos sobre las guas y recomendaciones para la
prevencin de NAVM entre trabajadores sanitarios ha sido estudiada poco
frecuentemente y casi exclusivamente en enfermeras. La relacin entre
48
PRIMER OBJETIVO
conocimientos y prctica clnica diaria no ha sido bien comparada (127, 165
167).
Nuestro objetivo fue evaluar y comparar el conocimiento de mdicos,
enfermeras y estudiantes en las UCIs de adultos, sobre las recomendaciones
para la prevencin de NAVM y su adherencia a las mismas.
MATERIAL Y METODOS
Nuestra institucin es un hospital de referencia con aproximadamente
1.550 camas y entre 50.000 y 60.000 ingresos anuales. Se dispone de 3 UCIs
de adultos (mdica, quirrgica y ciruga cardiaca) con un total de 58 camas.
Trabajadores sanitarios participantes
Toda la plantilla de mdicos, enfermeras y estudiantes de las 3 UVIs
fueron invitadas a participar en el estudio y completar el cuestionario (Tabla 1).
Como los fisioterapuetas respiratorios solo atienden a pacientes no ventilados
o pacientes crnicos ventilados (traqueostomia), no se incluyeron en el estudio.
El comit de tica de nuestra institucin aprob el estudio. Nosotros hicimos
10 preguntas relacionadas con los conocimientos de la prevencin de NAVM.
Cada pregunta incluyo 5 posibles respuestas. Una respuesta correcta
puntuaba 1, siendo la puntuacin mxima de 10 puntos y la mnima de 0
(Tabla 2).Una respuesta equivocada no afectaba a la negatividad de la
puntuacin.
49
PRIMER OBJETIVO
El cuestionario de conocimientos fue elaborado y discutido por todos los
autores e internamente evaluado por un panel de expertos sobre NAVM de
nuestra institucin, siguiendo las recomendaciones internacionales (ISO
9001:2008). Las respuestas correctas se basaron en las guas internacionales
y fueron cuidadosamente discutidas por el panel de expertos (1,101,151,154).
Las preguntas se contestaron de acuerdo a las diferentes guas, aunque los
argumentos fueron generalmente sostenidos por la mayora de ellos. Cuando
hubo discrepancias entre las guas, tal es el caso de la Descontaminacin
Selectiva Digestiva (DSD), se consider como correcta la opcin ms comn.
Nosotros seguimos la misma evaluacin para el cuestionario de la
prctica clnica real, pero excluimos tanto a estudiantes de medicina y den
enfermera, por no tener responsabilidad alguna en las decisiones sobre estos
procesos. La Tabla 2, recoge el cuestionario y sus posibles respuestas. Este
cuestionario fue elaborado y validado de la misma forma que el cuestionario de
conocimientos.
Anlisis estadstico
Las variables cualitativas aparecen con su frecuencia y distribucin. Las
variables cuantitativas se recogen como la mediana y el rango intercuartlico.
Las variables continuas de distribucin no normal fueron comparadas usando
el test de Mann-Whitney. El test exacto de Fisher o 2
se uso para comparar
variables categricas. El nivel de significancin fue establecido con una p
PRIMER OBJETIVO
RESULTADOS
El cuestionario fue completado por 167 de los 257 trabajadores de las
UCIs que fueron invitados a participar. (65,0%). La distribucin fue la siguiente:
32 mdicos (59,3%), 108 enfermeras (61,4%), y 27 estudiantes (100%) (Tabla
1). De los mdicos, 10 fueron intensivistas y 22 anestesistas.
El consentimiento a participar fue significativamente diferente entre
estudiantes y mdicos/enfermeras (p
PRIMER OBJETIVO
(UCI quirrgica p=0,52, p=0,005; Ciruga cardiaca p=0,55, p=0,004), pero la
discrepancia fue menor en la UCI mdica (p=0,37, p=0,07).
Las respuestas relacionadas con la prctica clnica diaria que los
trabajadores llevan en pacientes con ventilacin mecnica se recogen en la
Tabla 3. Como mencionamos, en este cuestionario no incluimos a los
estudiantes ya que ellos por su situacin no toman decisiones ejecutivas en
este campo. La nica prctica que fue mejor contestada con ms del 80% de
respuestas acertadas, fue la posicin semisentada y la presin del
neumotaponamiento.
Usamos las medianas de puntos obtenidos en el cuestionario de
conocimientos para crear una escala (score) de conocimientos (Tabla 4). La
mediana del score de conocimientos fue de 5 puntos (RIQ, 4-6) y la mediana
del score de la prctica fue de 4 puntos (RIQ, 3-5). El conocimiento global de
los mdicos y los scores de la realidad prctica fueron significativamente ms
altos en mdicos (Tabla 4).
La Tabla 4 compara los score combinados de mdicos y enfermeras
de acuerdo a los aos de experiencia en UCI. Los trabajadores con ms de un
ao de experiencia tuvieron mejores niveles de conocimientos y prctica
clnica. Sin embargo, cuando los trabajadores fueron comparados segn
llevaran ms o menos 5 aos de prctica clnica, los conocimientos no eran
significativamente diferentes pero s lo eran los niveles de prctica ejercida
(p
PRIMER OBJETIVO
continuada. En nuestro estudio, los conocimientos no fueron significativamente
diferentes entre mdicos y enfermeras, aunque s con los aos de experiencia
La NAVM es la infeccin nosocomial ms frecuente en pacientes con
ventilacin mecnica y se asocia con mayor morbi-mortalidad (82,149,168). La
prevencin es lo importante en la NAVM y muchos grupos y sociedades
cientficas han desarrollado guas de prevencin en los ltimos 10 aos (1,83,
84,101,102,169). Las guas presentes, sin embargo, no recomiendan un solo
procedimiento para asentar los conocimientos de prevencin de NAVM y la
evolucin de stos despus de un programa de educacin.
A pesar de la existencia de un protocolo aprobado en el hospital para la
prevencin de NAVM, nuestro estudio demuestra que la puntuacin sobre los
conocimientos es baja y que esto afecta a la implementacin de las
recomendaciones. Nuestro estudio incluye a mdicos, enfermeras y
estudiantes de enfermera y medicina. Aunque nosotros encontramos
diferencias entre los scores de conocimientos entre mdicos, enfermeras y
estudiantes; nuestro estudio indica que son necesarias estrategias para
implementar las guas de prevencin y que stas deberan ser comunes para
todos los trabajadores. En cualquier caso, los resultados de la evaluacin del
conocimiento de los trabajadores sobre las guas de prevencin reportados en
la literatura son bajos (119,126,129,166,167).
Nosotros encontramos slo un limitado nmero de publicaciones que
evalan la calidad de los conocimientos sobre prevencin de NAVM (129,
155,157,166,167,170-172). Los datos que recogen estos conocimientos han
sido principalmente obtenido de enfermeras (119,125,129,166,167,173,174) y
slo ocasionalmente de mdicos (127,155).
En 2007 Labeau et al (125), comunicaron los resultados de un
cuestionario que valor el conocimiento sobre prevencin de NAVM en
enfermeras. Diez intervenciones relacionadas con enfermera fueron evaluadas
basndose en las recomendaciones de las guas internacionales .Este
53
PRIMER OBJETIVO
cuestionario fue distribuido a 22 pases de Europa (129) entre Octubre 2006 y
Marzo 2007. La media de respuestas correctas fue del 45,1%. Slo el 55% de
los que respondieron conocan que la via oral es la recomendada como via de
intubacin y slo el 35% conocan que los circuitos del respirador se deben
cambiar con cada paciente. Los aos de experiencia y el nmero de camas de
la UCI se asociaron con mejores scores. El cuestionario fue diseado para
enfermeras y no incluy otros trabajadores.
El mismo cuestionario fue tambin evaluado en diferentes subgrupos,
incluyendo enfermeras de la Sociedad de Unidades Crticas de Blgica (Ghent,
November 2005) (166) y las enfermeras de diversos pases Mediterrneos
(175), y no se encontraron diferencias significativas entre diferentes grupos de
Europa.
Los scores bajos de conocimientos obtenidos en la mayora de los
estudios indican que se debera hacer un esfuerzo en la educacin de todos
los trabajadores (85,165,176-178).
Los conocimientos y la prctica clnica diaria no necesariamente tienen que ir
en paralelo, aunque en nuestro estudio se muestra que desafortunadamente,
fue as. Esto significa que para asegurarse una prctica apropiada, tcnicas de
innovacin tales como alarmas electrnicas deberan ser implementadas, as
como diversas medidas educacionales (85,165,176,178). Mejores estrategias a
pie de cama deberan implantarse para evitar errores. Por otra parte, la
implementacin de algunas prcticas, tales como la aspiracin de secreciones
subglticas o la descontaminacin selectiva digestiva no dependen slo del
concocimiento del personal, sino de la poltica del hospital. Nosotros
evaluamos los concocimientos y la prctica clnica por separado.
Nuestros resultados sugieren que los aos de experiencia indican
mejores conocimientos y prctica clnica, como sugieren otros estudios
(127,129,166,175). Al mismo tiempo, los resultados para mejorar programas
educacionales para toda la plantilla deberan desarrollarse en el cuidado a pie
54
PRIMER OBJETIVO
de cama, por ejemplo, en la pregunta 8 de la Tabla 3, en la que existe una
discrepancia entre la prctica de los mdicos y de las enfermeras, respecto al
cambio de tubuladuras del respirador. Nuestro estudio, revel que el protocolo
de enfermeras recomendaba cambiar los circuitos del respirador cada 7 das.
El protocolo ahora ha sido modificado. Nosotros tambin encontramos que
aunque el concocimiento de los mdicos puede ser adecuado, desconocen
ms la prctica clnica, lo que puede deberse a que la realizan las enfermeras.
Esto indica la necesidad de colaboracin de los dos grupos. Otro ejemplo
puede ser la pregunta 6 de la tabla 3, sobre la necesidad de la higiene de
manos y el uso de guantes antes de la aspiracin endotraqueal, una prctica
generalmente realizada por enfermeras.
Los resultados de este estudio han servido para disear un programa
educativo que ha sido implantado en todas las UCIs de nuestra institucin.
Nosostros observamos una correlacin significativa entre los conocimientos y
la prctica entre enfermeras, pero no entre mdicos, ya que la mayora de la
prctica clnica de prevencin la realizan las enfermeras.
Aunque nuestro estudio tiene la ventaja de incluir a todos los trabajadores de
la UCI, tiene sus limitaciones por el nmero pequeo de participantes y el
hecho de que se ha realizado en un hospital terciario universitario.
Nuestro estudio tambin est limitado por el hecho de que la
informacin dada por los participantes en la prctica clnica, puede no
corresponderse con la realidad. Adems, nosotros no incluimos algunas de las
medidas de prevencin, como pueden ser la sedacin, protocolos de destete y
ventilacin no-invasiva. Nuestro bundle de medidas preventivas fue diseado
por el panel de expertos quienes escogieron las medidas que mejor se podan
implementar.
En nuestra opinin, un simple cuestionario como este da una rpida
evaluacin de los conocimientos de los trabajadores y de la prctica clnica
55
PRIMER OBJETIVO
diaria en la prevencin de NAVM en una institucin. Esos scores se pueden
usar para medir el impacto de una intervencin educacional.
56
PRIMER OBJETIVO
Tabla 1. Nmero de trabajadores de las UCIs
Mdicos Enfermeras Estudiantes Total
Total 54 176 27 257
Participantes No.
(%)
32 (59,3) 108 (61,4) 27 (100) 167 (65,0)
UCI Mdica 10 30 11 51
UCI Quirrgica 10 42 12 64
UCI-CCM 12 36 4 52
57
PRIMER OBJETIVO
Tabla 2. Conocimientos individuales. Porcentaje de respuestas adecuadas por categora profesional
Preguntas Respuesta correcta (%) Total Mdico ENF. EST. p**
P1. Cmo evalas la necesidad de tener guas escritas en tu
unidad sobre prevencin de NAVM?
-Muy necesario o
necesario
95,2 96,9 95,4 92,5 0,37
P2. La evolucin de NAVM en la UVI debe ser recogida como -Incidencia o DI 64,7 75,0 63,0 59,3 0,20
P3. La posicin semisentada para la prevencin de NAVM es
considerada
-MR o R 92,8 96,9 92,6 88,9 0,43
P4. Cul es el procedimiento recomendado para la higiene oral -Chlorhexidina 0.12% 68,3 78,1 63,9 74,1 0,27
P5. Cul es tu opinin sobre la fisioterapia respiratoria para la
prevencin de NAVM?
-No hay evidencia de su
eficacia
4,2 9,4 3,7 0,0 0,27
P6. Cmo consideras las Medidas de barrera (higiene de
manos y guantes) antes de la AET y manipulacin de los
circuitos del ventilador?
- Muy recomendada 58,1 37,5 6,.9 59,3
PRIMER OBJETIVO
Tabla 3. Asentamiento de la prctica clnica diaria en la prevencin de NAVM
Preguntas sobre la prctica diaria Total Mdicos Enfermeras
P1. Conoces las guas de prevencin de NAVM escritas de tu unidad? 25,9 31,3 24,1
P2. Conoces la evolucin de la incidencia y densidad de incidencia de NAVM de tu unidad? 55,1 78,1 58,3
P3. Mantienes a tus pacientes en una posicin semisentada (30-45)? 85 84,4 87,7
P4. Usas regularmente chlorhexidina para la higiene oral? 70,1 71,9 67,6
P5. Usas la fisioterapia respiratoria como medida para prevenir la NAVM? 3,0 3,1 2,8
P6. Realizas higiene de manos y uso de guantes antes de la aspiracin traqueal? 31,1 21,9 35,2
P7. En tu unidad, se usa la aspiracin de secreciones subglticas? 10,2 3,1 11,1
P8. Cambias las tubuladuras del respirador cuando estn sucias o con cada paciente? 22,2 53,2 13,9
P9. Mides por turno la presin del neumotaponamiento? 91,6 84,4 94,4
P10. Usas regularmente la descontaminacin para prevenir la NAVM? 38,9 56,6 36,1
59
PRIMER OBJETIVO
Tabla 4. Comparacin de scores por categora profesional y aos de
experiencia.
Score de
conocimientos
Score de la
Prctica clnica
Categora profesional
Mdicos (n=32) 6 (5-7) 5 (4-6)
Enfermeras (n=108) 5 (4-6) 4 (3-5)
Estudiantes (n=27) 5 (4-7) -
p=0,004 p=0,01
Aos de experiencia en UCI*
5 aos (n=76) 5 (4-6) 4 (3-5)
>5 aos (n=64) 5 (4-7) 5 (4-6)
p=0,235 p
SEGUNDO OBJETIVO
RESULTADOS Y DISCUSIN
SEGUNDO OBJETIVO
(primera parte)
61
SEGUNDO OBJETIVO
ESTUDIAR EL PAPEL DE LA ASPIRACIN SUBGLTICA COMO
TCNICA PARA LA PREVENCIN DE LA NEUMONA ASOCIADA A
VENTILACIN MECNICA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGA
CARDIACA MAYOR, SU COSTE, EFICACIA Y SEGURIDAD.
INTRODUCCIN
La Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica (NAVM) es la
infeccin ms frecuente en pacientes admitidos en Unidades de Cuidados
Intensivos (UCIs) (11, 12, 146). La acumulacin de secreciones en el tracto
respiratorio en el espacio subgltico es la principal causa de NAVM. Por lo
tanto, la prevencin debera incluir la aspiracin de secreciones del espacio
subgltico y tcnicas para evitar la fuga entre el tubo y la pared traqueal
(179-187). Los tubos endotraqueales convencionales slo permiten la
aspiracin intermitente de secreciones a travs la luz central, mientras que
los nuevos tubos con un luz dorsal independiente permiten la aspiracin de
secreciones subglticas (135,179,182,188,189).
Solo 5 estudios prospectivos han evaluado el efecto de la aspiracin
continua de secreciones subglticas (ACSS), en comparacin con la
aspiracin convencional (135,182,183,187,190). Los resultados no son
concluyentes porque el nmero de pacientes por estudio era limitado, la
poblacin no era homognea y las conclusiones finales en cuanto a su
eficacia en la prevencin de NAVM eran contradictorias. A pesar de
aparecer como nivel de recomendacin I en las guas del CDC (12, 101), la
aspiracin subgltica no es una prctica comn.
62
SEGUNDO OBJETIVO
La incidencia de NAVM en pacientes de Ciruga Cardiaca Mayor (CCM) es
particularmente alta, oscilando entre 3,2% a 8,3% (4,191-193). El nico
estudio que analiza este tipo de pacientes, es el de Kollef et al (135), y no
encontraron una reduccin significativa de la NAVM con la implantacin de
ACSS.
Nuestro estudio es un estudio prospectivo y randomizado donde se
comparan pacientes con tubos con ACSS frente a pacientes con tubos
convencionales en una poblacin de pacientes sometidos a CCM.
MATERIAL Y MTODOS
Nuestra institucin es un hospital general con 1750 camas y 64.000
ingresos/ao. La poblacin del estudio incluy a pacientes sometidos a
CCM desde Mayo 2004 a Julio 2006. Los pacientes que dieron su
consentimiento para participar en el estudio, fueron randomizados a recibir
aspiracin convencional o ACSS.
Nuestro Comit de tica aprob el estudio.
63
SEGUNDO OBJETIVO
Un mdico de enfermedades infecciosas que conoca las asignaciones del
protocolo sigui a todos los pacientes para detectar la presencia de
infecciones postoperatorias.
Manejo postoperatorio de TET y cuidado respiratorio
La randomizacin fue realizada extrayendo una tarjeta de una serie de
sobres sellados. Por tanto, los pacientes fueron intubados durante la
induccin de anestesia a TET convencional (Hi-Contour Mallinckrodt
Medical, Athlone, Ireland) o TET con ACSS (Hi-Lo Evac Mallinckrodt
Hazelwood, Missourri, USA). Si el paciente requiri re-intubacin en
cualquier momento durante el post-operatorio recibi el mismo tubo de la
asignacin inicial. Los pacientes a los que les fue indicado una
traqueotoma fueron tambin distribuidos de acuerdo a la randomizacin
inicial entre cnulas convencionales (Shiley Low Pressure Cuffed
Tracheostomy Tube Tyco Health Care, Mallinckrodt Medical, Athlone,
Ireland) o cnulas con aspiracin subgltica (Tracheosost Evac,
Mallinckrodt Medical. Athlone, Ireland). El tamao del tubo fue selecionado
por el anestesista al ingreso en la UCI y ambos grupos recibieron los
mismos cuidados en el post-operatorio. La aspiracin traqueal fue realizada
por la enfermera segn los protocolos establecidos. La presin del
neumotaponamiento fue mantenida entre 20-30 mmHg y se control y
registr por turno.
Al ingreso en la UCI, los pacientes randomizados al grupo de ACSS fueron
conectados a un sistema de aspiracin subgltica con una presin negativa
entre 100-150 mmHg. Una vez por turno y despus de medir la presin del
neumotaponamiento, 10 ml de agua bidestilada fue instilada en la luz
subgltica para mantener la permeabilidad. Si haba obstruccin se instilaba
64
SEGUNDO OBJETIVO
aire a travs de la luz subgltica. Todos los pacientes recibieron profilaxis
de lcera de estrs con pantoprazol.
Datos recogidos:
Los datos clnicos fueron recogidos en protocolo pre-establecido y no se
establecieron cultivos de vigilancia del tracto respiratorio.
La Informacin pre-quirrgica incluy datos epidemiolgicos, enfermedad
de base y scores estndar (ASA), Euroscore (194), Indice de comorbilidad
de Charlson(195) y score Apache II al ingreso en la UCI (196).
La informacin quirrgica incluy el tipo de ciruga, indicacin, duracin
tiempo de by-pass cardiopulmonar, tiempo de clampaje artico, necesidad
de trasfusiones, reintervenciones, profilxis antimicrobiana y necesidad de
soporte inotrpico. La profilxis antimicrobiana consisti en 2 gr de
cefazolina antes de la ciruga y cada 8 horas despus para completar un
total de 3 dosis. Los pacientes con alergia a cefazolina recibieron 1 gr.de
vancomicina antes de la ciruga y cada 12 horas hasta completar 2 dosis.
Los resultados post-quirrgicos incluyeron estancia en la UCI y hospital,
das de ventilacin mecnica y necesidad de traqueotoma. Se recogieron
adems de NAVM otras infecciones. En pacientes con sepsis se recogi el
score de Bone (197) para la gravedad de la sepsis Los pacientes
enrolados fueron prospectivamente seguidos hasta la aparicin de NAVM,
hasta que fueron extubados, hasta el alta hospitalaria o hasta el
fallecimiento. Otras variables de evolucin incluan administracin de
antimicrobianos, DACD, estancia en la UCI, estancia hospitalaria,
mortalidad en la UCI o mortalidad al alta de la UCI.
65
SEGUNDO OBJETIVO
Demostracin de Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica
Los pacientes con ventilacin mecnica >48 horas fueron diagnosticados de
NAVM si haba un nuevo infiltrado y/o la progresin de infiltrados
pulmonares y cumplan al menos dos de los siguientes criterios:
temperatura38 o6 fueron
tambin diagnosticados de neumona. El aislamiento de uno o ms
patgenos con recuento significativo se requiri para la confirmacin del
diagnostico de NAVM. Salvo que se demostrase lo contrario, se consider
como no patgenos los siguientes microorganismos: Streptococcus del
grupo viridans, SCoN, Neisseria spp, Corynebacterium spp y Candida spp.
Las muestras del tracto respiratorio inferior en caso de sospecha de NAVM
se realizaron mediante aspirado endotraqueal (AET) y/o cultivo de las
secreciones respiratorias con catter telescopado (CT). Para AET se
obtuvieron muestras de secreciones respiratorias sin diluir y en el caso de
aspirados no productivos, se instil 5ml de Ringer-Lactato. Las secreciones
obtenidas por AET fueron obtenidas en un recipiente estril (Sherwood
Medical, Tullamore, Ireland). Las muestras se consideraron positivas
cuando